ANESTESIA GENERAL Y REGIONAL Y HEMOSTASIA

Jorge Castillo MonsegurServei d’AnestesiologíaHospital Mar-Esperança

Barcelona

Octubre 2003

CIRUGÍA

Hemorragia Hipercoagulabilidad

Patología asociada Tratamientos

Diátesis hemorrágica

Diátesis trombótica

Trombosis venosaTrombosis arterial

Anamnesis individual y familiar de

coagulopatías1.- Hematomas importantes tras pequeños golpes o heridas

2.- Hemorragias desproporcionadas orales, nasales, menstruales, articulares y gingivales

3.- Hemorragias difíciles de controlar tras extraccionesdentales, punciones o pequeña cirugía

4.- Hemorragias quirúrgicas, parto, transfusiones...

5.- Ingesta de AINE durante la semana anterior a la cirugía

Anamesis de coagulopatías

Habitualmente se da importancia exclusiva a los factores de riesgo hemorrágico.

Deben investigarse también los factores de riesgo trombótico arterial y venoso:

- varices, cáncer, inmovilidad, antecedentes TVP/TEP...- anovulatorios (estrógenos/progesterona)- arteriosclerosis- trombofilia (factor V de Leiden, ATIII, prot C y S...)

La cirugía mayor genera un estado de hipercoagulabilidad

Factores relacionados con la anestesia que pueden inducir la

hemorragia quirúrgica

1.- Técnica anestésica: ¿regional mejor que general?2.- Hipertensión arterial: hipotensión controlada3.- Mala posición del paciente. Estasis venoso.4.- Fármacos que pueden inducir hemorragia:

- AINE (analgesia preventiva o multimodal)- Coloides (dextranos, almidones)- Profilaxis antitromboembólica

5.- Hipotermia6.- Transfusión masiva

Características de los coloides

Características de los coloides

Albúmina 5% Dextrano 70 Gelatina Almidón450

Almidón200

Almidón 130

Sustitución - - - 0,7 0,6 0,4

Peso molecular(KDa)

69 70 35 450 200 130

volumeninicial (%)

80-100 100 70-80 100-140 100-140 100-140

Duración (h) 8-10 6-8 2-3 18 8-12 4-6

Límite dosis No Si(20ml/ Kg)

No Si(20-33ml/ kg)

Si ¿?

Hemostasia No Si No Si Si No

Efecto renal No Si No Si Si No

Hipotermia leve y hemorragia en prótesis de caderaWinkler M. Anesth Analg 2000;91:978

0

500

1000

1500

2000

Ciru

gía

0-6h

pos

t

6-24

h

24- 4

8h

TOTA

L

Hem

orra

gia

med

ia (

ml)

Normotermia(36,5ºC)

Hipotermia (36ºC)

* p<0,05

*

*

Anestesia y hemostasia

1.- Algunos estudios clínicos y meta-análisis indican que la enfermedad tromboembólica venosa posquirúrgica es inferior con anestesia medular que con general.

2.- La mayoría de los anestésicos generales y locales tienen in vitro un efecto antiagregante plaquetario, con diferencias cuya repercusión clínica no está aclarada:

- halotano=sevoflurano>isoflurano- propofol=ketamina>tiopental

3.- Deben separarse los efecto in vitro con los resultados in vivo en los que se asocia la cirugía.

La anestesia intra/peridural tiene

un moderado efecto profiláctico

sobre la TVP y TEP, pero no debe

sustituir la prevención mecánica

o farmacológica convencional

Alteraciones de la hemostasia

aPTT T. Protrombina Plaquetas Fibrinógeno T. Sangría PDF

Heparina = = = ==

A. Orales = = = = =AINE = = = =

=Trombólisis = =

Hepatopatías = o = o =Hemofilia = = = = =v. Willebrand = = = = =Trombocitopenia = = = = CID Transfusión masiva =

Indicación de pruebas de hemostasia preoperatorias.

COMB 1993.

Hepatopatías Tto. anticoagulante

Enfermedades renales Drogadicción

Coagulopatías

Politransfusión

Cáncer

Radio/quimioterapia

NO SON PRUEBAS RUTINARIAS

Evaluación preoperatoria de la hemostasia

ANAMNESIS CIRUGÍA ANÁLISIS HEMOSTASIA

Negativa Menor Ninguno

Negativa Mayor aPTT, plaquetas

Positiva Cualquiera aPTT, TP, TS (?), TT (?)

Muy positiva Cualquiera Añadir factores de coagulación

- la prevalencia de diátesis hemorrágica es baja- la anamnesis es decisiva, los análisis complementarios

Samama M. Assesment of the coagulation in the preoperative setting. ESA. 2000

Pruebas preoperatorias de coagulación rutinarias.

