Queremos dedicarle este trabajoA Dios que me nos ha dado la vida y fortalezapara terminar la presente monografa.A nuestros Padres por estar ah cuando ms los necesitamos por su ayuda y constante cooperacin yapoyarnos en losmomentos ms difciles.

INDICE

INTRODUCCIN

Los elementos metlicos forman parte de nuestro organismo, y a pesar de encontrarse en concentraciones muy bajas, son indispensables para la vida. Pueden localizarse aislados pero tambin son capaces de unirse con otros tipos de elementos formando biomolculas y desempeando multitud de funciones.

El hierro (Fe) constituye uno de estos elemento metlicos, que se encuentra de forma corriente en la naturaleza; y es esencial para nuestro organismo, pues constituye parte de la hemoglobina, protena encargada de realizar el transporte del oxgeno en la sangre. As mismo se encuentra en los citocromos, protenas que se localizan en las mitocondrias de las clulas eucariotas realizando el transporte de energa qumica en estas y forma parte de muchas enzimas que llevan a cabo las reacciones de oxidacin reduccin.(i)

Nuestro organismo, no es capaz de sintetizar hierro, al contrario que otro tipo de principios, por tanto la nica manera de obtenerlo es a travs de la alimentacin mediante su correcta absorcin en el intestino delgado. Es primordial, un aporte correcto de este mineral en la dieta para prevenir las patologas relacionadas con su dficit.

Este tipo de anemia es la ms frecuente en todo el mundo; tambin es una de las causas ms frecuentes de demanda de consulta, y en ocasiones es una manifestacin de un proceso patolgico subyacente, generando gran malestar en los pacientes y un aumento de los costes socio-sanitarios.

Esta monografa se va a centrar de forma especfica en el estudio de la anemia ferropnica; esta patologa que se puede deber a prdidas excesivas, a un aumento de las necesidades de hierro o a cuadros de malabsorcin intestinal.

I. CONCEPTO DE ANEMIA FERROPNICA

1.1. GENERALIDADES

La anemia se trata de un dficit en la masa de hemates y en el contenido de hemoglobina de la sangre, ocurriendo cuando aparece alguna alteracin en su normal produccin o destruccin. Esta condicin patolgica puede tener muchos orgenes; en algunas circunstancias, especialmente en pacientes con enfermedades complejas, varios son los factores que convergen para producirla (anemia multifactorial). La anemia puede ser causada por un defecto hematolgico primario en la formacin de hemates, dent ro de la mdula sea o por una prdida o destruccin aumentada de ellos a nivel perifrico. Tambin una gran cantidad de alteraciones sistmicas pueden afectar a la eritropoyesis o a la supervivencia de los hemates. Por otro lado, el microambiente hematopoytico es extremadamente sensible al microambiente del organismo y la anemia, al igual que ocurre con la velocidad de sedimentacin globular es, con frecuencia, un indicador de enfermedad orgnica. Se define como la disminucin de la concentracin de hemoglobina por debajo de unos lmites considerados como normales para un determinado colectivo de individuos de la misma edad, sexo y condiciones medioambientales.

1.2. CONCEPTO DE ANEMIA FERROPENICA

Ferropenia: descenso en la cantidad de hierro del organismo, que se refleja en un perfil frrico deficitario: sideremia y ferritina generalmente descendidas e ndice de saturacin de la transferina (IST) bajo, sin acompaarse de anemia.

Se considera que existe anemia cuando la concentracin de hemoglobina en sangre est por debajo del lmite inferior del intervalo de referencia del 95% para la edad, sexo y la situacin geogrfica (altitud) de la persona.La ferropenia es la deficiencia de hierro corporal total, con o sin anemia. Puede presentar diversos niveles de gravedad y, dada la distribucin del hierro, puede tener mltiples repercusiones clinicobiologicas.

Los niveles establecidos en los valores de la hemoglobina que definen la existencia de anemia recomendados por la Organizacin Mundial de la Salud son:

La deficiencia de hierro es la causa ms frecuente de anemia en el nio, observndose en mayor medida en edad, preescolar, especialmente entre los 6 y los 24 meses de edad. Uno de los pocos estudios sobre prevalencia realizados en nuestro pas mostr que el 60% de los nios de 9 a 24 meses de edad presentaba deficiencia de hierro y 47% estaban anmicos.

El recin nacido normal de trmino tiene reservas adecuadas de hierro hasta los 4 a 6 meses de edad. Esta reserva proviene fundamentalmente del aporte de hierro materno durante la vida intrauterina y, en menor medida, del originado por la destruccin por envejecimiento de los eritrocitos que se produce durante los tres primeros meses de vida.

