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Sistema GRADE

Volumen 77, No. 5, Septiembre-Octubre 2009

Cir Ciruj 2009;77:417-419

Sistema GRADE para clasificar nivel de evidenciay grado de las recomendaciones para la elaboracin

de guas de buena prctica clnicaLuis F. Oate-Ocaa,* Francisco Javier Ochoa-Carrillo**

* Departamento de Gastroenterologa.

** Divisin de Ciruga.

Instituto Nacional de Cancerologa, Mxico, D. F.

Solicitud de sobretiros:

Luis F. Oate-Ocaa.

Departamento de Gastroenterologa, Instituto Nacional de Cancerologa,

San Fernando 22, Col. Seccin XVI, Del. Tlalpan, 14080 Mxico, D. F.

Fax: (55) 5666 5569.

E-mail: fonate@gmail.com

Recibido para publicacin: 14-10-2008

Aceptado para publicacin: 27-03-2009

Resumen

Actualmente existe gran inconsistencia en cmo los desarro-lladores de guas clnicas en todo el mundo clasifican la cali-dad de la evidencia disponible y la fuerza de las recomenda-ciones, debido a que hay varios sistemas de clasificacin. Poresa razn, los usuarios de las guas clnicas se enfrentan aretos profundos en la comprensin de guas clnicas. Impor-tantes investigadores y gran nmero de ellos estn adoptandoel sistema GRADE para clasificar la calidad de la evidenciadisponible y la fuerza de las recomendaciones cuando prepa-ran manuscritos sobre guas clnicas. El sistema GRADE fuedesarrollado por un grupo representativo de expertos en la ela-boracin de guas clnicas, muestra una clara separacin en-tre el grado de evidencia y la fuerza de las recomendaciones,presenta una evaluacin explcita sobre la importancia de losdesenlaces finales de las diferentes estrategias de manejo,entre otras caractersticas. En esta breve revisin describimoslas razones que explican la adopcin de esta clasificacin.

Palabras clave: Sistema GRADE, nivel de evidencia, grado derecomendacin, gua de prctica clnica.

Summary

There is great inconsistency on how Clinical Guideline Deve-lopers worldwide rate the quality of evidence and strength ofrecommendations because there are several classificationsystems in use. Therefore, medical guideline users face profoundchallenges in understanding articles on Clinical Guidelines. Manyresearchers are adopting the GRADE system to classify thequality of the available evidence and the strength of recom-mendations when preparing a manuscript on Clinical Guidelines.The GRADE system has advantages over previous ratingsystems, including being developed by a representative groupof guideline developers, patent separation between quality ofevidence and strength of recommendations, explicit evaluationof the importance of outcomes of alternative managementstrategies, and others. Consequently, in this brief review, wedescribe the reasons underlying the adoption of GRADE.

Key words: GRADE system, level of evidence, grade ofrecommendations, clinical practice guidelines.

IntroduccinActualmente es comn que se rena un comit de expertos con

la intencin de desarrollar guas clnicas para el estudio o trata-

miento de una enfermedad, para que estas guas sean publicadas

y utilizadas por la comunidad mdica como una ayuda para uni-

ficar y estandarizar la atencin mdica, con la intencin de lo-

grar mejorar la calidad de los servicios mdicos. Sin embargo,

cuando se integra un comit de expertos, la heterogeneidad y

diversidad de los individuos que lo conforman, sus ideas, puntos

de vista y mtodos, as como la variabilidad de la informacin

cientfica disponible sobre el tema, hacen que la elaboracin de

guas tiles y de alta calidad sea una labor sumamente difcil.1,2

El desarrollo de guas clnicas adecuadas se ha vuelto un

motor fundamental que determina la calidad de la prctica cl-

nica. La abundante cantidad de informacin cientfica genera-

da en todo el mundo hace imposible que el clnico se mantenga

actualizado en todos los campos de la medicina. Por ejemplo,

si hoy hiciramos una consulta electrnica por internet en el

portal Pubmed (www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez) buscando

la palabra cncer, encontraramos 2 244 584 publicaciones.

