Universidad Autónoma de Chiapas

Dr. Manuel Velasco SuarezTapachulaCampus 4

Angina Inestable

Alumno: Amando Ramírez Zavala

Sindromes Coronarios

Agudos

Infarto agudo del miocardio con elevación

del segmento ST

Angina inestable e infarto del miocardio sin elevación

del segmento ST

Fisiopatologia común:

Fenomeno de trombosis de una placa de

ateroma

El grado de obstrucción: Infarto agudo del miocardio

o angina inestable

Sindromes Coronarios Agudos

Surge durante el reposo (ejercicio minimo)

Duracion mayor a 10 minutos.

Intensa y de comienzo reciente (4-6 semanas

anteriores)

Su perfil es de intensificación constante (intensidad, duración y

frecuencia)

Angina Inestable

Factores de Riesgo

Masculino Diabetes Mayor de 50 años. Antecedentes de cardiopatía coronaria. Hipertension arterial. Hipercolesterolemia. Sedentarismo Tabaquismo Obesidad.

Fisiopatología Reduccion del suministro de oxigeno

Aumento demanda miocárdica agregada a lesion que causa obstrucción arterial coronaria.

1. Rotura o erosion de la placa con un trombo no oclusivo sobreañadido (agregados plaquetarios/restos ateroescleroticos).

2. Obstruccion dinámica (espasmo coronario).

3. Obstruccion mecánica progresiva (ateroesclerosis, reestenosis)

4. UA sencudaria a mayor demanda o menor aporte.

Criterios de BraunwaldSEGUN LA SEVERIDAD

Clase I Angina severa de reciente comienzo (2 meses) o acelerada, sin dolor de reposo.

Clase II Angina de reposo en el ultimo mes, pero no en las ultimas 48 horas.

Clase III

Angina de reposo en las ultimas 48 horas.

SEGÚN LAS CIRSCUNSTANCIAS CLINICAS

Clase A Angina secundaria: Presencia de un factor extracoronario que precita o agraba la isquemia miocárdica (anemia, taquicardia, tirotoxicosis).

Clase B Angina primaria

Clase C Angina pos-tinfarto: IAM en las ultimas 2 semanas.

SEGÚN LA INTENSIDAD DEL TRATAMIENTO PREVIO A LA ANGINA

Tratamiento ausente o minimo

Tratamiento típico d angina estable: betabloqueadores, calcioantagonistas o nitratos a dosis convencionales.

Tratamiento máximo: dosis máximas de fármaco antianginosos, incluyendo nitratos intravenosos.

SEGÚN LOS CAMBIOS EN EKG

Sin cambios

Cambios en EKG: ondas T negativas, depresión del ST.

Sintomatologia

Dolor torácico

puede o no ser irradiado

Duracion Equivalentes anginosos Hipotension Tercer o

cuarto ruidoEstertores en base

Soplo sistólico en

vertice

Electrocardiograma

• Elevacion después de 3 a 4 horas. Maximo 8 – 12 horas. 5 – 14 días.

Troponina T o I

• Elevacion entre 4 – 6 horas. Maximo 12 – 24 horas.

CPK-MB

Angina Inestable Infarto del Miocardio

Espectro de Severidad del Síndrome Coronario Agudo

Necrosis de Miocitos < 1.0 g >1.0 g > 10 g >25 g

Marcadores:Trop y CKMB negativas Trop +/CKMB elevada

ECGST o T o transitoria de ST o normal

ST o ST o inversión de T, Pueden evolucionar ondas Q

Riesgo de Muerte: 5-8% 12-15%

Patología: Disrupción de la placa, trombo intracoronario microémbolos

Oclusión coronaria parcial Oclusión coronaria completa

Función del VI:

Disfunción no valorable Disfunción sistólica, dilatación del VI

Tratamiento

Anti-isquémicos

Anti-Plaquetarios

Anti-CoagulantesTrombolisis

Intervencionismo

Se debe administrar un betabloqueador en las primeras 24 horas del inicio del cuadro.

