Anestesia local
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La disciplina de la anestesia abarca el
control de tres grandes preocupaciones de
los seres humanos: conciencia, dolor y
movimiento.
La anestesia puede ser:
Local
Regional
General
La anestesia es local cuando se usa un
fármaco anestésico que se inyecta por vía
intradérmica; esta técnica se utiliza para la
extirpación de lesiones pequeñas o la
reparación de lesiones traumáticas.
Los anestésicos locales se dividen en dos
grupos, con base en su estructura
química: amidas y ésteres. En general, las
amidas se metabolizan en el hígado
mientras que los ésteres lo hacen por
efecto de colinesterasas plasmáticas y sus
metabolitos tienen mayor posibilidad de
ocasionar reacciones alérgicas que las
amidas.
Los principales factores que influyen sobre
la actividad de un anestésico local son la
solubilidad en lípidos, la unión a las
proteínas, el pKa y la actividad
vasodilatadora intrínseca de cada
componente
Una droga, para ser aceptada como anestésico local, debe cumplir un mínimo de requisitos:
Que su acción sea reversibleBreve periodo de latencia: No debe
sobrepasar de 2 a 10 minutosDuración suficiente de su efectoEscasa toxicidad orgánica generalizadaBaja o nula toxicidad localPotencia suficiente
Utilidad clínica en el sentido de diversidad
de aplicaciones
Estabilidad
Facilidad de biodegradación y excreción
Esterilizables al autoclave
Idealmente, una solución comercial de
anestésico local debe tener las siguientes
características:
Un pH ajustado al pK y a la temperatura
óptimas para cada anestésico local.
Una concentración efectiva del principio
activo para cada indicación clínica.
Sin vasoconstrictor.
Sin preservativo.
La cantidad de anestésico que llega a las
diferentes células del cuerpo es
directamente proporcional al flujo
sanguíneo que recibe cada órgano.
Es importante advertir que la
concentración arterial de un anestésico
local, que es la que realmente llega a los
órganos, es bastante inferior a la
concentración venosa. Esto se debe a dos
hechos:
• Cuando el anestésico local hace su
primer paso por el hígado,
aproximadamente el 40% es eliminado de
la circulación.
• Cuando el anestésico hace su primer
paso por el pulmón, es secuestrado en
este sitio por un receptor específico,
posiblemente localizado en el endotelio, y
por el parénquima.
La concentración plasmática de un
anestésico está determinada
primordialmente por dos factores:
volúmenes de distribución y aclaramiento
plasmático.
Cada sitio de inyección tiene una curva farmacocinética peculiar. Cuando se inyecta el anestésico en un tejido ricamente irrigado, como las mucosas o el espacio intercostal, el pico máximo de la curva muestra un mayor valor, este se logra más rápidamente y el tiempo que se demora el anestésico en ser eliminado es más breve que cuando el anestésico se inyecta en un tejido pobremente irrigado, como el tejido subcutáneo o el espacio subdural.
La adición de vasoconstrictor modifica
estas curvas; generalmente retrasa y
disminuye el pico máximo de
concentración del anestésico local y
atenúa las pendientes en las fases de
redistribución y de eliminación.
La magnitud de estos cambios depende
de los siguientes factores:
El tejido donde fue inyectado el
anestésico.
El tipo, la dosis y la concentración del
anestésico local.
El tipo, la dosis y la concentración del
vasoconstrictor.
En este grupo de anestésicos locales se
incluyen la
lidocaína, bupivacaína, mepivacaína, prilo
caína y ropivacaína.
Todas las amidas se metabolizan en casi
95% en el hígado, mientras que 5% se
elimina sin cambios por vía renal.
En este grupo se incluyen la cocaína, procaína, clorprocaína, tetracaína y benzocaína.
Los ésteres se hidrolizan en el torrente sanguíneo por acción de seudocolinesterasas. Algunos de los metabolitos tienen mayor potencial alérgico que los metabolitos de las amidas, pero son poco comunes las reacciones alérgicas verdaderas a los anestésicos locales.
