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ANATOMÍA QUIRÚRGICA DEL ESTÓMAGOY DUODENO

ANDREA NAVARROJefa de Trabajos Prácticos, Cátedra de Anatomía, Facultad de Medicina , Universidad de Buenos Aires.Médica Cirujana, Hospital de GastroenterologíaDr. Carlos Bonorino Udaondo, Buenos Aires

CONCEPTO

El estómago y el duodeno corresponden a la porciónproximal infradiafragmática del tubo digestivo.El estómago es la porción dilatada del mismo com-prendida entre el esófago y el intestino delgado. Es unavíscera hueca que funciona como reservorio de alimen-tos, y es responsable del procesamiento físico y químicode los mismos.El duodeno es la continuación del estómago y se ex-tiende hasta el ángulo duodenoyeyunal. Recibe los pro-ductos de la digestión gástrica y la secreción biliopan-creática prosiguiendo con su procesamiento.

LOCALIZACIÓN

Ambos órganos ocupan parte del espacio suprameso-colónico de la cavidad peritoneal, y además, el duodenoubica su porción distal en el inframesocolónico.El estómago es un órgano intraperitoneal por excelen-cia, localizado en la celda subfrénica izquierda, con pro-yección superficial en el epigastrio, e hipocondrio iz-quierdo. Se ubica por debajo de la cúpula diafragmáticaizquierda y el lóbulo izquierdo del hígado, superior conrespecto al colon transverso y anterior al páncreas. Fig.1.El duodeno debido a procesos de coalescencia que lomantienen fijo, se considera un órgano retroperitonealsecundario, de localización profunda, con proyecciónsuperficial en el epigastrio y región umbilical. Se ubicapor debajo del lóbulo derecho del hígado, atravesado porel colon transverso, solidario anatómica y funcional-mente con la cabeza del páncreas y la vía biliar. Fig. 1

VARIACIONES DE TAMAÑO Y POSICIÓN

El estómago varía su tamaño de acuerdo al estado derepleción del órgano, cuando ésta es moderada sus diá-metros aproximados son 25, 12 y 8 cm (longitudinal,transverso y anteroposterior, respectivamente). Su capa-

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NAVARRO A; Anatomía quirúrgica del estómago y duodeno.Cirugía Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; II-200, pág. 1-22.

Fig. 1. Proyección del estómago, duodeno y raíz del mesenterio. D. Vértebras dorsales numeradasL. Vértebras lumabres numeradasS. SacroC. Arcos costales numeradosI, II, III, IV. Porciones del duodenoA. Triángulo de LabbéB. Espacio de Traube1. Estómago2. Duodeno3. Raíz del mesenterio4. Asa yeyunal5. Hígado6. Angulo duodenoyeyunal

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cidad media se aproxima a los 1200 ml en los adultos. La posición del órgano varía de acuerdo a la posicióndel sujeto: desciende durante la bipedestación desde 2 a16 cm, y asciende y se localiza en el hipocondrio derechodurante la posición supina.El hábito del individuo también modifica dichos pará-metros, siendo el mismo más elongado con eje mayorlongitudinal en los asténicos y más horizontalizado en lospícnicos.El duodeno tiene una capacidad aproximada de 110 ccy solamente la primera porción se moviliza con los cam-bios de posición acompañando al estómago, el resto delórgano se mantiene fijo y presenta mínimos desplaza-mientos verticales de 3 - 4 cm.

CONFIGURACIÓN EXTERNA

ESTÓMAGO

El estómago consta de: (Fig. 2)- 2 caras: anterior y posterior,- 2 porciones: vertical y horizontal,- 2 orificios extremos: proximal o cardias y distal o pilo-ro,- 2 bordes o curvaturas: derecha o menor e izquierda o ma-yor,- 2 prominencias o tuberosidades: proximal o mayor ydistal o menor.

Cardias (del griego kardias, próximo al saco pericárdico)(Fig. 2,2)Es el orificio que comunica la luz esofágica con la gás-trica. Presenta una orientación derecha, superior y ante-rior. No constituye un verdadero esfínter, pero los ele-mentos que rodean al mismo, contribuyen a evitar el re-flujo gastroesofágico, estos son: - Fibras musculares de disposición elíptica (lazada deJefferson o corbata suiza muscular), que son continua-ción de las fibras longitudinales musculares del esófago.Van desde la curvatura menor, rodean al esófago de de-recha a izquierda, pasando por su cara posterior y termi-nando en la cara anterior del estómago. (Fig. 4,4)- Roseta mucosa esofágica: es la protrusión de la mismaen la cavidad gástrica. (Fig. 3, 14)- Angulo de His o cardioesofagotuberositario: Conoci-do como incisura cardíaca, formado por el margen iz-quierdo del esófago abdominal y la tuberosidad mayorgástrica, agudo y con abertura súpero izquierda. La dis-torsión del mismo, hecho visible en las hernias hiatales,es una causa de reflujo gastroesofágico.(Fig. 3, 2)- Válvula de Gubaroff: Corresponde al vértice del án-gulo de His que protruye en la cara interna del estóma-go. Asciende, a modo de válvula cuando aumenta la pre-

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Fig. 2. Estómago. Configuración externa.F. FundusC. CuerpoA. Antroa. Límite entre fundus y cuerpob. Límite entre antro y cuerpo (descripción con criterio histológico)c. Límite entre antro y cuerpo (descripción anatómica clásica)1. Esófago abdominal2. Cardias3. Incisura cardíaca (ángulo de His)4. Curvatura menor5. Curvatura mayor6. Tuberosidad menor7. Tuberosidad mayor8. Incisura angularis9. Píloro10. Primera porción duodenal

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Fig. 3. Corte coronal a nivel de la unión esofagogástrica.1. Esófago abdominal2. Incisura cardíaca (ángulo de His)3. Espacio periesofágico4. Pleura parietal5. Diafragma6. Peritoeo parietal7. Ligamento frenogástrico8. Fundus9. Peritoneo visceral del estómago10. Válvula de Gubaroff11. Cardias12. Esfínter esofágico inferior13. Lámina de Leimer14. Roseta mucosa esofágica

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sión gástrica, ocluyendo el cardias. (Fig.3, 10)- Ligamento frenogástrico: Vincula el fundus gástricocon la cara inferior del diafragma, manteniendo el ángu-lo de His. El ángulo de His, la válvula de Gubaroff y elligamento frenogástrico suelen ser reparados en las inter-venciones quirúrgicas antirreflujo. (Fig.3, 7)

Píloro (en griego significa guardabarreras)Es un engrosamiento de la capa muscular circular conalgunas fibras longitudinales entrelazadas, constituyendoun verdadero esfínter. Presenta una orientación derecha,superior y posterior. Se halla en un estado de contraccióntónica, generando una zona de alta presión que regula elvaciado gástrico hacia el duodeno. Suele visualizarse en lasuperficie del órgano debido a un surco determinado pordicho esfínter y que habitualmente esta recorrido por lavena prepilórica (Mayo), aunque su reconocimiento pal-patorio es más exacto.(Fig. 2,9 y 11,10)

Curvatura menor (Fig. 2,4)Se extiende desde el cardias hasta el píloro y forma elborde derecho y cóncavo del estómago en donde se inser-ta el epiplón gastrohepático. Se identifica en la misma unamuesca conocida como ángulo (incisura angularis). (Fig.2,8)

Curvatura mayor (Fig. 2,5)Se extiende desde el ángulo de His hasta el píloro y for-ma el borde izquierdo y convexo del estómago. Mide de4 a 5 veces más que la curvatura menor. En ella se inser-tan sucesivamente el ligamento gastrofrénico, y los epi-plones gastroesplénico y mayor.

Clásicamente se divide al estómago en 3 porciones: tu-berosidad mayor, cuerpo y antro, mediante 2 líneas con-vencionales: una horizontal que pasa por el cardias, y otravertical desde la incisura angularis hasta la curvatura ma-yor. (Fig. 2)El antro se localiza en la porción horizontal del estó-mago, incluye la tuberosidad menor, tiene una porciónamplia o antral propiamente dicha y una porción algomás estrecha de 2-3 cm que termina en el píloro: el con-ducto (canal) pilórico. Entre ambas existe un ligero sur-co que las separa.Existe controversia acerca del limite proximal del antro,dada la disociación anatomohistológica: Según las investi-gaciones, existen glándulas antrales mas allá del limite clá-sicamente aceptado. La delimitación correcta del antro sebasa en la necesidad de realizar antrectomías completas enel tratamiento de la enfermedad ulcerosa, a fin de erradi-car en forma completa las células productoras de gastrina.Por tal motivo, se ha establecido el limite como una línea

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Fig. 4. Organización de las capas musculares del estómago.1. Fibras longitudinales (superficiales)2. Fibras circulares (medias)3. Fibras oblicuas (profundas)4. Corbata muscular

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Fig. 5. Duodeno. Configuración externa.1. Primera porción del duodeno2. Rodilla superior3. Segunda porción del duodeno4. Cabeza del páncreas5. Rodilla inferior6. Tercera porción del duodeno7. Proceso uncinado del páncreas8. V. Mesentérica superior9. A. Mesentérica superior10. Cuarta porción del duodeno11. Primer asa yeyunal12. Angulo duodenoyeyunal13. Cola del páncreas14. Cuerpo del páncreas15. Cuello del páncreas

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horizontal que pasa a 2 cm por encima de la incisura an-gularis. (Fig. 2,b)