Es obvia la imposibilidad de revisar la totalidad de la informa-

cin, y se hace imperativo conocer un mtodo que nos permita

seleccionar solamente las publicaciones que tengan mayor re-

levancia para el problema sobre el que queremos generar reco-

mendaciones. Por esa razn, numerosas sociedades mdicas

nacionales e internacionales han tomado la responsabilidad de

www.medigraphic.org.mx

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Oate-Ocaa LF y col.

identificar reas clnicas relevantes y reunir comits de exper-

tos, con el objeto de formular recomendaciones prcticas sli-

damente fundamentadas.

Mucho se ha avanzado en cuanto a la metodologa para poner

de acuerdo a un grupo grande de expertos en disciplinas diver-

sas, aun cuando hace no pocos aos se segua una metodologa

informal para integrar acuerdos, resolver desacuerdos o estable-

cer cuando hay diferencias importantes.

Por otro lado, existe una gran variedad de sistemas de clasifi-

cacin del nivel de evidencia que aporta la informacin cientfi-

ca disponible. Frecuentemente estos sistemas se basan en meto-

dologas poco claras y poco prcticas.

Recientemente, el grupo de estudio GRADE (Grading of Re-

commendations, Assessment, Development and Evaluation,

constituido por un grupo internacional y multidisciplinario de

metodlogos, desarrolladores de guas clnicas y mdicos invo-

lucrados en la prctica clnica) ha desarrollado un sistema para

la organizacin de paneles de discusin, jerarquizando los as-

pectos a considerar e integrando finalmente las recomendacio-

nes ms relevantes.3

Lo novedoso de este sistema es que es un mtodo riguroso y

transparente para la clasificacin de la calidad de la evidencia,

para balancear los beneficios y los riesgos de una intervencin

mdica, permitiendo un reconocimiento explcito de los valores y

preferencias que representan las recomendaciones (para los pa-

cientes y para los mdicos), y si la intervencin constituye un uso

racional de los recursos desde el punto de vista de la autoridad

administrativa (cuadro I). Estos cuatro elementos determinan si

una recomendacin debe ser catalogada como fuerte o dbil.4

La calidad de la evidencia debe juzgarse en funcin de una

pregunta de investigacin claramente planteada, con una varia-

ble de desenlace tambin claramente formulada (por ejemplo,

frecuencia de respuestas objetivas o supervivencia global). Por

otro lado, la calidad de la evidencia debe juzgarse con base en

evidencia experimental diseada para responder la pregunta de

investigacin especfica que se ha planteado a priori.

La pregunta de investigacin puede corresponder a una de cua-

tro posibilidades: a un estudio de prueba diagnstica, a un estu-

dio de riesgo, a un estudio de pronstico, a un estudio de utilidad

teraputica. La metodologa de investigacin requerida es dife-

rente segn el tipo de pregunta de investigacin planteada.5

Sobre estas bases, la evidencia puede ser alta, moderada, baja

o muy baja (cuadro II).6 En las investigaciones que evalan el

efecto del tratamiento, los estudios controlados aleatoriamente

brindan mayor evidencia que los estudios observacionales, y pro-

bablemente la menor evidencia procede de casos anecdticos.

Adems, la calidad inherente al diseo del estudio puede redu-

cirse como resultado de limitaciones metodolgicas, conduccin

inapropiada del estudio, resultados poco precisos o muy varia-

bles. Pero la calidad tambin puede incrementarse cuando se

encuentra un gran efecto teraputico o por el efecto dosis-res-

puesta.6

Desde el punto de vista del paciente, las recomendaciones

son fuertes cuando virtualmente todos los pacientes adecuada-

mente informados escogen la misma estrategia de tratamiento.

