FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

SECCIÓN DE POSGRADO

FIBRILACIÓN AURICULAR CON O SIN ANTICOAGULACIÓN Y SU

ASOCIACIÓN CON ACCIDENTES CEREBROVASCULARES

ISQUÉMICOS EN HOSPITALIZADOS

COMPLEJO HOSPITALARIO SAN PABLO 2018

PRESENTADO POR

JOSÉ LUIS CALLE JESÚS

PROYECTO DE INVESTIGACIÓN

PARA OPTAR EL TÍTULO DE SEGUNDA ESPECIALIDAD EN CARDIOLOGÍA

ASESOR

DRA. GEZEL RAQUEL VASQUEZ JIMENEZ

LIMA – PERÚ

2021

Reconocimiento - No comercial - Compartir igual

CC BY-NC-SA

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cuando se reconozca la autoría y las nuevas creaciones estén bajo una licencia con los mismos términos.

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I

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

UNIDAD DE POSGRADO

FIBRILACIÓN AURICULAR CON O SIN ANTICOAGULACIÓN Y

SU ASOCIACIÓN CON ACCIDENTES CEREBROVASCULARES

ISQUÉMICOS EN HOSPITALIZADOS

COMPLEJO HOSPITALARIO SAN PABLO 2018

PROYECTO DE INVESTIGACIÓN

PARA OPTAR

EL TÍTULO DE SEGUNDA ESPECIALIDAD EN CARDIOLOGÍA

PRESENTADO POR

JOSÉ LUIS CALLE JESÚS

ASESOR

DRA. GEZEL RAQUEL VÁSQUEZ JIMENEZ

LIMA, PERÚ

2021

ii

ÍNDICE

Págs. Portada i

Índice ii

CAPÍTULO I: PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 1

1.1 Descripción del problema 3

1.2 Formulación del problema 6

1.3 Objetivos 6

1 4 Justificación 7

1.5 Viabilidad y factibilidad 7

CAPÍTULO II: MARCO TEÓRICO

2.1 Antecedentes 6 2.2 Bases teóricas 13

2.3 Definiciones de términos básicos 18

CAPÍTULO III: HIPÓTESIS Y VARIABLES

3.1 Formulación de la hipótesis 19

3.2 Variables y su operacionalización 19

CAPÍTULO IV: METODOLOGÍA

4.1 Tipos y diseño 20 4.2 Diseño muestral 21 4.3 Técnicas y procedimiento de recolección de datos 22 4.4 Procesamiento y análisis de datos 22 4.5 Aspectos éticos 22

CRONOGRAMA 23

PRESUPUESTO 24

FUENTES DE INFORMACIÓN 25

ANEXOS

1. Matriz de consistencia 2. Instrumento de recolección de datos

3

CAPÍTULO I: PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

1.1 Descripción del problema

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más frecuente que se trata en la práctica

clínica y la que produce más hospitalizaciones, siendo aproximadamente el 33%

del total. La prevalencia mundial ajustada por edad se estima en 0.596% en

hombres y 0.373% en mujeres, aproximadamente 33 millones de personas.

Cada año más de cinco millones de personas desarrollan mundialmente FA. La

prevalencia en la población general del mundo occidental es probablemente

mayor debido a ocurrencia de FA asintomática (1).

Inclusive con los nuevos tratamientos para fibriladores, esta taquiarritmia

persiste como una de las primeras causas de accidente cerebrovascular (ACV),

insuficiencia cardiaca (IC), muerte súbita y morbilidad cardiovascular alrededor

del mundo. Asimismo, se prevé que la cantidad de pacientes con esta afección,

aumente de forma exponencial en los próximos años. En Europa y Estados

Unidos, el 25% de adultos sufrirá FA. Se calcula para el 2030 una población de

pacientes con FA en Europa de 14-17 millones, con 120 000 – 215 000 nuevos

diagnósticos cada año (2).

La FA está independientemente asociada con un incremento significativo en

morbilidad y mortalidad, incluyendo un riesgo de cinco veces para ACV, tres

veces el riesgo para IC, dos veces para infarto de miocardio y para

demencia (3). La mortalidad por ACV se puede reducir drásticamente a través

de la anticoagulación, en tanto otras muertes cardiovasculares, por ejemplo las

causadas por IC o la muerte súbita, aun son frecuentes incluso en aquellos que

se encuentran bajo tratamiento basado en evidencias (2).

Estudios contemporáneos muestran un 20-30% de asociación entre episodios

de ACV isquémico con diagnóstico de FA antes, durante o después del estado

patológico.

4

Las lesiones de sustancia blanca, la alteración cognitiva, la limitación de la

calidad de vida y los estados depresivos son frecuentes en pacientes con FA, y

hasta un 40% de pacientes con FA son hospitalizados anualmente (3).

La anticoagulación oral reduce el riesgo de ACV cardioembólico el cual es el

objetivo primario de esta terapia en FA desde hace muchos años, reduciendo en

68% el riesgo relativo de ACV. Este resultado muestra una disminución del riesgo

absoluto de 31 ACV por cada 1000 afectados con FA anticoagulados

óptimamente en grandes estudios multicéntricos (4).

El uso de antagonistas de la vitamina K (AVK) o los nuevos anticoagulantes

orales no AVK (NACO) disminuyen significativamente la incidencia de ACV y

mortalidad en pacientes fibriladores. Otro tipo de manejo, como control del ritmo

y frecuencia cardiaca, aminora los síntomas asociados a esta patología y

también pueden conservar la función cardiaca, no demostrándose que reduzcan

morbilidad o mortalidad a largo plazo (2).

En estudios clínicos contemporáneos sobre fibrilación auricular, con distribución

aleatoria y grupo control, la tasa media anual de ACV es del 1.5%

aproximadamente, y la tasa anualizada de muerte es el 3% de pacientes

anticoagulados con FA. Además, esta patología produce tasas más altas de

hospitalización, normalmente para su manejo, pero ocurren también por

insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio y complicaciones asociadas al

tratamiento (2).

Tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo, la incidencia y la

prevalencia de esta taquiarritmia ajustadas por edad son menores en mujeres,

mientras que el riesgo de muerte en este grupo es igual o mayor que el de los

varones. Las mujeres afectadas con presencia de factores de riesgo de ACV

adicionales, especialmente la edad avanzada, también tienen mayor riesgo de

sufrir ACV que los varones, incluso aquellas anti coaguladas con warfarina (2).

5

Para nuestro medio, son pocos los estudios que aportan información sobre

prevalencia de FA. Uno de ellos fue llevado a cabo en dos hospitales importantes

de la capital que evaluó dentro de pacientes con ACV aquellos que presentaron

FA previo al evento. Dando como resultado, que la prevalencia de esta

cardiopatía encontrada fue: 13.2% y siendo la dilatación auricular izquierda el

hallazgo ecocardiográfico más frecuente (92.3%) en pacientes con FA (5).

En nuestro medio, existen algunos trabajos con respecto a ACV y su relación

con FA. En uno de ellos se ha encontrado que la FA constituye el principal factor

de riesgo (87.69%) en aquellos con ACV isquémico (5). Asimismo, someter a un

paciente con FA a anticoagulación oral presume capacitarlo y concientizarlo,

también a su familia y su entorno en la necesidad del uso de estos, los riesgos y

beneficios que conlleva y estar dispuesto al cumplimiento de las

recomendaciones que buscan reducir el riesgo de padecer ACV de riesgo

invalidante o mortal (5).

A nivel del complejo hospitalario San Pablo, se evidencian casos de ACV

isquémicos en pacientes fibriladores ya conocidos con anticoagulación en

distinto grado o sin anticoagulación o aquellos que debutan con el evento

isquémico sin conocimiento previo de afectación cardíaca. En nuestro

establecimiento, aún se desconoce la asociación entre los distintos tipos de

pacientes y el grado de anticoagulación de los mismos y el evento isquémico

final.

De aquí parte la importancia de poder identificar a tiempo a pacientes con FA y

llevarlos a anticoagulación óptima, disminuyendo así el número de casos de ACV

isquémico así como parte de prevención secundaria, lo que significaría una

disminución en el impacto de la morbi-mortalidad de nuestros pacientes,

mejorando la calidad de vida y costos en salud.

6

1.2 Formulación del problema

¿En qué medida, la fibrilación auricular con o sin anticoagulación se asocia a los

accidentes cerebrovasculares isquémicos en hospitalizados en el Complejo

Hospitalario San Pablo desde enero a junio de 2018?

1.3 Objetivos

Objetivo general

Establecer la asociación entre fibrilación auricular con o sin anticoagulación y

accidentes cerebrovasculares isquémicos en hospitalizados en el Complejo

Hospitalario San Pablo 2018.

Objetivos específicos

Determinar la prevalencia de fibrilación auricular con o sin anticoagulación en

pacientes hospitalizados que presentan accidentes cerebrovasculares.

Determinar el grupo etario presenta más accidentes cerebrovasculares de origen

cardiogénico.

Determinar el grado de protección contra accidentes cerebrovasculares en

pacientes fibriladores con o sin anticoagulación plena.

Determinar los fármacos anticoagulantes disponibles posee el mejor efecto

protector contra accidentes cerebrovasculares

Determinar los efectos adversos más frecuentes de la anticoagulación.

1.4 Justificación

La presente investigación es un estudio relevante, pues en la última década se

ha visto un incremento notable de pacientes fibriladores que debutan con

accidentes cerebrovasculares, provocando en muchos casos muerte o secuelas

incapacitantes en distintos grados que mermarán la calidad de vida de los

afectados. Casos que se podrían evitar con programas de prevención primaria.

7

Por lo tanto, en el Complejo Hospitalario San Pablo no se ha presentado un

estudio similar en los últimos años. Su población de pacientes, tiene acceso a

distintas opciones terapéuticas (anticoagulación), esto permitirá determinar a

qué nivel y con cuál fármaco se pueden controlar mejor los eventos adversos de

esta taquiarritmia tan prevalente en nuestro medio. De esta forma estaremos

previniendo eventos cerebrovasculares isquémicos.

La realización de este estudio permitirá establecer la relación entre las dos

variables, de esta forma se podrá implementar el mejor tratamiento disponible

actualmente en nuestro medio. Podremos determinar si el nivel de

anticoagulación presenta buen efecto terapéutico. Así también, enfocarnos en

los grupos de mayor riesgo para disminuir complicaciones de esta patología

cardíaca.

1.5 Viabilidad y factibilidad

El presente estudio es viable, pues el establecimiento donde se recolectarán los

datos autoriza el uso de la información de las pacientes atendidos en el periodo

de estudio, cumpliendo con las normas de confidencialidad pertinentes. El

instrumento para el recojo de información cuenta con la aceptación de los

encargados de cada área que involucre el estudio.

Además, este estudio es factible por contar con los recursos económicos y

humanos adecuados, lo que permitirá desarrollar esta investigación sin

dificultades.

8

CAPÍTULO II: MARCO TEÓRICO

2.1 Antecedentes

Hohnloser S et al., en 2019, determinaron si existía alguna diferencia entre el

uso anticoagulantes orales directos (ACOD) y otras terapias anticoagulantes con

la aparición de stroke y sangrado en pacientes fibriladores. Llevaron a cabo un

análisis en la base de datos de cuatro millones de alemanes asegurados. Entre

el 2011 al 2016, la población en estudio, un total de 601 261 pacientes con

fibrilación auricular, fueron asignados en cuatro grupos dependiendo de cuál

medicamento usaban. Durante el periodo de estudio hubo un incremento del uso

de anticoagulación oral, principalmente debido por la prescripción de los ACOD.

