ANESTESIA EN EL PREMATURO
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ANESTESIA EN EL PREMATURO
Sandra Patricia DiazResidente Anestesiología y
ReanimaciónUniversidad de Antioquia
DEFINICIONESPREMATURO Menor de 37 semanas
Bajo pesoMuy bajo pesoExtremadamente bajo peso
< 2500g< 1500g
< 1000g
PREMATURO EXTREMO
Menor de 28 semanas
Anaesthesia and intensive care medicine 12(3); 2011: 91-94
DEFINICIONESEDAD POST CONCEPCIONALEdad gestacional + post natal
EXPREMATURO37-60 semanas postnatal
Anaesthesia and intensive care medicine 12(3); 2011: 91-94
EPIDEMIOLOGÍAIncidencia:
Europa: 5-7%EEUU: 12%Colombia: 18%
BJM 2004; 329: 675-8. DANE: www.dane.org
1% 2%
97%
< 22 s 22-27 s 28-37 s
SurfactanteUCINVentilación mecánicaGlucocorticoides
EPIDEMIOLOGÍAMortalidad
N Engl J Med 358:1700, 2008
501-750 751-1000 1001-1250 1251-15000%
40%
80%
MortalidadSobrevida con complicacionesSobrevida sin complicaciones
¿CUAL ES SU MORBILIDAD?Hemorragia
intraventricular
SDR/ Apneas
DAP
Enterocolitis necrotizante
Retinopatía del prematuro
Hipotermia/ Infección
Leucomalacia periventricular
1/3 de los RNPT extremos
DESENCADENANTES: FSC: Hipoxia, hipercapnia,
hipoglicemia, anemia, manipulación
Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 18 (2). 273–290, 2004
Hemorragia intraventricular
SDR/ Apneas
DAP
Enterocolitis necrotizante
Retinopatía del prematuro
Hipotermia/ Infección
Leucomalacia periventricular
Principal causa de lesión cerebral
¿CUAL ES SU MORBILIDAD?
Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 18 (2). 273–290, 2004
Hemorragia intraventricular
SDR/ Apneas
DAP
Enterocolitis necrotizante
Retinopatía del prematuro
Hipotermia/ Infección
Leucomalacia periventricular
Apnea: Inmadurez del centro respiratorio
Inadecuada cantidad de surfactante
¿CUAL ES SU MORBILIDAD?
Anaesthesia and intensive care medicine 12(3); 2011: 91-94
Hemorragia intraventricular
SDR/ Apneas
DAP
Enterocolitis necrotizante
Retinopatía del prematuro
Hipotermia/ Infección
Leucomalacia periventricular
Fisiológicamente esperado en el RNPT
¿CUAL ES SU MORBILIDAD?
Anaesthesia and intensive care medicine 12(3); 2011: 91-94
Hemorragia intraventricular
SDR/ Apneas
DAP
Enterocolitis necrotizante
Retinopatía del prematuro
Hipotermia/ Infección
Leucomalacia periventricular Urgencia GI más
frecuente
¿CUAL ES SU MORBILIDAD?
Anaesthesia and intensive care medicine 12(3); 2011: 91-94
Hemorragia intraventricular
SDR/ Apneas
DAP
Enterocolitis necrotizante
Retinopatía del prematuro
Hipotermia/ Infección
Leucomalacia periventricular
INCIDENCIA CLARAMENTE RELACIONADA CON PESO AL
NACER
¿CUAL ES SU MORBILIDAD?
Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 18 (2). 273–290, 2004
Hemorragia intraventricular
SDR/ Apneas
DAP
Enterocolitis necrotizante
Retinopatía del prematuro
Hipotermia/ Infección
Leucomalacia periventricular
Alteración equilibrio producción/pérdida
¿CUAL ES SU MORBILIDAD?
