ANEXO 12

MASTER UNIVERSITARIO EN PSICOPEDAGOGÍA

Departamento de Psicopedagogía y Educación Física / Área MIDE / elias.rsuarez@uah.es

Modelos de Orientación Psicopedagógica

Caso Clínico: Carlos. ADOLESCENTE CON TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD Carlos es un paciente de 15 años que acude a consulta, a petición de su madre, por presentar alteraciones del

comportamiento y porque había sido tratado por el Equipo hace aproximadamente dos años y medio, cuando contaba 13 años. En aquella ocasión el motivo de consulta guardaba relación con problemas de rendimiento y

adaptación escolar. Se intervino con un programa psicopedagógico en el ámbito escolar y familiar acompañado de tratamiento

farmacológico (metilfenidato) durante dos o tres meses, pero abandonó ambos por su escaso cumplimiento y porque se daba una falta de motivación escolar importante, con abstenciones frecuentes, que hacían poco indicado

el tratamiento farmacológico y la presión del cumplimiento del programa a nivel familiar.

Si hace dos años el problema se centraba, fundamentalmente, en el bajo rendimiento escolar, en esta ocasión la queja principal es la impulsividad que presenta. Ésta se manifiesta en todos los ámbitos de funcionamiento; pero

es en casa, y en el instituto, dónde mayor número de problemas presenta. En casa nos cuenta la madre que pasa

el día peleando con los hermanos, 3, 4 y 5 años menores que él, y con sus primos, dos gemelos de su misma edad,

incordiándoles, y discutiendo con ellos. Reacciona con enfado cuando se le contradice o se le pide que haga cualquier cosa. Es complicado que se atenga a las normas mínimas de convivencia. Reacciona con agresividad

verbal y física. Se enfrenta a los padres y demás adultos. Amenaza a los demás chicos de la vecindad. Ha abandonado secundaria y ahora se encuentra en una UFIL donde se le enseña el oficio de albañil, en lo que se

encuentra muy motivado. A pesar de ello, los profesores refieren que le cuesta trabajo atender y que tiene muy baja concentración; comete constantemente errores por no fijarse, lo que le lleva a suspender con frecuencia los

exámenes. En consulta, nos muestra los dedos de las manos llenos de golpes y heridas provocados por él mismo al utilizar los

distintos utensilios del oficio, debido a que todo lo hace de manera impulsiva. Reconoce que fuma un paquete de cigarrillos diario y que consume alcohol los fines de semana. Se ha caído varias veces de la moto por conducir de

forma poco prudente. Es simpático y cariñoso, visita con frecuencia a su abuelo paterno que está viudo y con el que se lleva muy bien

(tiene una habitación para él solo para pasarse algunos fines de semana o semanas enteras) pero, cuando discuten, lo hacen fuertemente, llegando a insultos e incluso a peleas físicas a consecuencia de las cuales en una

ocasión terminaron rodando por los suelos. A los pocos días, el abuelo le vuelve a llamar para que vaya a verlo. Cuando era más pequeño, si bien mostraba los mismos problemas de atención que ahora, no se contemplaron

síntomas de hiperactividad pero si de impulsividad. Con el tiempo los problemas de atención se han mantenido y los problemas de impulsividad se han intensificado. En estos momentos hemos decidido en el Equipo comenzar

una nueva intervención, iniciando el tratamiento farmacológico con risperidona y con un programa de autocontrol de impulsos y autorregistro de conductas para potenciar el análisis y la reflexión, estando a la espera de resultados

a partir de un control semanal que le ayuden a moderar su impulsividad para pasar a programas específicos por conductas si esta vez se logra su permanencia en nuestro servicio.

Como antecedentes familiares, tiene un hermano menor que él diagnosticado también de TDAH con predominio del déficit de atención respecto de la hiperactividad. Su padre, según revela su madre y en base a las conductas y

comentarios que nos transmiten de él (no ha venido nunca a consulta porque considera que es de locos –sabemos que también tiene un trabajo especial muy comprometido que le impide atender a la familia de una forma

“normal”) posiblemente padeció un TDAH de joven. Su abuelo materno tenía problemas con el alcohol. La madre, que es la responsable de la unidad familiar está diagnosticada (F32) con tratamiento.

Ejercicio inicial. Planificar la intervención con explicación del procedimiento a seguir y preparar los instrumentos

básicos para una reunión de Equipo. Orientaciones iniciales: Presentad el caso a partir del genograma –relaciones y roles familiares-; usad los manuales

diagnósticos presentados en clase para justificar la sintomatología (DSM-IV, CIE10, Vademécum…); estudiad sus características; aportad los instrumentos de evaluación adecuados; estableced unas pautas básicas de intervención

a partir del modelo de consulta triádica (no os olvidéis consultad la página: http://www.psicodiagnosis.es y entrad en el área clínica de la página en donde encontraréis mucha información para la resolución del caso). De todas

formas, os adjunto algo de información.

