Anticoagulación en Fibrilación Auricular

Anticoagulación en fibrilación auricular en el Adulto Mayor

MR4 GERIATRÍA-UPCH Paola Casas Vásquez

20 de julio 2011

Agenda

¿Hay otras alternativas a la ACO?

Presentación de caso clínico

¿Cuál es el escenario de la FA y la ACO?

¿Cómo estratificar el riesgo en FA? ¿Iniciar o no anticoagluación oral?

Riesgos-beneficios en adultos mayores

Presentación de Caso Clínico

Caso clínico

Varón; 84 años. TE: 1 semana

7dai: hiporexia, astenia 4dai: deposiciones oscuras di: deposiciones oscuras en mayor volúmen, palidez, diaforesis.

FB: hiporexia, estreñimiento crónico, pérdida de peso

Antecedentes

FA(6 meses) ACV (6 meses) HTA (10 años) OA rodillas

Medicación habitual Warfarina 2.5mg/d (5 días) Amiodarona 200mg/d Captopril 25 mg c /12 h Paracetamol 500 mg PRN dolor Exámen físico Hipotensión, taquicardia Ruidos cardiacos arrítmicos, irregulares, Tacto rectal (+)

Examenes auxiliares

Anemia moderada microcítica, hipocrómica. INR: 10.1 Urea/Cr: 117.4/ 1.5

KATZ C

DC moderado No síntomas

depresivos Riesgo social

FUNCIONAL

AFECTIVA

COGNITIVA

SOCIAL

FÍSICA DEPENDENCIA PARCIAL

HDA alto riesgo ANEMIA MODERADA FARVA T COAGULACIÓN HTA

NO DEPRESIÓN DETERIORO COGNITIVO MODERADO

RIESGO SOCIAL

Varón; 84 años.

VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL

Sd geriátricos: Fragilidad y deterioro cognitivo Prob geriátricos: Estreñimiento

Nuestro paciente….. ¿Requiere de anticoagulación? ¿A qué riesgos conlleva el anticoagularlo? ¿Qué ocasionó el sangrado? ¿Cómo manejar la sobreanticoagulación? ¿En qué momento y cómo reiniciar la

anticoagulación?

¿Cuál es el escenario de la anticoagulación oral en FA?

El número de AM con indicación de ACO es cada vez mayor.

En buena parte debido al incremento de prevalencia de Fibrilación auricular con la edad. FA afecta a 10% de los >80 años. 2030: EEUU: 4 millones de personas tendrán FA.

Warfarin maintenance dossing patterns in clinical practice. Implication for safer anticoagulation in the elderly population. CHEST 2005, 127:2049-56. Atrial fibrillation in the elderly. The american journal of medecine 2007, 120:481-7.

FA no valvular: incrementa 5 veces el riesgo de stroke

Causa 15% de todos los strokes (24% entre los 80-89 años)

Stroke resultado de FA: alta mortalidad y discapacidad.

La ACO ha demostrado ser altamente efectiva en prevenir stroke por FA: 68%

Alto riesgo de stroke sin warfarina

Alto riesgo de sangrado con warfarina

Prescripción de anticoagulación: desafío central en el manejo de FA.

Warfarin maintenance dossing patterns in clinical practice. Implication for safer anticoagulation in the elderly population. CHEST 2005, 127:2049-56. Atrial fibrillation in the elderly. The american journal of medecine 2007, 120:481-7.

Comparación warfarina (INR:2.8-4.2), ASA (75mg) y placebo en FA crónica no valvular. Edad :18-94 años (74 años), seguimiento: 2 años 73% del tiempo en rangos. Menor eventos TE con warfarina (1.5%) que ASA (6%) o placebo (6.3%). Seguridad y eficacia de warfarina (INR 2-4.5) y ASA (325mg) en prev 1° de TE y muerte en FA no valvular (P o C). Edad: 67 años . Seguimiento: 1.3 años INR promedio:1.47 (23% < 1.3) Disminución de riesgo de TE contra placebo: Warfarina(67%), ASA (42%)

Comparación warfarina (INR: 2-4.5) contra ASA (325mg) en prevención de ACV. > y < 75años, Seguimiento de 2 y 3.1 años. Warfarina disminuye % de TE (40% sobre ASA) sin diferencia significativa en >75 años (> riesgo de hemorrafia). >riesgo :> 75años, IC, HTA, TE previo Efecto de dosis bajas de warfarina (INR: 1.5-2.7) sobre riesgo de ACV en FA valvular no reumática (C o P) Edad promedio: 68 años. Seguimiento: 4.5 años .83% del tiempo en rango Reducción de 86% de riesgo de ACV y 38% de muerte. Sangrado < ó > no significativo.