Como el hierro de la madre es incorporado por el feto durante el tercer trimestre del embarazo, el nio pre-trmino nace con menores reservas de hierro y es, en consecuencia, particularmente susceptible a desarrollar anemia Ferropnica. Esta disminucin de las reservas de hierro al nacimiento se observa tambin en embarazos gemelares. A partir de los 4-6 meses de vida el nio depende de la dieta para mantener un balance adecuado de hierro. Por lo tanto, en la mayora de los casos la anemia ferropnica en el lactante y en la primera infancia est determinada por una dieta insuficiente o mal balanceada.

1.3. ABSORCIN DEL HIERRO:Un adulto tpico debe ingerir aproximadamente 15 a 20 mg de hierro diarios. De esta cantidad, un varn en condiciones normales slo absorbe de 0,5 a 1 mg, sin embargo los nios en edad de crecimiento y las mujeres embarazadas absorben mayor cantidad de hierro que estos, necesitaran 1,2 y 3,7 mg respectivamente.

La absorcin de hierro se encuentra limitada por su tendencia a formar sales insolubles con los iones hidrxido, fosfato, bicarbonato y otros aniones presentes en las secreciones intestinales. El hierro tambin da lugar a complejos insolubles con otras sustancias presentes tpicamente en los alimentos, como filato, taninos y la fibra de los cereales. Estos complejos de hierro son ms solubles a un pH bajo. Por tanto, el cido clorhdrico (HCl) segregado por el estmago favorece la absorcin de hierro, mientras que suele disminuir en individuos con una deficiencia en la secrecin de HCL.

La vitamina C favorece eficazmente la absorcin de hierro al formar con l un complejo soluble y reducir el Fe+++ a Fe++.El hierro asociado a ascorbato o en forma de Fe++ presenta una mayor tendencia a formar complejos insolubles que la Fe+++ y, por tanto se absorbe mejor.

El hierro se encuentra presente en la dieta en forma de sales inorgnicas y formando parte de los grupos prostticos hemo de protenas como la hemoglobina, la mioglobina y los citocromos. Se absorbe alrededor del 20% del hierro ingerido como hemo. Las enzimas proteolticas liberan los grupos hemo de las protenas en la luz intestinal. El hemo es captado por las clulas epiteliales que revisten el intestino delgado proximal mediante transporte facilitado. En la clula epitelial, el hierro se separa del hemo. Ni un solo hemo se transporta intacto a la sangre portal.

Metabolismo del Hierro

Las clulas epiteliales del duodeno son las principales encargadas de la absorcin del hierro no incluido en el grupo hemo. La membrana plasmtica del borde en cepillo tiene protenas transportadoras que fijan Fe++ y lo transportan hacia las clulas epiteliales del duodeno; el Fe+++ no se transporta. En el citosol de las clulas epiteliales, el Fe++ se liga a una protena fijadora de hierro, que se denomina movilferrina. Esta sustancia puede actuar de manera anloga a la calbindina (grupo de protenas que se unen al calcio y lo transportan hasta las clulas), es decir 1) recibir el Fe++ desde el transportador del borde en cepillo, 2) impedir su formacin de complejos insolubles con los aniones intracelulares, y 3) facilitar su difusin a travs del citosol. La membrana basolateral tiene receptores para la transferrina. Estos receptores fijan la transferrina plasmtica y parecen mediar la transferencia de Fe++ desde la movilferrina del citosol hasta la transferrina del lado extracelular de la membrana basolateral. A continuacin, se libera el complejo Fe++ transferrina al lquido extracelular y difunde hacia la sangre. El transporte de Fe++ a travs de la membrana basolateral es el paso que limita su velocidad de absorcin; este ritmo de paso se encuentra restringido por el nmero de receptores para la transferrina presentes en la membrana basolateral.

En la deficiencia crnica de hierro o tras una hemorragia, aumenta su capacidad de absorcin en el duodeno y el yeyuno. El intestino tambin protege al organismo de las consecuencias de su absorcin excesiva. Un mecanismo importante para evitar la absorcin excesiva de hierro es su fijacin prcticamente irreversible a la ferritina en la clula epitelial intestinal.

La capacidad de absorcin del hierro en el duodeno y el yeyuno aumenta 3 o 4 das despus de una hemorragia. Las clulas epiteliales intestinales precisan este tiempo para emigrar desde sus lugares de formacin en las kriptas de Lieberkhn. (8)

1.4. ETIOLOGA.La deficiencia de hierro puede deberse: una dieta inadecuada, hemorragias, un aumento de las necesidades, y trastornos de absorcin.

a) Dieta inadecuada: una dieta deficiente en hierro es causa frecuente de anemias ferropnica en pases subdesarrollados, en los que adems se da un elevado ndice de hemorragias por infecciones intestinales. En pases occidentales, entre ellos Espaa, esta causa constituye por si misma un bajo ndices de anemia. Hay que tener en cuenta la mayor incidencia de deficiencia de hierro en nios de 1 a 3 aos, alimentados con leches y cereales sin suplementos de hierro.