DUODENO

El duodeno tiene la forma de un anillo o cuadriláteroirregular abierto hacia la izquierda y hacia arriba, quecontornea a la cabeza del páncreas. (Fig. 5) Existen va-riaciones morfológicas del órgano según la edad y el su-jeto, describiéndose de esta manera duodenos en “v”, se-mianular, etc., según la apertura del anillo. (Fig. 6)Mide aproximadamente 25 a 30 cm de longitud y 35 a 40mm de diámetro.Se distinguen en él 4 porciones: (Fig. 5 y 7)-Primera porción (D1): horizontal y ascendente, con-tinúa al píloro siendo el límite externo entre ambos elsurco duodenopilórico. Se dirige hacia la derecha y atrás,hasta la rodilla o genus superior, ángulo que forma con lasegunda porción duodenal. Tiene una zona móvil y dila-tada, ubicada a la izquierda de la arteria gastroduodenal(bulbo duodenal) y otra fija, a la derecha de la misma.Fig. 8,4,11 Longitud aproximada 5 cm. -Segunda porción (D2): vertical y descendente, se ex-tiende desde la rodilla superior hasta la rodilla o genus in-

ferior, ángulo que forma con la tercera porción. Recibe ensu pared interna a los conductos biliares y pancreáticos(Fig. 7). Se ubica por detrás de la raíz del mesocolon trans-verso, el cual determina en la misma dos sectores: supra-mesocolónico e inframesocolónico (Fig. 8,12,13). Longi-tud aproximada 8 cm.-Tercera porción (D3): horizontal, se dirige hacia la iz-quierda, a partir de la rodilla inferior. Los vasos mesenté-ricos la cruzan en su cara anterior. Algunos autores, esta-blecen al cruce mesentérico como límite entre la terceray la cuarta porción. Longitud aproximada 6 cm. (Fig. 5-7 y 8)-Cuarta porción (D4): vertical y ascendente, desde latercera porción se dirige hacia la izquierda hasta formarcon la primer asa yeyunal el ángulo duodenoyeyunal(Treitz). Longitud aproximada 6 cm. (Fig. 5-7 y 8).-Angulo duodenoyeyunal: Es una flexura que marca latransición entre el intestino adherido y el móvil, dis-puesto en un plano sagital abierto hacia abajo y con vér-tice superior tangente a la raíz del mesocolon transverso.Está suspendido por una formación fibromuscular cono-cida como ligamento de Treitz (Fig. 5-7 y 8)

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Fig. 6. Variedades morfológicas del duodeno.A. En forma de U (clásica)B. En forma de V (ausencia de D3)C. En forma de C (ausencia de D4)

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Fig. 7. Duodeno. Configuración interna.1. Píloro2. Primera porción del duodeno3. Colédoco4. Segunda porción del duodeno5. Cabeza del páncreas6. Carúncula menor7. Carúncula mayor7a. Válvula connivente8. Conducto pancreático accesorio (Santorini)9. Conducto pancreático principal. (Wirsung)10. Tercera porción del duodeno11. V. Mesentérica superior12. A. Mesentérica superior13. Cuarta porción del duodeno14. Cola del páncreas15. Cuerpo del páncreas

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CONSTITUCIÓN

El estómago y el duodeno están constituidos por cua-tro capas desde superficial a profundo: serosa, muscularsubmucosa y mucosa. A continuación se describen lasparticularidades de alguna de ellas en cada órgano.

ESTÓMAGO

1. Capa muscular: Son tres, enumeradas de la superficiea la profundidad. Fig. 4-Longitudinal: Se organizan en dos grupos, uno supe-rior que irradia desde el cardias y es continuación de lacapa longitudinal del esófago y otro inferior que se iniciaa nivel del cuerpo y al aproximarse al píloro se continúahacia el duodeno. Algunas fibras se entrelazan con dichoesfínter.-Circular: se distribuyen en forma uniforme por todoel órgano, condensándose para formar el píloro y conti-nuándose a nivel del cardias con la capa circular del esó-fago.-Oblicua: Sus fibras se dirigen desde el área del ángulode His, con trayecto descendente y oblicuo, siendo masdefinidas y paralelas a la curvatura menor hacia la dere-cha, mientras que hacia la izquierda se confunden con lasfibras circulares.

2. Submucosa: De consistencia laxa, permite los despla-zamientos de la capa mucosa con respecto a la capa mus-cular. Presenta una rica red vascular y el plexo nerviosoganglionar submucoso (Meissner).

3. Mucosa: La mucosa gástrica es una capa gruesa, blan-da y aterciopelada, de color rojizo en la región corpofún-dica y rosada en la antral. Está surcada por numerosospliegues paralelos al eje longitudinal del órgano, másmarcados hacia el extremo pilórico y a lo largo de la cur-vatura mayor. Los mismos desaparecen en casos de dis-tensión gástrica.La válvula de Gubaroff es la prominencia mucosa co-rrespondiente al ángulo de His, interviene ocluyendo elorificio cardial cuando aumenta la presión intragástrica,como ya fue descripto. (Fig. 3,10)Microscópicamente, la mucosa gástrica esta compues-ta por 3 capas:I) Epitelio, dispuesto en:-Una capa de revestimiento superficial con células se-cretoras de moco.-Glándulas que contienen los diferentes tipos celulares,y si bien se hallan presentes en toda la mucosa gástrica,existen áreas de claro predominio.

II) Lámina propia: Tejido conectivo laxo que actúa co-

mo soporte del epitelio, contiene tejido linfoide, y pe-queños vasos y nervios.III) Muscular de la mucosa: Estrato delgado de mús-culo liso, que rodea la base glandular.

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CELULA SECRECION LOCALIZACIÓN PREDOMINANTE

Principales Pepsina Cuerpo y fundusRenina

Parietales Ácido clorhídrico Cuerpo y fundusu oxinticas Factor intrínsecoMucosas Moco CardiasEnteroendocrinas G Gastrina Antro-píloro

D Somatostatina Cuerpo y fundusPrecursoras Células indiferenciadas

que originan a los tipos anteriores

Tabla I. Tipos celulares de la mucosa gástrica: productos de secreción y ubicación

Fig. 8. Duodeno. Disposición del peritoneo y fascias de coalescencia. Vista frontal. La fas-cie duodenopancreática (Treitz) se halla sombreada.

1. A. Hepática común2. A. Gastroduodenal3. Epiplón menor4. Porción móvil de D15. Epiplón mayor (porción gastrocólica) y A. Gastroepiploica derecha6. Raíz del mesocolon transverso7. Raíz del mesenterio8. A. Mesentérica superior9. V. Mesentérica superior10. Angulo hepático del colon11. Porción baja D112. D2 Supramesocolónica13. D2 Inframesocolónica14. D315. D416. Angulo duodenoyeyunal

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DUODENO

1. Muscular: con 2 capas, longitudinal o superficial ycircular o profunda.

2. Mucosa: Presenta múltiples y acentuados pliegues,longitudinales más evidentes en la primera porción ytransversales en el resto del órgano, conocidos estos últi-mos como válvulas conniventes (Fig. 7,7a). Contieneglándulas: las de Lieberkühn y las de Brunner. En la pa-red interna de la segunda porción duodenal se identifi-can dos repliegues transversales correspondientes a la de-sembocadura de los conductos pancreáticos y biliares: I) Carúncula menor (papilla duodeni minor): Corres-ponde a la desembocadura del conducto pancreático me-nor (Santorini). Cubierta por un repliegue mucoso pocoevidente, mide 3 mm aproximadamente. (Fig. 7,6)II) Carúncula mayor (papilla duodeni major): Ubicada2 o 3 cm caudal con respecto a la precedente, correspon-de a la ampolla de Vater que recibe a su vez a los con-ductos colédoco y pancreático mayor (Wirsung), rodea-dos por el esfínter de Oddi. Se visualiza como una pro-

minencia mucosa de 10 mm de diámetro mayor aproxi-madamente, en cuyo borde superior se encuentra unmarcado repliegue mucoso transversal (válvula conni-vente), mientras que otro repliegue longitudinal llamadofrenillo se extiende desde el borde inferior de la misma.En el centro de la carúncula se ubica el orificio de la am-polla de Vater o papila. (Fig. 7,7 y 9)

PERITONEO

El peritoneo del abdomen supramesocolónico tieneuna disposición compleja. Es conveniente recordar losconceptos de las formaciones básicas peritoneales, que sibien están todas constituidas por dos láminas de perito-neo, se diferencian en:a- Meso: vincula un órgano con el peritoneo parietal ytransporta elementos vasculonerviosos.

b- Ligamento: Igual que el precedente pero sin elemen-tos vasculonerviosos.

c- Epiplón: vincula dos órganos entre sí y transporta ele-mentos vasculonerviosos.

d- Fascia de coalescencia: es el adosamiento del peritoneovisceral de un órgano al peritoneo parietal, entre ellosexiste un plano avascular.El estómago es considerado un órgano intraperitoneal

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Fig. 9. Duodeno. Configuración interna. Corte coronal de la segunda porción duo-denal con ampliación de la ampolla de Vater.

1. Mucosa2. Submucosa3. Muscular circular4. Muscular longitudinal5. Peritoneo visceral6. Repliegue mucoso supracaruncular7. Carúncula mayor8. Orificio o papila9. Ampolla de Vater10. Esfínter de Oddi (común)11. Fibras longitudinales provenientes de la pared duodenal12. Esfínter propio del Wirsung13. Conducto pancreático principal (Wirsung)14. Esfínter propio del Colédoco15. Conducto Colédoco

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Fig. 10. Epiplón menor. Vista frontal que muestra sus porciones y contenido. 1. Pars densa2. Pars vasculosa y pedículo hepático3. Pars flácida4. Tronco celíaco5a. Arteria gástrica izquierda5b. Arteria gástrica derecha6. Arteria hepática común7. Arteria gastroduodenal8. Arteria hepática propiamente dicha9. Vena porta10. Conducto colédoco11. Vesícula biliar12. Hígado

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y móvil, mientras que el duodeno, afectado en su mayorparte por fascias de coalescencia, es considerado retrope-ritoneal secundario y su movilidad es prácticamente nu-la.

ESTÓMAGO

Esta íntegramente revestido por peritoneo visceral, ex-cepto en el área de las curvaturas y en una pequeña por-ción retrocardial relacionada con el ligamento gastrofré-nico. Esta vinculado con otros órganos a través de epi-plones.

