UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA

ANATOMÍA APLICADA A LA ANESTESIA

GRUPO #9:

Andrea Morán Gutiérrez

Katherine Moreno Díaz

Katherine Cabrera Briones

Dra. EfigeniaGonzabay

Curso: 2-5

Período: 2014 – 2015

Universidad de Guayaquil

Facultad Piloto de Odontología

Visión

La Facultad de Odontología de la Universidad de Guayaquil, será la institución líder en el manejo de los conocimientos específicos del sistema Estomatognático y en relación con el resto con el organismo. A través de la formación de recursos humanos mediante programas de educación continua, postgrado, investigación y extensión para la prevención, promoción, protección de la salud y resolución de los problemas que allí se presenten, con los valores éticos y con alto compromiso social.

Misión

La Facultad de Odontología de la Universidad de Guayaquil, es la entidad con alto grado de excelencia académica y formación interdisciplinaria en salud, que a través de la docencia, investigación y su vinculación con la comunidad, se encarga de la formación integral de profesionales con alta capacidad científica y humanista para la resolución de los problemas de salud buco dental y con la coordinación de los programas de salud y para mejorar la calidad de vida de toda la comunidad.

Universidad de Guayaquil

Facultad Piloto de Odontología

Perfil de Egreso

El egresado de la Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de Guayaquil tiene una sólida formación humanística, científica y técnica, acompañado por los más altos valores éticos y morales, altamente responsable y comprometido con el desarrollo social, dueño de un alto espíritu de vocación de servicio, contribuye en la defensa de los derechos humanos y aporta desde sus campos de acción en la defensa de los derechos de la naturaleza.

Su más importante ámbito de acción es la salud bucodental, como aporte importante para mejorar el proceso biopsicosocial de las personas, a través de la prevención, diagnóstico, tratamiento de los problemas que afectan a la boca y la cavidad bucal.

Poseer conocimientos actualizados sobre las diferentes áreas de la odontología, teniendo la capacidad de aprender a aprender de manera continua y sistemática.

Mantener una actitud receptiva y positiva frente a los nuevos conocimientos y avances tecnológicos de cada una de las especialidades de la carrera de odontología.

Ser competente en una extensa área de habilidades, incluyendo búsqueda, investigación, análisis, solución de problemas, manejo de bio-materiales y nuevos equipos e instrumentos, planificación, comunicación, coordinación y trabajo en equipo.

Fomentar el conocimiento sobre cómo prevenir las enfermedades bucales, conocer cuáles son las enfermedades que presentan manifestaciones sistemáticas o que sean manifestaciones bucales de estas últimas.

Tener una práctica basada en la evidencia científica apartándose del empirismo y mala práctica.

Conocer ampliamente y aplicar las normas de Bioseguridad para prevenir enfermedades transmisibles a través de su práctica.

Objetivos

General

Específicos

Conocer la topografía anatomica de las estructuras comprometidas en la anestesia oral y las zonas en las que se aplica

Determinar la importancia de la técnica de anestesia oral en la cirugia debido a que puede comprometer la vida del paciente

Trabajar equipo haciendo uso de recursos de multimedia y maqueta para explicar de una forma didáctica a los compañeros

Contenido

ANATOMÍA APLICADA A LA ODONTO-ESTOMATOLOGÍA...................................................5

ANATOMÍA APLICADA A LA ANESTESIA.............................................................................5

ANATOMÍA Y TOPOGRAFÍA DE LOS CONDUCTOS Y ORIFICIOS FACIALES.............5

CONDUCTO Y ORIFICIO SUBORBITARIO........................................................................6

CONDUCTO DENTARIO ANTERIOR..................................................................................7

CONDUCTOS Y ORIFICIOS DENTARIOS POSTERIORES............................................8

CONDUCTO Y ORIFICIOPALATINO ANTERIOR..............................................................9

CONDUCTOS Y ORIFICIOS PALATINOSPOSTERIORES............................................11

CONDUCTOS Y ORIFICIOS PALATINOS POSTERIORES ACCESORIOS...............12

CONDUCTO Y ORIFICIO DENTARIO INFERIOR...........................................................13

CONDUCTO Y ORIFICIO MENTONIANO.........................................................................14

ANATOMÍA RADIOGRÁFICA..................................................................................................17

AGUJERO PALATINO ANTERIOR....................................................................................17

AGUJERO PALATINO POSTERIOR..................................................................................18

AGUJERO MENTONIANO...................................................................................................19

CONDUCTO DENTARIO INFERIOR.................................................................................19

EN CIRUGÍA BUCAL................................................................................................................21

ANATOMÍA QUIRÚRGICA.......................................................................................................21

ANESTESIA LOCAL.................................................................................................................25

MÉTODO INFILTRATIVO....................................................................................................26

BLOQUEOS ANESTÉSICOS ELECTIVOS EN EL MAXILAR SUPERIOR.......................27

Bloqueos anestésicos electivos en el maxilar inferior..........................................................34

Anexos........................................................................................................................................37

ANATOMÍA APLICADA A LA ODONTO-ESTOMATOLOGÍA

ANATOMÍA APLICADA A LA ANESTESIA

ANATOMÍA Y TOPOGRAFÍA DE LOS CONDUCTOS Y ORIFICIOS FACIALESLas colaterales de la segunda y tercera rama del nervio trigémino atraviesa zonas

estratégicas en ambos maxilares incluidas en el interior de canales o conductos

cuyos orificios de desembocadura en la cara son generalmente fáciles de localizar.

De aquí nace la importancia del estudio anatómico de los conductos y orificios

faciales en relación con la circulación odontológica, puesto que ellos alojan los

nervios destinados a los tejidos blandos y duros de la cavidad oral.