b) Hemorragias excesivas: La causa ms frecuente de deficiencia de hierro en nuestro pas es la prdida de sangre menstrual en la mujer .ms del 85 por 100 delas anemias ferropenias se presentan en la mujer frtil. En la poblacin general, y en el hombre en particular, el sangrado digestivo (hemorroides, ulceras, hernias, plipos) es tambin causa de deficiencia de hierro.

c) Aumento de las necesidades: A lo largo de la vida existen periodos en los cuales las necesidades de hierro se ven aumentadas, lo que supone una mayor incidencia de deficiencia de hierro .As, entre 1 y 3 aos, en la adolescencia (crecimiento rpido) y en el embarazo (principalmente en el tercer trimestre).

d) Trastornos de absorcin de hierro: Los defectos de absorcin de hierro son una causa poco frecuente de anemia ferropnica; sin embargo, la ciruga gastrointestinal puede provocar disminucin de los cidos gstricos y rapidez de trnsito, lo que hace que se reduzca la absorcin de hierro.

CAUSAS DE LA ANEMIA FERROPENICA

1.5. MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA ANEMIA FERROPNICADATOS DE LABORATORIO:Segn la OMS, se considera anemia a valores de hemoglobina inferiores a 12 g/dL en el caso de mujeres no gestantes, y de 13 g / dL en el caso del hombre. Los datos de laboratorio en estos pacientes muestran valores bajos del volumen corpuscular medio (VCM), inferiores a 76fl, y una disminucin de la hemoglobina corpuscular media (HCM) a cifras por debajo de 29 pg. , la concentracin de hemoglobina corpuscular media tambin se encuentra disminuida por debajo de 32g /dL.

En el frotis sanguneo la morfologa de los hemates se caracterizar por microcitosis (tamao inferior a 80 micras cbicas), hipocroma (disminucin del contenido de hemoglobina en el interior del hemate) y en casos muy graves de ferropenia la presencia de hemates en diana, los cuales se caracterizan por tener un rea en la que se concentra la mayor cantidad de hemoglobina en una zona central clara lo cual les da un aspecto de diana.

En los casos ms severos de anemia ferropnica los eritrocitos tendrn unas formas anmalas, denominadas poiquilocitosis, en forma generalmente elptica (eliptocitosis) que tambin aparecen en las talasemias, anemia megaloblstica, y eliptocitosis hereditaria. (Ver figuras)

Los anlisis de laboratorio muestran una disminucin de los niveles de hierro en sangre, con elevada capacidad de fijacin de hierro y disminucin de la ferritina srica a valores por debajo de 10 ug/L en el caso de hombres y mujeres postmenopusicas, e inferiores de 5 ug/L en las mujeres premenopusicas. Los valores de hierro srico tambin se encontraran disminuidos a valores inferiores de 14 umol /L en el caso del hombre y por debajo de 10 en el de la mujer.

La ferritina en suero disminuida es un claro indicador de ferropenia, sin embargo esta puede presentar valores normales e incluso elevados en caso de inflamacin o enfermedad maligna, lo cual puede dificultar el diagnstico. Sin embargo la transferrina srica se encontrara elevada por encima de 280 mg/ dL, debido a la disminucin de los valores de hierro srico como ya se ha comentado anteriormente. En la tabla se muestran los valores de la analtica que coincidiran con los criterios diagnsticos de esta patologa.

Hemates en diana

Hemates normocticos y normocrmicos

Hemates hipocrmicos y microctos

Eliptocitos

1.6. HALLAZGOS CLNICOS:En el paciente con anemia ferropnica la clnica depende del grado de rapidez e instauracin de la misma, en muchos casos el paciente no presenta signos ni sntomas o son poco evidentes hasta que el valor de la hemoglobina es bastante bajo, ya que los mecanismos de compensacin consiguen una adaptacin progresiva si la anemia se instaura de una forma lenta.

La sintomatologa relacionada con el sndrome anmico seria: fatiga, disnea, cefaleas, acufenos, mareos o vrtigos, palpitaciones, taquicardia, astenia.

La disminucin de la cantidad de hierro en los tejidos, favorece la aparicin de alteraciones en los tegumentos y fragilidad de las mucosas. Es frecuente la fragilidad de uas y cabello, siendo muy caracterstica la coiloniquia, uas en forma cncava o de cuchara.

Coiloniquia.(Uas en forma de cuchara)

Las mucosas aparecen a veces inflamadas (estomatitis) siendo frecuentes la glositis atrfica (inflamacin y dolor de la lengua) y la queilosis angular (enrojecimiento de los labios, con fisuras en los ngulos).

Queilosis angular

Otro sntoma cardinal sera la pica o apetencia por sustancias poco comunes, destacando entre esta la pagofagia o deseo de comer hielo, arcilla o almidones. Un hallazgo caracterstico de la ferropenia es la coloracin azul de la esclertica. Tambin se desarrollan alteraciones inmunitarias, concretamente una disminucin de la respuesta celular mediada por linfocitos T, al disminuir la actividad de la ribo nucletido reductasa la cual depende del hierro.