Revisión sistemática de 9 estudios y 6589 pacientes

Munro J et al. Health Tecnol Asses 1997;1:1-61PRUEBAS DE COAGULACIÓN

Anormal Muy Cambio Complicaciones anormal actitud

T. Sangría 1,9% 0% 0% 0%(0-3,8%) 0% 0% 0%

T. Quick 0,2% 0% 0% 0%(0-4,8%) 0% (0-0,8%) 0%

aPTT 1,9% 0% 0% 0%(0-15,6%) 0% (0-0,7%) 0%

Pero...“...la casi unanimidad (94%) de los encuestados

en nuestro medio solicitan siempre las

pruebas de coagulación...”

Vilarasau J, Martín-Baranera M, Oliva G.Encuesta sobre la valoración preoperatoria de los centrosquirúrgicos catalanes (I). ¿Cuál es la práctica preoperatoria?Rev Esp Anestesiol Reanim 2001;48:4-10.

TÉCNICAS INVASIVAS ANESTESIOLÓGICAS CON RIESGO HEMORRÁGICO EN COAGULOPATÍAS

1.- Cateterización vascular central

2.- Punción lumbar

3.- Cateterización peridural

4.- Bloqueos nerviosos centrales

5.- Intubación nasal

6.- Reanimación cardiopulmonar

Monitorización intraoperatoria de la

hemostasia1.- Valoración clínica: - campo quirúrgico (hemorragia) - punciones vasculares

- nariz, boca, tubo traqueal

2.- Valoración analítica: - aPTT- TP- plaquetas- fibrinógeno

3.- “Monitores”: - tromboelastograma- “Sonoclot”- ¿analizadores función plaquetar? (PFA 100, Thrombostat 400)

4.- Temperatura

Transfusión masiva.Complicaciones relacionadas con la rapidez de la

transfusión

Complicación Definición Efectos Velocidad transfusión

Hipocalcemia Ca iónico Hipotensión +- 1ml/Kg/min <1,1mMol/L QT (+- 1U/5 min)

Hiperkaliemia K >5,5 mEq/L T picudas VariableQRS ensanchado (0,3 ml/Kg/min)Asistolia

Hipomagnesemia Mg<0,6mmol/L Torsade de pointes ¿? QT

Hipotermia T<35ºC Coagulopatía 1U 0,25 ºC metabolismoInfecciones

Acidosis pH<7,35 Gasto cardiaco Variable (1,2ml/Kg/min) Función enzimas

Transfusión masiva.Complicaciones relacionadas con el volumen

administrado

Complicación Definición Clínica Volumen transfundido

Plaquetopenia < 50.000 Coagulopatía >2 volemias (+-25 unidades)

Dilución procoagulantes Según factor Coagulopatía >1,4 volemias

(Fib < 1g/L)

anticoagulantes AIII (?) Indefinida ¿1-2 volemias?

Microagregados ¿SDRA? No definido

Fármacos hemostásicos Mecanismo Dosis Indicaciones

Desmopresina fVIII y vW 0,3g/kg Hemofilia, vW

UremiaAAS

A. Tranexámico Antifibrinolítico 15mg/kg + C. cardiaca

1 mg/Kg/h Urología, dentalCOTT. hepático

A. -aminocaproico “ “ 4g/15`+ 1g/h “ “

Aprotinina Antiproteasa 2M KIU/30 min C. cardiacaAntifibrinolítico + 0,5 MKIU/h COT

T. HepáticorFactor VIIa Factor tisular y VII 60-90mcg/Kg Hemofilia grave

Hemorragia masiva

Farmacología básica de los antitrombóticos

Farmacología básica de los antitrombóticos

CCOONNTTRROOLLHHAABBII TTUUAALLLLAABBOORRAATTOORRII OO

EEFFEECCTTOOMMÁÁXXII MMOO

DDUURRAACCII ÓÓNN

HNF iv APTT minutos 4- 6 h

HNF sc APTT 40- 50min

4- 6 h

HBPM No(Anti Xa)

3- 5 h > 12 h

AO TP- I NR 3- 6 días 3- 6 días

AAS

AI NE

No (¿I vy?)

“ “

Horas

“ “

5- 7 días

1- 3 días

Publicación de los 81 hematomas medulares relacionados con la anestesia

intra/peridural

Publicación de los 81 hematomas medulares relacionados con la anestesia

intra/peridural

0

5

10

15

20

<196

0

61- 7

0

71- 8

0

81- 8

5

85- 9

0

91- 9

5>9

6

Intradural

Epidural

Tomado de:Vandermeulen EP (Anesth Analg 1994) y Tyagy A (Eur J Anaesth 2002)

Hematomas medulares y anestesia espinal

Hematomas medulares y anestesia espinal

Número de casos publicados: 81

Anestesia: peridural 57 (70,4%)

intradural 23 (28,4%)

combinada 1 (1,2%)

Coagulopatía o tratamientoanticoagulante: 54 (66,7%)

Tomado de:Vandermeulen EP (Anesth Analg 1994) y Tyagy A (Eur J Anaesth 2002)

Hematomas medulares relacionados con anestesias

espinales en España

0

2

4

6

8

10

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

9 casos con anestesia intradural, 8 peridural y 1 combinada.2 casos no definidos

20 casos

Castillo J. Euroanaesthesia 2003

Incidencia de hematomas medulares relacionados con anestesias espinales en

Catalunya

TOTAL: 1/166.666

Anestesia intradural 1/250.000

Anestesia peridural 1/100.000

Santiveri X, Castillo J, Escolano F, Castaño J. 1er Congreso SCARTD 2003

HEMOSTASIA Y ANESTESIA MEDULARVandermeulen EP. Anesth Analg 1994;79:1165

HEMOSTASIA Y ANESTESIA MEDULARVandermeulen EP. Anesth Analg 1994;79:1165

SEGURIDAD EVALUACIÓNINDIVIDUAL

TP (INR) >50% (<1,5) 40-50% (1,5-1,75)

APTT Límitesnormalidad

>1-4 s

Plaquetas >80.000 50.000-80.000

Tiempo desangría (¿?)

<8 min 8-10 min

HEMATOMA ESPINALHEMATOMA ESPINAL

DIAGNÓSTICO CLÍNICO:

- Dolor agudo espalda y/o extremidades

- Alteración sensorial, motora, refleja y vegetativa (¡enmascarado por la analgesia peridural!)

DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO:

- TAC

- ¡¡RMN!!

TRATAMIENTO: Laminectomía descompresiva urgente (<8h)

ANESTESIAS MEDULARES Y FÁRMACOS CON EFECTO SOBRE LA HEMOSTASIA

Diátesis hemorrágica o alteraciones analíticas de la hemostasiaSii

contraindicación No

Antiagregantes plaquetarios

TiclopidinaClopidogrelAbciximab

AAS, dipiridamoltrifusal, AINE

Interrumpir (?) No interrumpir

HBPM

Dosis profilácticas-12h +4h

Dosis terapéutica- 24h

HNF

Dosis terapéuticas-4h +1h

APTT previo

AO

-72h +0-24h

TP (INR) previo

Fibrinolíticos

-48h. +10 días

Riesgo aumentadoIndividualizar

Si interrumpir: - AAS, ticlopidina, clopidrogel (7 días)- AINE, tridusal, dipiridamol: (1-2 días)

Pruebas de hemostasia y anestesia medularesSeguras Individualizar

TP (INR) >50% (<1,5) 40-50% (1.5-1,7)APTT Límite normal >1-4 s normalidadPlaquetas >80.000 50.000-80.000

AINE Y HEMOSTASIA

ParacetamolMetamizol

DiclofenacoIbuprofeno

Ketorolaco

AAS

-

+

FACTORES DE RIESGO

AncianosPunción traumática

Deformidades anatómicas columna

Asociaciones antitrombóticas

Anestesia: intradural

punción peridural catéter peridural

Castillo J. Hospital de L’Esperança. IMAS. Barcelona

-

+

Bibliografía básica- Lake CL, Moore RA. Blood. Hemostasis, transfusion, and alternatives in the perioperative period. Raven Press. NY. 1995.- Cheng EY. Perioperative use of anticoagulants and thrombolytics. Anesth Clin N Amer. December. 1999.- Petrovitch CT, Drummond JC. Hemotherapy and hemostasis. En: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Clinical Anesthesia. Lippincott. Philadelphia. 2001.- Fármacos que interfieren con la coagulación en los pacientes quirúrgicos. Servicio de Anestesiología. Hospital Clinic Barcelona. 2001. www.acmcb.es/societats/urologia.- Alteraciones de la hemostasia y anestesia locorregional: . Llau JV, De Andrés J, Gomar C, Gómez A, Hidalgo F, Sahagún J et al Fármacos que alteran la hemostasia y técnicas regionales anestésicas: Recomendaciones de seguridad. Foro de consenso. Rev Esp Anestesiol Reanim 2001;48:270-278. . Horlocker T. Regional anesthesia in the anticoagulated patient. RAPM 2003 . ASRA: www.anestesia.com.mx/regional/anticoag.html . ESRA: www.esraeurope.org