Por otro lado, una recomendacin dbil implica que las eleccio-

nes varan ampliamente dentro de cierta gama de valores y pre-

ferencias.3,4

Respecto a los mdicos, una recomendacin fuerte implica

que stos sugieren que se utilice la estrategia de tratamiento en

la mayora de los pacientes. Una recomendacin dbil implica

que debe discutirse la evidencia con el paciente segn sus prefe-

rencias y valores.7

En cuanto a los administradores, una recomendacin fuerte

implica que la adherencia a esta estrategia de tratamiento puedeCuadro I. Factores que deben considerarse

para definir la clasificacin del nivel de evidencia

Factor

Calidad de la evidencia

Ventajas y desventajas

Valores y preferencias

Costos

Mientras mayor la calidad de la evi-dencia, mayor debe ser la fuerzade la recomendacinMientras mayor la diferencia entrelas ventajas y desventajas, mayordebe ser la fuerza de la recomen-dacinMientras ms variacin exista en-tre los valores y preferencias, me-nor debe ser la fuerza de la reco-mendacinMientras mayores los costos de laintervencin, menor debe ser lafuerza de la recomendacin

Cuadro II. Definicin de la calidad de la evidencia

Calidad de la evidencia

Alta

Moderada

Baja

Muy baja

Ms investigacin al respecto no vaa modificar nuestra confianza en laestimacin del efectoMas investigacin puede modificarnuestra confianza en la estimacindel efectoMuy probablemente ms investiga-cin va a tener un efecto importanteen nuestra confianza en la estima-cin del efectoCualquier estimacin del efecto essumamente incierta

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usarse como una medicin de calidad de la atencin. Si los m-

dicos no usan este tratamiento, deben justificar su omisin. Por

otro lado, una recomendacin dbil implica que los clnicos de-

ben discutir y llegar a un consenso respecto a la estrategia tera-

putica. El documento de un consenso es lo que puede ser usado

como medida de calidad de la atencin.8

De tal forma, si la evidencia que sustenta la intervencin te-

raputica es de alta calidad y se concluye en el consenso que la

recomendacin debe ser fuerte, hablamos de evidencia y reco-

mendacin A1; si la calidad de la evidencia es baja y se conclu-

ye que la recomendacin debe ser dbil, hablamos de evidencia

y recomendacin C2 (cuadro III). Pero existen otras posibilida-

des: evidencia de alta calidad que sustenta dbilmente el uso de

la intervencin teraputica (A2), o incluso evidencia de modera-

da calidad que sustenta una fuerte recomendacin en contra del

uso de la intervencin teraputica (B1).

El sistema GRADE ha sido probado en mltiples circunstan-

cias de la prctica clnica cotidiana y ha cubierto un amplio es-

pectro de preguntas de investigacin. Es sumamente prctico:

ha logrado mantener la simplicidad y adems capturar los com-

plejos aspectos que involucran la evaluacin de la evidencia cien-

tfica y la clasificacin de las recomendaciones teraputicas.

Numerosas organizaciones y sociedades mdicas han adop-

tado el sistema GRADE para el proceso de desarrollo de guas

clnicas.9,10 La revista British Medical Journal ha incluido en

sus recomendaciones para los autores el requerimiento de uti-

lizar el sistema GRADE en cualquier artculo sobre guas clni-

cas que se pretenda publicar en esa revista. Por estas razones,

sugerimos que los grupos de expertos que se renen para elabo-

rar guas de tratamiento consideren el uso del sistema GRADE

con la intencin de integrarnos a este esfuerzo internacional.

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8. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Jaeschke R, Helfand M, Liberati A, et al.

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Parenteral anticoagulation may prolong the survival of patients with limited

small cell lung cancer: a Cochrane systematic review. J Exp Clin Cancer

Res 2008;27:4.

Cuadro III. Clasificacin de la calidad de la evidenciay la fuerza de las recomendaciones

Cdigo

Calidad de la evidenciaAlta AModerada BBaja CMuy baja D

Fuerza de la RecomendacinFuerte a favor de la intervencin 1Dbil a favor de la intervencin 2Dbil en contra de la intervencin 2Fuerte en contra de la intervencin 1

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