MANIFESTACIONES CLNICAS DE ANEMIA FERROPNICA

II. TRATAMIENTO DE LA ANEMIA FERROPNICA

El objetivo del tratamiento en la anemia ferropnica consiste en: restaurar las cifras de hemoglobina, el volumen corpuscular medio (VCM) y reponer los depsitos de hierro. Para ello lo principal es buscar la causa primaria que provoca la anemia y el tratamiento de la misma. Posteriormente se deber administrar hierro, para aumentar los niveles de hemoglobina y restaurar la concentracin de dicho mineral.

La administracin de hierro puede llevarse a cabo de tres formas: a) Ferroterapia: Consiste en la administracin de sales ferrosas principalmente, debido a que las sales frricas se absorben peor, hasta complementar los depsitos de hierro, que ocurre normalmente a los 3-6 meses. Normalmente, se realiza por va oral, por una mayor tolerancia, salvo intolerancia a dicha va o en casos de malabsorcin, en los que se realizar por va parenteral, en forma de dextrano- hierro. En esta forma de administracin se emplear la tcnica en "Z", para evitar el tatuaje en la piel. La absorcin va oral aumenta en ayunas, presencia de vitamina C, mientras que lo disminuyen la cafena, yema de huevo, anticidos y tetraciclinas.b) A travs de una dieta rica en hierro (carne, vegetales de hoja verde, judas secas, etc.)c) Transfusin de eritrocitos: Solamente llevada a cabo en anemias agudas graves y en anemias crnicas clnicamente mal toleradas.

2.1. FERROTERAPIA:

VIA ORAL:Habitualmente, se prefiere la ferroterapia por va oral, utilizando la va parenteral en situaciones de intolerancia oral, malabsorcin intestinal, en casos en los que el paciente presenta cifras muy bajas de hemoglobina o anemias graves.En el mercado existen diferentes tipos de preparados; entre los cuales las sales ferrosas son las ms baratas y efectivas, aunque algunas personas las toleran mal. Otros preparados (sales frricas, compuestos de ferritina) suelen ser mejor toleradas aunque se absorben menos. La dosis a administrar es de 200 mg de hierro al da. En la tabla se muestran los principales preparados que existen en nuestro medio.

PREPARADOS DE HIERRO

Tras la ingestin, el hierro es absorbido principalmente en las primeras porciones del intestino delgado (duodeno y yeyuno). Aunque el tratamiento puede iniciarse tomando la medicacin con las comidas, para una absorcin mxima debe tomarse, si se puede, por lo menos una hora separado de las comidas y dos horas de los anticidos. La toma junto con vitamina C, como la contenida en el zumo de naranja, aumenta su absorcin. El t, el caf, los cereales, los anticidos y las dietas con mucha fibra pueden disminuir la absorcin de hierro. Tambin es importante explicar a los pacientes que deben tomar la cantidad exacta de hierro prescrito, para conseguir normalizar sus niveles de hemoglobina.El efecto secundario ms frecuente del hierro oral, es la intolerancia digestiva, la cual puede disminuir ingiriendo el hierro con los alimentos. Actualmente existen preparados de liberacin retardada que se toleran mejor, aunque son ms caras y a menudo la liberacin del hierro se realiza distalmente al yeyuno con lo que la absorcin se ve reducida. Otros efectos adversos frecuentes son nuseas, molestias abdominales, pigmentacin dentaria, vmitos, diarrea o estreimiento. Menos frecuentemente puede haber reacciones alrgicas. La toma conjunta con alimentos, mejora la tolerancia del tratamiento, pero disminuye la absorcin. En casos de mala tolerancia digestiva, se puede intentar administrar junto con las comidas. Otro efecto adverso es que los preparados pueden teir las heces de color negro-gris.Un tratamiento adecuado har subir las cifras de hemoglobina rpidamente, aproximadamente 2 g/ dl al mes. El tratamiento con hierro oral deber mantenerse al menos 3 meses ms despus de haberse normalizado los niveles de hemoglobina. VIA PARENTERAL:Se utiliza en aquellas situaciones en las que el paciente presenta intolerancia al tratamiento por va oral, en casos de malabsorcin intestinal o en anemias muy graves con mala respuesta al tratamiento oral. Puede administrarse por va intravenosa o intramuscular.Tambin se emplea en los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn), debido a que el dficit de hierro es producido por la prdida de sangre por el tubo digestivo, siendo ms marcado cuando la enfermedad se encuentra activa. El tratamiento con hierro por boca puede producir sntomas gastrointestinales, por tanto es preciso reponerlo en forma intravenosa.

