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Introducción

En la especie humana, la ingle presenta una debilidad cons-titucional relacionada con la adopción de la posición de piey, en el varón, con el paso del cordón espermático. En losmamíferos, el espacio entre el borde inferior de los músculosy el hueso ilíaco se reduce a una hendidura delgada. En elhombre, en cambio, el desarrollo de la posición de pie seacompaña de un estiramiento transversal y longitudinal deestos músculos, debido al ensanchamiento de la pelvis óseay a la extensión del muslo con respecto a la pelvis. Comoresultado de la dilaceración de las aponeurosis de termina-ción sólo persiste una fascia delgada, que es aún más débilen el sexo masculino debido al paso del cordón espermático,consecuencia de la migración del testículo [6].Si bien la anatomía es única, los elementos anatómicos se pre-sentan al cirujano de manera muy diferente según la vía deacceso quirúrgico elegida. Por lo tanto, se describirán sucesi-vamente la estructura anatómica de la pared y la diferentepresentación de los elementos anatómicos según las vías deacceso anterior y posterior, tradicional y asistida por vídeo.

Estructura anatómica de la ingle

El cordón espermático atraviesa la pared abdominal por unahendidura situada entre los diferentes planos parietales, elconducto inguinal (canalis inguinalis), que tiene una direc-ción oblicua de afuera adentro, de atrás adelante y de arribaabajo. La pared anterior de este conducto está formada porla aponeurosis del músculo oblicuo mayor y la pared poste-

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Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales

E Pélissier

Resumen. – Es indispensable poseer un conocimiento perfecto de la compleja anatomía de laingle para comprender los mecanismos de formación de las hernias inguinales y aplicar las dife-rentes técnicas quirúrgicas disponibles. La frecuencia de las hernias inguinales está relacionadacon la existencia de una zona débil de la pared situada entre el borde inferior de los músculosoblicuo menor y transverso y el ligamento de Cooper, cerrada solamente por la fascia transver-salis. Todos los procedimientos de reparación herniaria tienen como objetivo paliar la deficien-cia de la fascia transversalis.© 2000, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Edouard Pélissier : Membre de l’Académie nationale de chirurgie, clinique Saint-Vincent, 33, che-min des Tilleroyes, 25000 Besançon, France.

1 Corte anteroposterior del conducto inguinal. A. Concepción de Fruchaud [6]. 1. Aponeurosis del m. oblicuo mayor; 2. m. oblicuo menor; 3. m. transver-so; 4. peritoneo; 5. fascia transversalis; 6. fascículo principal externo del m.cremáster; 7. vasos epigástricos; 8. arcada crural; 9. ligamento deGimbernat; 10. ligamento de Cooper; 11. pectíneo.B. Concepción de Read [13]. 1. Fascia transversalis; 2. hoja anterior de la fascia transversalis; 3. hojaposterior de la fascia transversalis; 4. vasos epigástricos; 5. aponeurosis delm. transverso y hoja anterior de la fascia transversalis reunidas.

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rior por la aponeurosis del músculo transverso y la fasciatransversalis. Su borde superior está delimitado por el obli-cuo menor y su borde inferior por la arcada crural (fig. 1).

MARCO SÓLIDO DE LA INGLE (fig. 2)

Está constituido por fuera por el músculo psoasilíaco, for-mado a su vez por los músculos psoas (musculus [M] psoasmajor) e ilíaco (M iliacus) recubiertos por una aponeurosisresistente, la fascia ilíaca; por dentro, por la terminación delmúsculo recto mayor (M rectus abdominis) sobre el pubis ypor abajo, por la cresta pectínea, cubierta por el ligamento deCooper [6].

PLANO MUSCULOAPONEURÓTICO

Está constituido por los tres músculos laterales de la paredabdominal (fig. 3).

■ Músculo oblicuo mayor (M obliquus externusabdominis)

A la altura de la ingle, este músculo está representado por suaponeurosis de terminación, lámina delgada y ancha que seune por dentro a la hoja anterior de la vaina de los músculos

rectos (vagina M recti abdominis). Por abajo, se adhiere a lafascia ilíaca en su parte externa y luego, frente a los vasosfemorales, sus fibras se curvan hacia adentro para formar laarcada crural. Las fibras más internas se curvan hacia aden-tro y hacia atrás y se insertan en la cresta pectínea, constitu-yendo el ligamento de Gimbernat. Un poco por encima y porfuera de la espina del pubis, las fibras de la aponeurosis delmúsculo oblicuo mayor, más finas y separadas, se abren paraformar los dos pilares del anillo inguinal superficial. Laextensión de este defecto es variable, en el 20 % de los casospuede llegar más allá del conducto inguinal [1].

■ Músculo oblicuo menor (M obliquus internus abdominis)

Este músculo presenta una parte externa carnosa cuyas fibrasinferiores se insertan en la fascia ilíaca. Por dentro, su apo-neurosis de terminación se une a la vaina de los músculos rec-tos. Su borde inferior describe un arco que pasa a distancia dela cresta pectínea (fig. 3). Resulta así una zona débil entre elmarco sólido de la ingle y el borde inferior del músculo obli-cuo menor: el orificio miopectíneo de Fruchaud (fig. 2) [6].El desarrollo del músculo oblicuo menor es muy variable(fig. 4). La parte carnosa del músculo sólo cubre completa-mente el conducto inguinal en el 2 % de los casos y en el 23 %cubre solamente la mitad superior [1]. Cuando el borde infe-rior del músculo oblicuo menor está en posición baja, en con-tacto con el fascículo principal externo del músculo cremás-ter y con el borde superior del cordón espermático, el orifi-cio miopectíneo es pequeño y el plano de cobertura, sólido.En cambio, cuando el borde inferior del músculo oblicuomenor tiene una posición más o menos alta, existe una zonade debilidad. Por otra parte, en el 48 % de los casos se obser-van defectos en el músculo, ocupados por grasa [1]. La pre-sencia de defectos asociada a una inserción alta del músculoen el 36,8 % de los casos compromete seriamente la eficaciade la barrera muscular [1].