La característica común de todos los
anestésicos locales es el bloqueo
reversible de transmisión de los impulsos
nerviosos cuando se coloca en la
membrana nerviosa o cerca de ésta. Los
anestésicos locales bloquean la
conducción nerviosa al estabilizar los
conductos de sodio en su estado cerrado,
lo que evita la producción de potenciales
de acción por la propagación a lo largo
del nervio.
La adrenalina tiene un efecto fisiológico y
varios efectos clínicos cuando se añade a
los anestésicos locales. Este fármaco es
un vasoconstrictor y al reducir la
hemorragia local, las moléculas del
anestésico local permanecen en la
proximidad del nervio por períodos más
prolongados.
La adición de adrenalina en concentración
de 1:200 000 (5 μg/ml) a la solución del
anestésico local para infiltración prolonga
en gran medida el tiempo de
analgesia, pero las soluciones que
contienen adrenalina no deben inyectarse
en partes corporales con arterias
terminales.
El anestésico local debe emplearse sin
adrenalina por lo menos en las siguientes
situaciones:
Enfermos con antecedentes de
cardiopatía, hipertensión, tirotoxicosis o
diabetes.
Procedimientos quirúrgicos que se
efectúen sobre órganos con arterias
terminales (dedos, pies, orejas, pene).
La anestesia local está indicada en todas
las intervenciones quirúrgicas menores
que pueden realizarse tanto en un salón
de operaciones como en un cuerpo de
guardia o local de curaciones que tenga
las condiciones adecuadas de limpieza y
desinfección.
Heridas de piel
Exeresis de pequeñas tumoraciones
Operaciones en los dedos de manos y
pies
Incisión y drenaje de abscesos
La toxicidad de los anestésicos locales es
consecuencia de la absorción hacia el
torrente sanguíneo o por inyección
intravascular directa inadvertida. La
toxicidad se manifiesta en primer lugar en
el sistema nervioso central, que es más
sensible a los efectos, y más tarde en el
aparato cardiovascular.
La toxicidad se produce por el bloqueo de
los canales de sodio de todo el cuerpo. Es
directamente proporcional a la potencia y
se debe a altas concentraciones
plasmáticas de anestésico local, las cuales
se puede producir por inyección
intravascular accidental, absorción
sistémica masiva o sobredosificación.
Toxicidad local
Sistema nervioso central
Aparato cardiovascular
La anestesia espinal (raquídea o subaracnoídea) consiste en la administración de una solución anestésica en el espacio subaracnoídeo, para lo cual se introduce una aguja que tiene que atravesar múltiples estructuras, donde se inyecta el anéstesicoque se distribuye por el mismo y finalmente penetra estructuras neurales (raíces y médula espinal) produciendo el bloqueo sensitivo y motor.
La anestesia de plexo braquial consiste en
la administración de solución anestésica
en el plexo braquial.
Existen múltiples alternativas para abordar
el plexo braquial
-Técnica interescalénica
-Técnica perivascular subclavia
-Técnica supraclavicular
-Técnica infraclavicular
-Técnica axilar
Existen múltiples alternativas de anestesia
regional sobre la extremidad
inferior, destacando el bloqueo del nervio
ciático (en distintos niveles), nervio
femoral y bloqueo "de tobillo".
La anestesia regional intravenosa (Bloqueo de Bier) es una técnica regional que utiliza las venas para distribuir la solución anestésica.
Se puede utilizar en la extremidad superior e inferior y debe utilizarse un doble mango en la parte proximal de la extremidad. Los pasos a seguir son los siguientes:
-Canulación de una vena lo más distal posible.-Vaciamiento de la extremidad, para dejarla sin sangre, para lo cual se utiliza una venda elástica.
-Administración de la solución anestésica a través de la cánula venosa, en general, seutiliza lidocaína 0.5% 30-40 ml.-Retiro de la cánula venosa.-Inflamiento del manguito más distal si el proximal produce dolor.
-Inflamiento del manguito más proximal, para evitar que la extremidad se vuelva a llenar de sangre.
La técnica regional intravenosa es
ampliamente utilizada en extremidad
superior especialmente en cirugías que se
realizan sobre partes blandas (ej. túnel
carpiano, tenor rafias, etc.). Se
recomienda en cirugías que tienen una
duración inferior a 2 hr. Y dónde se
mantiene el manguito inflado hasta la
colocación de los vendajes.