Esta va de administracin puede producir reacciones locales en la zona de puncin como irritacin o dolor, o sntomas generales como febrcula, malestar general, dolores articulares o abdominales o urticaria, todos estos muy infrecuentes. Sin embargo, esta va de administracin no se relaciona con una mayor rapidez en la respuesta al tratamiento.Estos preparados tienen varios inconvenientes, el primero es la reaccin anafilctica que pueden provocar, siendo necesario el control y supervisin de los sntomas vtales tras las primeras administraciones. Otros inconvenientes son su precio, que la inyeccin intramuscular es dolorosa y puede dejar tatuaje.La dosificacin depende de la hemoglobina basal del paciente y del peso, para lo cual se debe calcular el dficit de hierro segn la siguiente frmula:

Dosis (en mg) de hierro a administrar = peso (Kg) x (15- Hb) x 2,4 + 500Esta cantidad de hierro se administrar diariamente hasta un mximo de200 mg diarios intravenosos en adultos.

OTROS TRATAMIENTOS:La transfusin de hemates solo est indicada en los casos de anemia severa sintomtica en la que existe compromiso cardiopulmonar: disnea, ngor, insuficiencia cardaca o respiratoria.La administracin de cido flico en las anemias ferropnicas muy severas puede ser til al principio ya que las demandas de esta vitamina estn aumentadas por el importante incremento en la sntesis de hemoglobina que ocurre al principio tras iniciar el aporte de hierro. Tambin es muy importante para el tratamiento de la anemia ferropnica reponer, las carencias de hierro a travs de una dieta saludable, con alimentos ricos en este mineral.

2.2. IMPORTANCIA DE LA NUTRICIN EN LA ANEMIA FERROPNICA:El hierro presente en los alimentos se encuentra en dos formas qumicas distintas: el hierro "hemo" (que constituye parte de la hemoglobina y de la mioglobina de la carne, y el hierro no hemo (presente en los cereales, las verduras, tambin en la carne y otros alimentos).

Estas dos formas, se absorben a travs de rutas distintas y con una eficacia diferente. El hierro hemo es utilizado de manera ms eficiente por nuestro organismo, mientras que el hierro "no hemo" se absorbe en menor proporcin ya que su solubilidad es menor, y adems se ve afectado, por la presencia de otros constituyentes en la dieta.

En la alimentacin, existen compuestos que promueven la absorcin del hierro, como es el caso del cido ctrico, el cido ascrbico o Vitamina C y la vitamina A.El cido ctrico es un cido orgnico que se encuentra presente en la mayora de las frutas sobre todo en ctricos como la naranja y el limn. El cido ascrbico o Vitamina C, es un cido orgnico que se encuentra en frutas como el kiwi, meln, fresa, naranja y limn y tambin en verduras como la espinaca, el tomate, el pimiento rojo y verde, el brcoli y las coles de Bruselas. La vitamina A o retinol, es un compuesto liposoluble que se localiza principalmente en la leche entera, la yema de huevo, la carne de pollo, la mantequilla y el hgado.

Facilitadores de la absorcin de hierro

La absorcin de hierro se encuentra aumentada en nuestro organismo en aquellas situaciones en las que los niveles corporales de hierro se encuentran disminuidos.Por otra parte estn los compuestos inhibidores de la absorcin del hierro, que son el cido ftico, los polifenoles y los oxalatos, los cuales se unen al mineral formando complejos insolubles.

El cido ftico es un cido orgnico que contiene fsforo y est presente en las semillas y en la fibra de los vegetales. Los polifenoles son un grupo de sustancias qumicas caracterizadas por tener ms de un grupo fenol que se encuentran en las plantas principalmente en el t, uvas, cacao, nueces, granada y en la cascara de las frutas. Los oxalatos son sales de cido oxlico, que se encuentran en el t y en las espinacas.

El calcio y otros iones como el zinc, manganeso o cobalto, tambin disminuyen la absorcin del hierro puesto que se comparten las mismas rutas de entrada a las clulas de la pared intestinal.

Inhibidores de la absorcin de Hierro

La biodisponibilidad se define como la cantidad de hierro que se absorbe de los alimentos para ser utilizado en las funciones y procesos metablicos del organismo, la cual se ve afectada por factores fisiolgicos y de la dieta de las personas. Las dietas pueden clasificarse segn tres categoras en: baja, media y alta biodisponibilidad de hierro, con una absorcin media del mineral de 5, 10 y 15% respectivamente.

Las dietas con baja biodisponibilidad se componen de cereales y tubrculos, ricos en inhibidores de la absorcin del hierro como el cido ftico, y pequeas cantidades de carne, pescado o alimentos ricos en cido ascrbico.

Las dietas de biodisponibilidad media estn constituidas principalmente por cereales y tubrculos pero se incluyen en ella alimentos ricos en cido ascrbico y carne en proporciones intermedias.

Por ltimo, las dietas de alta biodisponibilidad contienen importantes cantidades de carne y pescados, ctricos y verduras.