■ Plano musculofascial profundo

Está formado por la parte inferior del músculo transverso ysu aponeurosis de terminación unida a la fascia transversa-lis [1, 4, 6].

Músculo transverso del abdomen (M transversus abdominis) y fascia transversalis

El músculo transverso está formado en su parte externa porfibras carnosas que se insertan en la fascia ilíaca y por fibras

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3 Plano musculoaponeurótico. 1. M. oblicuo mayor; 2. m. oblicuo menor; 3. aponeurosis del m. oblicuomayor; 4. m. transverso.

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2 Marco sólido de la ingle y agujero musculopectíneo, según Fruchaud [6].1. M. oblicuo menor; 2. m. recto mayor; 3. fascia ilíaca; 4. ligamento deCooper; 5. arcada de Douglas. A. Vista anterior. B. Vista posterior.

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aponeuróticas que se unen a la vaina de los músculos rectos.Está situado en un plano más profundo que el músculo obli-cuo menor (fig. 3). Como los demás músculos, el transversoestá recubierto por una fascia sobre sus dos caras. La fasciatransversalis corresponde a la hoja que cubre la cara profun-da. El músculo y la fascia pueden estar separados en el vien-tre, pero en la aponeurosis son indisociables [1]. La mayoríade las veces no existe el tendón conjunto, los tendones de losmúsculos oblicuo menor y transverso están separados porun espacio celuloso y el músculo oblicuo menor cubre altransverso (fig. 5) [1, 6].La inserción inferior de la fascia transversalis sigue el esquemasiguiente: las fibras más internas se pierden en la vaina delmúsculo recto y en el borde superior del pubis, las fibras infe-riores y externas se unen por dentro al ligamento de Cooper,por el medio a la vaina de los vasos femorales y por fuera a lafascia ilíaca (fig. 6) [6]. El borde inferior del músculo transversosólo llega al borde superior del conducto inguinal en el 14 % delos casos. Cubre solamente la mitad de la pared posterior en el67 % de los casos y el cuarto en el 20 %. A lo ancho, sólo cubrela mitad de la región en el 67 % de los casos (fig. 7) [1]. Debido aesta disposición particular de los músculos, el plano musculo-fascial profundo presenta dos zonas de debilidad limitadaspor zonas de refuerzo [4, 6].

Zona de debilidad inguinal (fig. 5)

Es una zona de forma oval, su borde superior corresponde alborde inferior de la aponeurosis del músculo transverso y suborde inferior a la cintilla iliopúbica (ligamento inguinal)(figs. 5, 6, 8). Esta última es un engrosamiento de la fascia, enforma de cinta delgada y angosta, aproximadamente parale-la a la arcada crural, que pasa por la cara anterior de losvasos femorales, extendiéndose de la fascia ilíaca por fuera ala terminación del músculo recto mayor por dentro. El extre-mo interno de la zona de debilidad inguinal es redondeadopor dentro a la altura del ligamento de Henle, que en reali-dad corresponde simplemente a la unión de las fibras de ter-minación inferior de la aponeurosis del músculo transversoy la cintilla iliopúbica. El extremo externo está formado porla unión en ángulo agudo del borde inferior del músculotransverso y de la cintilla iliopúbica. La zona de debilidadinguinal abarca el anillo inguinal profundo, localización delas hernias indirectas, y la zona de debilidad interna, locali-zación de las hernias directas [6].

Zona de debilidad crural (fig. 8)

Es un orificio aproximadamente triangular, situado entre elborde interno de la vena femoral por fuera, el ligamento deCooper por detrás y la cintilla iliopúbica por delante. Esteorificio conduce al conducto crural y permite el paso de lashernias crurales del abdomen hacia el muslo.

Los vasos femorales están rodeados por una vaina vascularen continuidad con la fascia transversalis, de la cual es laprolongación en el muslo. El conducto crural corresponde alespacio situado entre el borde interno de la vena femoral y lavaina vascular. Es un espacio virtual cónico con vértice infe-rior, de alrededor de 2 cm de largo, que contiene tejido con-juntivo y vasos linfáticos. El anillo crural corresponde a labase del conducto, mide entre 8 y 27 mm transversalmente yentre 9 y 19 mm en sentido sagital [1].

PLANO VASCULAR (fig. 8)

Los vasos iliofemorales atraviesan el orificio miopectíneo ensu parte externa. Discurren dentro de la vaina vascular queprolonga la fascia transversalis y están rodeados de tejidoceluloso en continuidad con el tejido subperitoneal.Los vasos circunflejos ilíacos profundos y los vasos epigás-tricos nacen en los vasos iliofemorales, a la altura de la cinti-lla iliopúbica. Los primeros se dirigen hacia afuera y pene-tran rápidamente debajo de la fascia ilíaca. Los vasos epi-gástricos describen inicialmente una curva de concavidadsuperior, opuesta a la del cordón espermático, luego se diri-gen oblicuamente hacia arriba y hacia adentro, pasando pordetrás de la fascia transversalis, para penetrar en la vaina delos músculos rectos a la altura de la arcada de Douglas. Danorigen a los vasos funiculares, que se dirigen al cordónespermático (fig. 10), y a ramas anastomóticas con los vasosobturadores que cruzan el ligamento de Cooper.

