Anatomía y neurología del dolor facial Dr. Eduardo Padrós Serrat

Importancia de la anatomía y la neurofisiología. Para comprender la etiología de los diferentes tipos de dolor facial y realizar un plan de tratamiento apropiado, conviene tener en cuenta las características neuroanatómicas y neurofisiológicas de la zona. El

, recuerdo ana tomo-fisiológico nos permitirá explicar el motivo de consulta del paciente, los datos obtenidos de la exploración y los datos de la historia clínica. Como hay una gran densidad en la inervación , -las estructuras orofaciales tienen una gran representación cerebral cortical.

Complejidad de los nervios orofaciales. Los nervios que recogen la sensibilidad facial tienen una organización harto compleja. En líneas generales,

l . se puede considerar que los receptores (nociceptores) '----" somáticos envían señales al tallo cerebral, utilizando

las fibras de los pares craneales V (trigémino), VII (facial), IX (glosofaríngeo) y X (vago). De todos ellos, sin duda el más importante a nivel anatomo-fIsiológico, por su volumen y características nociceptivas es el nervio trigémino. Junto al trigémino, los otros pares craneales citados participan en la conducción de la sensibilidad dolorosa de la cavidad oral. Así se explica que en pacientes intervenidos quirúrgicamente por algias trigeminales siga existiendo sensibilidad dental, por ejemplo. Conviene además tener en cuenta que la representación cerebra l de la boca y la cara es muy extensa en el área cortical primaria del análisis sensitivo o "colteza somestésica y homúnculo sensorial del lóbulo parietal" (figura 1). Vamos a recordar algunos de los aspectos esenciales de las estructuras involucradas en el dolor orofacial.

- A nivel periférico. Trigémino (Figura 2): El nervio trigémino o V par tiene tres ramas que recogen la sensibilidad de la mitad anterior de la extremidad cefálica. La primera rama es la rama oftálmica, que inerva la frente y el cuero cabelludo, los párpados superiores y el puente de la nariz. La

segunda rama es la rama maxilar, que sirve a la parte anterior de la sien, los párpados inferiores, el ala de la nariz, el labio superior y la parte superior de la mejilla. La tercera rama es la rama mandibular, e inerva la parte posterior de la sien, la mejilla inferior, el labio inferior, el mentón y la lengua .

Facial, glosofaringeo y vago. El VII par (facial) tiene una porción sensitiva que recibe el nombre de nervio intermediario de Wrisberg.Éste contribuye a dar la sensibilidad al conducto auditivo externo, aparte del pabellón auditivo y a una pequeña zona de piel por delante del trago de la oreja. El nelvio glosofaríngeo recoge la información sensitiva de la parte posterior de la lengua, de la faringe , del conducto auditivo externo y del paladar blando. Una rama del nervio vago inerva una pequeña área en la profundidad del conducto auditivo externo.

Nervios celvicales. Las fibras sensoriales de la primera rama cervical no llegan hasta la piel, inervando los tejidos posteriores cervicales profundos. La segunda rama cervical inerva el cuero cabelludo occipita l hasta el vértex, el pabellón de la oreja, el ángulo goníaco y la porción media del cuello.

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Figura 1. Represenlación esquemálica del ordenamienro somalolópico de las neuronas somatosensiti vas en el tálamo y en la circunvolucíón postcemral.

N.ortalmlco ___---'

N.trigémlno ____..., GangliodeGasser ___--,j~

N. maxilarsullerior __~....~ Ganglioes1enopafatino

N. lnlraortlitalio N. denlalstJperiormedio

N. ~l!(1opa!atino

AQu;eI' oin"aorbitario N. dental superor antencr

N. dentalsvpet1orpostcfiOr N. mílXllar inferior N. denta ri oinferi or

Nlingual Proyec:ci6ndeta{PJ;erodental

inferior (Espioade SpiK)

N. bUC3l la-go N.mentoolano

A{fujeromentoniano ___.....~....

Figura 2. Visión laleral de la analomía del nervio lrigémino.

Dolor facial

El tercer nervio cervical inerva la región occipital, el pabellón de la oreja, el ángulo de la mandíbula y la parte inferior del cuello. La cuarta rama inerva la parte más inferior del cuello y la parte superior de los hombros. Las interconexiones con los nelvios cervicales son las que explican que a veces los dolores cardíacos de una angina de pecho irradien hacia el maxilar inferior izquierdo, difi­cultando el diagnóstico diferencial con otras entidades de dolor facial. El denominado tronco simpático cervical tiene aferencias que siguen las ramas de la arteria carótida externa para inervar la profundidad de la mandíbula , los dientes, y las regiones auditivas de la cabeza. Aunque en estas aferencias no se reciben estímulos dolorosos, pueden activarse por los nervios simpáticos. Así, los dolores faciales vasculares, sobre todo las cefaleas en cúmulos, pueden simular un dolor dental pulpar a través de esta vía. Los dolores vasculares de la cara frecuentemente se inician en la zona de los premolares superiores, para irradiar hacia toda la zona retroorbital, siguiendo el recorrido de la carótida externa . Se suele aceptar que existe una convergencia en la informa­ción que llevan los nervios sensitivos. Así, dos nervios cutáneos desde la piel se proyectaIÍan en una misma neurona secundaria.