1989-AFASAK

1991-SPAF I

1994-SPAF II

1999-BAATAF

Estudios de Prevención Primaria

Anticoagulación en la fibrilación atrial aislada. Revisión biobliográfica. Rev Med Uruguay 2010;16: 76-91.

En Perú…..

Efecto real de la prevencion de accidente cerbrovascular con warfarina en pacientes con fibrilacion auricular . Revista peruana de cardiología 2007 ; 3 (33): 130-138.

Estudio transversal Obj: determinar el efecto real de la ACO , eficacia y riesgo relativo de ACV y hemorragia en pacientes adultos usuarios de warfarina- INCOR- ESSALUD. 127 px: 25 y 94 años.

Distribución según score de riesgo para ACV Proporción de factores de riesgo para ACV en FA INR en el semestre, trimestre y día del estudio Eventos adversos durante anticoagulación Factores de riesgo de sangrado mayor en pacientes

anticoagulados Conclusiones : Efecto anticoagulante óptimo sólo alcanzado en 38% de pacientes. ACO efectiva en prevención de stroke por FA. Incrementan riesgo de ACV: >75 años, HTA, ACV, INR<2. RR hemorragia> aumenta con la edad (3 veces >85 a).

¿Cómo estratificar el riesgo en pacientes con FA?

ACC/AHA/ESC: Guía de práctica clínica para el manejo de pacientes con fibrilación auricular. Rev Esp Cardiol. 2010;63(12):1483.e1-83.

SPAF ( Investigation and Stroke Prevention in Atrial Fibrillation)

Score CHADS 2 Factor de riesgo Score Congestive heart failure 1 Hypertension 1 Age >= 75 años 1 Diabetes mellitus 1 Stroke o TIA en el pasado 2

Score Tasas ajustadas de ACV anuales (95% CI) 0 1.9% (1.2 a 3.0) 1 2.8% (2 a 3.8) 2 4.0% (3.1 a 5.1) 3 5.9% (4.6 a 7.3) 4 8.5% (6.3 a 11.1) 5 12.5% (8.2 a 17.5) 6 18.2 %(10.5 a 27.4)

Puntaje 0= bajo riesgo 1-2= moderado riesgo >2= alto riesgo

Bajo

valor

predictivo

ACV o TIA Tromboembolia Edad > 75 años

IC (FE<40%) HTA DM

Género femenino Edad: 64 a 75 años Enfermedad vascular

Se prefiere uso de Factores de Riesgo…..


FR elevados

FR moderados

FR bajos

FR acumulativos 2 ó + FR clínicamente

relevantes no >mayores justfificarían riesgo de ACV CHA2DS2-VASc


Score CHA2DS2-VASc

Factor de riesgo Score Insuficiencia cardiaca congestiva/disfunción ventricular izquierda 1 Hipertensión 1 Edad ≥ 75 años 2 Diabetes mellitus 1 Accidente cerebrovascular/AIT/tromboembolia 2 Enfermedad vascular 1 Edad 65-74 años 1 Categoría de sexo (es decir, sexo femenino) 1

Score Tasas ajustadas de ACV anuales (95% CI) 0 0 1 1.3 2 2.2 3 3.2 4 4.0 5 6.7 6 9.8 7 9.6 8 6.7 9 15.2

Esquema CHADS 2: herramienta inicial

simple para médicos generales y no

especialistas por su facilidad.


Enfoque de tromboprofilaxis en pacientes con FA

1 FR mayor ó >=2 FR no mayores clínicamente relevantes CHA2DS2-VASc >=2

Anticoagulación oral

1 FR no mayor clínicamente relevante

CHA2DS2-VASc 1 Anticoagulación oral o 75-325

mg diarios ASA

Sin factores de riesgo 75-325 mg diarios ASA o ningún tto antitrombótico.


