ANEURISMAS

Yuriko

Diagnóstico y Tratamiento de

Aneurisma Aórtico Abdominal Infrarrenal

• Diámetro menor anteroposterior de la aorta mide igual o más de 3cm

FACTORES DE RIESGO• Sexo masculino• edad avanzada• Sobrepeso• Coronariopatía• Ateroesclerosis• Dislipidemia: LDL, espesor de capa media e intima• hipertensión arterial• Tabaquismo (x7)• Enfermedad coronaria• IRC• EPOC

FACTORES DE RIESGO

• Para ruptura: • Tamaño (diámetro)!• Femenino• bajo FEv1• Tabaquismo• hipertensión arterial. • Sintomatología

DIAGNÓSTICO• Incidental: 30% son descubiertos cuando una

masa abdominal pulsátil se palpa en un examen físico de rutina.

• Placas de abdomen, exámenes urológicos?• USG en tiempo real es el estudio de elección para

tamiz y seguimiento (sensibilidad 92-100% y una especificidad cercana al 100%)

• Arteriografía: solo para visualizar detalles anatómicos específicos

• TAC, RMN

Riesgo de ruptura según tamaño• Menores de 4.0cm = 0 • De 4 a 4.9 cm= 0.5 a 5% riesgo de ruptura. • De 5.0 a 5.9cm= 3 a 15% • De 6 a 6.9 cm=10 a 20% • De 7.0 a 7.9 cm=20 a 40% • Mayor o igual 8.0=30 a 50%

Presentación clínica• Triada: dolor abdominal y/o de espalda baja, una

masa pulsátil abdominal e hipotensión, • Indicación de una valoración quirúrgica

inmediata. AAA sintomáticos, está indicada su reparación a pesar del tamaño del diámetro.

RATAMIENTO FARMACOLÓGICO

• Tratamiento de comorbilidades• Propanolol para disminuir progresión?• Chlamydia pneumoniae aumenta progresión?• doxiciclina y roxitromicina dudosos

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO• ECG de reposo de 12 d a todos los pacientes

candidatos a tratamiento quirúrgico convencional o endovascular de un AAA

• Pacientes con 3 o + fs de riesgo cardiológico (historia de enfermedad cardiológica, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad vascular cerebral, diabetes mellitus, creatinina sérica mayor de 2 mg/dl o tienen un nivel de actividad menor de 4 METS) se benefician de pruebas de esfuerzo.

• Ecocardiograma en pacientes que vayan a recibir tratamiento quirúrgico o endovascular para reparar AAA y que presenten disnea o insuficiencia cardiaca.

Reparación quirúrgica• Convencional de

elección • Endovascular

(endofugas) 25%• Tipo I, II, III, IV, V• Endoprotesis• Cierre de abrodaje

femoral• Laparoscopia

Seguimiento

• TAC cada 5 años si la reparación fue convencional

• TAC contrastada al mes y al año si fue terapia endovascular

Detección, Diagnóstico, Tratamiento y Pronóstico del

Aneurisma Cerebral sin Ruptura

Dilataciones focales anormales de una arterial cerebral con adelgazamiento de la pared vascular. Están caracterizados por una degeneración de la capa media del vaso arterial que produce tensión en la integridad de su estructura

Clasificación:• P: Igual o < a 5 mm• M: > a 5 mm < 15 mm• G: > 15 mm < 25 mm• Gigantes: iguales o > 25

mm

FACTORES DE RIESGO• Sexo femenino • Aterosclerosis • Hipertensión arterial • Tabaquismo • enfermedad del tejido conectivo • 2 o más familiares con aneurismas cerebrales • Síndrome hereditarios: (Ehlers-Danlos, Pseudoxantoma

Elástico, Enfermedad renal poliquística AD, Aldosteronismo remediable con glucocorticoides, Síndrome de Moyamoya

• deficiencia de estrógenos • coartación de la aorta • consumo de alcohol y tabaco

MANIFESTACIONES CLÍNICAS • No rotos: asintomáticos• Rotos: Los síntomas de AI incluyen cefalea (que

puede ser grave y comparable con el dolor de cabeza de la HSA), pérdida de agudeza visual, neuropatías craneales (parálisis del III nervio craneal), disfunción del tracto piramidal y dolor facial.

• Émbolos: dentro isquemia

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS• Angiografía cerebral (de

elección)• angiografía por RM : AI a partir

de 3mm• angiografía por TC: a partir de

7mm• No recomendada de forma

rutinaria, ya que es una prueba invasiva con riesgo de complicaciones, realizarse solo si existe gran sospecha clínica

TRATAMIENTO• Riesgo de la intervención: resultado

adverso después de la cirugía alrededor de 6% a partir de 40 y 49 años de edad, y aumentando progresivamente a 30% a la edad de 70 y más. Otros factores de riesgo: tamaño de aneurisma >12 mm y su ubicación en la circulación posterior.

