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PROCESO CAS N002-2016-DRAGR.PUNO/CE

ANEXO 01

SOLICITO: Inscripcin al Proceso de Seleccin

de Personal para ContratacinAdministrativa de Servicios

SEOR:PRESIDENTE DE LA COMISION EVALUADORADE LA DIRECCIN REGIONAL AGRARIA DEL GOIERNO REGIONAL P!NO

"o# Henry C!"r# C$%n## Identi$cado %a& con DNI

N' &60'(610 con domicilio en C(C( )*ispe

+a,*ercota# Distrito de Pilc*-o# Provincia de ElCollao# Re.in P*no# ante *sted di.o:

)*e /a0i1ndome enterado de la Convocatoria P*0lica Proceso CAS N' 234

32567GR(P!NO8CSP del Go0ierno Re.ional de P*no# solicito se me inscri0a

como post*lante a la posicin vacante I9E+ n*mero 1& del car.o 8 p*esto de)

A*+%,%r A%n%!"r"%## de la !nidad Or.nica: Sede Central: A.encia

A.raria El Collao 7 Ilave

C*mpliendo con los re,*isitos solicitados en el Per$l de la posicin a la c*al

post*lo# presento los doc*mentos re,*eridos para la eval*acin

correspondiente(

Ad;*nto:5( *rada para oni$cacin %ane=o 2?&?( Declaracin >*rada de Incompati0ilidad# Nepotismo - otros %ane=o 2@&@( 3 Copias simples del DNI(( Certi$cacin del Re.istro Bnico del Contri0*-ente %R!C& emitido por la S!NA9(6( C*rric*l*m vitae doc*mentado de0idamente $rmado - oliado(

POR LO EP!ES9O:

Solicito admitir mi solicit*d(

P*no# 5 de +aro del 3256

FFFFFF( (((((((((((((((((((((((((((((

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DNI N' @62?652ANEO 02

ICHA DE POSTULACION

La informacin contenida en el presente documento tiene carcter de DeclaracinJurada, para lo cual el Gobierno Regional de Puno, tomar en cuenta la informacin enella consignada. Si el postulante omite u oculta informacin y/o consigna informacinfalsa ser ecluido del proceso de seleccin.

1. DATOS PERSONALES

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

Castro C/ino Henr-

EDAD ESTADO CIVILLUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO

2

DEPARTAMENTO /

PROVINCIADISTRITO (DA) (MES) (AO)

S#,"er# P*no8El Collao Pilc*-o 33 55 5

SEO DOCUMENTOS M N3 DNI N3 RUC N3 BREVETE

&60'(610

DOMICILIO ACTUAL

DIRECCI4N N3/ LT/M5 DPTO. PROVINCIA DISTRITO

C(C( )*ispe +a,*ercota 7 P*no El Collao Pilc*-o

TELONOS / CORREO ELECTRONICOI7O CELULAR DIRECCION DE CORREO ELECTRONICO

(8189&6'6 Henry:9:8;$#"%,.?

A@O DEINICIO

A@O DETERMINO

ESPECIALIDAD OPROG. ACADMICO

CENTRO DEESTUDIOS

UNIVERSITARIA

TECNICA 322K 322 91cnico A.ropec*ario I(S(9(P( Acora

N*mero delProceso:

02- 2016

Car.o al ,*epost*la:

A*+%,%rA%n%!"r"%#

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SECUNDARIA

(*) Ver tabla segn anexo adjunto

MRITO OBTENIDO

NIVEL ACADMICO ALCAN5ADO TERCIO SUPERIOR UINTO SUPERIOR OTROS =e",,e?