Aunque el uso a dosis no plenas mantenía en alto riesgo a pacientes. En total,

hubo una reducción en la incidencia de aproximadamente 24% de ACV

isquémicos durante el periodo de estudio con mantenimiento similar de

sangrados mayores. Por lo que el uso de ACOD se asoció a una disminución de

ACV isquémicos sin elevar la incidencia de sangrados mayores (6).

Hsieh C et al., en 2019, estudiaron un nuevo evento de Stroke en pacientes que

utilizaban terapia anti plaquetaria previamente. Haciendo la hipótesis que estos

eventos vasculares resistentes pueden ser marcadores clínicos en pacientes que

se diagnostican de fibrilación auricular luego de un evento isquémico. Entre el

2000 al 2013, se identificaron a nivel nacional a pacientes hospitalizados por

eventos isquémicos sin conocimiento previo de ser afectados por fibrilación

auricular concomitantemente. Siendo la variable de interés el uso de al menos

de 30 días de terapia anti plaquetaria antes del accidente cerebro vascular (ACV)

isquémico. Entre los 17 076 pacientes, el 19% (3314) estaba bajo terapia anti

plaquetaria previo al evento. Lo que se evidenció fue que los pacientes con

stroke leve se asociaron con la detección de fibrilación auricular posterior al

evento. Por el contrario, aquellos pacientes con ACV severo no tuvieron

asociación entre el uso de terapia anti plaquetaria y la detección de FA luego del

evento (7).

Medlinskiene K et al., en 2019, buscaron uniformizar el uso de anticoagulantes

orales directos (ACOD) para la presentación de strokes isquémicos en Grupos

9

de Comisionamiento Clínico (GCC) en Inglaterra, el cual duró tres años y ayudó

a entender las dificultades organizacionales y/o individuales. Se recolectó

información entre el 1 de abril 2012 al 31 de marzo 2015 enfocándose en

pacientes a los que les iniciaron terapia anticoagulante. Se analizó

descriptivamente y mediante T Student y Chi cuadrado si había asociación entre

el tipo de anticoagulación oral iniciada con el sexo, edad, tipo de prescriptor y

uso previo de aspirina. No se reportó una diferencia estadística significativa entre

los mencionados con el anticoagulante oral iniciado. Se determinó que los

prescriptores de cuidado primario iniciaron más el uso de anticoagulación y que

aquellos que tomaban aspirina eran cambiados más frecuentemente a

warfarina (8).

Wutzler A et al., en 2019, realizaron un estudio buscando evaluar si las actuales

prácticas clínicas en lo que es prevención de Stroke isquémico en pacientes

fibriladores durante la fase aguda del evento vascular isquémico cerebral. Este

estudio se realizó mediante el envío de un cuestionario anónimo y estandarizado

a todos los 298 centros de ACV certificados en Alemania. Del total, 154 centros

participaron considerando que la anticoagulación durante el evento agudo era

factible de utilizar en más de 90% fibriladores con eventos isquémicos. Se

determinó que cerca de dos tercios de pacientes fueron dados de alta con alguna

anticoagulación. Dependiendo de las preferencias locales se decidía cuál de los

anticoagulantes se iniciaría. Así también, en una minoría de pacientes, las

unidades de stroke indicaban anticoagulación bajo la experiencia del médico a

cargo de la atención y como atención estandarizada. Por todo lo estudiado, el

uso de anticoagulación para la prevención secundaria de ACV isquémicos, en

los centros de atención especializados en Alemania varía de acuerdo a la

experiencia de cada uno de ellos, no ajustándose a procesos estandarizados (9).

Zeng D et al., en 2019, determinaron si la anticoagulación presenta un riesgo

para el deterioro cognitivo en pacientes con fibrilación auricular. Esto debido a

que la información disponible es controversial sobre el tema. Lo que se realizó

fue una revisión sistemática y meta análisis. Buscando sistemáticamente en las

bases de datos de PubMed, Embase y Cochrane para encontrar estudios

pertinentes hasta enero 2018. Se encontraron ocho artículos relevantes en los

cuales 454 273 pacientes fueron incluidos en el meta análisis. Lo que se

10

determinó fue que al anticoagulación a un riesgo reducido de deterioro cognitivo

en comparación con los pacientes sin anticoagulación. Incluso esta reducción

siguió siendo significativa luego de hacer los ajustes respectivos para stroke y

ataques isquémicos transitorios (AIT). Por lo que se deduce que la

anticoagulación beneficia la parte cognitiva de los paciente fibriladores a pesar

de strokes y AIT (10).

Rodríguez-Mañero M et al., en 2019, encontraron tanto la prevalencia,

comorbilidades y resultados de fibrilación auricular en una población ubicada en

una región en específica en donde los centros del cuidado de la salud tienen una

estructura tecnológica de información. En el área que corresponde a Santiago

de Compostela, 7990 (2.08%) de individuos fueron diagnosticados el 2013 de

fibrilación auricular. Sobre un análisis multivariables se pudieron asociar

independientemente estas variables (ej. Edad, género, falla cardiaca, diabetes,

etc.) Con mortalidad por todas las causas. Además, la anticoagulación oral se

evidenció como factor protector para mortalidad y eventos trombo embólicos. Por

primera vez, en este estudio se pudo determinar la verdadera prevalencia de

fibrilación auricular así como sus características clínicas, tratamiento y prognosis

en un área específica del territorio español, todo esto basado en la integración

sistemática de información universalmente adoptada en el sistema de

información tecnológica de la región (11).