Contraindicacion:

Signos de insuficiencia cardiaca

Bajo gasto

Riesgo incrementado para choque cardiogénico (edad mayor de 70 años, TAS por debajo de 120 mm Hg, taquicardia sinusal mayor de 110, frecuencia cardiaca menor de 60)

Intervalo PR mayor de 0.24 segundos, bloqueo cardiaco de segundo o tercer grado, Contraindicaciones relativas: asma activo o enfermedad reactiva de vías aéreas.

Atenolol, Metoprolol, Esmolol.

Meta 50 a 60 latidos

B-Bloqueador

Consumo de O2

FC

TAContractilidad

Bloqueadores de Canales Ca

Vasodilatación

Reducción de contractilidad

miocárdica

Retraso de la conducción AV

Pacientes con datos de AI/IAM SEST en los cuales betabloqueadores están contraindicados

En ausencia de datos de falla de ventrículo izquierdo

Verapamil, diltiazem

Elección en angina Vaso-

espástica

Nitratos

Efecto Vasodilatador

Reducción Precarga y

Volumen Tele-diastólico del VI

Aumento de flujo coronario

colateral

Nitroglicerina inicialmente una dosis

de 0,4 mg (5 mg sublinguales) cada 5

minutos por un total de 3 dosis, al cabo

de los cuales si no hay mejoría en el

dolor, se pasa al manejo IV con

nitroglicerina iniciando

0,25mcg/kg/min (hasta 100 mcg/min)

por 24 a 48 horas.

Contraindicación

PAS < 100/60, estenosis aórtica

severa, miocardiopatía hipertrófica

obstructiva, hipovolemia, uso de

sildenafilo dentro de las 24 h previas.

Inhibicion de la COX-1

Tromboxano A2

Efecto inhibidos

Adenosin difosfato rec. plaquetario.

GBIIb-IIIa

Activacion y agregación plaquetaria

Dosis Inicial 300 mg continuar 75 mg/día.

Dosis Inicial 600 mg en pacientes que serán sometidos a intervención rápida

Ticoplidina

75-160 mg

Antagonistas del Receptor de la Glicoproteina IIB/IIIA

Abciximab (Reopro)

• Bolo: 0.25mg/kg• Infusión: 0.125 mcg/kg/min• Vida media: 30 min• Efecto: hasta 10 días – Vida media larga

Eptifibatide(Integrilin)

• Bolo: 180 mcg/kg• Infusión: 2 mcg/kg/min por 72 a 96

horas• Depuración menor de 50 ml/min: 1

mcg/kg/min• Cirugía: retirar 4 días antes

Tirofiban(Agrastat)

• Bolo: 0.4 mcg/kg/min por 30 min• Infusión: 0.1 mcg/kg/min por 48 – 96 h.• Depuración menor a 30 - 50% dosis• Vida media corta

Heparina no

fraccionada

Heparina de bajo

peso molecular

Fondaparinux

Bivalirudina

ATIIIFactor Xa

ATIIIFactor II, IX, X,

XI

Bolo IV 75 UI/kg, infusión IV 1.250 UI/h

controlando TTPA

Bibliografia

Tr. Harrison, Principios de medicina interna, Mc Graw Hill, 18va. Edicion, Mexico D.F.

R. Marron Tundidor, Guias clínica para el manejo de la angina inestable, Servicio de cardiología de Zaragoza, 2011; 13:207-214

Juan Carlo Urrea, Angina Inestable, Pontifica universidad javeriana, 2012.

Raquel Villar Bedo, Criterios de Braunwald, Medicina interna, 2000, 102(1):118-22.

Oscar Cardelevaro, Angina Inestable, Cardiologia, 2012 Vol 61 No. 6

Jose Miguel, Angina Inestable, Cardiologia, 2013, Vol 1, No 1.