UNIVERSITARIA

TECNICA

INORMACI4N RESPECTO A COLEGIATURA

COLEGIO PROESIONAL NRO. COLEGIATURA CONDICI4NA LA ECHA %5&

%5& Ha0ilitado o No Ha0ilitado

ESTUDIOS DE POST GRADO =Me!"r D#

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8. CONOCIMIENTOS INORMATICOS)4 De ac*erdo a los re,*isitos seJalados en laconvocatoria

CONOCIMIENTOS BASICO INTERMEDIO

AVAN5ADO

5( Comp*tacin 3(

6. IDIOMAS)4 De ac*erdo a los re,*isitos seJalados en la convocatoria %mar,*e con *n aspa el nivelm=imo alcanado&

IDIOMA BASICO INTERMEDIO

AVAN5ADO

5( EspaJol

3( A-mara

. EPERIENCIA LABORAL)De ac*erdo a los re,*isitos seJalados en la convocatoria(

NOMBRE DE LA ENTIDAD)

re)

Cr#) T%e# e !er%

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%n) =e! y #?) //

M#,% e en"r# e, C*r"# Gr# e C#n!n*%n% y Se*n#e An% "rKn# en e, G#K%ern# Re%#n, e P*n#

SI % & SeJale nom0re - parentesco

NO % & Cn-*.e o Conviviente8 Padre 4 +adre8 Hi;os8 Hermanos8 Nietos8 A0*elos8 9Mos Hnos( de Padres8 So0rinos Hi;os

de Hnos(8 Primos Hermanos8 Padrastro 4 +adrastra8 Hi;astros8 S*e.ros8 "ernos 4 N*eras8 Hermanastros8C*Jados(

Se en

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ANEO 0'

DECLARACION 7URADA PARA BONIICACION

"o# Henry C!"r# C$%n## identi$cado %a& con D(N(I( N' &60'(610# ma-or deedad# de estado civil S#,"er## de proesin T


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FFFFFFFFFFFFFFFFF

DNI N' @62?652

ANEO 0&

DECLARACION 7URADA

"o# Henry C!"r# C$%n## identi$cado %a& con D(N(I( N' &60'(610- condomicilio en la C(C( )*ispe +a,*ercota# DECLARO A>O >!RA+EN9O LOSIG!IEN9E:

INCOMPATIBILIDADNo tener impedimento de contratar con el Estado en la modalidad de

Contratacin Administrativa de Servicios# ni estar dentro de las pro/i0icionese incompati0ilidades seJaladas en el artMc*lo @ del Re.lamento del DecretoLe.islativo N 52K - el Decreto S*premo N' 257237PC+ =1?(

NEPOTISMONo tener .rado de parentesco /asta el c*arto .rado de consan.*inidad#se.*ndo de a$nidad - por ran de matrimonio con los *ncionarios dedireccin -8o personal de con$ana del G#K%ern# Re%#n, P*n## ,*e .oande la ac*ltad de nom0ramiento - contratacin de personal# o ten.anin;erencia directa o indirecta en el proceso de seleccin(

La presente Declaracin >*rada para prevenir casos de Nepotismo# la presentodentro del marco de la Le- N 36KK5# - s* Re.lamento apro0ado por DecretoS*premo N 235732227PC+# modi$cado por el Decreto S*premo N 2?@73227PC+(

ANTECEDENTES PENALES Q POLICIALESNo tener antecedentes penales ni policiales

REGIMEN PENSIONARIOEli;o el si.*iente r1.imen de pensiones:

IntegraSistema Nacional de Pensiones Sistema Privado de Pensiones

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C!SPP N' FFF(FFFFFFFFFFFFF(

N#")%5& Esta0lece pro/i0iciones e incompati0ilidades de *ncionarios - servidores p0licos# asM como de las personas

,*e presten servicios al Estado 0a;o c*al,*ier modalidad contract*al(


FFFFFFFFFFFFFFFFF

DNI N' @62?652

Ane+# e TK,!

N%e, E*

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5 ES9!DIOS DE DOC9ORADO INCO+PLE9O32 ES9!DIOS DE DOC9ORADO CO+PLE9O35 GRADO DE DOC9OR

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