Imam Y et al., en 2017, realizaron la recopilación de información de usando la

base de datos de Qatar Stroke para establecer cuál es la ocurrencia,

características clínicas y resultados de la fibrilación auricular relacionados a

eventos isquémicos en el Hospital General de Hamad. El estudio contó con 4079

pacientes (81.4% varones) enrolados en la base de datos descrita previamente

entre enero 2014 a octubre 2017. De los cuales 260 (6.4%) fueron

diagnosticados con fibrilación auricular y siendo los de reciente diagnóstico 106

(2.6%). Además encontraron asociación significativamente más alta entre la

escala NIHSS para ACV y pacientes con FA. Por lo que se demostró que hubo

pocos casos de FA debido probablemente a la población principalmente joven

del área estudiada. Así como también, los pacientes con eventos isquémicos

asociados a fibrilación tuvieron una escala NIHSS más alta y por ende mayor

11

discapacidad y mortalidad a los 90 días comparado con aquellos que

presentaron esta complicación de causa no cardíaca (12).

Nakano M et al., en 2019, identificaron la incidencia de eventos cardio embólicos

en pacientes japoneses con o sin eventos de FA bajo el uso de aparatos

electrónicos implantables cardíacos (AEIC) así como también examinar los

factores de riesgo para los eventos isquémicos. Se realizó mediante un análisis

retrospectivo de la clínica de AEIC. Estos dispositivos detectaban paroxismos de

FA cada seis meses. Usando tanto análisis univariable como multivariables (T-

Student y test exacto de Fisher), se examinó la incidencia de eventos embólicos

y su relación con episodios de FA. Se enrolaron a 348 pacientes sin fibrilación

auricular y que no estén bajo anticoagulación, de los cuales 55 (16%), tuvieron

episodios de FA de más de 30 segundos detectados por dispositivo y 23

pacientes (6.6) tuvieron un stroke isquémico durante el periodo de seguimiento.

Este estudio demostró que los eventos embólicos de stroke con de relativa

frecuencia en pacientes que cuentan con AEIC evidenciándose que detectan a

algunos pacientes con paroxismos de FA. Asimismo se determinó que en factor

de riesgo más importante para la aparición de FA en esta población fue el

crecimiento de aurícula izquierda (13).

Dewilde S et al., en 2019, buscaron estimar cual sería el impacto de enfrentarse

y de ser dependiente de cuidadores en los casos de discapacidad en aquellos

pacientes luego de sufrir un evento isquémico cerebral de origen cardiogénico.

Un total de 539 pacientes a los cuales se reclutaron para este estudio

observacional, retrospectivo cuando retornaban para su control entre 3 a 36

meses post evento isquémico. Estos fueron evaluados mediante de escalas y

cuestionarios para determinar cómo los pacientes se ven afectados tras tener

cuidadores para sus actividades. Lo que sugiere el estudio es que enfrentando

con estrategias flexibles y disminuyendo la dependencia en cuidadores puede

significar que haya un incremento en la calidad de vida si se enfoca el problema

no solamente como tratamiento de la discapacidad sino en estrategias de

tratamiento que vayan más allá de estas (14).

Gundlund A et al., en 2018, examinaron cuales son los patrones de tratamiento

antitrombótico pre y post stroke así como los resultados en pacientes fibriladores

12

con stroke isquémico. Lo que se llevó a cabo fue un estudio de cohorte

retrospectivo en pacientes de Dinamarca con FA, con CHA2DS2 VASc de uno o

más para varones o de dos a más para mujeres y que se presentaron con stroke

isquémico. Todo llevado a cabo del 1 de enero 2004 al 31 de enero 2017. De los

30 626 pacientes con Fa admitidos por ACV isquémico, 11 139 (36.3%)

pacientes recibieron anticoagulación oral, 11 874 (38.8) pacientes recibieron solo

terapia anti plaquetaria y 7613 (24.9%) pacientes no recibió terapia antes del

ACV isquémico. La anticoagulación post evento se asoció con menor riesgo de

trombo embolismos sin haber diferencias significativas en sangrados mayores.

Por lo tanto, debido a lo encontrado se cuenta con una oportunidad sustancial

para poder mejorar el tratamiento profiláctico primario y secundario en pacientes

con FA en alto riesgo de ACV isquémicos (15).

Leitão J et al., en 2018, evaluaron el nivel de conocimiento de aquellos pacientes

con fibrilación auricular con respecto a los signos y síntomas de ACV isquémicos

y en qué momento saber actuar disminuyendo los eventos resultantes. Mediante

cuestionarios se evaluaron a 143 pacientes que padecen de fibrilación auricular

acerca de los riesgos y eventos relacionados con la patología en mención. De

ellos, el 90% estaban bajo anticoagulación. Del total, 63.6% se les informó sobre

los riesgos y beneficios que les da la anticoagulación, pero solo el 46.9% de

estos fue capaz de mencionar uno de estos riesgos. El ACV isquémico fue

identificado como evento adverso por el 25.9% de participantes y los ACV

hemorrágicos no fueron mencionados. En conclusión, existe un vacío alarmante

en el conocimiento de la enfermedad en estos pacientes, lo que dificulta la

adherencia al tratamiento haciendo que los eventos cerebrales isquémicos no

sean controlados adecuadamente (16).

Castañeda-Guarderas A et al., en 2011, realizaron un registro de pacientes con

ACV en un hospital público de Lima-Perú. Esto debido a un aumento en la

mortalidad reportada por el Ministerio de Salud en años previos. Se estudiaron

los registros de los pacientes del Hospital Cayetano Heredia que fueron

hospitalizados con el diagnóstico de ACV entre los años 2000 al 2009. Se

obtuvieron 2225 de pacientes mayores de 18 años. Los ACV más frecuentes

fueron los isquémicos (1071), hemorrágicos (554), hemorragia sub aracnoidea

(183), isquémico-hemorrágico (49). Registrándose 352 muertes (19.6%) y estas

13

siendo más frecuentes dentro de los tres primeros días. Lo que resulta del

estudio es que entre las causas asociadas para estos eventos se encuentra en

segundo lugar fibrilación auricular así como también un incremento en la

cantidad de muertes debido a esta patología (17).

