UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA

INTERNADO ROTATIVO HOSPITAL “CARLOS ANDRADE MARÍN”

ASOCIACIÓN DE ANEMIA FERROPÉNICA CON EL BAJO RENDIMIENTO ESCOLAR EN NIÑOS DE 5 A 10 AÑOS ATENDIDOS EN CONSULTA EXTERNA DE PEDIATRÍA DEL HOSPITAL IESS DE ESMERALDAS, PERIODO DICIEMBRE 2013- ENERO 2014 MEDIANTE LA UTILIZACIÓN DE BIOMETRÍAS HEMÁTICAS

Y ENCUESTAS.

27/01/2014

Rovere Novillo Andrea Lucía

TRABAJO DE COMUNITARIA

2013-2014

Contenido1. MARCO TEÓRICO.......................................................................................................................3

1.1 Bajo rendimiento escolar en niños con anemia ferropénica.............................................3

1.2 Implicaciones del bajo rendimiento escolar a nivel mental...............................................4

1.2.1 Disfunción en el aprendizaje......................................................................................4

1.2.2 Menor capacidad de concentración y atención.........................................................5

1.3 Deficiencia de hierro en niños escolares y su relación con la función cognoscitiva...........6

1.3.1 Disponibilidad de hierro a nivel cerebral...................................................................6

1.3.2 Rol del hierro en el funcionamiento cerebral normal................................................6

1.3.3 Consecuencias de los niveles bajos de hierro en la función cognoscitiva..................7

1.4 Alteraciones sensoriales a causa de la deficiencia de hierro.............................................9

1.4.1 Alteraciones a nivel auditivo y visual.........................................................................9

1.5 Implicaciones físicas de la anemia ferropénica que pueden afectar el rendimiento escolar.........................................................................................................................................10

1.5.1 Disnea de esfuerzo..................................................................................................10

1.5.2 Astenia.....................................................................................................................11

2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA...........................................................................................12

2.1 Hipótesis..........................................................................................................................15

2.2 Objetivo general..............................................................................................................15

2.3 Objetivos específicos.......................................................................................................15

2.4 Asociación de variables...................................................................................................15

Tabla 1. Variable independiente y dependiente del proyecto......................................................15

2.4.1 Matriz de relación de variables................................................................................16

2.5 Operatividad de variables................................................................................................16

Tabla 2.Operacionalización de las variables..............................................................................16

3 DISEÑO EPIDEMIOLÓGICO ANALÍTICO TRANSVERSAL (DEAT).................................................17

3.1 Definición de la muestra..................................................................................................17

4 METODOLOGÍA........................................................................................................................18

4.1 Métodos y técnicas de la recolección de la información.................................................18

4.2 Descripción secuencial y sistemática de las actividades a ejecutar.................................19

Tabla 3. Descripción de las actividades a ejecutar.....................................................................19

5 RESULTADOS...........................................................................................................................19

6 DISCUSIÓN...............................................................................................................................23

7 CONCLUSIONES.......................................................................................................................25

8 BIBLIOGRAFÍA..........................................................................................................................26

9 ANEXOS...................................................................................................................................28

9.1 Anexo 1 (Encuesta)..........................................................................................................28

2

1. MARCO TEÓRICO

1.1 Bajo rendimiento escolar en niños con anemia ferropénica

Anemia es el nombre común que se le da a una patología que se caracteriza por

deficiencia cualitativa o cuantitativa de los eritrocitos circulantes, esta puede estar

ligada a varios factores, pero la que vamos a nombrar es la anemia por falta de

hierro a la que comúnmente se le denomina, anemia ferropénica, en este caso existe

3

un fracaso de la función medular de síntesis de hemoglobina debido a que los

depósitos sistémicos de hierro se encuentran disminuidos.

Esta se evalúa de acuerdo a la concentración de hemoglobina que existe en la

sangre, cuando la hemoglobina es menor de 12g/dl conforme a los criterios de la

OMS estamos hablando de anemia ferropénica, y su gravedad se conoce del

siguiente modo; severo (<7 g/dl), moderada (de 7 a 9 g/dl) y leve (>9 a 11 g/dl)

considerándose normales las concentraciones de hemoglobina de 12 g/dl o

mayores.

“La anemia por deficiencia de hierro puede alterar el funcionamiento cognoscitivo

en todas las etapas de la vida. En el niño en edad escolar, la anemia altera el

desarrollo cognoscitivo y limita el rendimiento escolar” (1).

Actualmente las cifras que se manejan a nivel mundial son que el 53% de niños en

edad escolar y el 42% de niños en edad preescolar sufren anemia ferropénica. (2)

Una consecuencia directa de la anemia por deficiencia de hierro es la disminución

de las capacidades mentales y esto repercute en el grado de aprendizaje de los

niños, debido a que los niveles bajos de hierro en el organismo, se ha podido

observar que se altera la actividad cerebral, capacidad cognoscitiva y a veces el

desarrollo motor, del lenguaje y la coordinación, razón por lo que los niños tienen

una capacidad disminuida de concentración y atención, así como de retención de

conocimientos.

Un estudio realizado por especialistas del Departamento de Pediatría de la Facultad

de Medicina de la Universidad de Rochester, en Nueva York (Estados Unidos),

1993, publicado en la revista especializada “Pediatrics”, puso de manifiesto que los

niños con déficit de hierro tenían el doble de riesgo de obtener malos resultados en

las pruebas matemáticas que los niños con un nivel de hierro adecuado. Sin

embargo se debe tener en cuenta que en el proceso enseñanza-aprendizaje están

incluidos otros factores como lo son la familia, el sistema de educación (3).

4

El rendimiento escolar normal se conoce al nivel que tiene un alumno el cual es

medido mediante calificaciones mensuales o trimestrales las cuales según el

sistema educativo ecuatoriano no deben estar bajo 14 puntos sobre un máximo de

20 (14/20). Aquí se evalúa el nivel intelectual, capacidades cognitivas,

personalidad, actitudes y aptitudes, atención, y participación.