Termogénesis depende de grasa parda
Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 18 (2). 273–290, 2004
FISIOLOGÍARespiratorio
Distensibilidad pulmonar
Distensibilidad torácica
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Control respiratorio
APNEA
Aumento de los reflejos inhibitorios
Inmadurez
Respuesta bifásica a la
hipoxia Respuesta alterada al
CO2
FISIOLOGÍA
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Función miocárdica neonatal y adultaNeonato Adulto
Gasto cardiaco Dependiente de Fc Fc + Vs
Contractilidad Normal
Mecanismo Starling
Limitado Normal
Respuesta catecolaminas
Normal
Distensibilidad Limitado Normal
Sistema cardiovascularFISIOLOGÍA
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Sistema cardiovascular
Pequeñas pérdidas
SHOCK
Volumen sanguíneo
(ml/kg)
Peso(kg)
TotalVolumen
sanguíneo Total (ml)
Porcentaje de pérdida
con pérdida de 25 ml de
sangrePrematuro extremo
110 1 110 23
Prematuro 100 1.75 175 14RN término 90 3 270 9Neonato
Lactante 80 10 800 3Niño 70 20 1400 2
FISIOLOGÍA
Anaesthesia and intensive care medicine 12(3); 2011: 85-90Pediatrics 97, 336 (1996)
Valores normales de PA en prematurosPeso al nacer
PAM (mmHg)
PAS (mmHg) PAD(mmHg)
501-750 38-49 50-62 26-36751 - 1000 35,5-47,5 48-59 23-361001 - 1250 37,5-48 49-61 26-351251 - 1500 34,5-44,5 46-56 23-331501 - 1750 34,5-45,5 46-58 23-331751 - 2000 36-48 48-61 24-35
35-45
FISIOLOGÍA
MAYOR RIESGO DE BRONCOASPIRACIÓN
FUNCIÓN GASTROINTESTINAL
DISMINUCIÓN
PROTEINAS
HEPATICAS
AUMENTA
NIVELES DE
FÁRMACO LIBRE
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FUNCIÓN RENAL FUNCIÓN RENAL
HIPO Na+
HIPER K+
FISIOLOGÍA
Maduración de la función renal con la edadMedida RNPT RNT 1-3
añosAdulto
TFG (mL/min /1.73m2) 14 ±3 40.6 ± 14.8 96 ±22 Hombre: 125 ± 15Mujer: 110 ± 15
FSR(mL/min /1,73m2) 40 ±6 88 ±4 540 ±118
620 ± 92
Capacidad máxima de concentración (mOsm/kg)
480 700 1400 1400
Creatinina sérica(mg/dL) 1.3 1.1 0.4 0.8-1.5
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LIQUIDOS Y ELECTROLITOSFISIOLOGÍA
Líquidos de mantenimiento primer mes de vida
Peso al nacer (g)
Pérdidas insensibles (mL/kg/día)
Requerimientos de líquidos por edad (ml/kg/día)
Día 1-2 Día 3-7 Día 8-30<750 100-200 100-200+ 150-200+ 120-180750-1000 60-70 80-150 100-150 120-1801001-1500 30-65 60-100 80-150 120-180>1500 15-30 60-80 100-150 120-180
Agua corporal total 90%
Líquido extracelular
40-60%
Líquido intersticial
15%
Plasma5%
(volumen sanguíneo 90
cc/kg)
Líquido intracelular
40%
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HEMATOLOGÍA
Hb F 90%HTO IDEAL CONTROVERSIAL 44 a 48%
Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology18 (2). 273–290, 2004
Gases arteriales en prematuros
Edad gestacional
PaO2mmHg
PaCO2mmHg
PH HCO3mEq/L
RNT 80-95 35-45 7,32-7,38 24-26
RNPT 30 – 36 sem
60-80 35-45 7,30-7,35 22-25
RNPT< 30 sem
45-60 38-50 7,27-7,32 19-22
FISIOLOGÍA
PORQUE SON LLEVADOS A CIRUGÍA?