2.2 Bases teóricas

Fibrilación auricular

Es la arritmia supraventricular más frecuente que presenta

electrocardiográficamente oscilaciones basales de baja amplitud así como ritmo

ventricular irregularmente irregular. Las ondas “f” que presenta poseen una

frecuencia auricular entre 300 a 600 latidos por minuto, variando en amplitud,

forma y duración. Con lo que respecta a la frecuencia ventricular durante FA es

generalmente de 100 a 160 latidos por minuto. Si la frecuencia ventricular llega a

estar por encima de los 170 latidos por minuto el grado de irregularidad disminuye

y el ritmo puede parecer regular (18).

Los mecanismos por los cuales se da esta patología son complejos e incluso,

dependiendo de su clasificación, pueden presentar distinto desencadenante; esto

debido al remodelado cardíaco y a los distintos moduladores clínicos que afectan

al sustrato. Existen, electrofisiológicamente, dos mecanismos inductores de FA: el

primero uno o más focos automáticos de microreentrada que se activan a

frecuencias rápidas y causan actividad similar a FA. El segundo mecanismo lo

forman múltiples circuitos de reentrada que recorren las aurículas reformando

ondas pequeñas que perpetúan la fibrilación (18).

Con respecto a las causas de FA, se presentan más frecuentemente en

hipertensos (con hipertrofia ventricular izquierda). Además, dentro de otras causas

se encuentran la cardiopatía hipertensiva, isquémica, las valvulopatías mitrales, la

miocardiopatía hipertrófica y la miocardiopatía dilatada.

La apnea del sueño y la obesidad se relacionan entre sí e incrementan el riesgo

de desarrollar FA. Esto debido al cuadro de hipoxia, incremento del tono autónomo

e hipertensión. Otras causas que son temporales y reversibles son aquellas

desencadenadas por alcohol, cirugía a corazón abierto, infarto de miocardio,

pericarditis, miocarditis o hasta embolia pulmonar (18).

14

Se puede clasificar como FA paroxística, la cual, remite espontáneamente hasta

dentro de siete días. Aquella que dura más allá de la semana se denomina

persistente. Las que duran por encima de un año reciben el nombre de FA de

larga duración y aquellas que son resistentes a la cardioversión y duran igual que

la previa se denomina permanente. Algunos pacientes incluso pueden presentar

dos o más de los tipos descritos cuya forma predominante dará por último el tipo

de FA que padece el paciente. Existe un tipo de Fa llamada aislada que se

presenta en aquellos menores de 60 años sin hipertensión y sin signos de

cardiopatía estructural. Estos pacientes presentan menor riesgo de

complicaciones tromboembólicas que podría descartar el uso de

anticoagulantes (19).

La sintomatología varía ampliamente dependiendo de cada paciente, desde

asintomáticos hasta síntomas incapacitantes. Estos síntomas pueden ser:

palpitaciones, fatiga, disnea, intolerancia al esfuerzo físico, mareos y poliuria (19).

Para realizar el diagnóstico es necesario la realización de un electrocardiograma

en donde se evidencie intervalos R-R irregulares y ondas “p” no definidas o

indistinguibles. Se acepta por convención un episodio de duración de 30 segundos

a más como diagnóstico de esta patología. Pueden inclusive presentarse FA con

síntomas o sin síntomas (silente), siendo esta última no detectada frecuentemente

y puede tener consecuencias graves como ACV isquémicos e incluso la muerte.

Mediante la monitorización secuencial con EKG se detectó FA en el 24% de

pacientes que tuvieron un ACV isquémico, en otro metanalisis se evidencia un

11.5% variando por el momento, duración y método de monitorización. La FA no

es inusual en pacientes con ACV no seleccionados pero es más probable en

pacientes con ACV criptogénico (sin causa aparente), por lo que se hace

razonable una monitorización en aquellos pacientes con eventos cerebrales

isquémicos (19).

Para el tratamiento de la prevención de ACV en pacientes con FA, este se logra

mediante el uso de anticoagulantes orales (ACO), siendo este tipo de tratamiento

superior a la ausencia del mismo o el uso de anti agregación plaquetaria con ácido

acetil salicílico. El beneficio clínico es prácticamente universal, exceptuando a

pacientes con muy bajo riesgo de desarrollar este tipo de eventos. A pesar de los

15

múltiples estudios realizados y de la evidencia disponible todavía es frecuente la

infrautilización o el corte prematuro del tratamiento anticoagulante. Aunque por

otra parte, existe también riesgo de complicaciones hemorrágicas por el uso de

estos. Sin embargo, es riesgo excede a los eventos adversos incluso en pacientes

mayores, frágiles o con disfunción cognitiva (19).

Es importante también conocer como predecir el riesgo de ACV y su contraparte,

por lo que se desarrollaron varios métodos de estratificación del riesgo de ACV

para que sean llevados a cabo en la práctica clínica. Actualmente se prefiere la

utilización de la escala de CHA2DS2-VASc simplificando la decisión para iniciar

anticoagulación en pacientes que cumplan los criterios de puntuación que otorga

esta escala. Dentro de los parámetros que se evalúan se encuentra la

insuficiencia cardíaca, hipertensión, edad mayor o igual de 75 años, diabetes

mellitus, stroke o TIA, insuficiencia vascular, edad mayor o igual a 65 años y

sexo. En caso de que sea positivo para alguno de éstos parámetros se otorga

un punto a todos excepto a pacientes de 75 años a más y con stroke a los cuales

se les da una puntuación de 2. Se decide la anticoagulación cuando se obtiene

un puntaje de dos o más al sumar todos los parámetros. Por otra parte, también

se han desarrollado escalas de riesgo de sangrado y la que actualmente se

utiliza para aplicación clínica es el HAS BLED (hipertensión, función

renal/hepática anormal [1 punto cada una], ictus, historia o predisposición al

sangrado, INR lábil, ancianos [> 65 años], consumo concomitante de

drogas/alcohol [1 punto cada uno]). Cabe resaltar que una puntuación elevada

en este score no es una contraindicación para el uso de ACO (19).