Algoritmo de estratificación de riesgo

Regresando a nuestro caso…..

Factor de riesgo Score Congestive heart failure 1 Hypertension 1 Age >= 75 años 1 Diabetes mellitus 1 Stroke o TIA en el pasado 2

Score: 4 pts Riesgo ACV anual: 8.5%

Score CHA2DS2-VASc

Factor de riesgo Score ICC/ DVI 1 HTA 1 Edad ≥ 75 años 2 Diabetes mellitus 1 ACV/AIT/TE 2 Enfermedad vascular 1 Edad 65-74 años 1 Sexo femenino 1

Score CHADS2

Score: 5 pts Riesgo ACV anual: 6.7% ACO

¿Iniciar o no anticoagulación oral con warfarina?

Varela L. En Principios de Geriatría y Gerontología. 2da edición .Centro editorial- UPCH. 2011 Estimation of the warfarin dose with clinical and pharmacogenetic data. N Engl J Med 2009;360: 753-64.

FARMACOCINÉTICA: no existen alteraciones con la edad. FARMACODINÁMICA: mayor respuesta a la warfarina, existiendo un mayor incremento en el tiempo de protrombina y el INR en respuesta a la misma dosis. Etiología de éste efecto: en estudio.

Anticoagulante oral más usado a nivel mundial.

EEUU: 2004: más de 30 millones de prescripciones fueron hechas.

La dosis apropiada de warfarina es difícil de establecer por su VARIABILIDAD entre

cada paciente.

Factores clínicos

Variables demográficas

Variaciones genéticas CYP2C9 VKORC1

Warfarina

Genetic Factors (VKORC1, CYP2C9, EPHX1, and CYP4F2) Are Predictor Variables for Warfarin Response in Very Elderly, Frail Inpatients. Clinical pharmacology & Therapeutics 2010; 87(1):57-64.

Estudio de evaluación de factores genéticos como variables predictoras en la respuesta a warfarina en adultos muy mayores (86.7 +- 6 años) y pacientes frágiles

hospitalizados..

Variantes genéticas de VKORC1, CYP2C9, CYP4F2, y EPHX1 : variables significativas para predecir la dosis de mantenimiento de la

warfarina, explicando el 26,6% de la variabilidad de la dosis.

Tiempo hasta el primer INR ≥ 2 : influenciado por genotipos VKORC1 y CYP2C9 (p = 0,0003 y p = 0,0016)

Personas con alelos múltiples variantes : en mayor riesgo de sobreanticoagulación (INR> 4)

En ésta población especial de pacientes adultos mayores frágiles con múltiples comorbilidades y polifarmacia,

se observó el principal impacto de los factores genéticos en la respuesta a warfarina.

Warfarina

El gran beneficio alcanzado por warfarina en prevención de strokes se da con valores de INR>2, sin embargo es muy difícil mantener la ACO adecuada dentro de un rango

estrecho. Un INR > 2 no sólo disminuye el riesgo de stroke sino también de severidad del cuadro y

riesgo fatal.

Anticoagulation for atrial fibrillation in the elderly. AJGC 2005; 14:81-6.

Warfarina

Anticoagulation for atrial fibrillation in the elderly. AJGC 2005; 14:81-6. The challenge of warfarin candidacy among hospitalized elderly patients with atrial fibrillation. Stroke 2006; 37: 1075-80.

Pese a la eficacia comprobada para prevenir stroke , menos del 60% de

pacientes con FA candidatos para ACO, la reciben.

Decisión de terapia:

Riesgo de stroke Riesgo de hemorragia mayor

Monitoreo adecuado Preferencias del paciente

Impedimentos para inicio de ACO

Riesgo hemorragia> prevención Rango terapéutico estrecho

Interacciones con medicamentos, alimentos y OH.