Los principales alimentos que proporcionan hierro en la dieta son: las almendras, los esprragos, el salvado, las judas, el pan integral, la coliflor, el apio, el cardo, el diente de len, la lechuga, la harina de avena, las habas de soja, el trigo integral, la yema de huevo, el hgado, el rin y las ostras.

Otras fuentes de este mineral son el albaricoque, la remolacha, la carne de ternera ,el cordero, la col, la harina de maz, el pepino, las bayas, los dtiles, las verduras de hoja verde, los championes, la naranja ,los cacahuetes, los guisantes, las patatas, las ciruelas, los rbanos, las pasas, la pia, los tomates y los nabos.

HIERRO EN LOS ALIMENTOS

En el mbito domstico, tambin es posible preparar y / o procesar los alimentos para reducir el nivel de inhibidores o aumentar el contenido de promotores de la absorcin mejorando la biodisponibilidad del hierro.Estas prcticas tienen una gran importancia sobre todo en pases en vas de desarrollo, donde se consumen dietas con una baja biodisponibilidad en dicho elemento.

La germinacin, el malteado y la fermentacin de los cereales, leguminosas y tubrculos pueden aumentar la absorcin del hierro hasta 12 veces, debido a la reduccin del contenido del cido ftico. Tambin se ha demostrado que el mantenimiento de las legumbres y los cereales en remojo antes de la coccin elimina los polifenoles que como ya se ha explicado anteriormente son potentes inhibidores del hierro no hemo. Por otra parte, en el caso de los tubrculos se ha observado que un calentamiento suave, aumenta la absorcin del hierro no hemo.

III. ANEMIA POR DFICIT DE VITAMINA B12 Y CIDO FLICOEl dficit de vitamina B12 o cido flico provoca una sntesis defectuosa de ADN en los precursores eritroides que son incapaces de concluir divisiones simtricas regulares y adoptan cambios megaloblsticos caracterizados por su gran tamao y alteraciones cromatnicas. Finalmente se producir una anemia macroctica hiporregenerativa pudiendo desarrollarse leuco y trombopenia por afectacin global de la hematopoyesis. En este sentido, todos los tejidos compuestos por clulas de reproduccin constante se afectan por estos dficits (epitelios, tubo digestivo, etc.).Constituye una causa frecuente de anemia despus de la ferropenia y trastornos crnicos, con incidencia alta en pacientes ancianos por disminucin de la absorcin de vitamina B12 o en estados de aumento de requerimientos de cido flico.

3.1. FISIOLOGALa vitamina B12 es una cobalamina cuya estructura qumica consta de un anillo (corrina) de 4 grupos pirrlicos con un tomo de cobalto en su interior que se une por su quinta valencia a 5,5-dimetilbenzimidazol y por su sexta valencia a un radical variable: CH3 para la metilcobalamina, 5-deoxiadenosil para la 5-deoxiadenosil cobalamina (ambas formas fisiolgicamente activas en el hombre), CN para la cianocobalamina y OH para la hidroxicobalamina (ambas estables para uso teraputico). La vitamina B12 se encuentra principalmente en la carne y sus derivados, y en mucha menor proporcin en pescado, huevos y leche. El contenido diario de una dieta normal es de 5-30 |ig de los cuales se absorben aproximadamente 2-5 |ig. Una vez liberada en el estmago se une a la protena fijadora R y el complejo pasa al duodeno donde por la accin pancretica se libera de nuevo la vitamina B12 para unirse al factor intrnseco (FI) de sntesis gstrica. El complejo B12-FI es muy resistente y alcanza el leon donde se internaliza por un receptor especfico. Las clulas ileales liberan la vitamina B12 a la circulacin donde se une a su transportador, la transcobalamina II (TCII). Las clulas del organismo tienen receptores para la TCII, y en el interior celular la vitamina B12 se transforma en el citoplasma en metil-cobalamina y en la mitocondria en adenosil-cobalamina.

3.2. ETIOLOGA Y MANIFESTACIONES CLNICASLas causas de anemia megaloblstica, incluyendo aqullas por dficit de vitamina B12 y cido flico, se detallan en la tabla.

Vitamina B12Los depsitos de reserva de vitamina B12 son de 2-4 mg y las necesidades diarias de 5-30 g por lo que la anemia por dficit de B12 aparece a partir de los dos aos cuando se han agotado las reservas. Sin embargo, existen formas poco frecuentes por alteraciones congnitas que ocasionan anemia megaloblstica durante los primeros meses de vida como el dficit congnito de FI, de protena R o de TCII. Asimismo, la enfermedad de Imerslund- Grasbeck es una enfermedad de herencia autosmica recesiva, debida a un defecto en la protena denominada cubilina como receptor del complejo FIcobalamina e involucrada en la absorcin de albmina en los tbulos renales, por lo que adems de anemia megaloblstica, los pacientes presentan tambin proteinuria11. En los adultos, las causas ms frecuentes de dficit de vitamina B12 son las derivadas de alteraciones en la absorcin, ya que su carencia diettica es poco frecuente (slo vegetarianos estrictos).