La mayoría de los mismos están labrados en el espesor de un solo hueso, y se

forman de la conjunción de carillas articulares. Son vías de comunicación entre

regiones comunes del cráneo y a la cara, y es evidente que su verdadera jerarquía

la adquieren por el hecho de construir el trayecto obligado que siguen las

punciones anestésicas para el bloqueo regional de las ramas del nervio trigémino.

Se puede clasificar en dos grupos: los ubicados en la mandíbula superior y los

pertenecen al maxilar inferior. Al lado de estos conductos y orificios constantes en

el esqueleto facial, se descubren a veces canales y forámenes situados en la

proximidad de los antedichos o alejados de ellos, que no merecen un apartado

particular, puesto que solo incluyen vasitos nutricios. Existen finalmente conductos

que bien desarrollados en los primeros años de la vida, desaparecen

posteriormente, aunque pueden persistir en el adulto en forma parcial o total

(conducto de Serres).

Se estudian en la mandíbula superior: el conducto y orificios suborbitarios, el

conducto dentario anterior y orificios dentarios posteriores, el conducto y el orificio

palatino anterior, y los conductos y orificios palatinos posteriores y accesorios.

El maxilar inferior se halla atravesado por un conducto al cual, de acuerdo con los

conceptos modernos, le corresponde un orificio de entrada sito en la cara interna

de la rama montante, y otro de salida que se visualiza en la cara externa del

cuerpo, el orificio mentoniano.

CONDUCTO Y ORIFICIO SUBORBITARIO

El conducto suborbitario se halla situado en la cara superior de la apófisis

piramidal del maxilar. Dirigido en sentido anteroposterior, se desvía en su porción

terminal hacia abajo y adentro. Su longitud varía entre 25 y 40 mm, estando

ausente la pared superior en las tres cuartas partes o mitad de su trayecto,

aunque a veces es un conducto completo. Prolongado los ejes de ambos

conductos, se juntan en un punto localizado a 1 o 2 cm por delante de los incisivos

centrales superiores. Se relaciona por arriba con el tejido celulograsoso de la

órbita y por abajo con la mucosa del antro de Highmore. Contiene los vasos y

nervios homónimos.

El orifico suborbitario e la desembocadura facial del conducto de igual nombre. De

forma generalmente ovalada, su gran eje es oblicuo hacia abajo y afuera, con la

longitud máxima de 6 mm. A consecuencia de la orientación final del conducto; el

borde superoexterno es cortante y palpable, mientras que el inferointerno se

confunde con la porción del maxilar que forma la fosa canina.

Su topografía cobra indudable interés en la práctica de la anestesia del nervio

dentario anterior y del ramillete suborbitario. En relación con el reborde orbitario

inferior, excelente punto de reparo para las punciones intra o extraorales, se halla

situado por debajo del mismo una distancia variable entre 5 y 7 mm y en la unión

del tercio medio con el interno.

Sicher lo ubica a 6-8 mm por debajo del borde inferior de la órbita y sobre la sutura

cigomatomaxilar, aspereza bien palpable en muchos sujetos. Tirando una vertical

desde el centro de la pupila, el orificio se proyectaría, según el mismo autor, a 5

mm por dentro de esta línea.

Lemoine y Valois han establecido que el orificio se halla sobre la línea que une el

borde gingival entre los incisivos central y lateral, con la parte interna de la sutura

frontomalar, reparo fácilmente reconocible a 4 mm por encina de una horizontal

que pasa por el ángulo externo de la hendidura palpebral. “Por su posición y su

orientación, el agujero suborbitario parece llamar a la aguja”.

Monod y Vanverts localizan al orificio suborbitario sobre una línea que une la

escotadura supraorbitaria con la comisura labial. Poirier examina 217 cráneos y

descubre en 35 de ellos un orificio doble, dos veces un orificio triple y en una pieza

cuatro orificios. Gruber ha señalado la presencia de cinco orificios independientes

en la terminación del conducto.

El agujero suborbitario se halla cubierto por el músculo elevador común profundo y

está rodeado por un tejido celuloadiposo donde se identifican los componentes del

ramillete vasculonervioso.

CONDUCTO DENTARIO ANTERIOR

El canal o conducto dentario anterior es un ramal que se desprende del conducto

suborbitario 6 a 10 mm antes de su desembocadura en la parte más elevada de la

fosa canina. Dicho canal, labrado en la pared anterior del seno maxilar, contornea

por fuera y debajo la abertura piriforme de las fosas nasales hasta perderse en las

cercanías de la espina nasal.

De la íntima relación del conducto dentario anterior con la pared externa y mucosa

de las fosas nasales derivo el método de Escat, para la anestesia del nervio

dentario anterior. Esta técnica consiste en colocar en el piso de las fosas nasales,

a 2 cm por detrás del umbral narinario, un tapón de algodón impregnado con la

solución anestésica elegida.

CONDUCTOS Y ORIFICIOS DENTARIOS POSTERIORES

En la tuberosidad del maxilar se descubren pequeños orificios en número variable

(1 a 3) y de 1 a 2 mm de diámetro, denominados orificios dentarios posteriores.

Estos orificios se continúan por delgados conductos o surcos que recorren hacia

adelante y abajo la pared externa del seno maxilar. No es difícil de observar que el

más anterior de ellos se fusiona con una derivación del conducto dentario anterior.

Los orificios están localizados a una distancia que oscila entre 10 y 25 mm del

borde alveolar y por detrás del tercer molar (del segundo o del primer molar de

acuerdo con la edad). Los conductos alojan los vasos y nervios dentarios

posteriores, destinados a los molares, premolares y tejidos vecinos.