- A nivel nucle.

Se suele aceptar que las fibras nerviosas atraviesan por la protuberancia para ir hacia los núcleos del u·igémino; algunas ramas ascendentes cortas van hacia la parte superior del núcleo sensitivo, y otras descendentes, más largas, conforman la columna fibrilar del núcleo espinal del V par, bajando hacia el primer segmento cervical. La localización de las fibras reticulares es inversa en altura con respecto a la situación de sus territorios de origen: por debajo, discurren las fibras del oftálmico; por el medio, las del maxilar supelior; y por la zona su perior, las del maxilar inferior.

- A nivel supranuclear.

En esquema, se puede considerar que unas neuronas quedan limitadas al complejo nuclear del trigémino y a la formación reticular; las fibras de otras neuronas ascienden, y los impulsos originados en el territorio trigeminal pueden seguir en su conjunto 5 vías distintas a nivel del troncoencéfalo en su recorrido ascendente: el lemnisco trigeminal, e l ha z trigémino-bulbo-talámico; la vía trigeminal secundaria al fascículo dorsa l de la ca lora ; la vía que discurre por el seno de la sustancia gris central, y una proyección reticular. La mayor parte de la información aferente, que llega del núcleo, se entrecruza en una línea media, constituyendo el haz quintotal ámico, que va hasta los núcleos talámicos, donde existe una organización somatotópica que se pro­yecta hacia determinadas áreas de asociación de la corteza cerebral. Lesiones a este nivel producen los denominados "síndromes talámicos".

Aspectos fisiológicos generales del dolor de origen neuromuscular y articular en la zona estomatognática. El sistema estomatognático es un sistema dinámico en el que se requiere equilibrio biológico para que la función sea normal , si no es así, la respuesta es hiperactividad o hipoactividad del sistema periodontal, muscular o articular. Por ello debemos recordar la anatomía muscular de la zo­na (figura 3), la anatomía de los tejidos de soporte dentario y la anatomía de las articulaciones temporomandibulares (figura 4) normales, para entender mejo r las causas y los mecanismos de producción de las algias con origen en estas estructuras.

Figura 4. Anatomía de una articulación temporomandibular normal. 1 Cóndilo 2 Disco articular. 3 Conducto auditivo externo. 4 Ligamento articul ar posterior. 5 Emine ncia articular 6 Tejido retrodisca l. 7 Extremo superio r del pterigoideo lateral. 8 Extremo inferior del pterigoideo lateral. 9 Espacio articular superior. 10 Espacio articula r inferior.

La disfunción acontece sólo si el estimulo funcional excede las posibilidades de adaptación tisular. Se cree que las bases etiológicas de estas condiciones pa­tológicas son multifactoriales: causas traumáticas (extracciones, endodoncias, etc.), ortopédicas (función anOIIDal y posiciones del cráneo, espina cervical y sistema hioideo) , patológicas (mesenquimáticas), hormonales (hipertiroidismo), y neuro­lógicas (ansiedad, tensión, etc.). Lo esencial es recordar que los tres componentes esenciales del sistema estomatognático deben estar en equilibrio: los dientes, los huesos y los músculos.

- Receptores musculares y articulares. Los músculos contienen cuatro tipos de receptores: 1/ Haces localizados en el propio tejido muscular. Envían información al sistema nelvioso central sobre la longitud del músculo. 2/ Órganos tendinosos de Golgi, que se localizan en los tendones. Estos receptores monitorizan la tensión más que la longitud del músculo. 3/ Los corpúsculos de Pacini se encuentran en tendones, articulaciones, periostio, fascia muscular y tejidos subcutáneos. En ellos la presión elonga a los corpúsculos y luego estimula la fibra nerviosa. 4/ Extremos nelviosos desnudos transmiten el dolor en las fibras musculares, tendones, fascia y articulaciones. La mayoría de células nerviosas que controlan la informa­ción sobre la cabeza y la posición mandibular están en la cowna del ganglio de Gasser del nervio trigémino. La mediación de la sensibilidad táctil fina y cinestética ocurre por caminos que discurren a través de los núcleos sensoriales trigeminales y los núcleos espinales (descendentes).