1.2 Implicaciones del bajo rendimiento escolar a nivel mental

1.2.1 Disfunción en el aprendizaje

Disfunción en el aprendizaje es un término general que se refiere a un grupo

heterogéneo de trastornos que se manifiestan por dificultades significativas en la

adquisición y uso de la escucha, habla, lectura, escritura, razonamiento o

habilidades matemáticas. Estos trastornos son intrínsecos al individuo, se suponen

debidos a la disfunción en el cerebro de hierro no hemo y de hierro asociado al

grupo hemo de proteínas diferentes a la hemoglobina que participan en numerosos

procesos fisiológicos, los cuales se ven alterados cuando existe una disminución de

hierro. La anemia ferropénica se ha relacionado con alteraciones en las

concentraciones de intracerebrales de dopamina D, cambios morfológicas de las

dendritas del hipocampo que pueden afectar la sinaptogénesis y la comunicación

neuronal, reducción de la citocromo C oxidasa, hipomielinización y modificaciones

de la mielina, tales efectos pueden condicionar cambios conductuales y alteraciones

de la memoria y aprendizaje (4).

A pesar de que las dificultades del aprendizaje pueden coexistir con otras

condiciones incapacitantes (deficiencia sensorial, retraso mental, trastornos

sociales, nutricionales y emocionales) o influencias ambientales (diferencias

culturales, instrucción inapropiada o insuficiente, factores psicogénicos), no son el

resultado directo de estas condiciones o influencias (5).

Las disfunciones en el aprendizaje se consideran, por lo tanto, el resultado de una

alteración en los procesos psicológicos básicos, evolutivamente ligados a una

disfunción del sistema nervioso central (6).

5

1.2.2 Menor capacidad de concentración y atención

La deficiencia de hierro está asociado con la alteración en varios procesos

metabólicos que importan en el adecuado funcionamiento cerebral. El tipo de célula

que predominantemente contiene hierro en el cerebro del hombre es el

oligodendrocito, los cuales son responsables de la producción de mielina. Además,

estas células y el plexo coroide determinan la producción de la transferrina

cerebral. Los niveles de transferrina en estas dos estructuras disminuyen desde el

nacimiento a los dos años, y pueden afectarse por alteraciones en el funcionamiento

de los oligodendrocitos. A nivel cerebral se afectan el transporte de electrones y la

síntesis de neurotransmisores, serotonina, dopamina, y GABA, por lo tanto afecta

la conducción del impulso nervioso. La alteración de los receptores y

transportadores de dopamina, compromete en los infantes las respuestas afectivas y

el funcionamiento cognoscitivo, y los de los receptores GABA, la coordinación de

patrones de movimiento y memoria (7). La dopamina está involucrada con el

comportamiento, cognición, actividad motora, sueño, atención y aprendizaje, al

existir disminución se ésta en un niño, los resultados van a ser, disminución de la

capacidades cognitivas, disminución de la atención y aprendizaje, así como

aumento de sueño.

Debemos tener en cuenta que la disminución de la capacidad de concentración es

secundaria al cansancio y fatiga producida por la anemia, al estar el niño cansado y

sin energía pierde fácilmente el foco de atención con lo cual no entiende ni retiene

cualquier información que le haya sido transmitida.

1.3 Deficiencia de hierro en niños escolares y su relación con la función cognoscitiva.

1.3.1 Disponibilidad de hierro a nivel cerebral

La homeostasis del hierro se encuentra finamente regulada en el cuerpo humano a nivel

de su absorción, transporte y almacenamiento, pero no de su excreción, ya que no

existen vías fisiológicas para ello. A nivel del sistema nervioso centran (SNC) existen

6

mecanismos específicos para las mismas funciones (internalización, transporte y

depósito), los que involucran a diversas proteínas, algunas exclusivas de dicho sistema

y otras también presentes en distintos compartimentos del organismo. La presencia

exclusiva en el SNC de proteínas involucradas en el transporte y depósito de hierro

hacen posible proponer la existencia de dos circuitos homeostáticos de este metal en el

cuerpo humano, uno a nivel general y otro a nivel propio del sistema nervioso. Se han

identificado proteínas encargadas de la internalización del hierro hacia el SNC, algunas

de las cuales también se encuentran presentes en otros órganos (8).

1.3.2 Rol del hierro en el funcionamiento cerebral normal

El Hierro es el metal de transición más abundante en el cerebro, pero a la vez es

considerado como el agente tóxico con más potencial oxidante en el mismo órgano. Como

ya se mencionó, es un metal esencial para el funcionamiento de los organismos biológicos

dadas todas las reacciones en que participa. Estos procesos metabólicos también se llevan a

cabo en el cerebro, órgano que a pesar de corresponder al 2% del peso corporal, da cuenta

del 25% del consumo de oxígeno, convirtiéndose así en el órgano que más oxígeno

consume en el organismo. El alto consumo y transporte de oxígeno es la causa de su

elevado contenido de hierro, pues el metal es necesario para la utilización y transporte del

oxígeno. Demandas adicionales de altos niveles de hierro en el cerebro provienen de la

formación de la mielina y de su mantención.

Los oligodendrocitos, responsables de la producción de mielina, se encuentran

enriquecidos con hierro en contraste a las demás células del sistema nervioso. Estados

carenciales de hierro causan hipomielinización en roedores, y en niños provocan

alteraciones en los potenciales evocados auditivos. La síntesis de neurotransmisores

también es dependiente de hierro, el que es necesario como cofactor para la producción de

dopamina, norepinefrina, serotonina y posiblemente GABA18.

En un estudio que incluyo 69 estudiantes diestros se estudiaron el hierro sérico y los

niveles de ferritina y la actividad cerebral en los estadios de relajación así como durante la

actividad cognitiva, en un intento de establecer una posible correlación entre los

parámetros hematológicos y la actividad cerebral por un lado y el rendimiento cognitivo

7

por otro. Tanto la activación del hemisferio izquierdo como el rendimiento cognitivo

fueron dependientes del estatus del hierro. El resultado de este estudio también mostró una

correlación entre el nivel de hierro y la actividad cognitiva. En particular la fluidez en las

palabras, medidas por la capacidad del sujeto para crear palabras que comenzaran y

terminaran con determinadas letras, disminuyo en los casos de niveles reducidos de hierro.

Esto no es sorprendente dado que las áreas del lenguaje del hemisferio dominante son

menos activas si los niveles de hierro son bajos (9).

Youdim y colaboradores mostraron que el cambio de hierro del cerebro es extremadamente

bajo y que la capacidad de depósito de hierro del cerebro es significativamente más baja.