CONDUCTO Y ORIFICIOPALATINO ANTERIOR

El conducto palatino anterior o nasopalatino resulta del afrontamiento de dos

canales escavados en las apófisis palatinas de los maxilares, por debajo de la

cresta incisiva. Tiene en 8 a 20 mm de longitud y se dirige de arriba hacia abajo y

detrás hacia adelante, para desembocar en el paladar óseo atravesó de un orificio

ovalado o triangula llamado agujero palatino anterior o foramen incisivo. El eje

mayor de este orificio mide 1 cm y el ancho alcanza 5 mm en su interior se

observa diminutos agüeros en número y disposición variable. Por lo común existen

dos orificios laterales simétricos y de igual tamaño; otras veces se advierte un

aspecto cruciforme, vale decir un orificio anterior, otro posterior y dos laterales.

Finalmente, no es raro descubrir un solo orificio.

El conducto palatino anterior comienza en el piso de las fosas nasales por dos

orificios independientes, equidistantes 15 a 20 mm del orificio anterior de dichas

cavidades. La mucosa pituitaria se invagina en el interior del conducto hasta su

tercio o cuarto superior y a ese nivel forma una depresión o divertículo de

Scbwalble, punto de reparo para la anestesia del nervio esfenopalatino interno por

vía nasal.

Hasta el segundo mes de la vida intrauterina, el conducto nasopalatino es

permeable y permite la comunicación de las cavidades bucal y nasal. A partir de

esa fecha, el conducto se oblitera gradualmente hasta desaparecer en el feto a

término y conservar esta disposición en el adulto. Raras veces se observa en el

recién naciso la persistencia del conducto nasopalatino, pero en cambio un gran

número de mamíferos, especialmente los rumiantes, poseen el conducto

nasopalatino o de Stenson, a través del cual la mucosa palatina se continua con la

mucosa nasal.

Investigaciones de Rawengel realizadas “postmortem” en 19 recién nacidos y 8

adultos han verificado los siguientes resultados: a) comunicación buconasal

amplia en 5 recién nacidos; b) ninguna abertura en 3 observaciones; c) un fondo

de saco ciego del lado nasal en 14 preparados, y d) un fondo de saco ciego de

lado bucal de 4 piezas anatómicas.

El conducto nasopalatino de Stenson aloja tejidos embrionarios de estirpe epitelial,

capaces de originar formaciones quísticas por factores circunstanciales aun no

bien declarados.

El foramen incisivo dista 4 a 10 mm del borde alveolar y está cubierto por la papila

palatina, sector espeso de la mucosa en forma de huso o de pera donde en

algunos recién nacidos se visualiza pequeñas aberturas puntiformes, requisas del

conducto de Stenson.

CONDUCTOS Y ORIFICIOS PALATINOSPOSTERIORES

El conducto palatino posterior es una vía de comunicación entre la fosa

pterigomaxilar y la cavidad oral, formado por la juntura de dos canales escavados

en la tuberosidad del maxilar y en la lámina vertical del palatino. A partir de su

orificio terminal se dirige hacia arriba, atrás y afuera, con una longitud variable

entre los 10 y 22 mm que parece depender del tipo morfológico facial una sonda

introducida en el interior del conducto limita con el plano oclusal un ángulo que

mide 60° a 70°.

El orificio palatino posterior es la desembocadura del conducto de la bóveda del

paladar. Presenta una forma generalmente ovalada cuyo diámetro mayor tiene de

3 a 5 mm y su borde posterior a veces se haya culminado por una cresta ósea que

la separa de dos orificios palatinos accesorios. Está situado en el ángulo diedro

que forma la porción horizontal del palatino con la cara interna del reborde

alveolar, superficie que en el esqueleto óseo corresponde a una depresión

palpable en el vivo y reparo de valor para la punción anestésica. Su vertiente

posterior se localiza a 1 cm por delante del gancho de la apófisis pterigoides.

La topografía del orificio palatino posterior con relación a las piezas dentarias varía

de acuerdo con la edad y características individuales. Frecuentemente está

ubicado a nivel de la parte media de la corona o sobre la cara distal del tercer

molar superior y en menor número de casos entre este diente y el segundo molar.

En los individuos jóvenes, sin erupción del tercer molar, se vislumbra a la altura de

la cara distal del segundo molar, y en los niños menores de 12 años el orificio se

descubre en el plano de la cara distal del primer molar. En los sujetos

desdentados puede explorarse a 5 o 6 mm por delante del límite de separación

entre el paladar duro y blando, zona identificada por el cambio de la coloración

mucosa bucal.

El conducto palatino posterior, que da paso a la arteria palatina descendente, un

vaso venenoso y al nervio palatino anterior es una vía recomendada para la

anestesia troncular del nervio maxilar superior.

CONDUCTOS Y ORIFICIOS PALATINOS POSTERIORES ACCESORIOS

Los conductos platinos posteriores accesorios se observan por debajo y dentro de

la apófisis piramidal del palatino. Pueden ser independientes y entonces finalizan

en la fosa pterigomaxilar, aunque habitualmente lo hacen en el conducto palatino

posterior.

Los orificios terminales, en número de 1 a 3, tienen forma ovalada o redondeada y

están atravesados por los nervios palatinos medios y posteriores que se

distribuyen en la mucosa del velo del paladar.

CONDUCTO Y ORIFICIO DENTARIO INFERIOR

En la cara interna de la rama ascendente de la mandíbula se localiza el orificio

dentario inferior, puerta de entrada a un largo conducto excavado en el interior del

hueso llamado conducto dentario inferior o mandibular.

Dicho orificio adquiere evidente jerarquía en cirugía oral, ya que es el punto crítico

para la anestesia regional del nervio dentario inferior. Presenta el aspecto de una

amplia hendidura delimitada adelante y abajo por un borde agudo que, cuando

alcanza el desarrollo de una lengüeta ósea, se denomina espina de Spix.

Siguiendo la descripción de los anatomistas clásicos, el orificio dentario inferior

está situado a igual distancia de los cuatro bordes de la rama y en la prolongación

de un plano imaginario que pasa por la superficie triturante de los molares

inferiores.