Warfarina

Recomendaciones de inicio de warfarina en adultos mayores

INR >1.5 Dosis muy

bajas: 1mg/día INR: 1.2-1.3 Dosis bajas:2-3mg/d tras 2da

dosis 5mg

INR basal: 1 (iniciar con

5mg)

15 a 24 h después de 1ra

dosis

INR:1-1.1 tras 2da dosis 5mg,

dosis 7.5 mg

Gage y col: uso de normogramas y programas computarizados para dosificación de warfarina.

Warfarin Pharmacology, Clinical Management, and Evaluation of Hemorrhagic Risk for the Elderly. Clin Geriatr Med 22 (2006) 17– 32

Considerar •peso,

•albúmina sérica, •comorbiliadades (IC, enf hepática) •Interacciones medicamentosas

Varela L . En Principios de Geriatría y Gerontología. 2da edición . Centro editorial: UPCH. 2011. Warfarin Pharmacology, Clinical Management, and Evaluation of Hemorrhagic Risk for the Elderly. Clin Geriatr Med 22 (2006) 17– 32 Advanced Age, Anticoagulation Intensity, and Risk forIntracranial Hemorrhage among Patients Taking Warfarin forAtrial Fibrillation . Annals of Internal Medicine 2004; 141(10):

INR 15 a 24 h después de primera dosis.

Frecuencia óptima de INR en rangos terapéuticos no está clara debido a fluctuaciones.

Primera semana: 2- 4 veces Segunda semana: 2 veces

Hasta alcanzar rangos terapéuticos.

Alcanzado el rango terapéutico: Cada 1-2 semanas (estabilidad del INR) Controles no mayores a 4 semanas.

Monitoreo de mantenimiento

Sin embargo, ¿A qué riesgos conlleva el uso de warfarina?

Cohorte de px con FA: Tasa anual de hemorragia intracraneal: 0.47% Tasa annual de hemorragia extracraneal: 0.64%

Riesgo de sangrado asociado a warfarina se incrementa con la edad. Tasa anual :0.3% a 10%.

Otros factores de riesgo para hemorragia: Intensidad de anticoagulación Variabilidad de INR

Factores de riesgo para hemorragia mayor:Stroke previo, sangrado GI previo, HTA, uso concomitante de aspirina, anemia, enfermedad renal, neoplasia, pobre educación en aCO, polifarmacia.

Atrial fibrillation in the elderly. The american journal of medecine 2007, 120:481-7.

Riesgo de complicaciones

OR ajustado de HIC de acuerdo a INR Tasa anual de HIC y HEC asociada a warfarina por edad-cohorte ATRIA

CARACTERÍSTICA CLÍNICA SCORE Hipertensión: PAS>160/90 1 Función renal Anormal: Diálisis crónica, transplante renal o creatinina>20umol/L. 1 Función hepática Anormal: enfermedad hepática crónica(cirrosis) o evidencia bioquímica de compromiso hepático significante(ejm. Bilirrubinas > 2 veces encima lo normal, Transaminasas y Fosfatasa alcalina 3 veces por encima del límite normal. 1 Stroke 1 Hemorragia(B): historia de hemorragia previa y/o predisposición de hemorragia: Diátesis hemorráagica, anemia,etc . 1 INR Lábil: altos o inestable o pobre tiempo en el rango terapéutico. 1 Drogas o alcohol: antiplaquetarios,antiinflamatorios no esteroideos o abuso de alcohol,etc 1ó 2

Score HASBLED: basado en cohorte de 3 978 pacientes con Fibrilación Auricular del “Euro Heart Survey”

Evalúa el riesgo de hemorragia mayor al año Puntuación ≥3 : “alto riesgo”

Revisión del paciente es necesaria después de la iniciación de la terapia antitrombótica.

Varela L. En Principios de Geriatría y Gerontología. 2da edición .Centro Editorial UPCH. 2011. Warfarin Pharmacology, Clinical Management, and Evaluation of Hemorrhagic Risk for the Elderly. Clin Geriatr Med 22 (2006) 17– 32

Estratificación de riesgo de sangrado

Age and the Risk of Warfarin-Associated Hemorrhage: The Anticoagulation and Risk Factors In Atrial Fibrillation Study.J Am Geriatr Soc 2006; 54:1231–36.

Sólo edad: ¿factor de

riesgo?