Sin embargo el cerebro tiene gran tendencia a retener hierro y a resistir la depresión del

hierro más que lo que ocurre con el hígado. Las depresiones de hierro provocadas por una

deficiencia de hierro son muchas más rápidas en el hígado que en el cerebro. Por otra parte,

el hierro aumenta después de una suplementación con hierro mucho más rápido en el

hígado que en el cerebro, y mayores niveles de hierro también alcanzan al hígado. Una

explicación para esta lentitud de los cambios de niveles de hierro en el cerebro es que el

proceso por el cual el hierro atraviesa la barrera hemato-encefalica es diferente que el

proceso de absorción de hierro en el intestino y del depósito de hierro en el hígado. La

barrera hemato-encefálica permitiría que el hierro sea captado sólo si hay una deficiencia

de hierro (10).

1.3.3 Consecuencias de los niveles bajos de hierro en la función cognoscitiva

Por mucho tiempo se ha sostenido que los efectos adversos de los déficits nutricionales

sobre el cerebro sólo tienen lugar durante la fase rápida de crecimiento neuronal, es decir,

desde la gestación hasta los primeros dos años de vida. Así gran parte de los estudios que

han explorado la influencia de la nutrición sobre el desarrollo cognitivo se han concentrado

en niños menores de dos años. Existen ciertas áreas del cerebro, como los lóbulos

frontales, que continúan su desarrollo más allá de los 2 años de edad , de esta forma una

dieta de baja calidad nutricional durante la etapa escolar podría tener efectos negativos

sobre las funciones que desempeñan las áreas cerebrales que completan su desarrollo en el

transcurso de dicho período (11).

8

Actualmente existe un consenso científico sobre el papel que juegan las deficiencias de

micronutrientes en el desarrollo cognitivo y motor de los niños, en la conducta y en el

logro escolar. Entre tales micronutrientes se encuentra el hierro. El cerebro presenta áreas

que son ricas en hierro y experimentalmente se ha observado que son sensibles a la

depleción dietaria del mismo. El hierro es un componente clave de muchas enzimas

involucradas en las reacciones esenciales de óxido-reducción y en la síntesis y catabolismo

de neurotransmisores. El hierro es cofactor de la ribonucleasa reductasa, enzima que

cataliza la etapa limitante de la síntesis de ADN y también es requerido para la apropiada

mielinización de la médula espinal y cerebelo.

Pocos estudios han investigado los efectos de la deficiencia de hierro sobre la función

cognitiva y el rendimiento intelectual en niños escolares (5-7) ya que muchos de los

trabajos sobre la relación hierro-cognición se han realizado en infantes. Según la revisión

bibliográfica realizada, a la fecha sólo existe una investigación publicada en escolares

venezolanos.

Las alteraciones en el desarrollo mental y psicomotor están bien documentadas en niños

con deficiencia de hierro. En un ensayo realizado en lactantes y niños de primera infancia

la suplementación de hierro previno o corrigió alteraciones en el desarrollo psicomotor. En

otro estudio los niños de alto riesgo a los 2 años de edad se les asignó de manera aleatoria

formula con o sin hierro, la incidencia de deficiencia de hierro fue significativamente

mayor en los que recibieron formula no fortificada, el desarrollo psicomotor disminuyo en

el grupo no fortificado con hierro entre los 9 y 12 meses.

A pesar que algunos estudios sugieren que en niños con deficiencia de hierro leve

parecerían recuperarse, otros estudios muestran que no se recuperaría completamente el

desarrollo psicomotor en niños con anemia ferropénica moderada a severa, aún con la

corrección de la deficiencia de hierro (12).

Los datos del NHANES III se compararon con los puntajes de pruebas estandarizadas de

5398 chicos de entre 6 y 16 años, los que presentaban deficiencia de hierro (con o sin

anemia) comparados con aquellos con estatus de hierro normal, tuvieron valores más bajos

en los puntajes de matemáticas.

9

1.4 Alteraciones sensoriales a causa de la deficiencia de hierro

1.4.1 Alteraciones a nivel auditivo y visual

Existen ciertas áreas del cerebro que se siguen desarrollando después de los dos años,

como es el caso de los lóbulos frontales, esta región del cerebro encargada de controlar

muchas funciones entre ellas la actividad motora, el lenguaje ya que aquí se encuentra

el área motora del lenguaje o área de Broca, otra área importante del lóbulo frontal es

el campo ocular frontal que se encarga de controlar los movimientos conjugados de los

ojos y los movimientos oculares voluntarios, en este lóbulo se encuentran regiones

como la corteza prefrontal que se vincula con la personalidad y los sentimientos así

como la conducta.

En un estudio de respuestas cerebrales auditivas y potenciales visuales evocados a los 4

años en niños tratados por deficiencia de hierro en la infancia, comparados con

controles no anémicos que recibieron además suplementos de hierro . Las respuestas

cerebrales auditivas y los potenciales evocados visuales tuvieron latencias mayores en

los niños previamente anémicos, comparados con los controles, sugiriendo una

presencia continua de una sutil disfunción auditiva y visual (13).

La deficiencia de hierro en la infancia también se asocia con cambios duraderos en la

transmisión a través del sistema auditivo y visual sugiriendo alteraciones en la

mielinización.

Una dieta de baja calidad nutricional durante la etapa escolar podría tener efectos

negativos sobre las funciones que desempeñan las áreas cerebrales que completan su

desarrollo en el transcurso de dicho periodo. Es evidente que los efectos de la anemia

ferropénica en la infancia en los sistemas auditivo y visual pueden ser duraderos.

El hierro cumple una importante función vinculada a la acción normal de

neurotransmisores, la deficiencia del hierro provoca alteración en el funcionamiento

normal de la dopamina, la cual es muy importante en la transmisión de la información

visual y auditiva. La alteración dopaminérgica puede ocasionar fallas en la integración

10

internodal, es decir que las conexiones no estén en su lugar o plenamente funcionales

en el tiempo esperado (14).

Datos tomados de un estudio que se realizó en niños con antecedentes de anemia

ferropénica demostró que existía una alteración a nivel auditivo y visual en estos a

pesar de haber sido tratada la enfermedad, por lo que se llegó a la siguiente conclusión:

“La anemia ferropénica durante la infancia parece inducir a las disfunciones visuales

y auditivas que luego permanecen en el tiempo. Este estudio sugiere que las injurias

pueden actuar en forma sinérgica para alterar los tiempos de pasos claves en el

desarrollo del SNC. Estos efectos funcionales limitan los beneficios de la estimulación

del medio y contribuir a alteraciones cognitivas a largo plazo en los niños con anemia

ferropénica” (14).