RETINOPATIA
Suplementos bajos de O2
SaO2 88-95%Preductal
• CRIOTERAPIA
• FOTOCOAGULACIÓN CON LASER
• VITRECTOMÍA
Línea arterial no necesaria
Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology18 (2). 273–290, 2004
LIGADURA DAPToracotomía izquierdaLínea arterial y vena periférica
DISPONER GRE
REPARO HERNIA INGUINAL
COMÚN EN RNPT
RIESGO DE COMPLICACIONES
Anestesia general vs regional
LAPAROTOMÍA EXPLORATORIA POR ECN
Accesos vasculares críticos
PVC – línea arterial
Anestesia general
CIRUGÍA URGENTE
CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS
Historia clínica completa
Evaluación del estado cardiaco y respiratorio
Tratar anormalidades
Ayuno
Premedicación
ANESTESIA GENERAL
PreoxigenarFiO2 40% INDUCCIÓN
Tubo orotraquealPeso (g) Edad gestacional
(semanas)Diámetro TOT Profundidad de
inserción(cm labio superior)
< 1000g < 28 2,5 6 - 71000-2000 28 - 34 3 7 - 82000-3000 34 - 38 3,5 8 - 9
>3000 > 38 3,5 - 4 9 – 10
• INTUBACIÓN DESPIERTO• T. SECUENCIA RÁPIDA
FR: 40 a 50 rpmI:E 1:1PEEP: 4-5 cmH2O
ANESTESIA GENERALVENTILACIÓN MECÁNICA
Modalidad por presión:Presión inspiratoria 5-10 cmH2O
Inhalados
MAC Inestabilidad cardiovascularCP sangre: gas
ANESTESIA GENERALMEDICAMENTOS
OXIDO NITROSONo de uso rutinarioNO RECOMENDADO : OBSTRUCCIÓN INTESTINAL ECN ENFISEMA PULMONAR INTERSTICIAL NEUMOTÓRAX
Mayor efecto de los opiáceosLenta depuración de benzodiacepinas y morfinaVida media del fentanyl muy prolongada (hasta 36 horas)Relajantes: PotenciaciónBloqueo muscular residual
AGENTES INTRAVENOSOS
ANESTESIA REGIONALBeneficios en:
• Exprematuros nacidos <35 s• Edad postconcepcional <45s• Apnea que haya requerido
metilxantinas• Enf. Pulmonar crónica con O2
domiciliario• Ant de: HIV, ECN, ROP• Enf. Cardiaca congénita• Alt. de la VA• No CI absolutas
Spinal anaesthesia in the neonate. Best practice & research clinical Anaesthesiology 24 (2010) 337e351
ANESTESIA REGIONAL
Pediatric Anesthesia 2010 20: 620–624
Espinal CaudalIntentos necesarios (n) 1.83 (1.08) 1.44 (0.71)*Bloqueo motor (min) 148 (90) 104 (43)*Anestesia espinal total 2.4% 0.5%Necesidad de suplementación
7.4% 6.0%
Efectos adversos Espinal (%) Caudal (%)Apnea 5.6 8.9Respiración periódica11.2 10.8Bradicardia 5.3 5.6
ANESTESIA CAUDAL DESPIERTO ES TÉCNICAMENTE MÁS FÁCIL
“No hay pruebas fiables con respecto al efecto de la anestesia espinal, comparada con la anestesia general, en la incidencia de apnea, bradicardia o desaturación de oxígeno postoperatorias en exprematuros sometidos a herniorrafia”
Evita la apnea postoperatoria?ANESTESIA REGIONAL
ANESTESIA GENERAL VS REGIONAL
General Regional
Clasificación:CentralObstructivaMixta
APNEA POSTOPERATORIAPausa respiratoria > 20 seg , Sat O2< 90% y Fc < 100 lpm
Coté CJ, et al.: Postoperative apnea in former preterm infants after inguinal herniorrhaphy: a combined analysis, Anesthesiology 82:807, 1995
Factores de riesgo
APNEA POSTOPERATORIALa mayoría 1° 6 h POP (24h)
• Prematurez (<48 s post concepcional)
• Anemia• Episodios previos de
apnea• Tipo de cirugía• Hipotermia• Medicamentos
Monitoreo Recomendaciones anestésicas
Diferir todo procedimiento electivo hasta las 44 semanas.
APNEA POSTOPERATORIA
SENSOR DE PRESIÓN ABDOMINAL
PULSIOXIMETRIA
Xantinas: Cual usar?
CAFEINA TEOFILINA, PERO MENOS TÓXICA
APNEA POSTOPERATORIATratamiento
5 ensayos, 108 pacientesNo diferencia % apnea
Pediatric Anesthesia 2004 14: 541–550
APNEA POSTOPERATORIAProfilaxis
VALOR: RNPT RIESGO DE APNEA O DE VM
No evidencia clara
CONCLUSIONES• Conocimiento
fisiopatología y procedimiento quirúrgico
• Estar familiarizado con técnicas de anestesia regional
• Infraestructura-Monitoreo
• Trabajo en equipo-neonatólogo-cirujano
• Identificar factores de riesgo asociados con la apnea
GRACIAS