Asimismo, el tratamiento de la FA no solo se basa en la neuro protección sino

también a control de frecuencia y ritmo. Siendo la esta primera parte integral del

tratamiento de FA que en muchos casos puede mejorar casi la totalidad de la

sintomatología. A diferencia de la prevención de ACV y control del ritmo, para el

control de la frecuencia hay poca evidencia en la cual se sugiere la intensidad

del control de la misma y los beneficios que conlleva. Para el control agudo de la

FC se requiere de una rápida evaluación para determinar causas subyacentes

como infección o alteraciones endocrinas.

16

Posteriormente se sugiere el uso de beta bloqueadores o calcio antagonistas

como verapamilo o diltiazem. A pacientes en estado crítico valorar el uso de

amiodarona endovenosa si la FC es muy elevada y que pueda causar

inestabilidad hemodinámica y para aquellos pacientes inestables considerar la

cardioversión eléctrica urgente. Ya para el tratamiento crónica de la FC se puede

continuar con los fármacos usados durante el evento agudo pero a dosis de

mantenimiento. Posteriormente, se sugiere el control del ritmo esto sea de forma

farmacológica o eléctrica dependiendo de las características clínicas del

paciente al momento de decidir cuál terapéutica adoptar.

El uso de drogas endovenosas para el control agudo del ritmo en FA es de amplia

utilización y escoger entre ellas depende del estado basal del paciente,

principalmente aquellos con alteración en la estructura cardíaca o en su función.

Por lo que el uso de amiodarona es más recomendable en este tipo de pacientes

con cierto grado de daño, en caso de pacientes con leve alteración estructural o

de función se puede emplear otro tipo de anti arrítmicos como por ejemplo

flecainida, propafenona (19).

Accidente cerebrovascular isquémico

Es un trastorno clínico patológico del sistema nervioso central producto del

compromiso de los vasos que lo irrigan, esta disfunción se debe a una alteración

circulatoria por oclusión de la anatomía arterial encefálica determinando el

compromiso funcional y vital del territorio afectado (20).

Según estadísticas actuales, en EE.UU., aproximadamente 750 000 personas

sufren de ACV isquémico de las cuales 150 000 fallecen, convirtiendo a esta

patología en la cuarta causa más frecuente de muerte en dicho país. Aunque la

edad constituye un factor de riesgo importante en más de un tercio de pacientes

que se ven afectados son menores de 65 años Las causas y los factores de

riesgo son variados siendo importante determinarla debido a que el manejo es

distinto para cada tipo de causa. Por ejemplo, en caso de eventos

desencadenados por émbolos en pacientes con FA se debe instaurar un

17

tratamiento dirigido al control tanto de la frecuencia como el ritmo sin olvidar el

manejo de anticoagulación plena que debe llevar el paciente (20).

Un aproximado de 78% de pacientes representa el primer episodio, de aquí la

importancia crucial para la prevención primaria de esta patología, siendo

importante también el tratamiento de las recidivas. Se conoce que a pesar de

distinciones etarias o étnicas entre un 6% a 25% de supervivientes sufrirán un

segundo ACV en 5 años. Incluso hay que considerar a los ataques isquémicos

transitorios como un factor de riesgo importante que desencadenará en ACV y

que muchas veces es infra estimado. Entonces es importante conocer tanto los

riesgos como las ventajas de las intervenciones terapéuticas tanto en prevención

primaria como en secundaria de los ACV isquémicos (19).

El uso de antiagregantes plaquetarios en prevención primaria depende del riesgo

global de episodios cardiovasculares. No existen pruebas que demuestren que

el uso de antiagregación reduzca el riesgo de ACV en personas de bajo riesgo.

Los efectos beneficiosos del AAS son similares al riesgo de sangrado por lo que

no se demostró su eficacia en prevención primaria. Generalmente, se

recomienda anticoagulación para la prevención de ACV en pacientes con FA con

riesgo alto de embolia sistémica. En la prevención secundaria y el uso de

antiagregación se evidenció una disminución del 15% para eventos recidivantes

no producidos por embolia cardíaca (20).

El uso de anticoagulantes para prevención primaria se utiliza para reducir los

eventos cardioembólicos debut en pacientes fibriladores o con prótesis valvular

mecánica. La combinación de AAS y clopidogrel no fue superior a warfarina en

estos tipos de pacientes con fibrilación auricular. En la prevención secundaria y

pacientes sin fibrilación auricular el uso de anticoagulación no está plenamente

probado. Para este tipo de pacientes se recomienda el uso de antiagregación en

vez de la antiagregación (20).

18

2.3 Definición de términos básicos

Accidente cerebro-vascular isquémico (ictus o stroke): Injuria cerebral debido

a disminución del flujo sanguíneo en un área del cerebro que da como resultado

un déficit neurológico correspondiente (19).

Accidente isquémico transitorio: Déficit neurológico focal, brusco, de 24 horas

de duración máxima que se presume de origen vascular, confinada a un área del

cerebro (19).

Fibrilación auricular: Arritmia cardíaca que se caracteriza por una actividad

auricular eléctrica y mecánica desorganizada con pérdida de la contracción

auricular efectiva (18).

Anticoagulación: Inhibición directa o indirecta de la cascada de la coagulación

mediante el uso de fármacos que altera la hemostasia natural (19).

Antiagregación: Inhibición en el sistema de agregación plaquetaria que impide

formar el tapón hemostático en eventos hemorrágicos (18).

Cardioversión: Acción que se puede llevar a cabo de forma farmacológica o

eléctrica que permite pasar de un ritmo anormal a uno normal (sinusal) (18).