La causa ms frecuente de anemia megaloblstica por dficit de vitamina B12 es la llamada anemia perniciosa debida a la ausencia de secrecin de FI por parte de las clulas parietales gstricas. Descrita inicialmente en 1855 por Addison Biermer, es una enfermedad de alta incidencia en Norte de Europa y Norte de Amrica. Aproximadamente, un 1%-2% de la poblacin mayor de 60 aos puede padecer anemia perniciosa, siendo poco frecuente la forma congnita o juvenil. Se debe a la inflamacin crnica y posterior atrofia de la mucosa gstrica en cuerpo y antro, con disminucin en la secrecin de cido clorhdrico, pepsina y FI. Su etiologa es inmunolgica con predisposicin gentica y frecuente asociacin con otras patologas autoinmunes (tiroiditis, vitligo, colitis ulcerosa, diabetes tipo 1, etc.). Con mucha frecuencia se observa la presencia en el suero de anticuerpos anticlulas parietales, antigastrina y anti-FI. Los anticuerpos antiparietales son IgG anti-H+-K+ ATPasa localizada en las membranas tbulo-vesiculares de las clulas parietales. Inducen la inhibicin de secrecin cida y finalmente la atrofia con desaparicin de clulas parietales, adelgazamiento de la lmina propia, hiperplasia de clulas productoras de mucina y metaplasia intestinal12. La incidencia de carcinoma gstrico es tres veces superior a la poblacin normal.La sintomatologa clnica de la anemia perniciosa viene dada por las alteraciones gstricas con molestias inespecficas abdominales con dispepsia, diarrea o estreimiento y lengua que presenta aspecto depapilado. Las alteraciones neurolgicas son tpicamente producidas por el dficit de vitamina B12 por gastritis atrfica o tambin por cualquier otra causa, y debidas a la llamada degeneracin subaguda combinada que afecta a mdula espinal y cerebro. Condiciona la aparicin de alteraciones en la sensibilidad superficial con parestesias en extremidades y progresivamente debilidad con dificultad para la deambulacin, con espasticidad, hiperreflexia, movimientos involuntarios, Babinski positivo y clonus. La afectacin central provoca cambios de personalidad, demencia y trastornos de mbito psiquitrico como depresin y psicosis.

cido flicoLas reservas en el organismo de cido flico en forma de poliglutamatos son de 5-10 mg, con requerimientos diarios de aproximadamente 500-800 |ig. Por tanto, en caso de dficit, las reservas se agotan con ms rapidez que las de vitamina B12, apareciendo sintomatologa y anemia en 2-4 meses.Existen formas muy poco comunes de alteraciones congnitas con anemia megaloblstica en los primeros meses de vida y alteraciones neurolgicas por alteracin en la absorcin o dficit enzimtico principalmente metilen THF reductasa (MTHFR) y glutamato formimino transferasa. El dficit de MTHFR se caracteriza principalmente por las alteraciones neurolgicas con ausencia de anemia y existen polimorfismos del gen de la enzima MTHFR que condicionan formas termolbiles que provocan en pacientes adultos hiperhomocisteinemia y riesgo aumentado de enfermedades coronarias.

En el adulto, las causas ms frecuentes de deficiencia de cido flico en pases desarrollados, son las que provocan aumento de requerimientos por hiperconsumo. La situacin ms tpica es en el embarazo y fundamentalmente en el ltimo trimestre. Tambin es frecuente en pacientes con lesiones cutneas que producen exfoliacin y proliferacin drmica como la psoriasis, y en pacientes afectos de procesos con aumento de la actividad eritropoytica, principalmente las anemias hemoltica crnicas por hemoglobinopatas, membranopatas o alteraciones enzimticas. En todas estas situaciones se administra cido flico profilcticamente. La dieta inadecuada se observa en pases en desarrollo y en pacientes ancianos o alcohlicos, ya que adems la ingesta etlica interfiere con la absorcin.La alteracin en la absorcin es una causa poco frecuente de dficit de cido flico, observndose en situaciones de afectacin intestinal amplia como el esprue tropical o la enfermedad de Crohn, con disminucin generalmente de vitamina B12. La administracin de determinados frmacos que interfieren con el metabolismo del cido flico, principalmente metotrexato o trimetoprim, constituye una causa de anemia megaloblstica.