Beneficio de la intervención

• Pacientes menores de 50 años, con aneurismas de la arteria comunicante posterior que tienen entre 7 y 24 mm.

Diagnóstico y Tratamiento del Aneurisma Ventricular

• Aneurisma: cicatriz o pared fibrótica delgada y bien delimitada, desprovista de músculo o que contiene músculo necrótico (resultado de un infarto transmural cicatrizado).

• Pseudoaneurisma: ruptura de la pared ventricular contenida por el pericardio como complicación mecánica de un infarto del miocardio.

• Saco aneurismático: contiene el endocardio, epicardio, y tejido fibroso delgado (cicatriz) que es el remanente del musculo ventricular izquierdo

• Saco pseudoaneurismático: pericardio que contiene un ventrículo izquierdo roto.

• Aneurisma cardíaco: IAM, defectos congénitos, traumatismo torácico, endocarditis bacteriana, miocardiopatía hipertrófica, enfermedad de Chagas, idiopático.

• Incidencia va del 8 al 15 % (antes del 30%)Gracias a la fibrinólisis y al intervencionismo coronario

• Evolución: desde semanas hasta años, asintomático hasta la falla ventricular, angina persistente, tromboembolismo o arritmias ventriculares

• sobrevida a 3 y 5 años es del 27 y 12 % respectivamente, y con tratamiento quirúrgico aumenta a los 5 años hasta 71 %.

• Pseudoaneurisma: con elevación del segmento ST• Incidencia aprox 6.2 %• diferenciación con el aneurisma verdadero radica

en que son altamente susceptibles de ruptura y el no tratarlos quirúrgicamente impacta en una sobrevida al año del 5 % en comparación al 75% cuando son intervenidos.

Clasificación del aneurisma ventricular

Por su localización:• Apicales• pared anterior• Inferior• Posteroinferior• lateralesEF:cardiomegalia, desplazamiento del ápex, 3er y/o 4to ruido o soplo sistólico mitral.

Estudios Auxiliares de Diagnóstico por Imagen

• ECG: sensibilidad y especificidad 51% y 84% respectivamente. • Radiografía de tórax deformación o dilatación del perfil

izquierdo, calcificación de la silueta del VI. • Ecocardiograma transtorácico ante la sospecha clínica de

complicación de IAMCEST incluyendo el aneurisma o pseudoaneurisma ventricular, sensibilidad del 93% y especificidad del 94%

• Angiotomografía• Cateterismo cardiaco• RM aneurisma verdadero: reforzamiento tenue o nulo. Este

signo tiene una sensibilidad del 100% y especificidad de 83.3%.

Tratamiento médico y quirúrgico del aneurisma ventricular

• Reduccion de poscarga con IECAS• Terapia fibrinnolitica• Anticoagulantes orales

Complicaciones

• arritmias ventriculares 44 %• Insuficiencia cardiaca33%• infarto del miocardio recurrente 11%• Causas no cardíacas en un 22%

• Pac con repercusión clínica, anatómica o fisiológica no tratado con cirugía tiene una sobrevida a 3 años del 27% y a 5 años de solo el 12%. La mortalidad a 30 días después de la reparación quirúrgica varía de 0–19 %.

Disección de aorta

• es la creación de una falsa luz por desgarro intimal con paso a la capa media de la pared aórtica con sangrado dentro y a lo largo de la misma que tiene como resultado la separación de sus capas

FACTORES DE RIESGO

• Enfermedades del tejido conectivo. • Mutaciones genéticas predisponentes de aneurismas y

DATD, como FBN1, TGFBR1, TGFBR2, ACTA2, MYH11. • Historia familiar de aneurisma de aorta torácica o de

disección aorta torácica (DATD) • Enfermedad valvular aórtica diagnosticada • Manipulación quirúrgica reciente de aorta torácica

(quirúrgica o endovascular). • Aneurisma de aorta torácica ya conocido previamente.

PRUEBAS DE DETECCIÓN• Ante sospecha ECG• RX de tórax : si es neg, no

excluye dx ante sospecha alta

• Ecocardiograma Transesofágico,

• Tomográfia Computada • Resonancia Magnética

MANEJO INICIAL• Dolor de alto riesgo localizado en tórax, espalda

o abdomen con las siguientes características: • Intenso desde que inicia, descrito como

desgarro, penetración, o ruptura. • EF: Pulso disminuido o ausente, Presión

sistólica con diferencia de 20 mmHg o mayor entre ambas extremidades inferiores Déficit neurológico focal, Murmullo característico de la regurgitación de válvula aórtica.

Disminuir la fuerza que ejerce la presión sanguínea sobre la pared aórtica. Para esto,

se debe controlar la FC y disminuir la TA

• Beta bloqueadores (60lpm)• Antagonistas de los canales del calcio• IECA• Vasodilatadores (después de que se haya

controlado la FC)

EL MANEJO DEFINITIVO