1.5 Implicaciones físicas de la anemia ferropénica que pueden afectar el rendimiento escolar.

1.5.1 Disnea de esfuerzo

Los síntomas que se observan en la anemia aguda se denominan síndrome anémico, e

incluyen: palidez, astenia, adinamia, palpitaciones y disnea de esfuerzo.

Frecuentemente y sobre todo en las anemias severas se observa esplenomegalia,

hepatomegalia, petequias, equimosis, ictericia.

También puede incluir síntomas propios de otros sistemas, como cardiovascular

(taquicardia, disnea de esfuerzo marcada, angor, claudicación intermitente), digestivo

(dispepsia, disfagia, anorexia, diarrea) o neuropsiquiátrico (parestesias, mareos,

depresión, cambios de carácter como irritabilidad, mal humor) (15).

La dificultad para respirar, disnea o sensación de falta de aire suele deberse al cierre de

los conductos del aparato respiratorio. Este cierre puede deber a la dilatación de las

paredes de los propios conductos, a la entrada de un objeto extraño que no permite el

intercambio de aire, a una enfermedad que altere la capacidad de movimiento del tejido

pulmonar o a una obstrucción por secreciones. En muchas ocasiones la dificultad

respiratoria se asocia a un problema mayor, como es el caso de: asma, bronquitis,

infarto de miocardio, etc.

11

1.5.2 Astenia

La astenia es un estado de debilidad psicoorgánica caracterizada por la falta de vitalidad o

tono, pérdida del entusiasmo y disminución de impulsos que deriva en estados de laxitud,

rápida fatigabilidad (física y mental), reducción de actividad psíquica y carencia de

iniciativa. Cuando el origen es claramente psicológico se denomina psicastenia o

neurastenia (16).

a) Fisiopatología de la astenia.

b) Fisiológicamente existe dificultad de sostener la fuerza muscular requerida.

c) La alteración puede deberse a deficiencia de elementos que van desde corteza

cerebral (sistema reticular activador) a la médula espinal hasta la unión

neuromuscular.

d) También puede involucrarse la membrana de la célula muscular y liberación

intracelular de iones de calcio, proceso que se produce a nivel mitocondrial y

que se altera por la falta de oxígeno.

e) Otros factores de la fatiga es el ácido láctico y la acidosis celular.

f) La interleucina – I y la proteólisis muscular.

g) El aumento de prostaglandina E 2 y su efecto catabólico proteico.

Padecer de anemia ferropénica puede implicar limitaciones para poder llevar a cabo las

actividades de la vida diaria, y puede que la persona experimente un descenso sustancial de

su calidad de vida. Puesto que el cansancio es una de las principales consecuencias,

padecer anemia puede tener importantes repercusiones en la vida diaria (17).

Cuando se padece anemia, lo más probable es que se desconozca su causa principal: la

escasez de glóbulos rojos. Sin duda, el paciente indicará que siente un extremado

cansancio o astenia. De hecho, el cansancio es el síntoma más habitual de la anemia. Por

desgracia, su repercusión en la calidad de vida del día a día puede ser devastadora (18).

Astenia es la palabra utilizada para describir la sensación de cansancio extremo presente

todo el tiempo o la mayor parte del mismo. Es la clase de cansancio que no desaparece

descansando y que puede impedir realizar las actividades cotidianas; también puede

provocar tristeza y malestar. Las personas que padecen cansancio carecen de energía.

12

Puede que encuentren difícil llevar a cabo las sencillas tareas cotidianas que la mayoría de

la gente realiza sin ningún tipo de problemas (19).

A continuación se describen algunas de las consecuencias más habituales:

a) El sujeto no puede llevar a cabo ni las tareas más modestas. Cepillarse el pelo,

ducharse o cocinar puede parecer imposible.

b) El paciente siente que podría pasarse días enteros en la cama; la sensación es de

una total falta de energía.

c) El paciente tiene problemas para pensar, hablar o tomar decisiones. Puede que hasta

le resulte difícil recordar las cosas, en especial los niños que demuestran

disminución en su capacidad intelectual dando como resultado un descenso en su

rendimiento académico así como la falta de interés por sus labores escolares.

d) El paciente podría sentir que le falta el aire al realizar una actividad ligera. Puede

que se sienta mareado o que se le va la cabeza.

e) El sujeto tiene problemas para dormir.

2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La anemia ferropénica es una enfermedad que tiene una alta prevalencia a nivel mundial y,

así lo demuestran datos proporcionados por la OMS en los cuales se demuestra que la

anemia ferropénica ocupa el 90% de los casos en relación con los demás tipos de anemia.

A nivel mundial se estima que 2000 millones de personas tienen anemia y más de la mitad

de estas son anemia ferropénica (OMS, 2001) (20).

En cuanto a la situación del continente americano, 94 millones de personas presentan

anemia ferropénica, según lo indican datos de la Organización Panamericana de Salud

(OPS, 2001).

La anemia por deficiencia de hierro es considerada como uno de los principales problemas

de salud de la población ecuatoriana. Estudios realizados en varios años demuestran las

altas tasas de prevalencia de anemia ferropénica en el ecuador, sobre todo en los niños

menores de 10 años, mujeres en edad fértil y mujeres embarazadas los cuales representan

los grupos de alto riesgo.

13

En el estudio DANS (Diagnóstico de la Situación Alimentaria, Nutricional y de Salud de la

Población Ecuatoriana menor de 5 años) (1986), reportó que uno de cada cinco niños

(22%) entre 6 y 59 meses de edad tenía anemia. No obstante, si consideramos sólo al grupo

entre 2 y 12 meses, la cifra sube al 69%, y disminuye al 46% en aquellos niños de 12 a 24

meses de edad. En 1993 el IIDES (Instituto de Investigación para el Desarrollo de la Salud-

MSP) en un estudio en poblaciones de alto riesgo, encontró que el 62% de los niños entre

los 12 y 23 meses de edad tenían anemia. Recientemente, en el 2004, un estudio para

evaluar el impacto del BDH (Bono de Desarrollo Humano) en una muestra representativa

de poblaciones de bajos ingresos económicos determinó que la presencia de anemia

alcanzaba el 61% entre los niños de 0 a 6 años y que la cifra era dramáticamente elevada,

84% entre los niños de 6 a 12 meses de edad (21).