COMENTARIOS AL CASO “CARLOS”.-

La mayor parte de los padres observan por primera vez la actividad motora excesiva cuando sus hijos son pequeños, coincidiendo frecuentemente con el desarrollo de la psicomotricidad independiente. Sin embargo, puesto

que muchos niños pequeños sobreactivos no llegan a desarrollar un trastorno por déficit de atención con

hiperactividad (TDAH) es preciso ser cautelosos al establecer este diagnóstico en los primeros años de la vida.

Habitualmente, el trastorno es diagnosticado por vez primera en los años de enseñanza primaria, por lo que es muy frecuente que se encuentra afectada la actividad escolar.

En la mayoría de los casos tratados en consultas de psiquiatría infantil el trastorno se mantiene relativamente

estable a lo largo de los primeros años de la adolescencia. En muchos sujetos los síntomas se atenúan a medida que avanza la adolescencia y durante la vida adulta, aunque una minoría experimenta el cuadro sintomático

completo del TDAH en plena edad adulta. Otros adultos pueden mantener sólo algunos de los síntomas, en cuyo caso debe utilizarse el diagnóstico de “TDAH en remisión parcial”. Este diagnóstico se aplica a sujetos que ya no

sufren el trastorno completo, pero que todavía presentan algunos síntomas que pueden causar alteraciones funcionales.

Un gran número de niños hipercinéticos, aproximadamente un 75%, continúan presentando dificultades en la edad adulta en uno o más de los síntomas nucleares iniciales del síndrome hipercinético. Alrededor del 25% de los

sujetos reúnen criterios diagnósticos completos del TDAH a la edad de 18 años. En un estudio de sujetos de una edad media de 25 años, solamente entre un 8-11%, cumplían todos los criterios diagnósticos para TDAH del

adulto. Los niños hipercinéticos están en riesgo de desarrollar posteriormente un trastorno de la personalidad antisocial (en un porcentaje entre un 18-23%) y conductas criminales. Las cifras más altas reflejan a niños

hipercinéticos que presentan un trastorno de conducta concomitante. El riesgo de que un niño que presenta un TDAH sin un trastorno disocial (trastorno de conducta) comórbido en la niñez desarrolle una conducta asocial en la

edad adulta es mucho más bajo aunque sin embargo existe. La aparición de un trastorno de la personalidad antisocial explica la mayoría de la conducta criminal que exhiben los sujetos de mayor edad con un TDAH inicial.

Aunque la hiperactividad tiende a suavizarse hacia síntomas subjetivos de inquietud, las dificultades de atención y

de impulsividad a menudo continúan, por lo general, con un mal rendimiento escolar y problemas de conducta

continuados en casa y en la escuela. Los problemas más graves son frecuentemente complicaciones secundarias ya descritas anteriormente en otros apartados como una baja autoestima y rechazo entre los compañeros. Un

porcentaje igual o superior a un 50% de los adolescentes con un TDAH plantean problemas de disciplina en el instituto lo bastante graves para merecer la suspensión o incluso la expulsión escolar. Los contactos con la policía

son especialmente probables en aquellos sujetos hipercinéticos con un trastorno disocial (de conducta) comórbido.

Algunos adolescentes con TDAH nunca fueron diagnosticados cuando niños. Por lo tanto no son concientes ni entienden las consecuencias de su limitación por lo que pueden ser diagnosticados y tratados por depresión,

personalidad antisocial o alteraciones del carácter. Esto puede llevar a una auto estima baja, frustración aumentada ó un fracaso educativo o vocacional. Años de lucha con la limitación sin tratarse, coloca a estos adultos

en riesgo de otros problemas, como abuso de drogas y depresión.

Diagnosticar TDAH en el adolescente requiere un examen de la historia de la niñez, de la actividad académica y de comportamiento. Los síntomas son, a veces, reconocidos por los compañeros o por los profesores. Las pruebas

psicodiagnósticas y vocacionales, lo mismo que una evaluación a fondo de relaciones familiares y de las habilidades interpersonales, pueden proporcionar datos dentro de un programa de intervención adecuado. Los logros

académicos finales y la historia laboral son también inferiores a los de los controles normales equiparables, si bien

la mayoría de sujetos hipercinéticos tienen un trabajo retribuido en la edad adulta. Los niños hipercinéticos están

en riesgo de presentar más psicopatología, como por ejemplo más diagnósticos, más intentos de suicidio, mayor aislamiento social, una autoestima más baja, y más síntomas presentes. Sin embargo, hasta la fecha no existen

datos de un riesgo alto de presentar trastorno bipolar, trastorno depresivo mayor o esquizofrenia. Los sujetos hipercinéticos tienen más accidentes de circulación que originen daños corporales.

La presencia de hiperactividad en niños con trastornos del aprendizaje es un predictor de mal pronóstico en la

adolescencia. La predicción del pronóstico final no se puede efectuar a partir de un único instrumento de evaluación en la evaluación inicial. El que un trastorno hipercinético sea de buen o mal pronóstico final puede

predecirse solamente por la interacción entre factores del niño hipercinético y factores familiares. Sin tratamiento, el pronóstico de normal funcionamiento para los casos más graves de TDAH es bastante sombrío. La mayoría de

expertos consideran que un tratamiento intensivo oportuno puede mejorar el pronóstico, aunque esto no ha sido demostrado de modo concluyente.

Los escasos estudios de seguimiento a largo plazo disponibles se han realizado con muestras clínicas que pueden

haber sido fuente de sesgo al evaluar casos más graves. No obstante, estos estudios indican déficits continuados

en un gran número de variables. En un estudio llevado a cabo en sujetos adultos que habían sido remitidos para

evaluación diagnóstica por hiperactividad 25 años antes, tenían de 3 a 4 veces más probabilidades que sus hermanos de presentar nerviosismo, inquietud, depresión, falta de amigos, y baja tolerancia a la frustración. Los

adultos en los que se había diagnosticado en la niñez un TDAH tienen niveles más altos que los controles normales de impulsividad, consumo de alcohol, uso de sustancias ilegales, problemas con la justicia, y trastornos de la

personalidad. Alrededor de un 50% continúan presentando trastornos mentales, principalmente TDAH, trastorno de

la personalidad antisocial y trastornos relacionados con sustancias, aunque se observan también trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad, otros trastornos de la personalidad e incluso esquizofrenia.

Una historia familiar de TDAH, la presencia de adversidad social y la comorbilidad con trastornos de conducta, de

ansiedad y del humor incrementa el riesgo de persistencia de síntomas de TDAH. La conducta delincuente y la personalidad antisocial aparece entre el 25 y el 40% de los adolescentes que de niños fueron TDAH. Asimismo, es

más frecuente que experimenten con tóxicos o con cigarrillos. Por lo tanto, ahora se reconoce que adultos con TDAH tienen síntomas similares a los de niños con este diagnóstico y que los psicoestimulantes pueden ser

efectivos en adolescentes con este trastorno. Otros medicamentos como antidepresivos pueden ser útiles para tratar abuso de substancias y depresión o cuando están presentes fobias, trastornos de pánico, ansiedad y/o

trastornos obsesivo- compulsivos.

Bibliografía 1. Diagnosis and Treatment of Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD). National Institutes of Health

Consensus Development Conference Statement. November 16-18, 1998 2. Lahey BB, Applegate B, McBurnett K, Biederman J, Greenhill L, Hynd GW, et al. DSM-IV field trials for attention

deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. Am J Psychiatry 1994;151:1673-85. 3. Barkley RA, Fischer M, Edelbrock CS, Smallish L. The adolescent outcome of hyperactive children diagnosed by

research criteria: I. An 8-year prospective follow-up study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1990;29:546-57. 4. Guidelines

5. Am Acad Child Adolesc Psychiatr 1997 Mar 31. Practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with conduct disorder.

6. Off Med Appl Res NIH/Natl Inst Drug Abuse/Natl Inst Ment Health 1998 Oct. Diagnosis and treatment of attention deficit hyperactivity disorder.

7. Inst Clin Syst Improve 1997 Jan (revised 1998 Dec). Diagnosis and management of attention deficit hyperactivity disorder in primary care.

Tabla 1. Criterios para el diagnóstico de trastorno por déficit de atención con hiperactividad

A. (1) o (2): (1) seis (o más) de los siguientes síntomas de desatención han persistido por lo menos durante 6

meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo: Desatención

(a) a menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades

(b) a menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas (c) a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente

(d) a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender

instrucciones) (e) a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades

(f) a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos)

(g) a menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej., juguetes, ejercicios escolares, lápices, libros o herramientas)

(h) a menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes

(i) a menudo es descuidado en las actividades diarias

(2) seis (o más) de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el

nivel de desarrollo: Hiperactividad

(a) a menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento (b) a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que

permanezca sentado (c) a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en

adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud) (d) a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio

(e) a menudo «está en marcha» o suele actuar como si tuviera un motor (f) a menudo habla en exceso

Impulsividad (g) a menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas

(h) a menudo tiene dificultades para guardar turno

(i) a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej., se entromete en

conversaciones o juegos) B. Algunos síntomas de hiperactividadimpulsividad o desatención que causaban alteraciones

estaban presentes antes de los 7 años de edad. C. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más ambientes (p. ej.,

en la escuela [o en el trabajo] y en casa).

D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral.

E. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del

desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se explican mejor por la presencia de otro

trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad).

Códigos basados en el tipo: F90.0 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo combinado[314.01]: si se

satisfacen los Criterios A1 y A2 durante los últimos 6 meses F90.8 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio del déficit

de atención [314.00]: si se satisface el Criterio A1, pero no el Criterio A2 durante los últimos 6 meses F90.0 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio hiperactivoimpulsivo

[314.01]: si se satisface el Criterio A2, pero no el Criterio A1 durante los últimos 6 meses Nota de codificación. En el caso de sujetos (en especial adolescentes y adultos) que actualmente

tengan síntomas que ya no cumplen todos los criterios, debe especificarse en «remisión parcial».