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Técnicas quirúrgicas Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales E – 40-105

4 Variaciones de la terminación del músculo oblicuo menor, según Anson et al [1]. A. Borde inferior del músculo oblicuo menor en posición baja recubriendo completamente la fascia transversalis. B. Borde inferior del músculo oblicuo menor en posición alta descubriendo la fascia transversalis. C. Defectos en el músculo oblicuo menor.

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5 Zona débil inguinal, según Fruchaud [6]. 1. Aponeurosis del m. oblicuo mayor; 2. m. oblicuo menor; 3. m. transver-so; 4. fascia transversalis; 5. arcada crural; 6. cintilla iliopúbica; 7. liga-mento de Henle.

Según Fruchaud, los vasos están rodeados por una láminaconjuntiva gruesa [6], que constituye un refuerzo profundo dela zona de debilidad inguinal, situado por detrás de la fasciatransversalis (fig. 9). Esta lámina tiene una forma más o menostriangular. Su borde superior externo, bastante grueso, sigueel trayecto de los vasos epigástricos y forma el límite internodel anillo inguinal profundo; corresponde al ligamento deHesselbach. La lámina conjuntiva se extiende por dentrosobre el resto de la arteria umbilical y se fusiona con la apo-neurosis umbilicoprevesical, en el borde externo de la vejiga.Por abajo, se prolonga hacia las láminas vasculares pélvicas.

PLANO PERITONEAL Y ESPACIO SUBPERITONEAL

El peritoneo parietal recubre la cara profunda de la paredabdominal, de la cual está separado por una capa de tejidoceluloso (fig. 1) correspondiente al espacio subperitoneal.

Este tejido celuloso facilita la disección entre el peritoneo yla fascia, salvo en la cara profunda del músculo transverso yen el contorno inmediato del anillo inguinal profundo [4, 6].El espacio de Bogros (espacio retroinguinal) está comprendi-do entre la fascia transversalis por delante y el peritoneo pordetrás; está limitado por fuera por la fascia ilíaca. Se encuen-tra en continuidad con la grasa del espacio pararrenal, delcual es una prolongación inferior [9, 16]. Contiene una redvenosa cuyos elementos discurren por la cara profunda de lapared [2]. El espacio de Retzius (espacio retropúbico) tieneforma de triángulo, el vértice corresponde al ombligo y losbordes laterales a las arterias umbilicales. Está situado entreel pubis y la cara posterior de los músculos rectos por delan-te y entre la fascia umbilicoprevesical y la cara anterior de lavejiga por detrás. Los espacios de Bogros y de Retzius sepueden poner en comunicación fácilmente rompiendo algu-nos tractos conjuntivos.Algunos autores americanos contemporáneos, retomando ladescripción inicial de Cooper, consideran que la fascia trans-versalis está formada por dos hojas: una hoja anterior mem-branosa y una hoja posterior de tejido celuloso, entre las cua-les discurren los vasos epigástricos (fig. 1) [3, 13]. Se puede con-siderar que se trata de una diferencia de interpretación deuna misma realidad anatómica, dado que esta hoja posteriorcorresponde a la lámina perivascular de Fruchaud.En el espacio subperitoneal, los elementos constitutivos delcordón espermático, el conducto deferente y los vasos esper-máticos, divergen; el conducto deferente se dirige haciaabajo y hacia adentro en dirección a las vesículas seminales,mientras que los vasos espermáticos se dirigen hacia arribay hacia afuera en dirección al riñón (figs. 13, 15). El conjuntoestá envuelto por una vaina conjuntiva, la vaina espermáti-ca, prolongación pélvica de la fascia urogenital [16]. Esta vainatiene una forma más o menos triangular, el vértice corres-ponde al anillo inguinal profundo y los bordes laterales alconducto deferente y a los vasos espermáticos. SegúnStoppa, recubre bien los vasos ilíacos externos y permite evi-tar la adherencia de una prótesis a los vasos [16].

CORDÓN ESPERMÁTICO (fig. 10)

Se forma a la altura del anillo inguinal profundo y descien-de hacia el escroto. Contiene los vasos espermáticos, el con-ducto deferente y el ligamento de Cloquet, resto fibroso delproceso vaginal peritoneal. Estos elementos, rodeados detejido celuloso laxo, en continuidad con la lámina conjuntivade los vasos espermáticos, están envueltos por la fasciaespermática interna. Ésta es una hoja conjuntiva delgada encontinuidad con la fascia transversalis, de la cual es una eva-ginación [6]. Sobre esta vaina fibrosa se insertan el fascículoprincipal externo del músculo cremáster, emanación delmúsculo oblicuo menor, por delante, y el fascículo accesorioprofundo, emanación del músculo transverso, por detrás. Elconjunto forma la fascia cremastérica.

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E – 40-105 Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales Técnicas quirúrgicas

6 Vista posterior que muestra la continuidad de la fascia transversalis conla vaina de los vasos femorales, según Fruchaud [6]. 1. Aponeurosis del m. oblicuo mayor; 2. m. oblicuo menor; 3. m. transver-so y fascia transversalis; 4. anillo inguinal profundo; 5. arcada crural; 6. m.psoasilíaco; 7. cintilla iliopúbica; 8. vasos femorales; 9. ligamento deCooper.

7 Variaciones de la terminación del m. transverso, según Anson et al [1].

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NERVIOS (fig. 11)

Las ramas del plexo lumbar atraviesan la región inguinalpara llegar al muslo.

■ Nervio abdominogenital mayor (nervus [N] iliohypogastricus)

Nace en L1 entre los dos fascículos del psoas, emerge en elborde externo del psoas a la altura del disco L1-L2 y se diri-ge hacia abajo y hacia afuera, cruzando la cara anterior delmúsculo cuadrado lumbar. Atraviesa el músculo transverso a3 o 4 cm del borde externo del músculo cuadrado lumbar [4],da origen a una rama que se dirige al glúteo y se divide endos ramas. La rama abdominal discurre entre los músculostransverso y oblicuo menor y se anastomosa con los últimosnervios intercostales. La rama genital atraviesa el músculooblicuo menor cerca de la espina ilíaca anterosuperior y dis-curre por la cara profunda del músculo oblicuo mayor, para-lela al cordón espermático y muy cerca de él. Se aleja delconducto inguinal a la altura del anillo inguinal superficialpara inervar los tegumentos de la región crural del pubis ydel escroto.

■ Nervio abdominogenital menor (N ilioinguinalis)

Está ausente en el 25 % de los casos [4]. Sigue un trayectoparalelo al precedente, un poco más abajo. Estos dos nerviosestán ampliamente anastomosados y las ramas genitales seconfunden a menudo en una sola.

■ Nervio femorocutáneo (N cutaneus femoralis lateralis)

Nace en L2, emerge del psoas en su borde externo, discurreoblicuamente hacia abajo y hacia afuera por la cara anteriordel músculo ilíaco, debajo de la fascia ilíaca, y pasa a sersuperficial un poco por abajo y por dentro de la espina ilía-ca anterosuperior, de la cual se encuentra a una distancia de1 a 4,5 cm [3], para inervar los tegumentos de la cara antero-externa del muslo.

■ Nervio genitocrural (N genitofemoralis)

Nace en L2 y atraviesa el psoas, del cual emerge a la alturadel disco L3-L4 [4]. Discurre oblicuamente hacia abajo y haciaafuera por debajo de la fascia ilíaca. Cruza los vasos esper-máticos y el uréter, sigue por el lado externo de la arteria ilía-ca externa y se divide en dos ramas. La rama crural acom-paña a la arteria iliofemoral e inerva los tegumentos deltriángulo de Scarpa. La rama genital sigue el trayecto de losvasos espermáticos, atraviesa el anillo inguinal profundo ysigue el borde inferior del cordón espermático; inerva elmúsculo cremáster y los tegumentos del escroto.

■ Nervio crural (N femoralis)

Nace en L2-L3-L4, emerge del surco formado por los mús-culos psoas e ilíaco, desciende por debajo de la fascia ilíaca yllega al muslo pasando por debajo de la arcada crural, porfuera de la arteria femoral, a 5 cm en promedio (3-7,5 cm) dela espina ilíaca anterosuperior [3].

■ Nervio obturador (N obturatorius)

Nace en L2-L3-L4, desciende por detrás y luego por dentrodel músculo psoas, discurre en la pelvis por debajo de losvasos ilíacos externos y se dirige hacia el agujero obturador.

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8 Plano vascular, vaina de los vasos femorales y conducto crural, segúnFruchaud [6]. 1. Fascia ilíaca; 2. m. transverso; 3. m. oblicuo menor; 4. m. oblicuo mayor;5. vasos circunflejos ilíacos profundos; 6. vaina de los vasos femorales; 7.vasos femorales; 8. vasos epigástricos. La flecha indica el conducto crural.

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9 Vaina de los vasos epigástricos, según Fruchaud [6]. 1. M. recto mayor; 2. vasos epigástricos; 3. vaina de los vasos epigástricos;4. fascia transversalis; 5. cintilla iliopúbica; 6. fascia ilíaca; 7. conductodeferente; 8. anastomosis entre vasos epigástricos y obturadores; 9. vasosobturadores.

10 Constitución del cordón espermático, según Fruchaud [6]. 1. M. transverso; 2. m. oblicuo menor; 3. fascículo principal externo del m.cremáster; 4. fascia espermática interna; 5. conducto deferente; 6. arteriaepigástrica; 7. fascia transversalis; 8. arteria funicular; 9. arteria espermá-tica; 10. vena espermática.

Anatomía quirúrgica

ACCESO ANTERIOR (fig. 12)

La vía de acceso anterior por una incisión inguinal es la másfrecuente.

■ Planos cutáneo y subcutáneo

El revestimiento cutáneo comprende varios puntos de refe-rencia anatómicos: el pliegue de la ingle que marca la sepa-ración entre el abdomen y el muslo; los relieves de la espinailíaca anterosuperior y de la espina del pubis, más palpablesque visibles. La línea que une las espinas ilíaca y púbicacorresponde aproximadamente a la dirección del conductoinguinal. Las líneas de elasticidad de la dermis deDupuytren y Langer tienen una dirección más horizontal. El plano subcutáneo está formado por tejido adiposo y porla fascia de Scarpa por la cual discurren los vasos subcutá-neos. Por debajo del pliegue inguinal se encuentra la fasciacribiforme, cuyos orificios permiten el paso de los vasos.

■ Aponeurosis del músculo oblicuo mayor

Es el primer plano resistente que se descubre, constituidopor fibras oblicuas hacia abajo y hacia adentro, de aspectoblanco nacarado. Sus dos pilares delimitan el anillo inguinalsuperficial, un poco por encima y por dentro de la espina delpubis.

■ Plano del músculo oblicuo menor y del cordón espermático

La incisión de la aponeurosis del músculo oblicuo mayorabre el conducto inguinal. Por debajo de la hoja superiorreclinada hacia arriba, se descubre el músculo oblicuo menor,que describe un arco por encima del cordón espermático. El

cordón está rodeado por elementos nerviosos sensitivos: larama genital del nervio abdominogenital mayor discurreentre los dos músculos oblicuos, por delante y por fuera delcordón, luego atraviesa la aponeurosis del músculo oblicuomayor a la altura del anillo inguinal superficial. La ramagenital del nervio abdominogenital menor, cuando existe,sigue un trayecto paralelo. La rama genital del nervio genito-crural emerge del anillo inguinal profundo y sigue el bordeposteroinferior del cordón. La disección del músculo cremás-ter y la tracción del cordón permiten el acceso al pedículofunicular, que se extiende del pedículo epigástrico al cordón.

■ Plano musculofascial profundoEstá constituido por el músculo transverso y la fascia trans-versalis en continuidad. En la mayoría de los casos, el mús-culo transverso está oculto por el músculo oblicuo menor, eltendón conjunto no existe.Desplazando el músculo oblicuo menor, se descubre elmúsculo transverso y la fascia transversalis. Esta zona dedebilidad es más o menos extensa según el desarrollo de losmúsculos. La calidad de esta zona se aprecia mejor bajoanestesia local, solicitando al paciente que puje o tosa.Al apartar la hoja inferior de la aponeurosis del músculooblicuo mayor, se descubre la arcada crural. Los vasos epi-gástricos que forman el límite interno del anillo inguinalprofundo son más o menos visibles por debajo de la fasciatransversalis.Levantando la hoja aponeurótica inferior en posición anató-mica y separando la fascia cribiforme, se puede explorar elsitio de exteriorización de las hernias crurales por dentro dela vena femoral.

■ Espacio subperitonealLa incisión de la fascia transversalis da acceso al espacio deBogros. La disección es fácil por dentro de los vasos epigás-tricos y permite descubrir el ligamento de Cooper. Siguiendoel trayecto de este último de adentro afuera, se descubren losvasos iliofemorales que cruzan la rama iliopúbica y lasramas anastomóticas entre vasos epigástricos y obturadores,que hay que tener cuidado de no lesionar.

ACCESO POSTERIOR

Se puede acceder a la cara profunda de la pared inguinal encirugía abierta o asistida por vídeo, ya sea por vía transperi-toneal o por vía extraperitoneal.

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11 Nervios de la región inguinocrural. 1. N. abdominogenital mayor; 2. n. genitocrural; 3. n. femorocutáneo; 4.rama genital del n. genitocrural; 5. rama crural del n. genitocrural.

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12 Vía de acceso quirúrgico anterior. 1. M. oblicuo menor; 2. m. transverso; 3. aponeurosis del m. oblicuo mayor;4. rama genital del n. genitocrural; 5. cintilla iliopúbica; 6. arcada crural;7. rama genital del n. abdominogenital mayor.

■ Vía de acceso tradicional (fig. 13)

La incisión puede ser mediana subumbilical, de tipoPfannenstiel o lateral. En todos los casos, después de incidir elplano aponeurótico, el plano de disección se sitúa en el espaciosubperitoneal; no se abre el peritoneo. Sobre la línea media, sehunde el tejido celuloso del espacio de Retzius, entre la caraposterior de los músculos rectos mayores y más abajo el pubis,por delante, y la vejiga y más abajo la próstata, por detrás.Lateralmente, la disección se continúa hacia el espacio deBorgos. Se descubre así la cara posterior del músculo trans-verso y de la fascia transversalis, luego más abajo la ramailiopúbica, los vasos ilíacos y el músculo psoas. Los vasosepigástricos que nacen en los vasos ilíacos suben por la caraposterior del músculo transverso y luego del músculo rectomayor, separando las dos fositas inguinales externa y media.Los elementos del cordón espermático convergen hacia elanillo inguinal profundo, por fuera de los vasos epigástricos.Están envueltos por la vaina espermática, prolongación de lafascia urogenital que se presenta como una hoja delgada detejido conjuntivo. Esta vaina tiene aproximadamente laforma de un triángulo subtendido por los elementos del cor-dón espermático: el vértice corresponde al anillo inguinalprofundo, el borde interno al conducto deferente y el bordeexterno a los vasos genitales. Se extiende lateralmente haciala fosa ilíaca y recubre los vasos ilíacos externos.

■ Vía laparoscópica transperitoneal

El peritoneo parietal recubre el fondo de la depresión perito-neal de la ingle y se moldea sobre los elementos anatómicos,«como un tapiz sobre los escalones de una escalera» [6]. Lospliegues determinados por estos relieves constituyen puntosde referencia que es preciso saber reconocer perfectamentepara acceder a esta región sin peligro (fig. 14) [3, 7].La saliente del uraco configura un pliegue mediano entre lavejiga y el ombligo que se angosta de abajo arriba: el liga-mento umbilical medio. Los demás elementos están dis-puestos simétricamente a ambos lados de este relieve media-no. El resto fibroso de la arteria umbilical forma un plieguesaliente, situado por fuera del anterior: el ligamento umbili-cal lateral. El pliegue de los vasos epigástricos, situado porfuera del anterior es menos marcado. Estos tres relieves deli-mitan tres fositas. La fosita inguinal interna o supravesical,situada entre el pliegue umbilical medio y el lateral, es lalocalización de las raras hernias oblicuas internas. La fositainguinal media, localización de las hernias directas, estásituada entre el pliegue umbilical lateral y el pliegue de losvasos epigástricos. La fosita inguinal externa, situada porfuera de los vasos epigástricos, corresponde al anillo ingui-nal profundo y da lugar a las hernias indirectas.En la base del pliegue de los vasos epigástricos, se distingueel relieve de los vasos ilíacos externos con dirección ligera-mente oblicua hacia abajo y hacia afuera, casi sagital. Porfuera de los vasos epigástricos, los vasos espermáticos des-criben un relieve oblicuo hacia arriba y hacia adentro endirección al anillo inguinal profundo, por encima de losvasos ilíacos. El conducto deferente, que sale del conductoinguinal para entrar en la pelvis cruzando la vena ilíacaexterna, crea un pliegue oblicuo hacia abajo y hacia adentropoco marcado.El ligamento de Cooper tiene una dirección aproximada-mente transversal (fig. 15). Se percibe por contacto, más quevisualmente, en la base del pliegue umbilical lateral, entreeste último y la saliente del conducto deferente. El relieveaproximadamente transversal de la cintilla iliopúbica sólo sedistingue en los pacientes delgados. La cintilla sólo se des-cubre después de la movilización del peritoneo.Hay que tener en cuenta el paso de nervios por debajo o através de la cintilla iliopúbica, por fuera de la fosita inguinalexterna y de los vasos espermáticos, con el consiguiente ries-

go si se utilizan grapas en esta zona. El nervio crural situadodebajo de la fascia ilíaca, por fuera de la arteria ilíaca, no esvisible. La rama crural del nervio genitocrural se encuentracerca de los vasos espermáticos. El nervio femorocutáneo,más lateral, pasa por dentro de la espina ilíaca anterosupe-rior.Los cirujanos laparoscopistas han dado el nombre de «trián-gulo funesto» a la zona triangular cuyo vértice correspondeal anillo inguinal profundo y los lados al conducto deferen-te por dentro y a los vasos espermáticos por fuera (fig. 16).Este triángulo es atravesado por los vasos ilíacos y la ramagenital del nervio genitocrural. El riesgo de lesión vasculares responsable de esta denominación [13].El «triángulo del dolor» (fig. 16), delimitado por los vasosespermáticos por abajo y por dentro y la cintilla iliopúbicapor arriba, corresponde a una zona de paso de nervios. Éstostienen una topografía variable y están a menudo ocultos bajoel tejido subperitoneal y la fascia muscular. Las grapas debenevitarse absolutamente en esta zona.La hernia indirecta se presenta como un orificio de formasemilunar, situado por fuera de los vasos epigástricos, limi-tado por abajo por la cintilla iliopúbica. La hernia directa sepresenta como una depresión más o menos profunda, situa-da entre el relieve de los vasos epigástricos y el pliegueumbilical lateral, por encima de la cintilla iliopúbica. La her-

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13 Vía de acceso quirúrgico posterior y vaina espermática según Stoppa [16]. 1. Vasos genitales; 2. conducto deferente; 3. vaina espermática.

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14 Ligamentos y fositas peritoneales. 1. Ligamento umbilical medio (uraco); 2. ligamento umbilical lateral (arte-ria umbilical); 3. pliegue de los vasos epigástricos; 4. fosita inguinal exter-na; 5. anillo inguinal profundo; 6. fosita inguinal interna; 7. fosita ingui-nal media; 8. conducto deferente; 9. vasos genitales; 10. vasos ilíacos.

nia crural se caracteriza por una fosita situada por dentro dela vena ilíaca externa.

■ Vía extraperitoneal [3, 7]

Los instrumentos ópticos se introducen por la línea media, eldesprendimiento inicial se realiza a la altura del espacio deRetzius. En la región mediana, se identifican en primer lugarlos músculos rectos mayores, que se insertan en la ojivapúbica. Por fuera de la sínfisis se puede seguir la rama ilio-púbica con el ligamento de Cooper, cruzada en su parteexterna por los vasos ilíacos y por la anastomosis entre vasosepigástricos y vasos obturadores. El nervio obturador cruzael borde inferior de la rama iliopúbica para atravesar el agu-jero obturador.

En la región lateral, se ven por arriba los músculos oblicuosrecubiertos por la fascia transversalis y los vasos epigástri-cos, y por abajo, el conducto deferente y los vasos espermá-ticos, que delimitan el «triángulo funesto», por el cual pasanlos vasos ilíacos externos. Por fuera de los vasos espermáti-cos, a la altura del «triángulo del dolor», el nervio femoro-cutáneo y la rama crural del nervio genitocrural no siempreson visibles, ya que pueden quedar escondidos detrás de lafascia.El «círculo de la muerte» (fig. 17) hace referencia a las varia-ciones vasculares en esta región, en particular a las ramasanastomóticas entre vasos epigástricos y vasos obturadores,que cruzan la rama iliopúbica por dentro, por fuera o a laaltura del paso de los vasos femorales, y cuya lesión puedeprovocar una hemorragia [13].

Fisiología

Los mecanismos que evitan la protrusión del saco visceralfuera del conducto inguinal son múltiples, a la vez pasivos yactivos [15].La oblicuidad del conducto inguinal y la disposición de tra-vés de sus dos orificios, anillo profundo y anillo superficial,crean una barrera pasiva mediante un efecto de válvula: lapared posterior se pega contra la pared anterior cuandoaumenta la presión intraabdominal. La contracción muscu-lar tiende a acentuar este efecto al poner en tensión las apo-neurosis.La contracción de los músculos transverso y músculo obli-cuo menor tira del anillo inguinal profundo hacia arriba yhacia afuera. De este modo, aumenta la oblicuidad del con-ducto inguinal y tiende a reducir la abertura del anillo ingui-nal profundo al poner en tensión su borde inferior.Asimismo, la contracción de estos dos músculos tira de sustendones de terminación hacia abajo y hacia afuera y tiendea reducir la extensión de la zona débil inguinal. El bordeinferior del músculo oblicuo menor desciende hacia la ramailiopúbica y tiende a cubrir por delante la zona de debilidad.El descenso del músculo oblicuo menor es bien visible en lospacientes musculosos, cuando se opera bajo anestesia local yel paciente puja o tose. La elevación del borde inferior delanillo inguinal profundo y el descenso del músculo oblicuomenor cierran la zona débil como un diafragma de cámarafotográfica (shutter mecanism de los anglosajones). Por últi-mo, la contracción del músculo cremáster tira del cordónespermático hacia el anillo inguinal profundo, donde seimpacta como si fuera un tapón.Este mecanismo complejo requiere la participación de varioselementos anatómicos. Es imperfecto, comparado con el deun obturador fotográfico, y depende de la calidad de los ele-mentos anatómicos. Si la fascia es deficiente o el músculooblicuo menor está poco desarrollado, el mecanismo de cie-rre se desestabiliza.

Anatomía patológica

ALTERACIONES ESTRUCTURALES DE LA FASCIATRANSVERSALIS

Read ha dedicado numerosos trabajos a este tema [14]. Esteautor muestra que los colgajos de fascia extraídos de pacien-tes con hernia son menos densos que los de individuos testi-go y que la diferencia es mayor en los pacientes con herniadirecta o bilateral que en caso de hernia indirecta. Los análi-sis histológicos y bioquímicos realizados ponen de manifies-to diversas alteraciones del tejido conjuntivo: modificacionesdel colágeno, disminución de la concentración de hidroxi-

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15 Vista laparoscópica previa movilización del peritoneo, según Colborn ySkandalakis [13]. 1. Vasos epigástricos; 2. m. transverso; 3. m. recto mayor; 4. fascia trans-versalis; 5. nervios; 6. ligamento de Cooper; 7. conducto deferente; 8. vasosgenitales; 9. vena femoral.

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16 «Triángulo funesto» y «triángulo del dolor», según Colborn ySkandalakis [13]. 1. Vasos epigástricos; 2. conducto deferente; 3. vena femoral; 4. nervios; 5.vasos genitales; 6. arteria femoral; a. «triángulo funesto»; b. «triángulo deldolor».

prolina, anomalías de las fibrillas al microscopio electrónicoy reducción de la proliferación de los fibroblastos en culti-vo. Pans [12], al estudiar las características biomecánicas de lafascia transversalis y de la vaina de los músculos rectos,constata que la fascia de las hernias directas es más extensi-ble y elástica que la de individuos testigo. En un estudioinmunohistológico que compara fragmentos de fascia trans-versalis y de vaina de los músculos rectos extraídos en inter-venciones de Stoppa con fragmentos tomados de indivi-duos testigo en autopsias o biopsias de órgano se pone demanifiesto un aumento del número de fibras conjuntivasaisladas (en vez de estar agrupadas) y una mayor desorga-nización de las redes de fibras colágenas en la fascia de lashernias directas [11].El tabaco parece tener un papel determinante en las altera-ciones del tejido conjuntivo [14]. Entre los soldados veteranostratados por Read, a menudo grandes fumadores, la preva-lencia de hernia inguinal, sobre todo directa o bilateral, eraparticularmente elevada. El tabaquismo es significativamen-te más frecuente en los pacientes con hernia, sobre todo enlas mujeres. Las hernias son dos veces más frecuentes en lospacientes con aneurisma de la aorta que en los que padecenun síndrome de Leriche [14].Por otra parte, también pueden intervenir anomalías congéni-tas del colágeno. Así, entre los lactantes, las niñas con luxacióncongénita de cadera presentan cinco veces más hernias que lasdemás y los niños tres veces más [16]. Se ha puesto de manifies-to una anomalía del metabolismo del colágeno en un grupo denueve pacientes con hernia, no fumadores y con antecedentesfamiliares de hernia o hiperlaxitud ligamentaria [14].Estas observaciones, que tienden a demostrar la existenciade una debilidad particular de la fascia en la génesis de lashernias, sobre todo de las hernias directas, son argumentos afavor de un uso más amplio de las prótesis.

DIFERENTES TIPOS DE HERNIA (fig. 18) [8]

■ Hernias inguinales

Corresponden a la protrusión de un divertículo peritoneal através de la zona de debilidad inguinal. Se diferencian trestipos.

Hernias oblicuas externas o indirectas

Son las más frecuentes. Representan el 65 % de las hernias delhombre adulto en Europa [5]. Comprenden un saco peritoneal

que se exterioriza por la fosita inguinal externa, por fuera delos vasos epigástricos. La mayoría de las veces, el saco esintrafunicular y corresponde a la persistencia del procesovaginal. Se desarrolla en «dedo de guante» dentro de la fasciacremastérica siguiendo el trayecto oblicuo del cordón esper-mático. Su longitud es variable. Puede sobrepasar el anilloinguinal superficial y llegar al escroto: hernia inguinoescrotal.El saco puede ser también extrafunicular y exteriorizarse porfuera de la fascia cremastérica. Pueden existir lipomas más omenos desarrollados alrededor del saco. Estos lipomas, aveces voluminosos, pueden constituir la mayor parte de lahernia, que comprende entonces un saco pequeño.En las hernias recientes, el cuello herniario es de calibrereducido y se encuentra a la altura del anillo inguinal pro-fundo. En las hernias voluminosas antiguas, el anillo ingui-nal profundo está ensanchado y los vasos epigástricos seencuentran desplazados hacia atrás. El ensanchamiento delanillo puede invadir la pared posterior que entonces se des-truye en mayor o menor grado. El peritoneo parietal de lafosa ilíaca puede deslizarse a través del orificio herniario,arrastrando consigo al colon adyacente: hernia por desliza-miento. La vejiga también puede estar adherida a la parteinterna del saco.

Hernias directas

Se exteriorizan por la fosita inguinal media, por dentro delos vasos epigástricos. El saco suele ser más ancho que pro-fundo, redondeado como un bol, y corresponde a un afloja-

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17 «Círculo de la muerte», según Colborn y Skandalakis [13]. 1. Vasos ilíacos externos; 2. vasos epigástricos; 3. anastomosis entre vasosepigástricos y obturadores; 4. vasos obturadores; 5. vasos ilíacos primitivos;6. vasos hipogástricos.

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18 Principales tipos de hernias inguinales (A, B). 1. Hernia indirecta; 2. arcada crural; 3. cordón espermático; 4. hernia cru-ral; 5. hernia directa.

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miento extenso de la fascia transversalis a la altura de la fosi-ta inguinal media. A veces el saco se exterioriza por un orifi-cio limitado y toma un aspecto diverticular.

Hernias oblicuas internas

Son hernias que se localizan a la altura de la fosita inguinalinterna, por dentro de la arteria umbilical, y se exteriorizan enel ángulo interno del conducto inguinal. Son excepcionales.

Asociaciones

Las asociaciones de diferentes tipos de hernia son frecuentesen el adulto, por lo que deben investigarse siempre. Una her-nia indirecta puede asociarse a un simple abombamiento dela fascia transversalis por dentro de los vasos epigástricos,que traduce su debilidad. También puede asociarse a un ver-dadero saco directo por dentro de los vasos epigástricos,constituyendo una hernia mixta, bilocular, en «pantalón».Esta asociación se observa a menudo en las hernias extrafu-niculares [6]. Puede existir un aflojamiento difuso de la paredposterior que abarca toda la zona de debilidad inguinal,arrastrando vasos epigástricos en el desplazamiento. Unahernia crural puede estar asociada a una hernia inguinal,cualquiera que sea su tipo.

■ Hernias crurales

Son mucho más raras que las hernias inguinales y más fre-cuentes en el sexo femenino. Las hernias crurales salen delabdomen por la vaina exterior de los vasos femorales queprolonga la fascia transversalis en el muslo. Esta vaina esnormalmente muy ajustada alrededor de los vasos femora-les, salvo en la cara interna de la vena femoral [6], donde sedesarrollan las hernias crurales comunes. El saco se exterio-riza a través del anillo crural, por debajo de la arcada cruraly por dentro de la vena femoral. Por lo general es pequeño,con cuello reducido, localizado por debajo de la fascia cribi-forme.

Las demás variedades de hernia crural son excepcionales:hernia de Laugier exteriorizada a través del ligamento deGimbernat, hernia prevascular que puede ser voluminosa.Pasa por la cara anterior de los vasos femorales, entre ellos yla arcada crural distendida y levantada hacia adelante. Lashernias situadas por fuera de la vaina vascular, entre elpsoas y la arteria iliofemoral, son excepcionales.

CLASIFICACIÓN DE LAS HERNIAS

Existen varias clasificaciones. La clasificación de Nyhus es lamás utilizada [10].— Tipo I: hernia indirecta con anillo inguinal profundo detamaño y configuración normales. El saco indirecto seextiende de manera variable, como máximo hasta la mitaddel conducto inguinal. La pared posterior es sólida. Es lahernia típica de los niños o los adultos jóvenes.— Tipo II: hernia indirecta con anillo inguinal ensanchado ydeformado pero que no invade la pared posterior. La paredes normal cuando se la palpa introduciendo un dedo en elsaco herniario abierto. El saco herniario puede ocupar todala longitud del conducto inguinal sin llegar al escroto. — Tipo III: estas hernias implican una debilidad de la paredposterior. Se distinguen tres subgrupos:

— tipo IIIa: todas las hernias directas, cualquiera que seasu tamaño: protrusión de la hernia por dentro de los vasosepigástricos con una fascia transversalis débil;— tipo IIIb: hernias indirectas con un orificio herniariogrande, dilatado, que empuja los vasos epigástricos einvade la pared posterior. Este grupo comprende las her-nias inguinoescrotales, las hernias por deslizamiento y lashernias mixtas;— tipo IIIc: hernias crurales que implican una forma par-ticular de deficiencia de la pared posterior.

— Tipo IV: son las hernias recidivantes. Se distinguen cuatrosubtipos: IVa: directas; IVb: indirectas; IVc: crurales; IVd:combinación de varios tipos.

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Bibliografía

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Pélissier E. Anatomie chirurgicale des hernies de l’aine. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales ElsevierSAS, Paris, tous droits réservés), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-105, 2000, 10 p.