De acuerdo a estos estudios se puede constatar que los niños en edad escolar y edad pre-

escolar representan los grupos de alto riesgo y de mayor prevalencia. La explicación del

porque estos grupos se ven más afectados radica en dos principales factores; fisiológicos y

socioeconómicos.

Los factores fisiológicos están relacionados con las necesidades de hierro que tienen los

niños debido a que se encuentran en un período de crecimiento acelerado (sobre todo los

niños menores de 2 años), por lo que sus necesidades metabólicas aumentan lo cual

conlleva a un descenso en los niveles séricos de hierro que se pueden ver más afectados si

no existe un aporte adecuado.

El ambiente y los factores socioeconómicos son de gran influencia tomando en cuenta que

la anemia por deficiencia de hierro es una enfermedad prevalente en personas de

condiciones económicas bajas y que viven en un ambiente con condiciones higiénicas y de

salud precarios.

El estudio nacional del Ministerio de Salud Pública, estimó que el grupo de edad

comprendido entre los 6 y 12 meses presentaba las más altas tasas de anemia en el país

(tres de cada cuatro niños). El porcentaje va disminuyendo paulatinamente durante la

infancia y se incrementa en la adolescencia (21).

La depleción de los niveles séricos de hierro que se presenta en niños con anemia

ferropénica es un factor causal de la deficiencia en el desarrollo intelectual, psíquico y

14

cognoscitivo de los niños en edad escolar, puesto que el hierro cumple un rol de vital

importancia en el desarrollo normal y cumplimiento de funciones cerebrales.

La deficiencia de hierro podría afectar dos componentes principales de la conducción

nerviosa en la sinapsis. Por un lado, afecta la regulación y la conducción de

neurotransmisores tales como la serotonina, la dopamina y el GABA. Por otro lado afecta

la formación de la mielina en las neuronas cerebrales (1) (21).

La anemia por deficiencia de hierro puede alterar el funcionamiento cognoscitivo en todas

las etapas de la vida. En el niño en edad escolar, la anemia altera el desarrollo cognoscitivo

y limita el rendimiento escolar. Los niños con anemia pueden tener un déficit de 5 a 10

puntos en el cociente intelectual (1).

Existe una relación directa entre la deficiencia de hierro y un déficit en el desarrollo

intelectual. El problema de bajo rendimiento escolar a causa de la anemia por deficiencia

de hierro es un hecho evidente debido a las funciones cerebrales deficientes en presencia

de la enfermedad. En nuestra revisión bibliográfica encontramos datos que referían que la

anemia por deficiencia de hierro puede tener repercusiones en los sentidos de la vista y del

oído, lo cual represente un factor causal más del bajo rendimiento de niños en edad escolar.

La deficiencia de hierro en la infancia también se asocia con cambios duraderos en la

transmisión a través del sistema auditivo y visual sugiriendo alteraciones en la

mielinización. En un estudio de respuestas cerebrales auditivas y potenciales visuales

evocados a los 4 años en niños tratados por deficiencia de hierro en la infancia,

comparados con controles no anémicos que recibieron además suplementos de hierro . Las

respuestas cerebrales auditivas y los potenciales evocados visuales tuvieron latencias

mayores en los niños previamente anémicos, comparados con los controles, sugiriendo una

presencia continua de una sutil disfunción auditiva y visual (22).

Por lo tanto, la anemia por deficiencia de hierro representa un problema de salud pública

debido a su elevada prevalencia sobre todo en los niños los cuales son el grupo de riesgo

tomado en cuenta en esta investigación. Sabemos que el hierro cumple un rol fundamental

en el desarrollo intelectual de los niños y que su carencia afecta el rendimiento escolar que

es el punto central de esta investigación.

2.1 Hipótesis

15

Bajo rendimiento escolar

Anemia ferropénica

Dieta rica en hierro

Estado Nutricional

Disminución de oxígeno en el cerebro

VARIABLE INTERVINIENTE

VARIABLE DEPENDIENTE

VARIABLE INDEPENDIENTE

VARIABLE MODERADORA

VARIABLE ANTECEDENTE

El bajo rendimiento académico en niños en edad escolar es el resultado relacionado

directamente a anemia por deficiencia de hierro.

2.2 Objetivo general

Analizar la asociación de anemia ferropénica y su repercusión en el rendimiento escolar en

niños en edad escolar que acuden a consulta externa del hospital IESS de la ciudad de

Esmeraldas.

2.3 Objetivos específicos

a) Realizar la valoración de los niveles de hemoglobina mediante biometría hemática

obtenidos de los últimos controles.

b) Aplicar una encuesta para recolectar datos acerca de la alimentación y estado

nutricional de los niños

2.4 Asociación de variables

Tabla 1. Variable independiente y dependiente del proyecto.

VARIABLE INDEPENDIENTE VARIABLE DEPENDIENTE

Anemia ferropénica Bajo rendimiento escolar

2.4.1 Matriz de relación de variables

16

2.5 Operatividad de variables

Tabla 2.Operacionalización de las variables.

VARIABLE CONCEPTO DIMENSIÓN INDICADOR ESCALA

(Variable Independiente)

ANEMIA FERROPÉNICA

Disminución del número de glóbulos rojos debido a una deficiencia nutricional de hierro

Niveles de Hemoglobina

Biometría Hemática Hb <12g/dl

(Variable Dependiente)

RENDIMIENTO ESCOLAR

Sistema de comunicación intencional que se produce en un marco institucional y en el que se generan estrategias encaminadas a provocar el aprendizaje el cual es el proceso a través del cual se adquieren nuevas habilidades, destrezas, conocimientos, conductas o valores como resultado del estudio, la experiencia, la instrucción y la observación.

Académica Bajo rendimiento escolar

Aportes académicos <14/20 de promedio escolar.

(Variable causal )NUTRICIÓN

La nutrición es el proceso biológico en el que los organismos asimilan las sustancias contenidas en los alimentos necesarios para el funcionamiento, el crecimiento y el mantenimiento de sus funciones vitales, es el estudio de la relación entre los alimentos y los líquidos con la salud y la enfermedad, especialmente en la determinación de una dieta óptima.

Clínica Deficiencia de hierro

Requerimiento diario de hierro 8.7mg/día

(Variable interviniente)PARASITOSIS INTESTINAL

Infección producida por parásitos cuyo hábitat natural es el aparato digestivo del ser humano.