Estudio cohorte: 13559 pacientes >60 años con FA Evaluar si edad es factor independiente de sangrado en FA con o sin uso de warfarina.

Edad avanzada incrementa el riesgo de hemorragia mayor ,

especialmente de HIC en pacientes con FA con o sin uso de warfarina


Tasa ajustada para edad de HIC de 13559 pac con FA c/s ACO


Estudio cohorte (2001-2003) 472 pacientes >65 años que iniciaron ACO

Objetivo: definir tolerabilidad de warfarina entre cohorte de AM con FA.

Incidencia acumulada de hemorragia mayor en pac >y< de 80 años

Major Hemorrhage and tolerability of warfarin in the first year of therapy among elderly patients with atrial fibrillation. Circulation 2007 ;115:2689-96

Riesgo de abandono de ACO en el primer año de acuerdo a edad

26% de >80 años

abandonan el tratamiento al

cabo de un año.

Conclusión: Tasas de hemorragia mayor derivadas de estudios cohorte en poblaciones más

jóvenes infraestiman el riesgo de sangrado que ocurre en la práctica. Existe también una corta tolerabilidad al uso de warfarina que contribuye al infrauso de

ésta.

Regresando a nuestro caso…..

CARACTERÍSTICA CLÍNICA SCORE Hipertensión: PAS>160/90 1 Función renal Anormal:Diálisis crónica, transplante renal o creatinina>20umol/L. 1 Función hepática Anormal: enfermedad hepática crónica(cirrosis) o evidencia bioquímica de compromiso hepático significante(ejm. Bilirrubinas > 2 veces encima lo normal, Transaminasas y Fosfatasa alcalina 3 veces por encima del límite normal. 1 Stroke 1 Hemorragia(B): historia de hemorragia previa y/o predisposición de hemorragia: Diátesis hemorráagica, anemia,etc . 1 INR Lábil: altos o inestable o pobre tiempo en el rango terapéutico. 1 Drogas o alcohol: antiplaquetarios, antiinflamatorios no esteroideos o abuso de alcohol,etc 1ó 2

Score HASBLED

Score: 4 pts Riesgo Alto

Sin sangrado significativo: Suspender warfarina Vitamina K:5-10 mg vo Reducción INR: 12 a 24 h Con sangrado importante: Vit K y hemoderivados : PFC ,concentrado de Protrombina o Factor VIIa .

Suspender sgte dosis Vitamina K: 1-2.5mg vo Reducción INR en 24 h INR control al día sgte

Sin sangrado Investigar causa Suspender sgte

dosis. INR control

día sgte. INR bajo:

dosis reducida warfarina.

INR< 5 INR 5-9 INR >9

Warfarin Pharmacology, Clinical Management, and Evaluation of Hemorrhagic Risk for the Elderly. Clin Geriatr Med 22 (2006) 17– 32

Warfarin Therapy for an Octogenarian Who Has Atrial Fibrillation. Ann Intern Med. 2001;134:465-474.

¿Qué hacer en caso de sobreanticoagulación?

Vitamina K ev Infusión de PFC

¿Existen otras alternativas a la warfarina?

Aspirina vs Placebo

Metanálisis: AVK: -Reducción de RR de ACV: 64% -Reducción absoluta anual del riesgo de todos los ACV: 2.7%

Aspirina vs AVK

Reducción de RA : 0.8% anual: prevención 1° 2.5% anual: prevención 2°

Disminución de : ACV discapacitantes: 13% ACV no discapacitantes: 29% ACV sólo isquémicos: 21%

SPAF I: reducción de riesgo de ACV en 42% (325 mg ASA), a > dosis > riesgo de sangrado y < efecto en >75 años.

9 ensayos clínicos: reducción de RR de 39% para AVK. BAFTA (Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the aged): > 75 años

AVK superior a 75 mg ASA Reducción de ACV fatal o discapacitante, hemorragia

intramural o embolia arterial significativa: 52% sin diferencias en

riesgo de hemorragias mayores. Otros: riesgo de HIC con dosis

ajustadas de warfarina: doble de ASA con aumento pequeño de RA (0.2%

anual) ACC/AHA/ESC: Guía de práctica clínica para el manejo de pacientes con fibrilación auricular. Rev Esp Cardiol. 2010;63(12):1483.e1-83. Varela L. En Principios de Geriatría y Gerontología. 2da edición .Centro Editorial UPCH. 2011.