Pruebas diagnsticasEl diagnstico de anemia por dficit de vitamina B12 o cido flico requiere la valoracin conjunta de los parmetros del hemograma y parmetros bioqumicos.Hemograma y examen morfolgico de sangre perifricaEl dficit instaurado de cobalamina o cido flico provoca una anemia con VCM alto generalmente > 120 fl. La serie roja presenta gran anisopoiquilocitosis con ovalocitos y dacriocitosis, lo que provoca un ndice de dispersin eritrocitario (IDE) alto. Los leucocitos y plaquetas pueden estar normales o disminuidos con alteracin morfolgica de los neutrfilos con hipersegmentacin nuclear.Reticulocitos

La anemia es de carcter arregenerativo con reticulocitos disminuidos inferiores a 50 x 109/l presentando asimismo un volumen reticulocitario alto y una fraccin de reticulocitos inmaduros (con mayor contenido de ARN) superior al 15%, como reflejo del proceso de eritropoyesis ineficaz13.

MedulogramaLa realizacin de aspirado medular para la comprobacin morfolgica de signos megaloblsticos (fig. 5) confirmar el diagnstico de anemia megaloblstica pero en la actualidad, se requiere slo en ocasiones en las que conviene descartar otros procesos que causen pancitopenia y macrocitosis principalmente sndromes mielodisplsicos. Las clulas medulares se empleaban tambin para la realizacin de la prueba de supresin de deoxiuridina, actualmente en desuso. En este anlisis, el cultivo con deoxiuridina impeda la posterior incorporacin de 3H-timidina en condiciones normales de cido flico y B12. En caso de carencia de estos factores la deoxiuridina no poda metabolizarse correctamente, con lo cual ms del 10% de 3H-timidina era incorporada al ADN.

3.3. TRATAMIENTO FARMACOLGICOEl dficit de cobalamina se corrige siempre por va parenteral administrando 1.000 |ig de ciano o hidroxi-cobalamina, diario durante 7-10 das, semanal durante un mes y posteriormente dosis de mantenimiento cada 2-3 meses de por vida en el caso de gastritis atrfica. La aparicin de reticulocitosis es precoz en el segundo a quinto da del inicio y la correccin de las cifras perifricas se produce en la tercera a cuarta semana del tratamiento. Dada la inocuidad del tratamiento parenteral, la administracin oral debe evitarse debido a la alteracin en la absorcin en la mayora de los pacientes.El dficit de cido flico se inicia con 5-10 mg de cido flico por va oral durante 4 semanas. En caso de no respuesta, administrar acido folnico en dosis de 3-15 mg/da por va parenteral. Se debe emplear cido flico oral profilctico en embarazadas y pacientes con hemlisis crnica. Siempre deben evitarse preparados comerciales compuestos de varias vitaminas.

IV. OTRAS ANEMIAS CARENCIALES

Con mucha menos frecuencia, la carencia de otras vitaminas o minerales puede condicionar la aparicin de anemia.El dficit de vitamina A en pases en vas de desarrollo condiciona la aparicin de anemia microctica similar a la ferropnica. El dficit de vitamina B6 (piridoxina) por desnutricin o por el uso de isoniazida tambin provoca anemia microctica que, al igual que algunas anemias sideroblsticas, responden a piridoxina por va oral. Existe una forma de anemia megaloblstica congnita con diabetes y sordera neurosensorial (sndrome de Rogers) debida a una alteracin en el transportador de la tiamina que responde al tratamiento con vitamina B1. El dficit de vitamina C se acompaa de anemia normoctica normocrmica pero acompaada de reticulocitosis. El dficit de vitamina E, principalmente en recin nacidos prematuros de bajo peso, desarrolla anemia hemoltica al iniciar ingesta de cidos grasos poliinsaturados.Finalmente, el dficit de cobre, en nios malnutridos o pacientes con nutricin parenteral, causa anemia microctica que no responde al hierro, con vacuolizacin de los eritroblastos.

V. CONCLUSIONES

La anemia por deficiencia de hierro es una patologa en la sangre que se caracterstica por el descenso del nivel normal de hemoglobina total (< 11 g/dl), debido a un problema en la utilizacin del hierro presente en la dieta, siendo las poblacin ms afectada los nios y gestantes. La etiologa de la anemia ferropenica se atribuye a la deficiencia en la dieta del hierro heminico o la alteracin en su absorcin por patologas referidas a prdidas sanguneas o deficiencia en la biodisponibilidad del hierro. Para el diagnostico, los parmetros hematolgicos permiten hacer un reconocimiento rpido de la patologa, pero son las pruebas bioqumicas del suero las que permiten hacer un diferencial entre otros tipos de anemia, tales como la hemoltica y la megaloblastica. El tratamiento de eleccin es la aplicacin de suplementos de hierro, por va oral y venosa, para los cual segn la edad, sexo y resultados de laboratorio se recomienda la dosis, la cual tiene un mayor beneficio si se acompaa con vitamina C. La anemia ferropenica es un problema de salud mundial que puede controlarse gracias a los esfuerzos de las autoridades, es por ello que su estudio continuo promueve un buen desarrollo en la poblacin ms vulnerable como son nios y gestantes.

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