Laboratorio Coprológico Uncinaria anchylostoma *2000-4000 hpgEntamoeba histolytica *Detección de quistes en heces

3 DISEÑO EPIDEMIOLÓGICO ANALÍTICO TRANSVERSAL (DEAT)

El estudio se va realizar en una población en general (niños escolares) en la que se

pretende establecer la prevalencia de anemia ferropénica y su implicación en el bajo

rendimiento escolar.

17

El diseño utilizado en ésta investigación es un diseño epidemiológico analítico

transversal de punto (DEAT) debido a que la información obtenida a través de la

encuesta epidemiológica sirve para el momento, la procesaremos y utilizaremos una

vez.

3.1 Definición de la muestra

Niños de 5 a 10 años que acudan a consulta externa del hospital del IESS-Esmeraldas.

Universo homogéneo, finito.

Tipo de muestreo

Muestreo aleatorio simple

Fórmula

n= N∗p∗q∗z2

( N−1 )∗e2+z2∗p∗q

Dónde:

N= universon = número de muestrap = probabilidad de ocurrencia del fenómenoq = probabilidad de no ocurrencia del fenómenoe = es el error de inferencia o precisión, el máximo aceptado es de 20% y debe estar en proporción.z = nivel de confianza o de seguridad de que las características del universo van a estar representadas en la muestra los valores z pueden ser:

Porcentaje Valor99% 2.5895% 1.9690% 1.64

Cálculo

En la investigación se quiere saber cuál es la prevalencia de la anemia ferropénica

en niños de 5 a 10 años con bajo rendimiento escolar que acudieron a consulta

externa de pediatría del hospital del IESS-Esmeraldas con un número de 500

pacientes. Se requiere trabajar con un 95% de nivel de confianza para calcular el

tamaño de la muestra.

18

N= 500p = 0.80q = 0.20

z = 1.96e = 0.16

n= 500∗0.8∗0.2∗1.962

(500−1 )∗0.162+1.962∗0.8∗0.2=22.95 encuestasarealizar

4 METODOLOGÍA

Se realizó un estudio prospectivo, descriptivo en niños de 5-10 años de edad que acuden a

consulta externa en el hospital del IESS-Esmeraldas, para caracterizar los factores de

riesgo asociados con anemia ferropénica durante el período diciembre 2013 – enero 2014.

4.1 Métodos y técnicas de la recolección de la información

Se confeccionó una hoja de recolección de datos (Anexo1), en las que se midieron las

variables de los índices eritrocitarios de los niños pacientes que acuden a consulta externa

en el hospital del IESS-Esmeraldas durante el período diciembre 2013 – enero 2014.

Se revisaron los resultados de las biometrías hemáticas de los niños entre 5 y 10 años; y se

compararon los resultados con los datos obtenidos en la encuesta relacionado a su

desarrollo escolar.

4.2 Descripción secuencial y sistemática de las actividades a ejecutar

Tabla 3. Descripción de las actividades a ejecutar.

DESCRIPCIÓN SECUENCIAL Y SISTEMÁTICA DE LAS ACTIVIDADES A EJECUTAR

Fecha Lugar Actividad

Periodo escolarDiciembre 2013- Enero

2014

Hospital IESS-Esmeraldas, consulta externa de

pediatría

En cada consulta médica, revisar últimos exámenes de biometría y coprológico de niños de 5-10 años y aplicación de encuesta sobre estado nutricional y

19

de rendimiento académico del niño que acudan a consulta externa del hospital IESS-Esmeraldas.

Periodo escolarDiciembre 2013- Enero

2014

Obtención de resultados.Tabulación de resultados.Realización del trabajo de

investigación con los resultados obtenidos.

5 RESULTADOS

La deficiencia de hierro y su etapa final, la anemia ferropénica, son las deficiencias

nutricionales de mayor prevalencia en el mundo y constituyen un importante problema de

salud pública, en especial en los países en desarrollo.

Los resultados obtenidos de la presenta investigación indican que hay prevalencia de

anemia ferropénica leve en un 20% de los individuos muestreados, un 10% de anemia

ferropénica moderada y no hubieron casos graves dentro de la muestra, como se indica en

el gráfico 1.

Gráfico 1. Prevalencia de anemia ferropénica de gravedad de anemia en niños entre 5 y 10 años que acuden a consulta externa en el hospital del IESS-Esmeraldas en el período diciembre 2013- enero 2014.

20

Tabla 4. Criterios de gravedad de anemia en niños entre 5 y 10 años que acuden a consulta externa en el hospital del IESS-Esmeraldas en el período diciembre 2013- enero 2014.

Categorías individuos

Severo (<7 g/dl) 0

Moderada (de 7 a 9 g/dl) 5

Leve (>9 a 11 g/dl) 10

Normal 12 g/dl o mayores. 35

total 50

La deficiencia de hierro altera el funcionamiento cognoscitivo durante la vida de un

individuo. Afecta principalmente a los niños en edad escolar, evidenciándose los resultados

en el rendimiento académico. Los resultados de la investigación corroboran que el

rendimiento escolar de los niños entre 5 y 10años de edad disminuye a medida que tienen

mayor deficiencia de hierro. Mientras que el grupo libre de anemia posee un promedio de

calificaciones superior al promedio (15.36/20), el grupo de anemia leve se mantiene al

margen del promedio y el grupo que presenta anemia moderada se encuentra bajo el

promedio (13.7/20). Los datos tabulados se pueden observar en el gráfico 2.

Gráfico 2. Relación entre la presencia de anemia ferropénica y el rendimiento escolar en niños entre 5 y 10 años que acuden a consulta externa en el hospital del IESS-Esmeraldas en el período diciembre 2013- enero 2014.

La alimentación tiene un papel clave en el estado de salud de una persona. La frecuencia

de alimentación de una persona influye en el mantenimiento del estado de salud de la

misma. Una ingesta regular de alimentos con las cantidades adecuadas de hierro son

factores claves para evitar padecer de anemia. De las encuestas realizadas se puede

21

observar en el gráfico 3 que el grupo sano se alimenta con mayor frecuencia que los otros

dos grupos afectados, evidenciándose una clara diferencia entre los grupos con respecto a

la frecuencia de alimentación.