19

CAPÍTULO III: HIPÓTESIS Y VARIABLES

3.1 Formulación de hipótesis

Padecer fibrilación auricular con o sin anticoagulación incrementa el riesgo de

desarrollar accidente cerebro vascular isquémico.

3.2 Variables y su operacionalización

Variable Definición Tipo por su

naturaleza

Indicador Escala de

medición

Categorías y

sus valores

Medio de

verificación

Fibrilación

auricular

Arritmia

supraventricular

Independiente EKG con

episodio de

FA de 30

segundos o

más

Nominal

Paroxística

Historia

clínica Persistente

Persistente de

larga duración

Permanente

Accidente

cerebro vascular

Alteración

circulatoria por

oclusión del árbol

arterial encefálico

Dependiente Compromiso

funcional y

vital del

sistema

nervioso

central

Nominal

Isquémico

Historia

clínica Hemorrágico

Anticoagulación

Alteración

farmacológica

en la capacidad

de formación

de coagulo y

trombo

sanguíneo

Dependiente

INR mayor 2

con uso de

warfarina

Nominal

Subóptima

Optima

Sobre

anticoagulación

Historia

clínica

20

CAPÍTULO IV: METODOLOGÍA

4.1 Tipos y diseño

Según la intervención del investigador: Observacional.

Según el alcance: Analítico.

Según el número de mediciones de la o las variables de estudio: Transversal.

Según el momento de la recolección de datos: Retrospectivo.

4.2 Diseño muestral

Población universo

Pacientes que ingresaron hospitalizados, durante el periodo de estudio, que

padecieron accidentes cerebro vascular isquémico de origen cardiogénico por

fibrilación auricular.

Población de estudio

Ppacientes mayores de 18 años sin importar sexo, etnia o religiosidad que

ingresan, por consulta externa o emergencia y son hospitalizados en el Complejo

Hospitalario San Pablo durante el 2018.

Tamaño de la muestra

Se incluirá a todos aquellos pacientes que cumplan con los criterios de inclusión

dentro del periodo de estudio en el Complejo Hospitalario San Pablo, que se

estima serán trescientos pacientes.

Muestreo o selección de la muestra

Muestreo probabilístico.

21

Criterios de selección

Criterios de inclusión

Pacientes de ambos sexos mayores de 18 años sin restricción de edad

máxima.

Diagnóstico de ACV isquémico (incluyendo trastorno isquémico transitorio),

que debe ser de origen cardiogénico (por fibrilación auricular) comprobada

durante la estancia hospitalaria.

Pacientes que debutan con ACV isquémico y fibrilación auricular.

Pacientes con diagnóstico conocido de fibrilación auricular con o sin

tratamiento anticoagulante que desarrollan el evento cerebral isquémico

Pacientes fibriladores conocidos con antecedente de ACV isquémico que

presentan un nuevo evento cerebral.

Pacientes que ingresan de emergencia a sala de hospitalización, unidad de

cuidados intermedios o unidad de cuidados intensivos para manejo.

Pacientes sin fibrilación auricular hospitalizados por alteraciones del

sistema nervioso central por otras causas que no sea ACV isquémico de

origen cardiogénico.

Criterios de exclusión

Pacientes con diagnóstico ACV isquémico.

Pacientes con ACV provocado por otras causas comprobadas que no sea

fibrilación auricular.

Paciente con estados innatos pro o anticoagulatorios.

Pacientes que fallecen antes de establecer diagnóstico de ACV isquémico

por fibrilación auricular.

Pacientes que piden retiro voluntario desconociendo la causa de ACV

isquémico.

Pacientes con duda diagnóstica de fibrilación auricular como agente causal.

Pacientes que desarrollan eventos cerebrales isquémicos provocados por

flutter auricular.

22

4.3 Técnicas y procedimiento de recolección de datos

Se llevará a cabo revisión de historias clínicas de pacientes hospitalizados durante

el periodo de estudio.

Instrumentos de recolección y medición de variables

Se utilizará fichas de registros para la recolección de datos. Se solicitará el

permiso correspondiente a dirección general para revisar historias clínicas de

forma manual del área de archivo de aquellos pacientes hospitalizados durante el

2018 que cumplan con los requerimientos del presente estudio.

4.4 Procesamiento y análisis de datos

Para el análisis de datos del estudio se empleará la prueba estadística T de

Student, para brindar significancia a los resultados obtenidos. Asimismo, se

utilizará el software estadístico SPSS V. 24. Se hará uso de gráficos y tablas para

una adecuada representación de los resultados obtenidos y analizados mediante

el sistema mencionado.

4.5 Aspectos éticos

No es necesaria la aplicación de consentimiento informado debido el tipo de

estudio a realizar. Se respetará la confidencialidad de cada paciente considerado

para el estudio.

23

CRONOGRAMA

Pasos

2019-2020

No

vie

mb

re

Dic

iem

bre

En

ero

Feb

rero

Marz

o

Ab

ril

Mayo

Ju

nio

Ju

lio

Ag

osto

Seti

em

bre

Redacción final del plan de tesis

X

Aprobación del plan de tesis

X

Recolección de datos

X X

Procesamiento y análisis de

datos

X

Elaboración del informe

X X

Revisión y aprobación de

la tesis

X X

Sustentación

X

Publicación del artículo

científico

X

24

PRESUPUESTO

Concepto Monto estimado (soles)

Material de escritorio 300.00

Adquisición de software 800.00

Anillado 100.00

Impresiones 450.00

Logística 350.00

Traslados 1000.00

TOTAL 3000.00

25

FUENTES DE INFORMACIÓN

1. January C , Alpert J , Cigarroa J , Conti J , Ezekowitz M , Field M. 2014

AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial

Fibrillation. Circulation. 2014; 130(6): 524-560.