Según Olivier, el orificio se hallaría más cerca de la escotadura sigmoidea que del

borde inferior del maxilar y casi siempre sobre la prolongación del reborde

alveolar, a una distancia de 10 a 30 mm por detrás del alveolo del tercer molar

(reparo muy variable).En los casos de situación alta, el orificio corresponde a la

superficie masticatoria de los molares, mientras que en situación baja se

encuentra a un nivel inferior del reborde alveolar.

Bercher ubica el orificio dentario inferior, en relación con la espina de Spix , a 1cm

por arriba del plano que pasa por la cara triturante del tercer molar y a una

distancia entre 8 y 14 mm del borde anterior de la rama montante.

Observaciones personales confirman que, en la mayoría de las piezas anatómicas

examinadas, el orificio dentario inferior está situado a la altura del plano oclusal,

muy pocas veces en la proyección del reborde alveolar o por encima de las

superficies triturantes de los molares inferiores. Con respecto a los bordes de la

rama ascendente se encuentra más cerca de la escotadura sigmoidea que del

borde inferior y más próxima al borde parotídeo que a la cresta temporal.

Morestin señala las variaciones que existen de un individuo a otro, en lo

concerniente a la altura del maxilar y a la distancia que separa el ángulo de la

espina de Spix.

En el niño el orificio dentario inferior se investiga por debajo del plano oclusal de

los dientes mandibulares.

CONDUCTO Y ORIFICIO MENTONIANO

El conducto y orificio mentoniano deben ser

interpretados como el segmento terminal del

conducto dentario inferior, puesto que en la actualidad así lo aceptan la mayoría

de los autores que niegan la existencia del conducto incisivo.

1) en la mandíbula del feto, a término, el conducto dentario inferior se explora en

toda la extensión de su trayecto partiendo de cualquiera de los dos orificios,

dentario omentoniano.

2) la ausencia, en el hueso esponjoso por delante de los premolares, de un

accidente que responda a la definición de un verdadero conducto anatómico.

El conducto mentoniano tiene una longitud media entre 3 y 6 mm; sigue una

orientación hacia atrás, arriba y afuera, limitando un ángulo de 45° con el plano

del orificio externo. El orificio mentoniano es regularmente ovalado y su diámetro

mide 2 a 5mm.

A consecuencia de la dirección del conducto su borde anteroinferior es cortante y

falciforme, mientras que el borde posterior es romo y se confunde en suave

declive con la cara externa del maxilar. Teniendo en cuenta esta disposición, la

anestesia troncular deberá ser practicada con una punción que atraviese el orificio

mentoniano de arriba hacia abajo y de atrás hacia adelante.

Como se ha comprobado en numerosas piezas anatómicas, la topografía del

orificio mentoniano es sumamente variable en relación con la edad y

características individuales.

En el recién nacido el orificio mentoniano se localiza entre las protuberancias

alveolares del canino y primer molar temporarios, más cerca del borde inferior del

maxilar. En el niño se investiga próximo al borde inferior y habitualmente entre los

2 molares caducos o a nivel de la parte media de la corona del primer molar

temporario.

En el adulto puede observarse, en orden de frecuencia, las siguientes posiciones:

a) A la altura del segundo premolar.

b) En el espacio interpremolar.

c) Entre el segundo premolar y el primer molar.

d) A nivel del primer molar. Asiduamente se lo ubica más cerca del borde

basilar que del alveolar.

Cook señala con justeza que las grandes variaciones en la posición del agujero

mentoniano están seguramente determinadas por el crecimiento de la mandíbula,

ausencia prematura de los premolares o del primer molar caduco, de lo cual

resulta el desplazamiento de las piezas dentarias restantes y la consiguiente

pérdida de la relación normal del agujero. También Olivier insiste en que las

variaciones no solamente se comprueban según los maxilares reconocidos, sino

que ellas son evidentes de acuerdo con el lado inspeccionado.

H.G.Tebo, estudiando ochenta y siete mandíbulas dentadas, presenta la siguiente

estadística:

1. Agujero por delante del primer premolar inferior: derecha, ninguno,

izquierda, ninguno (0%).

2. Foramen a nivel del ápice del primer premolar: derecha, 2,3 %;

izquierda, 1,2%.

3. Orificio entre los ápices del primero y segundo premolares: derecha,

25,3%; izquierda, 52,8%.

4. Orificio subyacente al ápice del segundo premolar: derecha, 46 %;

izquierda, 52,8%.

5. Agujero por detrás del segundo premolar: derecha, 24,1%; izquierda,

24,1%.

6. Foramen por debajo de los ápices radiculares del primer molar: derecha,

2,3%; izquierda, 1,2%.

En el anciano, a causa de la reabsorción del borde alveolar, el agujero mentoniano

se encuentra muy próximo a dicho borde, pudiéndose comprobar en casos

extremos la abertura del conducto. Esta anomalía será tenida en cuenta cuando

se decida la colocación de una prótesis.

ANATOMÍA RADIOGRÁFICA

AGUJERO PALATINO ANTERIOR

En una radiografía de tipo común, método de Dieck o periapical para radiografiar

los incisivos centrales superiores, dicho orificio aparece como una sombra

radiolúcida, frecuentemente de contornos nítidos, de forma ovoidea, redondeada o

alargada a modo de huso, con un vértice superior y oreo inferior, ubicado cerca de

los incisivos, entre las raíces o los ápices de los incisivos centrales.

Si las radiografías fueron ejecutadas con incidencias mesiodistales, la imagen del

agujero palatino anterior puede superponerse a la de un ápice, dando lugar a una

sombra patológica (granuloma), en cuyo caso deberá repetirse la radiografía

orientando el haz de rayos entre ambos incisivos frente a la sutura intermaxilar y si

aún existen dudas, completar el diagnostico con el test de la vitalidad pulpar.