Gráfico 3. Relación entre la frecuencia de alimentación y los grupos de anemia ferropénica entre niños de 5 y 10 años que acuden a consulta externa en el hospital del IESS-Esmeraldas en el período diciembre 2013- enero 2014.

En niños de hasta 10 años de edad es recomendable la ingesta de hierro en el alimento de

8-10mg diarias. Este parámetro está relacionado directamente con el consumo de alimentos

ricos en hierro no hemo y hierro hemo, como las legumbres y productos cárnicos. Los

resultados indican que el grupo sano consume evidentemente alimentos ricos en hierro más

de 5 veces por semana. Asimismo, los grupos de anemia moderada y leve presentan un

consumo mucho menor de legumbres y carnes en comparación con el grupo normal, pues

son los grupos que consumen menos de 5 veces por semana legumbres y productos

cárnicos.

22

Gráfico 4. Relación entre la frecuencia de alimentación de legumbres y cárnicos y los grupos de anemia ferropénica entre niños de 5 y 10 años que acuden a consulta externa en el hospital del IESS-Esmeraldas en el período diciembre 2013- enero 2014.

Es conocido que la anemia ferropénica es causante de alteraciones cognoscitivas,

especialmente en niños en edad de desarrollo. En el gráfico 5 se puede observar que los

grupos afectados con anemia moderada y leve tienen en mayor proporción síntomas de

cansancio y distracción en comparación con el grupo normal, indicando que existe una

relación entre la anemia ferropénica y el estado de ánimo del niño.

Gráfico 5. Relación entre estado de ánimo y los grupos de anemia ferropénica entre niños de 5 y 10 años que acuden a consulta externa en el hospital del IESS-Esmeraldas en el período diciembre 2013- enero 2014.

23

6 DISCUSIÓN

La anemia ferropénica es una enfermedad que afecta a las personas a lo largo de su vida.

Es un tipo de anemia en la que se produce una carencia de glóbulos rojos o capacidad

reducida de estos para transportar oxígeno, generalmente, a causa de una deficiencia

continuada de hierro alimentario, debido a que es el hierro la molécula encargada del

transporte de oxígeno al organismo en general, especialmente al cerebro.

Según Vidal (2013), la anemia es una enfermedad que afecta a los infantes en un 20% en

países en vías de desarrollo. Las principales causas de la anemia ferropénica con la

deficiencia de hierro al nacer, una deficiente ingesta de alimentos ricos en hierro,

infecciones parasitarias, y posibles antecedentes genéticos.

Los síntomas que presentan los niños afectados dependen de la severidad y duración de la

enfermedad. Sin embargo, entre los síntomas comunes en niños de edad escolar se

encuentran la disminución de las capacidades mentales, retardo en el aprendizaje motor, de

lenguaje, coordinación, concentración, comunicación y retención de conocimientos.

Los resultados obtenidos a partir de los pacientes que acudieron al hospital IESS-

Esmeraldas, comprendidos entre 5 y 10 años de edad, indican que el 70% de la población

estudiada se encuentra libre de anemia ferropénica. Sin embargo, en el 30% restante se

encuentran los casos de anemia moderada en un 10% y de anemia leve en un 20%. En este

trabajo se pudo evidenciar una asociación entre las concentraciones de hierro en sangre y el

desarrollo cognoscitivo del niño evidenciado en el rendimiento académico; donde se

comprueba que los niños que tienen menos hierro en sangre, por lo tanto, anemia, tienden a

tener un menor desempeño académico mientras que los niños sanos tienen en promedio un

rendimiento mayor al promedio (14/20). Analizando los diferentes indicadores con un

IC=95%, se obtuvo una p<0.05, se evidencia que existe una relación estadísticamente

significativa entre Anemia ferropénica y bajo rendimiento académico en niños de 5 a 10

años que ingresaron como pacientes de consulta externa en el hospital IESS-Esmeraldas en

el periodo diciembre 2013 – enero 2014.

24

Dependiendo de la etapa de desarrollo de las personas la concentración de hierro necesaria

para el transporte de oxígeno aumenta con la edad. Para niños hasta los 10 años de edad, es

necesario un consumo de hierro de 8 a 10mg diarios. El bajo consumo de hierro está

directamente asociado con la falta de ingesta de alimentos ricos en hierro. Los datos

demuestran que los individuos que se alimentan en mayor cantidad, es decir, más veces en

el día, tienen menos probabilidad de presentar anemia, mientras que aquellos que se

alimentan pocas veces al día tienen mayor probabilidad de sufrir la enfermedad.

Sin embargo, el factor que más influye en la alimentación es la ingesta de alimentos que

contengan hierro. Estos alimentos pueden proceder de origen animal, como hierro hemo,

que es tiene mayor biodisponibilidad y es de mayor absorción que el hierro no hemo, de

origen vegetal, presente en verduras, frutos secos o leguminosas. En el gráfico 4 se puede

observar claramente que mientras menor es el consumo de legumbres y carne, mayor es la

posibilidad de adquirir anemia.

En niños, valores bajos de hierro en sangre están relacionados con disminución de atención

y aprendizaje, aumento de sueño y baja concentración. Los resultados demuestran que los

niños que se encuentran padeciendo anemia, sea esta leve o moderada, sufren de cansancio

se forma significativa en comparación con el grupo de niños libres de la enfermedad. Sin

embargo, no se observa una diferencia marcada entre los niños que se distraen en el grupo

de niños con anemia versus el grupo de niños sanos.

La situación socio económico y cultural de los niños de 5 a 10 años de edad puede ser la

causa principal de la anemia ferropénica en los pacientes que acuden a consulta externa en

el hospital IESS-Esmeraldas. A pesar de que no se sabe el grupo social al que pertenecen

los pacientes, es claro que los indicadores están directamente relacionados con el estatus

social y grupo cultural, con respecto a cuántas veces el niño come al día y de qué tipo de

comida se alimenta. Sabiendo esto, es necesario una correcta orientación y educación para

contribuir a eliminar las causas que provocan anemia ferropénica por estos indicadores.

7 CONCLUSIONES

25

a) Existe una relación directa entre la prevalencia de anemia ferropénica y el

rendimiento escolar de niños entre 5 a 10 años de edad en Esmeraldas.

b) Los niveles bajos de hemoglobina son causantes de la anemia ferropénica.

c) Los resultados sirven como indicadores de potencial de riesgo de predecir la

aparición de la enfermedad.

d) Las condiciones socio-económicas y culturales son una de las causas principales

que inciden en la de anemia ferropénica en niños entre 1 y 10 años.

e) Uno de los principales factores que determinan la presencia de la enfermedad es la

cantidad y la calidad de alimentación con alimentos ricos en hierro.