Otros tratamientos antitrombóticos

Estudio ACTIVE ( Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events)

Brazo warfarina Brazo aspirina

Tratamiento ACO superior a clopidogrel +ASA : Disminución de RR de 40% (IC 95%:18-56%) Sin diferencias en episodios hemorrágicos entre brazos de tratamiento

Tratamiento con ASA+clopidogrel superior a ASA sola: Disminución del riesgo de eventos vasculares mayores: RR =0.89 (IC 95%:0.81-0.98 p=0.001) Disminución relativa en tasa de ACV :28% Hemorragia mayor similar al de AVK.

ACC/AHA/ESC: Guía de práctica clínica para el manejo de pacientes con fibrilación auricular. Rev Esp Cardiol. 2010;63(12):1483.e1-83. Varela L. En Principios de Geriatría y Gerontología. 2da edición .Centro Editorial UPCH. 2011.

INHIBIDORES ORALES DIRECTOS DE TROMBINA

INHIBIDORES ORALES DEL FACTOR Xa

Dabigatrán: t1/2 :12-17 h, no requiere monitoreo. AZD0837

Rivaroxabán Apixabán Betrixabán YM150

Nuevos agentes antocoagulantes

Anticoagulation for atrial fibrillation in the elderly. AJGC 2005; 14:81-6. ACC/AHA/ESC: Guía de práctica clínica para el manejo de pacientes con fibrilación auricular. Rev Esp Cardiol. 2010;63(12):1483.e1-83.

Problemas asociados con el uso de la warfarina Limitada eficacia de la aspirina en la prevención

del accidente cerebrovascular en pacientes con Fibrilación auricular

Necesidad de nuevos

anticoagulantes orales,seguros y eficaces.

Nuevos agentes antocoagulantes

Anticoagulation for atrial fibrillation in the elderly. AJGC 2005; 14:81-6. ACC/AHA/ESC: Guía de práctica clínica para el manejo de pacientes con fibrilación auricular. Rev Esp Cardiol. 2010;63(12):1483.e1-83.

Estudio RE-LY ( Randomized Evaluation of

Long term anticoagulant therapY with

dabigatran etexilato)

110 mg de dabigatrán bid: no inferior al uso de AVK en prevención de ACV o embolias. Tasas menores de hemorragias mayores. 150 mg de dabigatrán bid: tasas menores de ACV y embolias sitémicas, con tasas similares de sangrado,

Estudio AVERROES

( Apexiban vs ASA para

prevenir ACV)

Reducción de ACV y embolia sistémica con 5mg de Apexiban bid comparado con 81 a 324 mg de ASA en pacientes no candidatos de uso de AVK y con perfil de seguridad estable.

FUNCIONAL

AFECTIVA

COGNITIVA

SOCIAL

FÍSICA DEPENDENCIA PARCIAL

HDA alto riesgo ANEMIA MODERADA FARVA T COAGULACIÓN HTA

NO DEPRESIÓN DETERIORO COGNITIVO MODERADO

RIESGO SOCIAL

Varón; 84 años.

VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL

Sd geriátricos: Fragilidad y deterioro cognitivo Prob geriátricos: Estreñimiento

Riesgo de ACV: ALTO Score CHADS2: 4 Score CHA2DS2-

VASc: 5

Riesgo de Sangrado: ALTO

Score HASBLED: 4

Resumiendo nuestro caso…..

CONCLUSIONES

Conclusiones Estudios aleatorizados controlados demuestran

reducción significativa de ACV en FA con uso de AVK.

Los AM presentan más de un desafío en el manejo con warfarina por muchos factores.

El uso de warfarina en AM puede ser razonablemente bién tolerado cuando existe un

adecuado monitoreo y evaluación.

Es importante evaluar el riesgo de sangrado y valorar riesgo beneficio. Los nuevos ACO en

estudio pueden ofrecer mayores ventajas.

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GRACIAS…….

Anticoagulación en Fibrilación Auricular

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