2. Kirchhof P , Benussi S , Kotecha D , Ahlsson A , Atar D , Casadei B , et al.

Guía sobre el diagnóstico y tratamiento de la fibrilación auricular. Rev Esp

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3. Prystowsky E. Fibrilación Auricular. En E T. Tratado de Medicina

Cardiovascular. Filadelfia: Wolters Kluwer; 2008. p. 1765-1774.

4. Zishiri E , Callahan T. Fibrilación Auricular. En Griffin B. Medicina

Cardiovascular. España: Wolters Kluwer; 2013. p. 424-431.

5. Wellens H , Conover M. La Electrocardiografía en la Toma de Decisiones en

Urgencias. 2nd ed. España: Elsevier; 2006.

6. Hohnloser SH , Basic E , Nabauer M. Uptake in antithrombotic treatment and

its association with stroke incidence in atrial fibrillation: insights from a large

German claims database. Clin Res Cardiol. 2015; 5(2): 12-19.

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therapy may predict atrial fibrillation detected after stroke. Atherosclerosis.

2019; 283(12): 13-18.

8. Medlinskiene K , Fay M , Petty D. Uptake of Oral Anticoagulants for Stroke

Prevention in Patients with Atrial Fibrillation in a Single Clinical

Commissioning Group in England Without Restrictions to Their Use. Clin

Drug Investig. 2019; 356(7): 78-91.

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fibrillation in Germany - a cross sectional survey. BMC Neurol. 2019; 19(1):

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and cognitive decline: A systematic review and meta-analysis. Medicine.

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a European healthcare area gained through the processing of a health

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and stroke in Qatar. Int J Stroke. 2019; 34(5): 12-22.

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stroke. J Cardiol. 2019; 587(19): 42-55.

14. Dewilde S, et al. The combined impact of dependency on caregivers,

disability, and coping strategy on quality of life after ischemic stroke. Health

Qual Life Outcomes. 2019; 17(1): 31-40.

15. Gundlund A , et al. Prestroke and Poststroke Antithrombotic Therapy in

Patients With Atrial Fibrillation: Results From a Nationwide Cohort. JAMA

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16. Leitão JM , Moreira F , Thiel I , Spricido I , Silva R. Alarming lack of

knowledge about antithrombotic therapy among patients with atrial

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17. Castañeda-Guarderas A , Beltrán-Ale G , Casma-Bustamante R , Ruiz-

Grosso P , Málaga G. Registro de Pacientes con Accidente Cerebro

Vascular en un Hospital Público del Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica.

2011; 28(4): 623-27.

18. Morady F, Zipes P. Fibrilación Auricular: Manifestaciones Clínicas,

Mecanismos y Tratamiento. 10th ed. España: Elsevier; 2016.

19. Olshansky B , Chung M , Pogwizd S , Goldschlager N. Arritmias Escenciales.

2nd ed. Filadelfia: Elsevier; 2017.

20. Krams R , Back M. Bilogía Vascular. 1st ed. Oxford: Oxford University Press;

2017.

27

ANEXOS

1. Matriz de consistencia

Título

Pregunta de

Investigación

Objetivos

Hipótesis

Tipo y diseño de

estudio

Población de

estudio y

procesamiento

de datos

Instrumento

de

recolección

Fibrilación

auricular

con o sin

anticoagul

ación y su

asociación

con

accidentes

cerebrovas

culares

isquémicos

en

hospitaliza

dos del

complejo

hospitalari

o san

pablo 2018

¿En qué medida, la

fibrilación auricular

con o sin

anticoagulación se

asocia a

accidentes

cerebrovasculares

isquémicos en

hospitalizados en

el complejo

hospitalario San

Pablo desde enero

a junio del 2018?

Objetivo general

Establecer la

asociación entre

fibrilación

auricular con o

sin

anticoagulación

y accidentes

cerebrovascular

es isquémicos

en

hospitalizados

en el complejo

hospitalario

San Pablo

2018.

El padecer

de fibrilación

auricular,

sobre todo

sin

anticoagulaci

ón,

incrementa

el riesgo de

desarrollar

accidente

cerebro

vascular

isquémico.

Observacional

Analítico

Trasversal

Retrospectivo

Consiste en

aquellos

pacientes que

ingresaron

hospitalizados

por diagnóstico

de accidente

cerebro

vascular

isquémico

siendo la

causa

fibrilación

auricular.

Para el análisis

de datos del

estudio se

empleará T de

Student.

Asimismo, se

utilizará el

software

estadístico

SPSS en su

última versión

número 24.

Revisión de historia clínica

Ficha de

recolección

de datos

Objetivos

específicos

Determinar la

prevalencia de

fibrilación

auricular con o

sin

anticoagulación

en pacientes

hospitalizados

que presentan

accidentes

cerebrovascular

es.

Determinar el

grupo etario

presenta más

accidentes

cerebrovascular

es de origen

cardiogénico.

Determinar el

grado de

protección

contra

accidentes

28

cerebrovascular

es en pacientes

fibriladores con o

sin

anticoagulación

plena.

Determinar los

fármacos

anticoagulantes

disponibles

posee el mejor

efecto protector

contra

accidentes

cerebrovascular

es.

Determinar los

efectos adversos

más frecuentes

de la

anticoagulación.

29

2. Instrumento de recolección de datos

FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

FILIACIÓN

Apellidos: Nombres:

Sexo: Edad: Lugar y fecha de nacimiento:

Grado de instrucción: Ocupación:

Fecha de ingreso a EMG:

ANTECEDENTES

Patológicos personales:

Patológicos familiares:

Medicación habitual:

Anticoagulado:

Hospitalización:

EVALUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE

Estado general

Escala de Glasgow al ingreso

Déficit Motor

Déficit Sensitivo

Convulsiones (tipo): Postictal:

Otra alteración neurológica

Aparato Cardiovascular

EXÁMENES AUXILIARES

Laboratorio:

Tomografía cerebral:

EKG:

Holter:

30

DIAGNÓSTICOS:

ACV isquémico: Fibrilación auricular:

Observaciones: