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ANOMALÍAS DE LA DIFERENCIACIÓN SEXUAL

Dr. Pablo Prieto Matos Unidad de Endocrinología Infantil

Hospital Universitario de Salamanca

Endocrinología Infantil. Asignatura de Pediatría

Endocrinología 2. Consultas de Pediatría. Planta Semisótano. Hospital Clínico de Salamanca pprieto@saludcastillayleón.es

ESQUEMA DE LA CLASE

• Introducción • Diferenciación sexual

– “Sexos”

• Clasificación de las anomalías de la diferenciación sexual (ADS)

• Protocolo diagnóstico de las ADS • Tratamiento de las ADS • Patología concretas de la diferenciación sexual

INTRODUCCIÓN Patología muy frecuente - muy infrecuente

Infradiagnosticada

“Difíciles de entender” Enfermedades complejas

Afecta a un aspecto fundamental de la persona

Hermafrodita Pseudohermafroditismo masculino-femenino

Anomalías de la diferenciación sexual (ADS)

ADS/TDS Conjunto de patologías en las que existe alguna

discordancia en el patrón de diferenciación sexual

“SEXO” Sexo cromosómico

Sexo genético

Sexo gonadal

Sexo genital

Sexo de crianza social

SEXO CROMOSÓMICO Y GENÉTICO

XX XY

XX XX XY XY

SEXO GENITAL INTERNO Y EXTERNO Varón Mujer

Testículos

hCG LH

Testosterona (5 alfa reductasa) DHT

Hormona antimulleriana

Ovario

hCG LH

Beta Estradiol

GENITALES EXTERNOS Etapa indiferenciada

Varón Mujer DHT

GENITALES INTERNOS

ROJO (Müller): dependiente de hormona antimulleriana •Trompas, útero, 1/3 superior de vagina

AMARILLO (Wolff): dependiente de DHT •Epidídimo, vesícula seminal, canal eyaculador

Mujer: No DHT, no AMH

Varón: DHT, AMH

SEXO DE CRIANZA SOCIAL

IDENTIDAD DE GENERO Y ORIENTACIÓN SEXUAL

•Múltiples teorías no confirmadas •Época fetal •Primera infancia •Papel determinante los andrógenos •Educación •Diferencias anatómicas

CLA

SIFI

CA

CIÓ

N

• ADS SEXO CROMOSOMICO – 45X – 47XXY – 45X/46XY – 46XX/46XY

• ADS 46 XY

– Alteraciones del desarrollo testicular • Disgenesia gonadal completa • Disgenesia gonadal parcial • Regresión gonadal • Ovotestes

– Alteraciones en síntesis o acción de los andrógenos • Alteraciones en la síntesis androgénica • Alteraciones en la acción androgénica • Alteraciones en la LH o el receptor LH • Alteraciones en la hormona antimulleriana y su receptor

– Otros • Criptorquidia, hipospadias, Síndromes

• ADS 46XX

– Alteraciones del desarrollo gonadal • Disgenesia gonadal • Trastornos de la diferenciación testicular • Ovotestes

– Exceso de andrógenos • Fetal • Fetoplacentario • Materno

– Otros: Rokitanski

PROTOCOLO DIAGNÓSTICO

• Evaluación de la ambigüedad genital • Cariotipo • Pruebas hormonales • Test de HCG • Pruebas de imagen • Biopsias gonadales • Valoración psicológica

PRO

TO

CO

LO D

IAG

NÓ

STIC

O

Evaluación de la ambigüedad genital int / ext

1. Hipertrofia de clítoris

2. Hipertrofia de clítoris + fusión posterior de labios mayores 3. Hipertrofia de clítoris + fusión casi completa de labios + seno urogenital corto 4. Micropene +prepucio incompleto + seno urogenital común en base de pene 5. Genitales masculinos con escroto vacio

ESTADIOS DE PRADER

PRO

TO

CO

LO D

IAG

NÓ

STIC

O

• Evaluación de la ambigüedad genital • Cariotipo:

– X0, XY, XX, XXY, XXX, XXXY, XXXXY – Mosaicismos

• Pruebas hormonales • Test de HCG • Pruebas de imagen • Biopsias / laparoscopia / laparotomía • Valoración psicológica

PRO

TO

CO

LO D

IAG

NÓ

STIC

O

– 17 hidroxiprogesterona (andrógenos suprarrenales) – LH / FSH – Testosterona – Dehidrotestosterona – Hormona antimulleriana

Pruebas hormonales

PRO

TO

CO

LO D

IAG

NÓ

STIC

O

• Test de HCG

Testosterona Dehidrotestosterona

Testosterona Dehidrotestosterona

HCG

•Sin respuesta alteración en el receptor de LH •Elevación de testosterona déficit de 5 alfa reductasa •Elevación de testosterona y dehidrotestosterona Normal

PRO

TO

CO

LO D

IAG

NÓ

STIC

O

– RMN – Ecografía – Uretrografía retrógrada (miccional) – Vaginoscopia

•Tamaño suprarrenales •Búsqueda de gónadas •Útero y ovarios

•Más específico

Pruebas de imagen

PRO

TO

CO

LO D

IAG

NÓ

STIC

O

• Evaluación de la ambigüedad genital • Cariotipo • Pruebas hormonales • Test de HCG • Pruebas de imagen • Sedación / Biopsias / laparoscopia / laparotomía • Valoración psicológica

TRATAMIENTO

• Asignación del sexo • Tratamiento quirúrgico • Tratamiento hormonal • Apoyo psicológico

TR

ATA

MIE

NT

O

Asignación del sexo ENDOCRINÓLOGO INFANTIL

CIRUJANO INFANTIL PSICOLOGO INFANTIL

•Edad de diagnóstico

•Tipo de ADS y pronóstico

•Grado de virilización

•Capacidad de producción hormonal

•Presencia de útero y trompas

Masculino: tamaño del pene, hipospadias, posibilidad de descenso testicular Femenino: genitales internos, existencia de tejido ovárico, genitoplastia feminizante

TR

ATA

MIE

NT

O

Tratamiento quirúrgico

En mujeres

•Gonedectomía

•Genitoplastia feminizante

•Clitorodectomía

•Vulvovaginoplastia

En varones

•Corrección de hipospadias

•Descenso de gónadas

•Gonadectomía

•Prótesis

En función del sexo asignado

TR

ATA

MIE

NT

O

Tratamiento hormonal En función del sexo asignado

Lactante y prepuber Varón Testosterona Pubertad Varón Testosterona Mujer Estrógeno Adultos Varón Testosterona Mujer Estrógeno ± progesterona

TR

ATA

MIE

NT

O

Apoyo psicológico