Otras veces, será necesario una radiografía oclusal, para establecer una

diferenciación con el quiste del conducto palatino anterior.

AGUJERO PALATINO POSTERIOR

Este conducto se presenta asiduamente en las radiografías realizadas con la

técnica de la película en el plano oclusal, identificándose con el aspecto de una

mancha oscura radiotransparente y ovalada, localizada en el lado medial de la

sombra del tercer molar o su región.

Está limitado por una cortical que en forma de ojal prolonga una línea radioopaca y

que nace en la zona del agujero palatino anterior y representado anatómicamente

por la unión de la apófisis palatina con la porción vertical del maxilar superior. En

el radiograma dicha línea radioopaca corre paralela a los premolares y molares,

señalando asimismo la pared externa de las fosas nasales.

AGUJERO MENTONIANOA nivel de los ápices del primer o segundo premolares inferiores, a veces entre

ambos, puede observarse una sombra radiolúcida, redondeada o elíptica, de 3mm

de diámetro, con el eje mayor dirigido hacia arriba y atrás. Para evitar ser

confundido con un granuloma o absceso periapical, será conveniente efectuar

otras radiografías a distintas angulaciones y acudir al control de la vitalidad pulpar.

Ocasionalmente, la sombra redondeada del orifico mentoniano parece

continuarse en su parte inferior por una especie de cola radiolúcida, con el aspecto

de coma ortográfica, que constituye el trayecto de unión con el conducto

mandibular.

CONDUCTO DENTARIO INFERIOR

Especialmente en la región de los molares inferiores, este pasaje anatómico se

visualiza como una línea radioopaca delgada que circunscribe un trazo ancho,

radiolúcido, limitado por una fina cortical rodeada por una abundante trama de

tejido esponjoso. Desde su origen en el orificio dentario inferior, se acerca

paulatinamente al borde basal de la mandíbula, describiendo en la región de los

premolares una breve y ligera curva de ascenso, hasta alcanzar el agujero

mentoniano.

En los casos de relaciones íntimas del conducto mandibular con los molares,

puede ocurrir que su imagen se sobreponga a los ápices dentarios, impresionando

frente al negatoscopio como zonas radiolúcidas anormales.

EN CIRUGÍA BUCALLa correcta realización de una técnica anestésica requiere de los prácticos conocimientos referidos a la neuroanatomía de la región a intervenir.

El territorio quirúrgico del cirujano oral se limita a los maxilares, al sistema dentario, a las paredes de la cavidad bucal y eventualmente a regiones vecinas de la cara (fosas nasales, senos maxilares, región paraamigdalina). El V par de los nervios craneanos tiene a su cargo por sus ramos sensitivos la inervación de la mayor parte de dichas estructuras anatómicas, distribuyendo su rama motriz en los músculos masticadores.

Los nervios facial, glosofaríngeo, neumoespinal, hipogloso y la rama transversa del plexo cervical superficial, controlan áreas motrices y sensitivas que pueden considerarse despreciables en la práctica de la cirugía maxilofacial.

ANATOMÍA QUIRÚRGICA

En las intervenciones odontológicas, los recursos técnicos tienen características dispares según se opere en el maxilar superior o en la mandíbula.

Con la excepción de la apófisis palatina, la creta cigomatoalveolar y parte de la tuberosidad, las restantes partes que forman el maxilar superior presentan poco espesor. La mandíbula ostenta una disposición trabecular acorde con la fisiología de la masticación acorde con la fisiología de la masticación y su tabla externa como la interna presenta una cortical alveolar de exagerado grosor.

A estas variaciones en el espesor de las paredes de ambos maxilares debe agregarse la presencia de agujeros nutricios de tercero y cuarto orden que, en determinadas zonas, se agrupan en gran cantidad formando las áreas cribiformes. Otros accidentes anatómicos, como son los conductos infraorbitarios y palatinos anteriores, favorecen, la difusión del líquido anestésico.

Las áreas cribiformes son más numerosas en el maxilar superior, y delgadez de las corticales Oseas, resultados satisfactorios que se obtiene con las anestesias locales infiltrativas.

Condiciones adversas, escasez de áreas cribiformes y corticales gruesas, caracterizan al maxilar inferior.es el fracaso de las técnicas terminales.

Distribución de las áreas cribiformes

1) MAXILAR SUPERIOR:a) Área de la fosa mirtiforme , se localiza por encima de los ápices de los

incisivos centrales.b) Área de la fosa canina , está situada por arriba de los ápices de los

premolares, en una zona acentuada concavidad que debilita la delgada cortical.

c) Área de la tuberosidad , corresponde a una zona de hueso poroso ubicada por debajo de los orificios dentarios posteriores.

d) En la bóveda palatina distinguimos 2 sectores, Área anterior, que rodea al agujero palatino anterior, donde los orificios son más numerosos y concentrados y Área posterior (bilateral), con cribas menos abundantes y dispersas, dispuestas alrededor de los orificios palatinos posteriores.

2) MANDÍBULA a) Área de la fosa mentoniana, se

halla situada por debajo de los ápices de los incisivos laterales.

b) Área de las apófisis geni , se observan pocos orificios aunque de notorio calibre

Pero no todas son condiciones propicias para la práctica de la anestesia local. Existen en los maxilares ciertos accidentes anatómicos que la entorpecen o en último caso impiden su ejecución. Son regiones de mayor densidad ósea, correspondientes a distintas líneas de fuerza.

Las infiltraciones locales en la región palatina tendrán mayores probabilidades de éxito en la región de los molares y premolares las condiciones son más favorables que los incisivos y caninos en virtud de una acentuada delgadez de las tablas alveolares.