8 BIBLIOGRAFÍA

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26

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27

9 ANEXOS

9.1 Anexo 1 (Encuesta)

ENCUESTA

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE MEDICINA

CÁTEDRA DE INVESTIGACIÓN

Influencia de la anemia ferropénica en el bajo rendimiento escolar en niños de 5 a 10 años de edad. Investigación realizada durante el período diciembre 2013-enero 2014 en pacientes del Hospital IESS-Esmeraldas, mediante la realización de biometrías hemáticas y encuestas.

OBJETIVO: Obtener información acerca de los hábitos alimenticios y los posibles síntomas relacionados con la anemia en niños en edad escolar.

INSTRUCCIONES: escoger la respuesta que conveniente.

1. ¿Desayunas? a. Todos los díasb. A vecesc. Nunca

2. ¿Cuántas veces al día comes?a. desayuno, almuerzo y meriendab. desayuno, media mañana, almuerzo, media tarde, meriendac. almuerzo y merienda

3. ¿Cuántas veces comes comida rápida?a. Nunca

28

b. 1 vez por semanac. Más de una vez por semana

4. ¿Acostumbras comer como postre?a. Fruta, yogurt, etc.b. No comes nunca postrec. Dulces, helados y pasteles (casera o comercial)

5. ¿Consumes diariamente frutas, verduras u hortalizas?a. 3 o más porciones de fruta y algún jugo a diariob. 2 raciones de verdura y 3 de frutas cada díac. Todos los días comes fruta o verduras

6. ¿Cuántas veces a la semana consumes legumbres (lentejas, habas, arvejas)?

______________

7. ¿Cuántas veces por semana comes carne y embutidos?______________

8. ¿A la semana cuántas veces comes golosinas, dulces, papas fritas de funda, etc.?______________

9. ¿Te sientes cansado o sin energía para realizar tus actividades escolares?a. SI NO

10. ¿Te sientes triste?a. SI NO

11. ¿Te sientes sin ganas de realizar tus actividades diarias normales?a. SI NO

12. ¿Te cansas demasiado cuando juegas, corres, saltas, etc.?a. SI NO

13. ¿Te distraes con facilidad cuando estás haciendo deberes o estas estudiando?a. SI NO

14. ¿Te sientes molesto con las personas que están a tu alrededor?a. SI NO

15. ¿Puedes dormir por la noche?a. SI NO

16. ¿Tienes ganas de comer tierra, papel, etc.?a. SI NO

17. ¿Sientes calambres en las piernas?

29

a. SI NO

¿Sientes que tu cabello y uñas están débiles?

b. SI NO

INSTRUCTIVO

El presente documento le permitirá completar certeramente, la investigación sobre la influencia de la anemia ferropénica en el bajo rendimiento escolar en niños de 5 a 10 años de edad. Investigación realizada durante el período diciembre 2013-enero 2014 en pacientes del Hospital IESS-Esmeraldas, mediante la realización de biometrías hemáticas y encuestas. Para ello Ud. deberá tener en cuenta lo siguiente:

PREGUNTA Nº1:

En esta pregunta el encuestador deberá explicar lo que contiene un desayuno adecuado

(lácteo, fruta, carbohidratos y proteínas), y de acuerdo a esto se procederá a explicar las

alternativas de la pregunta, donde con el literal b queremos decir de 3 a 4 veces por semana

o solo fines de semana.

PREGUNTA Nº2:

En esta pregunta es clara, pero al haber dificultades con el literal b, el encuestador debe

explicar que las comidas a media mañana y media tarde no son comidas completas, sino

son comidas tipo refrigerio, por ejemplo, frutas, yogurt, emparedado, etc.

PREGUNTA Nº3

En esta pregunta se debe aclarar que al hablar de comida rápida nos referimos a

salchipapas, hamburguesas, (McDonald, KFC, Burger KIng).

PREGUNTA Nº4, 5 y 6:

En esta pregunta se debe explicar que son frutas, verduras y hortalizas, y dando sus

respectivos ejemplos, para mejorar la comprensión.

PREGUNTA Nº7:

En esta pregunta el encuestador debe aclarar que la carne debe ser roja y los embutidos

derivados de la misma.

PREGUNTA Nº8:

30

Hb

Rendimiento Académico

En esta pregunta al ser comprensible el encuestador procederá a leer la pregunta y las

opciones.

PREGUNTA Nº9:

El encuestador debe aclarar que se refiere a si se duerme en clase, entiende al profesor,

puede realizar sus tareas escolares.

PREGUNTA Nº10:

El encuestador debe aclarar que cuando la tristeza, es ocasionada por una pelea familiar, o

personal el encuestado debe señalar NO, pero si la tristeza se produce sin motivo debe

señalar SI.

PREGUNTA Nº11:

En esta pregunta el encuestador procederá explicar que actividades diarias normales son ir

a la escuela, hacer tareas, jugar, comer, etc.

PREGUNTA Nº12:

En esta pregunta se debe aclarar que si el cansancio es excesivo en relación a esfuerzos

mínimos a tal punto que pueda provocar mareos, nausea, cefalea, se debe marcar SI, caso

contrario NO.

PREGUNTA Nº13:

El encuestador debe explicar que se debe marcar SI cuando no existe causa lógica de

distracción, es decir que si la distracción se produce por la presencia de música, personas,

televisión se debe marcar NO.

PREGUNTA Nº14:

El encuestador debe aclarar que cuando el encuestado se molesta con algún motivo se debe

señalar NO, pero si se molesta sin motivo debe señalar SI.

PREGUNTA Nº15:

En esta pregunta al ser comprensible el encuestador procederá a leer la pregunta y las

opciones.

PREGUNTA Nº16:

En esta pregunta el entrevistador debe aclara que calambre se refiere a una contractura

muscular acompañada de dolor intenso

PREGUNTA Nº17:

En esta pregunta el encuestador debe aclara que es normal que el cabello se caiga, pero

cuando es en un número excesivo debe marcar SI.

PREGUNTA Nº18:

31

En esta pregunta el encuestador debe explicar que cuando se rompan las uñas, se descamen

o se doblen con facilidad, se debe marcar SI.

32