- Epiplón menor o gastrohepático (Fig. 10 y 11,7):Dispuesto en un plano frontal, se extiende desde la curva-tura menor gástrica hasta la cara inferior del hígado. For-

mado por dos hojas provenientes del revestimiento perito-neal anterior y posterior del estómago que se unen al lle-gar a la curvatura menor, luego al llegar al surco transver-so del hígado, las mismas se separan, cubriendo a dicho ór-gano. Constituye una porción de la pared anterior de latrascavidad de los epiplones. Tiene dos bordes fijos ancla-dos en los órganos antes mencionados y un borde libre oderecho, que contiene al pedículo hepático y constituye ellimite anterior del hiato de Winslow, vía de ingreso a latrascavidad de los epiplones. En ocasiones este borde libre,

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Fig. 11. Corte axial del abdomen supramesocolónico que muestra la trascavidad delos epiplones. Vista superior.

A. Hiato de WinslowB. Vestíbulo de la trascavidadC. Trascavidad propiamente dicha1. Estómago2. Arteria gastroepiploica izquierda con 2a- Rama epiploica3. Epiplón mayor4. Arteria gastroepiploica derecha con 4a- Rama gástrica5. Duodeno6. Círculo arterial de la curvatura menor7. Epiplón menor8. Pedículo hepático9. Hoz de la arteria hepática (foramen de la bursa omentalis)10. Tronco celíaco11. Vena cava inferior12. Aorta13. Peritoneo parietal posterior14. Riñones15. Fascia de coalescencia retropancreática (Toldt)16. Cuerpo del páncreas17. Cola del páncreas18. Epiplón pancreáticoesplenico19. Bazo20. Epiplón gastroesplénico

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Fig. 12. Disposición del peritoneo en el abdomen supramesocolónico. Vista frontal.El área rayada señala la fascia de coalescencia retroduodenopancreática (Treitz).

A. Hiato de WinslowB. Vestíbulo de la trascavidadC. Trascavidad propiamente dicha1. Esófago abdominal2. Ligamento frenogástrico3. Hoz de la Arteria gástrica izquierda4. Epiplón pancreaticoesplénico5. Peritoneo visceral del bazo6. Epiplón gastroesplénico7. Angulo esplénico del colon8. Epiplón mayor, porción gastrocólica9. Epiplón mayor, porción libre10. Colon transverso11. Mesocolon transverso12. Cuerpo del páncreas13. Angulo duodenoyeyunal14. Cuarta porción del duodeno15. Vasos mesentéricos superiores16. Raíz del mesocolon transverso17. Tercera porción del duodeno18. Segunda porción del duodeno19. Cabeza del páncreas20. Segmento móvil de la primera porción del duodeno21. Segmento fijo de la primer porción del duodeno22. Arteria gastroduodenal23. Borde libre del epiplón menor y hoz de Arteria hepática24. Pedículo hepático25. Ligamento triangular derecho26. Ligamento coronario27. Vena cava inferior28. Ligamento falciforme29. Ligamento triangular izquierdo30. Aorta y tronco celíaco31. Cola del Páncreas

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se adhiere a la primera porción del duodeno formando elligamento colecistoduodenal o hepatoduodenal, si el mis-mo se extiende hasta el hígado.Se distinguen en el epiplón menor, tres porciones: (Fig.10)- Superior o pars densa: contiene las ramas de los ner-vios vagos.

-Media o fláccida: translucida, contiene a la rama hepá-tica del tronco hepatocoronario, cuando la misma existe. -Inferior: contiene a los elementos del pedículo hepáti-co Contenido: además de los elementos previamente cita-dos, el epiplón menor contiene al círculo arterial de lacurvatura menor formado por las arterias coronaria es-tomáquica y pilórica (gástricas derecha e izquierda) yganglios linfáticos.- Epiplón mayor Fig. 11,3 y 12: Dispuesto en un pla-no frontal, se extiende desde la curvatura mayor gástricahasta el peritoneo parietal posterior, vinculando al estó-mago con el bazo y el colon transverso. Formado por doshojas, provenientes del revestimiento peritoneal anteriory posterior del estómago que se unen al llegar a la curva-tura mayor, adquiriendo luego una disposición comple-ja, producto del desarrollo embriológico. Ambas hojas seextienden en sentido caudal superando al colon transver-so y cubriendo las vísceras inframesocolónicas, luego sereflejan en sentido craneal, formando un borde libre y as-cienden hacia el peritoneo parietal posterior. Allí, la ho-ja superior, se continúa con el peritoneo parietal poste-rior de la trascavidad de los epiplones, y la hoja inferiorse continúa con el mesocolon transverso. Se forman eneste trayecto dos coalescencias. :-la primera, entre las dos porciones descendente y as-cendente del epiplón mayor. (Fig. 13,6c)-la segunda, entre el epiplón y el borde anterior del colontransverso (Fig. 13, 8a), existiendo un plano avascular en-tre ambos que es posible abordar en las maniobras de de-colamiento coloepiploico (Maniobra de Lardennois-Oc-kinczyc), necesarias para la exploración de la cara posteriordel estómago, de la retrocavidad gástrica, o del páncreas ypara la movilización de dichos órganos en la cirugía resec-tiva.En consecuencia, el epiplón mayor esta formado por 4hojas y se distinguen en él, dos porciones: -superior o impropiamente llamado ligamento gastrocóli-co (Fig. 12,8 y 13,5): se extiende desde la curvatura mayor

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Fig. 13. Corte sagital que muestra la trascavidad de los epiplones propiamente dicha(T) y diferentes vias de ingreso a la misma.

1. Hígado2. Peritoneo parietal anterior3. Peritoneo visceral del hígado4. Estómago5. Porción gastrocólica del epiplón mayor6. Delantal epiploico

6a. Hoja anterior6b. Hoja posterior6c. Avescencia

7. Colon transverso8. Mesocolon transverso

8a. Coalescencia coloepiploica9. Fascia de coalescencia preduodenopancreática10. Tercera porción del duodeno11. Fascia de coalescencia retroduodenopancreática (Treitz)12. Cabeza del Páncreas13. Peritoneo parietal posterior14. Epiplón menor15. Ligamento coronario16. Diafragma17. Peritoneo parietal diafragmático18. Ligamento falciformeVías de acceso:A. A través del epiplón menorB. A través de la porción gastrocólica del epiplón mayorC. Por decolamiento coloepiploicoD. Transmesocolónica

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Límite Hiato de Winslow Vestíbulo Trascavidad propiamente dichaAnterior Pedículo hepático Epiplón menor Cara posterior de estómago y

porción gastrocólica de epiplón mayor

Posterior Vena cava inferior Ppp. que cubre Ppp. que cubre cuerpo y cola del(peritoneo la región celíaca páncreas, adrenal y riñón izquierdoparietal (plexo solar, posterior) tronco celíaco)Superior Lóbulo caudado Ligamento coronario Reflexión peritoneal desde el

(Spiegel) del hígado estómago hacia el diafragmaInferior Reflexión del peritoneo Cabeza del páncreas Hoja posterior de la porción

desde VCI hacia el gastrocólica del epiplón mayorborde superior de D1. adosada al mesocolon transversoFascia de Treitz.

Tabla II. Porciones de la TCE. Límites.

hasta el colon transverso. Contiene al círculo arterial de lacurvatura mayor: vasos gastroepiploicos derechos e izquier-dos.-inferior, epiplon mayor propiamente dicho o “delan-tal” (Fig. 12,9 y 13,6): Se extiende desde el colon trans-verso y termina en un borde libre de longitud variable,cubriendo las vísceras inframesocolónicas. Contiene a lasramas descendentes de la arcada gastroepiploica, y tejidoceluloadiposo en cantidad acorde a la conformación delsujeto. Adquiere importancia en procesos inflamatorios,ya que el mismo se adhiere a los órganos afectados blo-queándolos. Además debido a su rica vascularización ypropiedad plástica, puede utilizarse para rellenar cavida-des patológicas, por ejemplo lechos de quistes hidatídi-cos o para cubrir suturas (omentoplastias).-Epiplón gastroesplénico: Formado por las hojas quecubren al estómago que a nivel de la porción superior dela curvatura mayor, se unen y se dirigen hacia el hilioesplénico. (Fig. 11,20 y 12,6)Contiene a la arteria gastroepiploica izquierda y a losvasos cortos. Existe continuidad entre el epiplón mayory el gastroesplénico, el limite aproximado entre ambos esel primer vaso corto.-Ligamento gastrofrénico o suspensorio (Fig. 3,7):Formado por ambas hojas del peritoneo visceral del fun-dus, que se reflejan hacia el diafragma. Puede contenerpequeñas ramas de la arteria diafragmática inferior.El ligamento gastrofrénico y los epiplones mayor ygastroesplénico se continúan entre sí, ya que son porcio-nes del mesogastrio dorsal original. Fig. 12,2-6-8

-Trascavidad de los epiplones (TCE): (Fig. 11-12 y 13)También llamada bolsa epiploica es un espacio virtual lo-calizado por detrás del estómago y por delante del pán-creas, y limitado por los epiplones antes descriptos. Sudisposición compleja se debe a los procesos embriológi-cos de rotación y coalescencia del tubo digestivo. Es con-siderada un divertículo de la gran cavidad peritoneal y secomunica con ella en su extremo derecho, a través de unahendidura vertical de 3cm aproximadamente, el hiato deWinslow (Fig. 11,A-12,A y 14). La TCE tiene dos por-ciones: el vestíbulo y la trascavidad propiamente dicha(Fig. 11,B,C y 12,b,c) separadas entre sí por una hendi-dura longitudinal, el foramen de la bursa omentalis, li-mitado por los repliegues peritoneales u hoces de las ar-terias hepática y coronaria estomáquica (Fig. 11,9 y12,3). La trascavidad propiamente dicha se extiende des-de el foramen de la bursa omentalis hasta el hilio esplé-nico y los epiplones pancreático esplénico y gastroesplé-nico.