En cuanto al maxilar inferior hemos destacado de su especial estructura hace problemática y casi imposible la penetración de líquidos anestésicos a través de sus espesas corticales, tanto la externa como la interna, exceptuando 2 pequeñas áreas distribuidas en la fosa mentoniana y alrededor de la apófisis geni.

El tejido óseo es más denso cerca de las corticales y de los alveolos. En el centro del hueso el volumen de las cavidades medulares es mayor, aunque se registra una disminución desde las ramas ascendente hacia la línea media. Esta progresiva condensación del hueso hasta llegar a la sínfisis, representa una dificultad pase de uno a otro lado de la línea media.

En el maxilar superior el espesor de las tablas Oseas es mayor en palatino para los dientes anteriores y en vestibular para los posteriores. En el maxilar inferior la tabla vestibular bastante delgada en la región de los incisivos, aumenta progresivamente de grosor hasta el nivel del tercer molar, mientras la tabla lingual que su espesor disminuye hacia distal.

Los plexos nerviosos se alojan en el tejido esponjoso de las apófisis alveolares por encima de los ápices radiculares en el maxilar superior, y por debajo de los mismos en el maxilar inferior, desprendiendo a ese nivel filetes que se dirigen a la pulpa dentaria (n. pulpares), al hueso y a la encía siguiendo los tabiques interalveolares (n. óseos y gingivales), y finalmente al ligamento alveolodentario (n. del periodonto).

Mientras que el maxilar inferior, de mallas finas, se ubica en la tabla externa del maxilar, el inferior de redes gruesas, se expande dentro de un conducto de paredes compactas a su vez contenido en el tejido esponjoso de la mandíbula.

Las apófisis alveolares están cubiertas, en ambos maxilares, por una mucosa adherente al periostio (fibromucosa) que carece de tejido celular y fibras musculares, es rica en vasos sanguíneos, linfáticos, nervios y glándulas mucosas. En el fornix vestibular, al desprenderse la mucosa del periostio, permite que el tejido celular facilite la difusión del líquido anestésico, hasta las capas profundas.

Las estructura de las apófisis alveolares y disposición de los plexos nerviosos, explican con claridad los resultados positivos conseguidos por la anestesia local terminal en el maxilar superior, y los fracasos que acompañan a la mayoría de las tentativas que se efectúan en el maxilar inferior.

La tabla interna o palatina del maxilar superior se halla recubierta por una fibromucosa adherida al periostio y carente de tejido celular laxo. Esta peculiaridad se repite en el rafe medio del paladar, pero en el resto de la región palatina, entre la fibromucosa y el esqueleto óseo se intercala una capa de tejido celuloglandular que posibilita la práctica de las anastesias locales terminales.

La inyección en el área fibrosa o periférica del paladar (1cm de altura) es difícil y dolorosa a causa de la presión necesaria para lograr la penetración del líquido anestésico en la profundidad de los tejidos.

ANESTESIA LOCAL

La anestesia local es la pérdida de la sensibilidad de un sector o área del organismo sin perturbación de la conciencia, mediante la incorporación de ciertas drogas que producen la sección fisiológica de los nervios.

Los resultados inmediatos de la anestesia local se comprueban, después de un periodo de latencia en la desaparición de la sensación dolorosa, persistiendo la íntegra respuesta de los músculos y nervios.

Los factores que regulan la duración del tiempo de la anestesia son el estado de los tejidos, la concentración de la solución y la técnica utilizada, que en cuanto más cerca del tronco o filetes nerviosos se deposite el medicamento, más rápidos serán sus efectos.

La anestesia local es un valioso auxiliar de la cirugía supeditado a una buena tolerancia y a la falta de reacciones peligrosas que puedan comprometer la vida del enfermo.

La práctica de la anestesia local en odontología no está exenta de resultados mediocres, aun en manos expertas y con mucha experiencia.

Varias son las circunstancias que conducen al fracaso de los bloqueos anestésicos. Insistimos y sostenemos que los conocimientos anatómicos son las bases responsables de los éxitos de la anestesia local, un gran porcentaje de los fracasos son consecuencia del desconocimiento de la anatomía topográfica.

MÉTODO INFILTRATIVOAl depositar la solución anestésica en el interior de los tejidos y de los filetes nerviosos, sin discusión es el más seguro y efectivo. Esta técnica presenta 2 variantes:

Cuando la sección fisiológica acaece en un punto del trayecto comprendido entre el origen aparente y la finalización del tronco nervioso, la anestesia se llama troncular, troncal, seccional o de conducción.Mientras que si se paralizan sus ramificaciones terminales, se ha practicado una anestesia periférica, plexiforme o terminal.

Como la extensión del área insensibilizada por una inyección troncular abarca un sector de cierta amplitud, puede ser equivalente de anestesia regional, por lo que ambas denominaciones. Troncular y regional, tienen el mismo significado.

La infiltración troncular se realiza con una inyección perineural si la solución anestésica se descarga en las inmediaciones del cordón nervioso, actuando el líquido por difusión o conducción. Si la aguja penetra en el interior del nervio atraves de su vaina, la inyección será endoneural. La rapidez, duración e intensidad de la anestesia dependerá de la proximidad entre el nervio y la aguja.

En estomatología, las anestesias tronculares de la colaterales provenientes de la 2da y 3era rama del nervio trigémino son fácilmente practicadas por vía infraoral.

En el maxilar superior, se podrán intentar los siguientes bloqueos:

Nervio maxilar del trigémino y ganglio esfenopalatino. Dentarios posteriores. Dentario anterior y ramillete suborbitario. Palatino anterior y nasopalatino.

En el maxilar inferior se logran infiltraciones tronculares de los:

nervios dentario inferior lingual bucal mentoniano

Este método posibilita la anestesia de la mayor parte de las estructuras que conforman la cavidad bucal, inclusive el sistema dentario.

BLOQUEOS ANESTÉSICOS ELECTIVOS EN EL MAXILAR SUPERIORTeniendo en cuenta la particular arquitectura del maxilar superior, tablas delgadas

y porosas aptas para la difusión de un líquido anestésico, las intervenciones

quirúrgicas podrán efectuarse en muchos casos con anestesia local.

Solamente escapan a esta regla como áreas desfavorables las zonas del pilar

canino y la cresta cigomatoalveolar, accidentes anatómicos que aumentan

ostensiblemente el espesor de la tabla vestibular.

Por otra parte, los plexos nerviosos destinados al sistema dentario y estructuras

vecinas, se alojan en el tejido óseo esponjoso supra apical de la apófisis alveolar.

Esta disposición topográfica guía

las punciones anestésicas

hasta la tabla externa salvando los

impedimentos mencionados.

La infiltración de la región

palatina solo persigue la

anestesia de los planos que

la conforman: fibromucosa y

hueso subyacente, siendo

pues de complemento.

En la simple exodoncia y breves curetajes alveolares se dará prioridad a la

anestesia terminal infiltrativa punzando la mucosa en el surco vestibular frente a

los ápices y no cerca del cuello dentario (método submucoso periapical),

completada con otra inyección en el lado palatino.

Los molares recibirán por vestibular dos punciones, una en la raíz mesial y otra en

la distal, en tanto una tercera neutralizara la raíz palatina.

Las extracciones en block de los incisivos y caninos, acompañadas o no de

procesos patológicos periapicales, así como otras lesiones más importantes

(quistes paradentarios, dientes retenidos, tumores), requieren la anestesia

troncular del nervio dentario anterior y del ramillete suborbitario, que se realiza

depositando la solución anestésica en las inmediaciones del orificio

suborbitario.Para conseguir este objetivo y recordando la topografía del

mencionado orificio (línea de Lemoine-Valois, línea de los tres orificios, etc.), se

han sugerido numerosas técnicas.

Nos parece de valor la que imprime a la aguja una dirección aproximada a una

línea oblicua hacia arriba, atrás y afuera, que se inicia a la altura del labial por

encima del cuello de los incisivos centrales y termina en el centro del reborde

orbitario. El territorio anestesiado comprende: párpado inferior, ala de la nariz,

labio superior, región superior del carrillo, apófisis alveolar con la encía y los

dientes incisivos y canino del hemimaxilar correspondiente.

Cuando se practique esta técnica deberá completarse, para operar sin dolor, con

una inyección en el agujero palatino anterior a los fines de anular el nervio

nasopalatino, y otra palatina a nivel del canino que bloquea la anastomosis con el

palatino anterior. Finalmente se hará una punción vestibular a la altura del incisivo

central del lado opuesto, con el objeto de suprimir la probable inervación cruzada.

La extracción simultanea de los molares y cirugía regional exige la anestesia

troncular de los nervios dentarios posteriores y del nervio palatino anterior

agregando una infiltración local sobre la raíz mesiovestibular del primer molar que,

como sabemos, puede recibir un filete nervioso proveniente del dentario medio.

Para neutralizar los nervios dentarios posteriores hay que depositar la solución

anestésica en los orificios homónimos ubicados en la tuberosidad del maxilar.

Latécnica consiste en punzar el surco vestibular a la altura de la raíz distobucal del

primer molar por detrás de la cresta cigomatoalveolar, y dirigir la aguja hacia

arriba, atrás y adentro, formando con el plano oclusal un ángulo cercano a los 43°.

Correctamente aplicada la zona de anestesia incluye: apófisis alveolar, desde la

tuberosidad hasta el segundo o primer premolar, encía, mucosa yugal y los tres

molares superiores. Idénticos resultados se obtienen siguiendo la vía del conducto

palatino posterior con la ventaja de practicar una sola punción. La aguja a 20mm

de profundidad cae en la fosa pterigomaxilar infiltrando los dentarios posteriores y

el palatino anterior. Por su sencillez y seguridad la recomendamos con todo

entusiasmo, visto sus excelentes resultados.

En las intervenciones quirúrgicas que abarquen los premolares y el primer molar

habrá que hacer una triple anestesia regional. Ha de comenzarse inyectando los

dentarios posteriores a nivel de la tuberosidad del maxilar para continuar con el

dentario anterior vía del orificio suborbitario, y terminan bloqueando al palatino

anterior colocando la aguja en el agujero palatino posterior. Puede ser necesario

completar con una local terminal del dentario medio (tener presente las

variaciones que ofrece la inervación dentaria en el maxilar superior).

Otra alternativa consiste en infiltrar simultáneamente los dentarios posteriores y el

palatino anterior vía del conducto palatino posterior, agregando la del suborbitario

con la técnica descrita. La zona insensibilizada es la suma de los bloqueos

precedentes.

La anestesia del nervio nasopalatino por vía oral requiere primeramente localizar

el orificio palatino anterior y el conducto que lo continua, dirigiendo la aguja

paralelamente al eje mayor de los incisivos centrales y a 5mm por detrás de sus

cuellos atravesando la papila palatina.

La zona de influencia comprende la fibromucosa y hueso de esa pequeña región

del paladar que a veces se amplía hasta los incisivos laterales.

Operaciones de cierta jerarquía en la región palatina (dientes retenidos, tumores,

plásticas) implica ejecutar la anestesia local, terminal o regional del palatino

anterior, nervio que se distribuye en las estructuras de la bóveda del paladar. La

infiltración troncular se lleva a cabo previo reconocimiento del orificio palatino

posterior, recordando los puntos de referencia (línea de Portmann-Leduc) y las

variantes anatómicas que se puedan presentar.

El área anestésica abarca gran parte del paladar duro y blando, extendiéndose por

delante hasta la cara mesial del canino donde se verifica la anastomosis con el

nasopalatino, que convendrá también infiltrar.

Intervenciones quirúrgicas de gran importancia (tumores) aconsejan la anestesia

regional del nervio maxilar superior. Las vías del abordaje pueden ser extraorales

(supra o infracigomáticas) o bucales (conducto palatino posterior o tuberosidad del

maxilar).

De todas ellas la más indicada para conseguir los objetivos propuestos, esto es

alcanzar el tronco del nervio maxilar superior en el techo de la fosa pterigomaxilar

a nivel del orificio redondo mayor, es la vía del conducto palatino posterior.

La aguja, una vez introducida en el interior del conducto, debe formar con el plano

oclusal un ángulo de 60° a 70°.dirigida hacia arriba, atrás y afuera, recorrerá una

distancia aproximada a los 35mm para arribar a la meta fijada.

Cuando los maxilares están separados por dos traveses de dedos a nivel de los

incisivos, el eje del conducto pasa por fuera del canino inferior del mismo lado.

La amplitud del conducto que aloja con holgura al paquete vasculonervioso,

permite avanzar a la aguja sin inconveniente ni tropiezo alguno. Es un método fácil

e inocuo, aunque sin embargo la experiencia ha demostrado que no es infalible,

verificándose en muchas ocasiones la insensibilización parcial del territorio

anatómico controlado por la segunda rama del trigémino. Habitualmente se

anestesian los dentarios posteriores y el palatino anterior, en estos casos se

impone completar con otra troncular del nervio suborbitario (dentario anterior y

ramillete terminal).

Bloqueos anestésicos electivos en el maxilar inferior.La mandíbula, sobre todo por su tabla externa reforzada posteriormente por el

contrafuerte de la línea oblicua, es sumamente compacta, lo que ofrece indudable

resistencia al pasaje del líquido anestésico. Esta condición no persiste en la región

de los incisivos donde es dable advertir la delgadez de la pared externa y la

presencia de algunos orificios.

Así se explica que la mayoría de las operaciones en el área de los molares,

premolares y canino inclusive, hueso y tejidos vecinos necesiten, salvo raras

excepciones, la anestesia regional del dentario inferior, nervio destinado a dichas

estructuras. Se ejecutara en la cara interna de la rama ascendente y a nivel de la

espina de Spix. Resultados felices solo serán factibles de obtener si se tiene

presente la anatomía quirúrgica de la región a operar.

En primer término hay que considerar la oblicuidad de la cara interna de la rama

ascendente, orientada hacia atrás y afuera con relación al cuerpo de maxilar. El

plano sagital del hueso forma, con el anteroposterior de la rama, un ángulo de

seno posterior que mide aproximadamente 135°.

Esta particularidad obliga a rectificar la primitiva dirección de la aguja paralela al

plano oclusal de los molares en un primer tiempo, transportando la jeringa hacia la

comisura del lado opuesto al de la punción en un segundo tiempo. En esta

posición, profundizando, la punta de la aguja chocara indefectiblemente contra el

hueso.

También habrá

de tener en

cuenta la topografía del orificio dentario inferior situado, con pequeñas diferencias,

en el centro de la rama ascendente y en la prolongación o un poco por encima -

1cm o 1,5 cm – de la superficie triturante de los molares inferiores.

El nervio dentario inferior se halla situado junto al lingual en el espacio

pterigomandibular, región limitada afuera por la cara interna de la rama

ascendente, adentro por la cara externa del musculo pterigoideo interno y abajo

por las inserciones del citado musculo en el ángulo mandibular.

El nervio dentario inferior, oculto por el ligamento esfenomaxilar, está envuelto por

tejido celulograsoso que, desde el agujero oval, se prolonga hasta 1cm por encima

del orificio dentario (Hovelacque).

Como se trata de un tronco nervioso de cierto volumen formado por varios

fascículos, es conveniente un tiempo de espera prudencial a fin de permitir que la

procaina impregne los cilindroejes centrales.

Una técnica correctamente ejecutada anestesia un amplio sector de la mandíbula

que comprende la apófisis alveolar, periostio, encía y dientes hasta el primer

premolar inclusive. Dispares o débiles efectos se observan en el canino y

negativos en los incisivos (¿anastomosis cruzada?).

A la altura del surco vestibular de los molares, en mayor o menor amplitud, queda

sin anestesiar un sector dependiente del nervio bucal que, por lo tanto, será

controlado con una infiltración terminal.

Puesto que el nervio lingual participa en la inervación de la mucosa gingival que

tapiza la cara interna de la apófisis alveolar y el piso de la boca, será necesario

infiltrarlo, operación que se realiza juntamente con el dentario inferior

aprovechando su proximidad en el espacio pterigomandibular.

Las intervenciones quirúrgicas en los incisivos incluyendo estructuras adyacentes

(hueso, periostio y mucosa), se pueden intentar con una anestesia terminal en la

fosa mentoniana. Esta región, gracias a la presencia de numerosos orificios y a la

delgadez de la tabla externa, facilita el paisaje del líquido anestésico hacia el

interior del maxilar.

Es aconsejable cuando se opere en el incisivo central depositar una pequeña

cantidad de solución en la fosa del lado opuesto, para contrarrestar la hipotética

inervación cruzada. Una última punción se hará en la mucosa de la tabla lingual.

La anestesia troncular del nervio mandibular se ejecuta en los casos de cirugía

mayor (hemirresección del maxilar) aunque sus resultados son poco alentadores y

en la práctica se sugiere definitivamente la narcosis.

Las vías de abordaje son dos: extraoral e intraoral y en ambos casos la aguja

debe atravesar la región cigomática hasta alcanzar las proximidades del orificio

oval.

Anexos