Su forma es irregular, ya que presenta prolongaciones orecesos, tales como el subhepático que es una prolonga-ción cefálica del vestíbulo hasta el ligamento coronario,

el esplénico y el colónico.Las paredes de laTCE, se encuentran adosadas constituyendo una cavi-dad virtual, la misma se transforma en real en ciertos pro-cesos patológicos, por ejemplo en úlceras gástricas perfo-radas de la cara posterior, tumores del cuerpo del pán-creas, etc. Las diferentes vías de abordaje se ilustran en lafigura. (Fig. 13)

DUODENO

El duodeno es un órgano fijo debido a estructuras pe-ritoneales tales como las fascias de coalescencia, vasculo-nerviosas, como los pedículos pancreaticoduodenales,por los conductos excretores del páncreas y el colédoco yfinalmente por el músculo de Treitz (suspensorio del án-gulo duodenoyeyunal).El bulbo duodenal corresponde al área móvil e intra-peritoneal de D1, limitada:-Hacia la derecha, por la arteria gastroduodenal, quetranscurre por su cara posterior.-Hacia la izquierda, por el píloro y la vena prepilóricade Mayo, ubicada en el surco duodenopilórico.El resto de la primera porción es fijo, afectado por lafascia de Treitz. No obstante, el duodeno no es absolutamente fijo, yaque las estructuras antedichas, admiten un cierto despla-zamiento vertical del órgano de aproximadamente 4 a 5cm, durante los cambios de posición del sujeto.

1. Peritoneo de la primera porción (bulbo) (Fig. 8,2-4y 12,20): La zona ubicada a la izquierda de la arteria gas-troduodenal es intraperitoneal y móvil, está rodeada pordos hojas de peritoneo visceral que se continúan desde elestómago, y se comportan de la misma forma que en és-te. Luego, la hoja peritoneal que tapiza su cara anteriorse proyecta hacia el duodeno fijo transformándose en pe-ritoneo parietal posterior definitivo y, del mismo modola hoja posterior lo hace en sentido dorsal y medial, tapi-zando al istmo pancreático. A nivel de los bordes supe-rior e inferior del bulbo duodenal, ambas hojas se yuxta-ponen continuándose con los epiplones gastrohepático ymayor (porción gastrocólica), respectivamente. (Fig.8,3-5)La movilidad de esta porción es aprovechada para losascensos de la misma en las reconstrucciones del tipoBillroth I o en casos de ser necesario su abocamiento co-mo duodenostomía.

2. Peritoneo del resto del duodeno (Fig. 8 y 12): La zo-na de la primera porción ubicada a la derecha de la arte-ria gastroduodenal, y las porciones segunda, tercera ycuarta están fijas y se consideran retroperitoneales secun-darias. Esta fijación es adquirida en el transcurso del de-

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sarrollo embrionario, ya que durante los procesos de ro-tación el mesoduodeno acompaña al órgano y se aplica alperitoneo parietal posterior primitivo, fusionándose almismo mediante el proceso de coalescencia. La disposi-ción en el adulto es la que se describe a continuación:

a. El peritoneo parietal posterior definitivo: cubre lacara anterior del órgano y tiene una disposición comple-ja. Del mismo se desprenden 2 mesos: -El mesocolon transverso, cuya raíz, atraviesa la caraanterior de la segunda porción, en la unión de sus 2/3 su-periores con el 1/3 inferior. (Fig. 8,6 y 12,16)-El mesenterio, cuya raíz, atraviesa la cara anterior de lacuarta y la tercera porción en su trayecto descendente y

oblicuo hacia la derecha. Existen variaciones en la im-plantación de la misma. (Fig. 8,7 y 15)En consecuencia:

-La raíz del mesocolon transverso determina la posi-ción supramesocolónica de D1 y la porción superior deD2 e inframesocolónica del resto del órgano. -La raíz del mesenterio, ubica a los 2/3 inferiores de D2y la porción derecha de D3 en el espacio mesenterocóli-co derecho y al resto de D3 y D4 hasta el ángulo de Treitzen el espacio mesenterocólico izquierdo. El comportamiento del peritoneo parietal que cubre lacara anterior del asa duodenal, difiere según se examinenlos sectores:

-Supramesocolónico: Es continuación de la hoja quereviste la cara anterior de la primera porción, que al lle-gar a los bordes del órgano, se proyecta: hacia arriba yatrás revistiendo la cara anterior del riñón derecho, haciala izquierda cubriendo a la cabeza del páncreas y por ul-timo hacia abajo reflejándose y formando la lámina su-perior del mesocolon transverso. (Fig. 8 y 12)-Inframesocolónico: Es necesario diferenciar 2 secto-res divididos por la raíz del mesenterio y en los cuales elperitoneo se dispone de manera especular:-A la derecha de la raíz del mesenterio: El peritoneo re-viste la cara anterior de la porción inframesocolónica deD2, y la porción de D3 ubicada a la derecha de la raíz delmesenterio.

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Fig. 14. Corte parasagital derecha a nivel del hiato de Winslow.1. Diafragma2. Peritoneo parietal diafragmático3. Espacio subfrénico derecho4. Hígado con:

4a. Peritoneo visceral5. Mesocolon transverso6. Colon transverso7. Fascia de coalescencia preduodenopancreática8. Peritoneo parietal posterior9. Tercera porción del duodeno10. Fascia de coalescencia11. Cabeza del Páncreas12. Primera porción del duodeno13. Vena cava inferiorPedículo hepático:14. Vena porta15. Arteria hepática16. Colédoco17. Hígado, lóbulo caudado (Spiegel)18. Vena suprahepática media

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Fig. 15. Variaciones en la inserción.A. Cruce D4 (clásica)B. Cruce D3 (duodenalización del yeyuno)C. Cruce inferior al ángulo de Treitz (yeyunalización del duodeno)

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-A la izquierda de la raíz del mesenterio: El peritoneoreviste la cara anterior de la porción de D3 ubicada a laizquierda de la raíz del mesenterio, D4 y el ángulo duo-denoyeyunal. Fig. 8 y 12Cada una de las hojas de revestimiento se proyectan ensentido:

-superior: cubriendo la cara anterior de la cabezadel páncreas hacia la derecha y formando la lámi-na inferior del mesocolon transverso.-inferior: Cubriendo a ambos músculos iliopso-aps.-medial: Formando las láminas derecha e izquier-da de la raíz del mesenterio. -lateral: Continuándose con la hoja interna delmesocolon ascendente y descendente, respectiva-mente.

b. La fascia de coalescencia retroduodenopancreati-ca (Treitz) (Fig. 8-12-13,11-14,10): aplica al órgano alplano posterior. La misma es producto de la rotaciónduodeno pancreática, seguida del adosamiento de la ho-ja peritoneal que reviste la cara posterior del órgano, al

peritoneo parietal posterior primitivo. Se extiende hastala arteria mesentérica superior y según algunos autores,hasta el ángulo de Treitz. La maniobra de Jean VautrinKocher permite mediante una incisión del peritoneo pa-rietal posterior, paralela a la segunda porción duodenal,el abordaje de dicho plano avascular de coalescencia, sibien ocasionalmente existen pequeños vasos que es nece-sario ligar. Se logra de este modo la movilización duode-nopancreática, facilitándose la exploración del colédocoterminal y la cabeza del páncreas.

c. La fascia de coalescencia preduodenopancreática:formada por la porción superior de la fascia retrocolóni-ca derecha que se adhiere a la cara anterior de la segundaporción. (Toldt -Fredet). (Fig. 13,9 y 14,7)

d. La lámina duodeno-retromesenterocólica derecha:descripta por Albanese como una hoja retroperitoneal,de disposición frontal y extendida desde el borde derechodel duodeno hasta el mesocolon derecho, colon ascen-dente y ciego, con prolongación hacia la izquierda hasta

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Fig. 16. Angulo duodenoyeyunal y músculo de Teitz.1. Hiato esofágico2. Pilar derecho del diafragma3. Pilar izquierdo del diafragma4. Fascículo superior del músculo de Treitz

4a. Tendón intermedio4b. Fascículo inferior

5. Tronco celíaco6. A. Mesentérica superior7. Hiato aórtico8. Angulo duodenoyeyunal

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Fig. 17. Fositas paraduodenales.1. Raíz del mesocolon transverso2. Angulo duodenoyeyunal3. Raíz del mesenterio4. A. Cólica superior izquierda5. V. Mesentérica inferiorFositas:6. Duodenal superior7. Duodenal inferior8. Retroduodenal9. Retrovenosa10. Retroarterial11. Duodenoyeyunal12. Peritoneo parietal posterior y coalescencia duodenal

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la raíz del mesenterio. La misma se evidencia luego deseccionar las fascias pre y retroduodenopancreáticas y re-clinar al duodeno en sentido cefálico y medial. Su sec-ción aumenta la amplitud de la movilización duodeno-pancreática.

3. Angulo duodenoyeyunalSe mantiene fijo por medio de dos estructuras: -El peritoneo que cubre la cuarta porción duodenal: sibien la adherencia es ostensible, su disposición es varia-ble según la ubicación de la raíz del mesenterio. Puedepresentarse un ángulo duodenoyeyunal fijo y “duodena-lizado” si la raíz se inserta por debajo del mismo o bienun ángulo móvil y “yeyunalizado”, si esta adopta una in-serción superior. (Fig. 15)

-El ligamento o músculo de Treitz (suspensorius duo-deni): es un pequeño músculo liso y digástrico, rodeado

de tejido fibroso, de 3 a 4 cm de longitud. Se implantaen la cara posterior del ángulo, y se dirige al pilar iz-quierdo del diafragma, y a los hiatos esofágico y aórtico.Con frecuencia, el músculo se halla poco desarrollado oausente, y la disección revela un componente casi exclu-sivamente fibroso. (Fig. 16). El ángulo duodenoyeyunal,se halla cubierto por repliegues peritoneales yeyunomeso-colónicos (ligamento de Mayo) que se evidencian traccio-nando del mesocolon en sentido craneal. Los mismos de-ben seccionarse para exponer el ángulo.Si existe una incongruencia entre ambos medios de fi-jación, se determina un ángulo de Treitz falso represen-tado por la fijación peritoneal y un ángulo verdadero,que corresponde a la inserción del ligamento de Treitz.

Fositas duodenales: son pequeñas cavidades adyacentesal duodeno, determinadas por las coalescencias antes des-criptas y por los repliegues del peritoneo parietal conse-cuentes a estructuras vasculares adyacentes. Son incons-tantes, la que se presenta con mas frecuencia es la fositaduodenal inferior (75%), seguida de la superior (50%).(Fig. 17,7,6)El interés quirúrgico de las fositas radica en la necesi-dad de seccionar el peritoneo parietal adyacente, duran-te las maniobras de movilización del ángulo duodenoye-yunal (Clairmont). El borde libre de las fositas carece devasos, la relación más importante es la que mantienencon el arco vascular de Treitz, especialmente con la venamesaraica menor que pasa por delante del ángulo.Además pueden ser causa de hernias internas.

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Fig. 18. Vascularización arterial del estómago.1. Aorta2. Arterias diafragmáticas inferiores3. Tronco celíaco4. A. Gástrica izquierda (coronaria estomáquica)5. A. Esplénica6. A. Hepática común7. A. Gastroduodenal8. A. Gástrica derecha (Pilórica)9. A. Hepática propiamente dicha10. A. Pancreaticoduodenal superior derecha11. A. Gastroepiploica derecha12. Ramas gástricas13. Ramas epiploicas14. A. Gastroepiploica izquierda15. A. Cardioesófagotuberositaria posterior16. Vasos cortos17. Rama anterior de A. Gástrica izquierda18. A. Cardioesófagotuberositaria anterior19. Rama posterior de A. Gástrica izquierda

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Tabla III. Localización y descripción de las fositas duodenales.

FOSITA LOCALIZACION Y DESCRIPCION1-Duodenal inferior Inferoexterna. Desde borde izquierdo

de D4 hasta peritoneo prerrenal. Limitada por repliegue peritoneal de concavidad superior.

2-Duodenal superior Superoexterna. Desde vértice de ángulo de Treitz hasta vena mesaraica menor. Llega hasta el borde inferior del cuerpo del páncreas. Limitada por repliegue peritoneal de concavidad inferior

3-Paraduodenales Entre 1 y 2. Por detrás de vena y arteria mesentérica inferior (fositas paraduodenales venosa y arterial). Limitadapor repliegue peritoneal de concavidadderecha.

4-Duodenoyeyunal Entre vértice de ángulo de Treitz y superior mesocolon transverso5- Duodenoyeyunal Entre la cara izquierda del mesenterio y lainferior concavidad del ángulo duodenoyeyunal6-Retroduodenal Cara posterior de D4

IRRIGACIÓN

1. ARTERIAS

Las arterias que irrigan al estómago y el duodeno pro-vienen del tronco celíaco, además este último recibe elaporte de ramas de la arteria mesenterica superior. (Es-quema I)

Tronco celíaco (Fig. 10,4-11,10 -12,30 y 18,3): Esuna rama visceral de la aorta abdominal que emergeaproximadamente a nivel de las vértebras T12 - L1, y delborde superior del páncreas. Luego de un corto trayecto,aproximado de 1 cm, emite sus 3 ramas terminales: Co-ronaria estomáquica (gástrica izquierda), hepática yesplénica, existiendo variantes anatómicas. Se ha observado además, en un número reducido decasos un origen común con la arteria mesentérica supe-rior.

ESTÓMAGO

Las arterias del estómago abordan al órgano desde lascurvaturas y se distribuyen por todas sus capas, siendosingular el predominio en la capa submucosa. Sus múlti-ples anastomosis generan una rica red arterial en cadauna de las capas, fundamental para mantener la perfu-sión del órgano luego de la ligadura de alguno de lospedículos como sucede en las gastrectomías parciales.Se distinguen en el estómago 3 sistemas arteriales:- Círculo arterial de la curvatura menor: representadopor la anastomosis de las arterias gástricas derecha e iz-quierda (ramas posteriores), contenido en el epiplón me-nor, en contacto con la curvatura menor del estómago.En un numero de casos elevado el círculo anastomóticono se conforma distribuyéndose sendas arterias en las pa-redes del órgano. (Fig. 10,5-11,6 y 18,8,19)- Círculo arterial de la curvatura mayor: representadopor la anastomosis de las arterias gastroepiploicas dere-cha e izquierda, contenido en el epiplón mayor, a ciertadistancia, 1 a 2 cm del borde gástrico. (Fig. 18,11,14)- Sistema de los vasos cortos: Ramos de la arteria esplé-nica, contenidos en el epiplón gastroesplénico, que irri-gan la región del fundus. (Fig. 18,16)En forma accesoria, la arteria diafragmática inferior, ra-ma de la aorta, se divide en un número variable de ramasque transcurren por el ligamento frenogástrico irrigandoel fundus y el esófago inferior, según algunos autores enun 80%. Su aporte es categórico en las gastrectomías par-ciales ampliadas, ya que mantiene la perfusión delmuñón.

Descripción de los trayectos arteriales y su distribución

- Arteria coronaria estomáquica (gástrica izquierda):Emerge del tronco celiaco, se describen 3 porciones en sutrayecto: (Fig.10, 5a y 18,4)1- Parietal, localizada en su origen en el retroperitoneo,cruza el pilar izquierdo del diafragma, la arteria dia-fragmática inferior, los ganglios linfáticos preaórticos y elplexo celíaco.2- Intraligamentosa: Su cayado produce un repliegueperitoneal conocido como hoz de la arteria coronaria,cóncavo hacia abajo y hacia la derecha, que es el límitesuperior del foramen de la bursa omentalis (Fig. 12,3). Elcayado y la curvatura menor forman un ángulo abiertohacia arriba (ángulo gastrocoronario) en donde se ubicala rama principal de la curvatura menor del nervio neu-mogástrico izquierdo, relación a tener presente para evi-tar lesiones vasculares durante la vagotomía. 3- Gástrica: en contacto con el sector superior de lacurvatura menor, donde termina mediante dos ramas:anterior y posterior. Ramas terminales:

-Anterior: se distribuye en la cara anterior del ór-gano.-Posterior: recorre la curvatura menor y se anas-tomosa con la rama posterior de la arteria pilóri-ca.

Ramas colaterales:-Arteria cardioesofagotuberositaria anterior: se distri-buye en la cara anterior del fundus, cardias y del esófagoinferior. Se anastomosa con su homóloga posterior pro-veniente de la arteria esplénica. (Fig.18, 18)

-Rama hepática: se distribuye en el lóbulo iz-quierdo del hígado, es inconstante.-Ramos gástricos: desde la curvatura menor, sedistribuyen en ambas caras del órgano.

La arteria gastrohepática primitiva da origen a la arte-ria coronaria estomáquica y a una arteria hepática iz-quierda. Esta ultima desaparece en el transcurso del de-sarrollo embriológico pero, aproximadamente en un15% de los casos persiste e irriga al lóbulo izquierdo delhígado. Es necesario investigar la existencia de la mismacuando se procede a ligar la coronaria estomáquica, te-niendo presente que la rama hepática nace antes o a ni-vel del cayado de la coronaria y transcurre por la parsfláccida del epiplón menor, a fin de evitar isquemias dellóbulo izquierdo del hígado.

- Arteria pilórica (gástrica derecha) (Fig.10, 5b y 18,8):Nace de la arteria hepática propiamente dicha, cruza lacara anterior del pedículo hepático, luego se introduce enla pars fláccida del epiplón menor, terminando en dos ra-mas en el borde superior del píloro o en la porción dis-tal del antro. Puede originarse también en la arteria hepá-

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tica común, en sus ramas terminales, o bien en la gastro-duodenal. Con frecuencia se observan dos arterias pilóri-cas.Ramas terminales:

-Anterior: se distribuye en la cara anterior de laregión antropilórica. -Posterior: se anastomosa con la rama posteriorde la arteria coronaria estomáquica.

Ramas colaterales: destinados a la región antropilóricay a la primera porción del duodeno. (peines vascularesduodenales).Es importante considerar la relación entre la arteriapilórica y el pedículo hepático, para evitar la lesión delmismo durante las ligaduras, debe traccionarse del estó-mago en sentido anterior, formando un triángulo de ba-se inferior formada por el duodeno, y cuyos lados ante-rior y posterior están representados por la arteria pilóricay el pedículo hepático, respectivamente.

- Arteria gastroepiploica derecha: Rama terminal de laarteria gastroduodenal, nace a nivel del borde inferior dela primera porción del duodeno, transcurre entre las ho-

jas del ligamento gastrocólico, y luego contornea la por-ción derecha de la curvatura mayor (Fig. 8,5-11,4-18,11). Termina anastomosándose con su homóloga iz-quierda proveniente de la arteria esplénica.Ramas colaterales:

-Ramas gástricas: son ascendentes, se desprendensucesivamente del tronco de la arteria, abordandola curvatura menor en forma perpendicular, sedistribuyen en ambas caras del órgano. (Fig.18,12)-Rama pilórica inferior.-Ramas duodenales-Ramas epiploicas: Son descendentes, irrigan alepiplón mayor. (Fig.18, 13)

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Fig. 19. Vascularización arterial del duodeno.1. Tronco celíaco2. A. Gástrica izquierda3. A. Esplénica4. A. Hepática común5. A. Hepática propiamente dicha6. A. Gastroduodenal7. A. Pancreaticoduodenal superior derecha8. A. Mesentérica superior9. Ramas yeyunales10. A. Cólica media11. Tronco de A. Pancreaticoduodenales izquierdas12. A. Pancreaticoduodenal interior izquierda13. A. Pancreaticoduodenal superior izquierda14. A. Pancreaticoduodenal inferior derecha15. A. Gastroepiploica derecha

Fig. 20. Vascularización arterial del duodeno.A. Primera porción1. A. Hepática común2. A. Gástrica derecha3. A. Gastroduodenal4. A. Hepática propiamente dicha5. Peine arterial supraduodenal6. Peine arterial infraduodenalB. Angulo duodenoyeyunal1. A. Mesentérica superior2. Tronco arterial común para:3. A. del ángulo4. A. de la primer asa yeyunal5. A. Pancreaticoduodenal inferior izquierda con:6. Su rama anastomótica

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- Arteria gastroepiploica izquierda: )Fig. 11,2 y 18,14)Nace de la arteria esplénica o bien de su rama inferior,transcurre entre las hojas del ligamento gastrocólico con-torneando la porción izquierda de la curvatura mayor.Tiene una distribución gástrica y epiploica idéntica a lade su homóloga derecha.Su ligadura debe ser cuidadosa para no afectar la irri-gación colónica y evitar desgarros del bazo secundarios ala tracción del epiplón durante la misma.

-Vasos cortos: En numero variable (3 a 6), emergen dela arteria esplénica en general de su rama superior. Son de2 tipos:-Arteria cardioesofagotuberositaria posterior: Nace dela porción proximal de la arteria esplénica, se distribuyeen la cara posterior de la región cardiofúndica y esofági-ca inferior. Se anastomosa con su homóloga anterior, ra-ma de la coronaria estomáquica (Fig.18, 15.)

-Vasos cortos propiamente dichos: nacen cerca del hi-lio del bazo, del tronco de la arteria esplénica o bien dealguna de sus ramas (polar superior o gastroepiploica iz-quierda), transcurren por el epiplón gastroesplénico has-ta abordar la tuberosidad mayor. (Fig.18, 16)

DUODENO

El duodeno y la cabeza del páncreas, dada su contigüi-dad anatómica, comparten una profusa irrigación. Lamisma se compone de arcadas pancreaticoduodenalesformadas por ramas de las arterias gastroduodenal y me-sentérica superior. (Fig. 19)

- Arteria gastroduodenal (Fig. 8,2-10,7-12,22 -18,7 y19,6): Rama colateral de la arteria hepática, divide al tra-yecto de la misma en dos sectores uno proximal y hori-zontal y otro distal y ascendente hacia el hilio hepático,conocidos como arteria hepática común y propiamentedicha respectivamente. La arteria gastroduodenal des-ciende por detrás de la primera porción duodenal, emi-tiendo la rama colateral pancreaticoduodenal superior

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Fig. 21. Vascularización venosa del estómago.1. Tronco venoso gastrocólico (Henle)2. V. Mesentérica superior3. V. Gastroepiploica izquierda4. V. Mesentérica inferior5. Tronco esplenomesaraico6. V. Esplénica7. Vasos cortos venosos8. V. Gástrica derecha (Pilórica)9. V. Suprapilórica10. V. Prepilórica (Mayo)11. V. Infrapilórica12. V. Gastroepiploica derecha13. V. Pancreaticoduodenal inferior derecha14. V. Cóica superior derecha15. V. Esofágica inferior16. V. Gástrica izquierda (coronaria estomáquica) con:

16a. Rama anterior16b. Rama posterior

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Fig. 22. Vascularización venosa del duodeno.1. V. Porta2. Tronco esplenomesaraico3. V. Esplénica4. V. Mesentérica inferior5. V. mesentérica superior6. Tronco venoso Pancreaticoduodenal izquierdo con:7. Rama inferior8. Rama superior9. V. Yeyunal10. Tronco gastronómico (Henle)11. V. Cólica superior derecha12. V. Pancreaticoduodenal inferior derecha13. V. Gastroepiploica derecha14. V. Pancreaticoduodenal superior derecha15. V. Pilórica16. V. Coronaria estomáquica

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derecha, y luego se divide a nivel del borde inferior de D1en sus dos ramas terminales: arterias gastroepiploica de-recha y pancreaticoduodenal inferior derecha.

-Arco pancreático duodenal superior (posterior): Inte-grado por la anastomosis de las arterias pancreaticoduo-denales superiores derecha e izquierda, ramas colateralesde la gastroduodenal y la mesentérica superior, respecti-vamente. Describe una curva de concavidad izquierda,cruza al colédoco en su cara anterior y se dirige hacia lacara posterior del páncreas. (Fig.19, 7,13)

-Arco pancreático duodenal inferior (anterior): Inte-grado por la anastomosis de las arterias pancreaticoduo-denales inferiores derecha e izquierda, rama terminal dela gastroduodenal y colateral de la mesentérica superior,respectivamente. La pancreaticoduodenal inferior dere-cha contornea la segunda porción duodenal adyacente a

la cabeza del páncreas y luego se dirige hacia atrás delmismo en busca de su homologa contralateral. (Fig.19,12,14)

Ambos arcos emiten ramas que irrigan el duodeno y lacabeza del páncreas y representan una importante redanastomotica entre el tronco celíaco y la arteria mesenté-rica superior. Adicionalmente, la arteria esplénica, o enocasiones la hepática o el tronco celíaco emiten una ra-

Fig. 23. Territorios linfáticos del estómago y grupos ganglionares. Territorios de dre-naje linfático. Obsérvese la intersección de los mismos.

C. Coronario estomáquicoE. EsplénicoH. HepáticoGrupos ganglionares (Numerados según la Japanese Research Society for Gastric Can-

cer)1. Paracardiales derechos2. Paracardiales izquierdos3. De la Curvatura menor4. De la Curvatura mayor5. Suprapilóricos6. Infrapilóricos7. De la arteria Coronaria estomáquica8. De la arteria Hepática9. Del tronco celíaco10. Del hilio esplénico11. De la arteria esplénica12. Del hilio hepático13. Retroduodenopancreáticos14. A. Mesentérica superior15. A. Cólica media16. Paraaórticos

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Tabla IV. Drenaje linfático del estómago, descripción clásica.

Territorio de drenaje Grupo ganglionar Localización de ganglios2/3 derechos de Arteria coronaria - Parietalesporción vertical estomáquica - YuxtacardialesCurvatura menor - Curvatura menor

- Hoz de la coronaria1/3 izquierdos de Arteria esplénica - Curvatura mayorporción vertical (gastroepiploicaTuberosidad mayor izquierda)hasta porción media - Hilio esplénicode curvatura mayor -Tuberosidad mayorTranscurren por (vasos cortos)epiplón - SuprapancreáticosgastroesplénicoPorción horizontal Arteria hepática - Curvatura mayor(antro) (gastroepiploica derecha)2/3 inferiores de - Subpilóricosporción vertical - Retropilóricos

(gastroduodenal)- Suprapilóricos (inconstantes)- Pancreaticoduodenales (anteriores y posteriores)- Pedículo hepático

Tabla V. Clasificación de los grupos ganglionares gástricos según la JRSGC

Número Grupo ganglionar1 Paracardial derecho2 Paracardial izquierdo3 Curvatura menor4 Curvatura mayor5 Suprapilórico6 Infrapilórico7 A. Coronaria estomáquica8 A. Hepática común9 Tronco celíaco10 Hilio esplénico11 A.Esplénica12 Hilio Hepático13 Retroduodenopancreático14 A. Mesentérica superior15 A. Cólica media16 Paraaórtico

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ma pancreática dorsal, la misma se divide en una ramaderecha que suele anastomosarse con la pancreaticoduo-denal superior derecha y otra izquierda que irriga el cuer-po y cola del páncreas. Se constituye así un arco retro-pancreático (Kirk), que conecta la irrigación del duode-nopáncreas y el páncreas izquierdo.

-Peines arteriales duodenales Fig. 20: El segmento mó-vil de la primera porción duodenal, posee una irrigaciónrelativamente independiente de los arcos pancreatico-duodenales. Recibe pedículos con numerosos y pe-queños vasos en cada uno de sus bordes, conocidos comopeines duodenales superior e inferior (Rossi y Cova). Elpeine supraduodenal recibe vasos que pueden originarseen la arteria pilórica, hepática, gastroduodenal o cística,mientras que los del peine infraduodenal, provienen dela gastroepiploica derecha o de la gastroduodenal.Debe realizarse una hemostasia prolija de los peinesduodenales durante la movilización de D1.

2.VENAS

ESTÓMAGO (Fig. 21)

El drenaje venoso del estómago y duodeno correspon-de al sistema portal.Las venas del estómago se originan en la mucosa, reco-lectando la sangre venosa de todas las capas, se constitu-yen troncos venosos que son satélites de las arterias. Lle-gan a la vena porta en forma variable, desembocandosiempre en la cara lateral o posterior.Las venas de la curvatura menor, coronaria estomáqui-ca y pilórica, drenan en el tronco de la vena porta. (Fig.21,8,16) La vena pilórica, se anastomosa con la vena sub-pilórica a través de una vena prepilórica (Mayo), útil co-mo referente anatómico para localizar el píloro. (Fig.21,10) Se comunican así, los sistemas venosos de ambascurvaturas. La vena gastroepiploica derecha drena hacia la venaporta mediante un tronco común de localización pre-pancreática (Henle), junto con la vena cólica superior de-recha y la pancreaticoduodenal inferior derecha. (Fig.21,1 y 22,10)La vena gastroepiploica izquierda y la mayor parte delos vasos cortos venosos drenan en el tronco de la venaesplénica. Algunos de ellos lo hacen en la vena coronariaestomáquica. (Fig. 21,3,6,7)A nivel de la unión esofagocardial se producen anasto-mosis con venas diafragmáticas inferiores y esofágicas, tri-butarias del sistema de la vena cava inferior. Estas anasto-mosis portocava se manifiestan en situaciones de hiperten-

sión portal, generando hemorragias digestivas por varices.(Fig. 21,15)

DUODENO

En general las venas son satélites de las arterias antesdescriptas, conformándose dos arcadas venosas que dre-nan en el circuito portal.Arco venoso pancreático duodenal superior (poste-rior): Formado por las venas pancreaticoduodenales su-periores derecha e izquierda que drenan en la vena portay en la vena mesentérica superior, respectivamente. A di-ferencia de la arteria, la vena transcurre por la cara pos-terior del colédoco, estando el mismo entre ambos vasos.(Fig. 22)

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Fig. 24. Inervación simpática del estómago, solar y celíaco.1. AortaPlexos:2. Celíaco3. Coronario estomáquico4. Esplénico5. Hepático6. Mesentérico superior7. Renal8. Mesentérico superior9. Nervio neumogástrico derechoGanglios:10. Semilunar11. Mesentérico superior12. Aórtico-renal13. SimpáticoAferencias14. Ramo del Nervio frénico derecho15. Esplácnico mayor16. Esplácnico menor17. Cadena simpática18. Eferencia hacia el plexo mesentérico inferior

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Arco venoso pancreático duodenal inferior (anterior):Formado por las venas pancreaticoduodenales inferioresderecha e izquierda, ambas tributarias de la vena me-sentérica superior. La inferior es prepancreática y se reú-ne antes de su desembocadura, con las venas cólica supe-rior derecha y la gastroepiploica derecha conformando eltronco gastrocólico de Henle (Fig. 21,1 y 22,10).Existe a este nivel un sistema porta accesorio, formadopor pequeñas venas que emergen en la cara posterior dela cabeza del páncreas y desembocan directamente en lavena porta, la ligadura de las mismas adquiere significa-ción en el transcurso de la pancreaticoduodenectomíacefálica.

LINFÁTICOS

Los vasos linfáticos se generan en el tercio inferior de lamucosa, volcándose sucesivamente en las redes de la sub-mucosa y subserosa. Desde allí parten colectores hacia 3grupos ganglionares adyacentes a los trayectos vascularesprincipales, según la descripción clásica. (Fig. 23)Actualmente se utiliza la clasificación de la Sociedad Ja-ponesa de Investigación para el Cancer Gástrico(JRSGC), la cual le asigna un número a cada grupo gan-glionar para facilitar su estudio posterior.Consideraciones:-Algunos autores han demostrado mediante técnicas

de disección que el régimen linfático del estómago notiene patrón fijo, que no siempre un sector gástrico dre-na en primera instancia hacia el grupo ganglionar inme-diato y que cualquier ganglio puede ser la primera esta-ción en la diseminación neoplásica. -Los linfáticos del epiplón mayor, drenan hacia los gru-pos pilóricos o esplénicos, motivo por el cual la omen-tectomía debe ser sistemática en cualquier gastrectomíapor enfermedad maligna.

DUODENO

La mayor parte del órgano drena hacia cadenas gan-glionares pre y retroduodenopancreáticas, adyacentes alas arcadas vasculares. Este último grupo incluye a losganglios pericoledocianos entre los que se destaca unganglio que se afecta con suma frecuencia en cáncer deduodenopáncreas, ampolla o colédoco inferior, y que de-be investigarse sistemáticamente (Catell). Desde estosgrupos periduodenales parten vasos hacia el confluente

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Fig. 25. Inervación parasimpático del estómago. Nervio neumogástrico (vago).1. N. Vago izquierdo (anterior)2. N. Vago derecho (posterior)3. Nervio posterior de la curvatura menor (Latarjet)4. Rama gastrohepática del vago anterior5. Rama hepática6. Rama píloroduodenal7. Ramas celíacas del vago posterior8. Nervio anterior de la curvatura menor (Latarjet)9. Filetes nerviosos antrales o inferiores10. Filetes nerviosos medios11. Filetes nerviosos superiores o cardiales

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Fig. 26. Relaciones del cardias. Corte axial a nivel de la unión esofagocardial. Vista su-perior.

1. Esófago abdominal2. Cardias3. Mucosa gástrica4. Pilar izquierdo del diafragma5. V. ácigos menor6. Aorta7. Conducto torácico8. V. ácigos mayor9. Fondo de saco pleural10. Diafragma11. V. Cava inferior12. Pilar derecho del diafragma13. Hígado14. Vestíbulo de la trascavidad de los epiplones15. Epiplón menor16. N. Vago posterior17. N. Vago anterior18. Vasos cardioesófagotuberositarios anteriores

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retroportal, próximo al origen de la arteria mesentéricasuperior. La primera porción duodenal drena hacia losgrupos supra e infrapilóricos, mientras que la cuarta lohace hacia ganglios cercanos al ángulo de Treitz.

INERVACIÓN

El estómago y el duodeno reciben inervación del siste-ma autónomo simpático y parasimpático a través del ple-xo solar y de los nervios vagos respectivamente.

1. Inervación simpática: El plexo solar, compuesto porganglios entre los cuales se destacan los semilunares, re-cibe aferencias del nervio vago derecho, de los nerviosesplácnicos mayor y menor, de las cadenas simpáticas la-terovertebrales y en ocasiones del frénico, y a partir de él

se generan plexos secundarios que rodean a los principa-les vasos (Fig. 24). El plexo celíaco emite plexos secun-darios: coronario estomáquico, hepático y esplénico (Fig.24,2,3,4,5). De esta manera, el plexo celíaco inerva alestómago y al duodeno y además este último recibe file-tes provenientes del plexo mesentérico superior, queacompañan a los vasos pancreaticoduodenales.

2. Inervación parasimpática: proviene de los nerviosneumogástricos derecho e izquierdo, (n. Vago, X par cra-neal). Ambos ingresan a la cavidad abdominal a travésdel hiato esofágico, con localización retro y preesofágica,respectivamente (Fig. 25,1,2). Se dirigen hacia la curva-tura menor, en la pars condensa del epiplón menor endonde emiten sus ramas en territorios independientes:

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Tabla VI. Relaciones viscerales del estómago

Estructura RelaciónCara anterior -Colon transverso

-Lóbulo izquierdo y cuadrado del hígadoCara posterior -Cuerpo, cola y parte de la cabeza del páncreas(a través de la TCE) -Tronco celíaco y sus ramasFig. 11 y 13 -Plexo solar: las ulceras gástricas crónicas de cara

posterior con infiltración del páncreas pueden afectar el plexo solar explicando el dolor crónico persistente dorsolumbar .-Cara anterointerna del bazo: desplaza al estómago

hacia la derecha, en casos de esplenomegalia-Riñón y glándula adrenal izquierda.

Curvatura menor -Región celíaca (Luschka)Fig. 10 y 25Curvatura mayor -Epiplón gastroesplénico y vasos cortosFig. 11y12 -Bazo

-Epiplón mayor (gastrocólico)-Círculo arterial de la curvatura mayor-Colon y mesocolon transverso.

Tuberosidad mayor -Anterior: cara anteroinferior del lóbulo izquierdo (fundus) Fig. 1 y 3 del hígado.

-Superior: Cúpula diafragmática izquierda y a través de ella con el pericardio, corazón, pleura y pulmón izquierdo. Por ello, algunos cuadros de aerofagia simulan cuadros coronarios.-Posterior: Ligamento frenogástrico y pilar izquierdo de diafragma.-Interna: esófago abdominal, formando con el mismo el ángulo de His.

Píloro Fig. 3 y 11 -Superior: pedículo hepático, cara anteroinferior del hígado, vesícula biliar.-Posterior: cabeza del páncreas -Anterior: vena prepilórica (Mayo).

Cardias -Anterior: N. vago izq., lóbulo izq. del hígadoFig. 3 y 26 y ligamento triangular izq.

-Posterior: N. vago derecho, pilar izquierdo del diafragma, aorta.-Izquierda: ángulo de His, Tuberosidad mayor.-Derecha. Lóbulo de Spiegel. Vestíbulo de la TCE, A. coronaria estomáquica, región celíaca (Luschka).

Estructura Vértebra D1 Disco T12 -L1D2 Borde derecho L1, 2,3,4D3 Cara anterior de L3-4D4 L4 y borde izquierdo de L4, 3 y 2Angulo Treitz Borde izquierdo L2

Fig. 27. Relaciones del duodeno. Vista frontal.1. Borde inferior del hígado2. V. Cava inferior3. Aorta4. Adrenal derecha5. Vesícula biliar6. Riñón derecho7. Pedículo renal derecho8. Angulo hepático del colon9. Uréter derecho10. Cabeza del páncreas11. A. Mesentérica superior12. A. Mesentérica inferior13. V. Mesentérica inferior14. A. Cólica superior15. Uréter derecho16. Cola del páncreas17. Riñón y Adrenal izquierdos18. Pedículo renal izquierdo

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a. Nervio neumogástrico izquierdo o anterior-Ramas cardiales -Ramo gastrohepático: Se dirige hacia la derecha y emi-te ramos destinados a la vía biliar, el duodeno y la regiónpiloroduodenal. (Fig. 25,4)-Ramos gástricos anteriores: en numero variable (4-10), se distribuyen en la cara anterior del estómago. (Fig.25, 9, 10, 11) La rama más voluminosa que contornea la

curvatura menor se conoce como nervio principal ante-rior (N. de Latarjet). (Fig. 25, 8)

b. Nervio neumogástrico derecho o posterior. (Fig. 25, 2)-Ramo celiaco: destinada al plexo celíaco y a través deél, se inerva al páncreas, bazo, intestino delgado, riñonesy adrenales.-Ramos gástricos posteriores: se distribuyen en la caraposterior del estómago, sin llegar al píloro. Se identificaa nivel de la curvatura menor un nervio principal poste-rior homólogo a la rama del vago izquierdo. (Fig. 25,3)No existen plexos verdaderos en la superficie gastroduo-denal, los mismos se ubican a nivel submucoso (Meissner)y muscular (Auerbach). Contienen numerosas neuronascuyos axones transmiten información mixta.

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Tabla VII. Relaciones viscerales de la primera porción del duodeno

Relación OrganoSuperior -Hígado, cara anteroinferior y vesícula biliarFig. 10-11- -Epiplón menor, borde libre que incluye al 12 -14 y 27 pedículo hepático, se describen:

1-Triangulo interportoduodenocoledociano de base inferior, limitado por el borde superior de

D1, la vena porta y el conducto colédoco, en esta área se origina la arteria gastroduodenal. 2-Hiato de Winslow: entre el pedículo hepático

y la vena cava inferior.-Arteria pilórica: transcurre paralela al borde superior de D1.

Inferior -Epiplón mayor, extremo derecho de la porción Fig. 5-7-8- gastrocólica11-18-20A -Arteria gastroepiploica derecha. Emerge del borde inferior de D1.

-Borde superior de la cabeza del páncreas.Anterior -Hígado (lóbulo cuadrado)Fig. 27 -Vesícula biliar unida a D1 por el ligamento cístico

duodenal. Explica la frecuencia de las fístulas colecisto duodenales en colecistopatías crónicas.

Posterior -Arteria gastroduodenal y ramasFig. 7-8-18- pancreaticoduodenales. Explica la magnitud del19-20A sangrado de algunas úlceras de la cara posterior de D1

-Porción inferior del pedículo hepático: vena porta y conducto colédoco distal.

Tabla VIII. Relaciones viscerales de la segunda porción del duodeno

Relación OrganoAnterior Fig. 8-12 y 14 La raíz del mesocolon transverso divide a D2 en

-Porción supramesocolonica: Cubierta por la extremidad derecha del colon transverso a través de la fascia preduodenopancreática.-Porción inframesocolonica: relacionada con las asas de intestino delgado.

Posterior -Vena porta(por fascia de -Vena cava inferior: D2 cubre aprox. 2/3 externos.Treitz) Fig. 27 -Riñón derecho, borde interno

-Pedículo renal derecho Medial -Borde derecho de la cabeza del páncreas.Fig. 5-7 -Conductos colédoco y pancreático principal

(Wirsung): desembocan en la ampolla de Vater.-Conducto pancreático accesorio (Santorini): desemboca en la carúncula menor.

Lateral -Supramesocolonica: lóbulo derecho del hígado.-Inframesocolonica: colon ascendente a través de la fascia de Toldt derecha.

Tabla IX. Relaciones viscerales de la tercera porción del duodeno

Relación Organo-Anterior -Vasos mesentéricos superiores: cruzan la caraFig. 5-7-8-12- anterior de D3, la vena a la derecha de la arteria.19-22 y 27 La arteria conforma con la aorta un ángulo agudo

de abertura inferior, la pinza o compás aortomesentérico, en donde se ubican: la vena renal izquierda, el uncus pancreático y la tercera porción duodenal. Fig. 28. El compás aortomesentérico puede causar obstrucción de D3. -Arteria cólica superior derecha: rama colateral de la arteria mesentérica superior, va hacia el ángulo hepático del colon.-Asas yeyunoileales

Posterior -Músculo iliopsoaps derecho.(por fascia -Vena cava inferiorde Treitz) -Aorta y sus ramas:Fig. 27-7 y 1 1-Genitales (espermáticas u ováricas).

2-Arteria mesentérica inferior: a nivel de L3 aproximadamente, y luego de un breve trayecto retroduodenal, emerge desde el borde inferior de D3 y D4. Considerar en las ligaduras altas del vaso, durante las colectomías con criterio oncológico, por la posibilidad de lesión duodenal.-Columna vertebral: D3 es más proclive a compresión traumática.

-Superior -Cabeza del páncreas.Fig. 5-7 y 27-Inferior -Asas yeyunoileales.

Tabla X. Relaciones viscerales de la cuarta porción del duodeno

Relación OrganoAnterior- Tuberosidad menor gástrica (cara posterior).

-Mesocolon transverso. -Asas yeyunoileales

Posterior -Vasos renales izquierdos.Fig. 27 -Músculo iliopsoaps izquierdo.LateralFig. 17-22 y 27 -Arco vascular de Treitz: arteria cólica

superior izquierda y vena mesaraica menor.-Uréter izquierdo.-Borde interno de riñón izquierdo.

Medial -AortaFig. 17-22 y 27 -Raíz del mesenterio

El nervio vago regula funciones tales como motilidad,solamente el 10-20% de sus fibras, y secreción ácida. Lavagotomía es una conducta quirúrgica establecida parareducir esta última en el tratamiento de la úlcera duode-nal. En las vagotomías tronculares es necesario agregarun gesto que mejore el vaciado gástrico (piloroplastia ogastroenteroanastomosis). En las vagotomías selectivas serespeta la rama hepática del vago izquierdo, evitando ladesnervación y consecuente estasis biliar. Como variantes anatómicas, es necesario considerarque:-En ocasiones el nervio vago no se presenta como untronco único, sino en forma de plexo, sucede cuando tie-ne una división a nivel torácico, hecho a tener en cuentapara evitar vagotomías incompletas.-Puede ocurrir que la identificación palpatoria del va-go posterior no sea posible en los casos en que éste no pe-netra en el abdomen a través del hiato esofágico, hay quebuscarlo, entonces, junto al pilar derecho del diafragma.La inervación simpática regula las funciones vasomo-toras y provee las fibras sensitivas viscerales, recogiendoestímulos dolorosos. Es por ello que pacientes vagotomi-zados, pueden seguir experimentando dicha sensación,en cambio aquellos pacientes simpatectomizados, pue-den presentar cuadros ulcerosos incluso de perforaciónsin dolor.

ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y DE SUPERFICIE

ESTÓMAGO

El estómago se proyecta en el hipocondrio izquierdo, epi-gastrio y región umbilical de la pared abdominal. (Fig. 1)

-El espacio de Traube es un área sonora a la percusiónque corresponde a la proyección de la cámara gástrica enla pared torácica. Está limitado hacia arriba por una líneade concavidad inferior cuyo punto mas alto llega hasta el5° espacio intercostal, hacia abajo por el reborde condraly hacia fuera por la línea axilar anterior. (Fig. 1,B ) -El triángulo de Labbé corresponde a la proyección delestómago en la pared abdominal. Esta limitado hacia arri-ba y a la derecha por el borde inferior del hígado, haciaarriba y a la izquierda por el reborde condrocostal y, haciaabajo por una línea que une ambos 9° cartílagos costales.(Fig. 1,A)El fundus se proyecta a nivel del 5º arco costal izquierdo.-El cardias tiene una proyección constante en D10 -D11y a nivel del 7° cartílago costal izquierdo, a 2.5 cm de suunión esternal. Se ubica a 40 cm de la arcada dentaria su-perior.-El píloro se ubica a 1,2 cm a la derecha de la línea me-dia y se proyecta a nivel de L1 variando según la posicióndel órgano pudiendo llegar hasta L4.-Región celíaca (Luschka): Es un área topográfica li-mitada por la curvatura menor y el borde superior deD1, relacionada con el vestíbulo de la TCE. Se proyectasobre las 3 últimas vértebras dorsales, la primera lumbary ambos pilares diafragmáticos. Su importancia radica enlos elementos que contiene: VCI, aorta y tronco celíaco,ganglios semilunares y plexos solar y celíaco, en el planoprofundo, y epiplón menor con sus elementos: nerviosvagos, circulo arterial de la curvatura menor, pedículohepático y ganglios linfáticos, en el plano superficial.

DUODENO

La primera porción duodenal es el único segmentomóvil y de localización superficial, el resto del órgano sehalla aplicado a la columna vertebral desde L1 hasta L4.Topografía superficial: Se proyecta en el área compren-dida entre dos líneas horizontales paralelas entre sí, traza-das a nivel del reborde costal (8° costilla) y el ombligo, res-pectivamente y 2 líneas verticales que pasan 2-3 cm a la iz-quierda de la línea media y 4-6 cm a la derecha de la mis-ma. Ocupa de este modo parte de las regiones epigástricay umbilical. Relaciones con la columna vertebral: las mismasse modifican según la posición del sujeto, descendiendo unavértebra de altura aproximadamente, cuando el mismo se ha-lla de pie. (Fig. 1)

Relaciones viscerales: El duodeno contrae relacionesimportantes con diversos órganos como producto de losprocesos embriológicos de rotación. La más extensa deellas es hacia la izquierda, con la cabeza del páncreas ya quese encuentra enmarcando a la misma a modo de “llanta”.(Fig. 5 y 7). Se describirán las relaciones de cada porciónduodenal.

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Tabla XI. Relaciones viscerales del ángulo duodenoyeyunal

RelaciónAnterior -Mesocolon y colon transverso: Separa al ángulo deFig. 27 la trascavidad de los epiplones y del estómago, a

través de él se transloca un asa en las gastroenteroanastomosis transmesocolónicas.

Posterior -Aorta.Fig. 27 -Pedículo renal izquierdo.Superior -Borde inferior del cuerpo del páncreas y raíz deFig. 5-8- mesocolon transverso.12-16-17 -Músculo de Treitz.

-Vena mesaraica menor: presenta un cayado cuya concavidad abraza al ángulo.

Inferior -Asas yeyunales. -Mesenterio.Lateral -Arco vascular de Treitz (Vena mesaraica menor Fig. 17-22 y arteria cólica superior izquierda).

-Borde interno de riñón izquierdo.Medial Raíz del mesenterio y pedículo mesentérico superior.Fig.8- 17

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