Figura 3. Musculatura craniomandibular y cervica l. 1 Vientre anterior del temporal. 2 Vientre profundo del masetero. 3 Vientre anterior del digáslrico. 4 1vJlJsculos supra hioideos. 5 Músculos infrahioideos. 6 ESlernocleidomastoideo (porción esteroaJ). 7 Esternocleidomastoi,1 ~, (porción clavicular). 8 Trapecio. 9 Músculo escaleno. 10 Levalor sea 11 Vientre posterior del digástrico. 12 Splenlus capitus. 13 Vientre supe del masetero. 14 Vientre posterior del temporal.

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-- -Gelocatil - Intensidad del dolor. La intensidad de la sensación dolorosa depende de los aumentos en frecuencia de "descarga" de los receptores aferentes. Además, el dolor se ve influido por una considerable modulación central y periférica. La relación entre la intensidad de dolor subjetiva y la "descarga aferente primaria" todavía no está clara del todo, aunque parece que la valoración subjetiva de dolor es proporcional al input nociceptivo aferente.

Aspectos psicológicos en la percepción del dolor facial. La conexión entre la mente y el cuerpo nos proporciona a veces claros ejemplos de que raramente las lesiones anatómicas se corresponden con una percepción proporcional de dolor. y esto nos complica las cosas, porque las manifestaciones psicofisiológicas a menudo sori difíciles de valorar de forma adecuada. El paciente con dolor facial y cervical a menudo experimenta un trío de sín­tomas: alteración tisular, predisposición y valoración psicológica. Estos tres factores pueden utilizarse para categorizar el gran número de síntomas experimentados por los pacientes con dolor facial y cervical. Normalmente, cada uno de los factores de esta tríada no tiene una importancia

'ivalente en la percepción del dolor facial. En muchos pacientes, la valoración jetiva del dolor es el factor más importante a destacar.

ay que tener en cuenta que existen diferentes tipos de comportamientos frente al dolor: éstos van desde los que permiten al individuo seguir funcionando a nivel sociológico y físico, hasta los que son socialmente disfuncionales. Algunos tests psicológicos sirven para valorar el perfil de reacción frente al dolor. En general se suele reconocer que los tipos de reacción al dolor incluyen:

• Depresión • Defensa • Estrés

El nivel de cada uno de estos tipos de reacción en relación con el nivel de lesión tisular real indicará la importancia de la ayuda psicOlerapéutica en cada caso concreto.

- El estrés en la sociedad aclual. El estrés influye de diferente modo en la gente. Como reacción al estrés, los pacientes con dolor facial pueden experimentar espasmo muscular o vasoconstricción craneal. Los factores estresantes pueden ser del entorno, físicos, basados en la forma de vida o sociales. Los estresantes del entorno son factores externos tales como el ruido, la gente o las temperaturas externas. Las enfermedades, hambre, trauma y envejecimiento son todos ejemplos de estresantes internos o físicos. En la sociedad actual, cada vez tiene más importancia como estresante la comparación de uno mismo con la imagen que dan los medios de comunicación del "hombre o mujer perfectos" en relación con la aceptación y respeto social. Los estresantes sociales son, pues, otro tipo de respuesta al estrés en la vida actual. Arlemás, los factores estresantes pueden ser reales o imaginados, positivos o

arivos, y su impacto fisiológico es equivalente. icamente, el paciente con dolor facial o cervical crónico a menudo adolece

de la capacidad de resolver problemas eficientemente. Por ello, no puede utilizar estrategias objetivas para minimizar los factores estresantes. Estos pacientes también tienden a perder la perspectiva y no pueden separar los estresantes mínimos de los severos. Los pacientes con dolor crónico valoran sus problemas como excesivos, siempre. El tratamiento psicofisiológico del paciente con dolor facial y cervical debería orientarse a las tres aproximaciones del manejo del estrés: alterar el estresante, alterar la percepción individual al factor estresante, o alterar la respuesta indi­vidual al estrés. El clínico debería recordar siempre la gran influencia psicológica y de alteración en la percepción de los factores estresantes del entorno por parte de los pacientes con dolor facial, a la hora de realizar un diagnóstico y plan de tratamiento apropiados.

Bibliografía (1). Coy RE. Ed. Anthology of Craniomandibular Orthopedics. Vol. 1lI , Seattle 1994, The International College of Cranio-Mandibular Orthopedics, Buchanan Printing and Publishing. (2). ]ankelson RR. .Neuromuscular denlal diagnosis and tmalment, St Lollis 1990, Ishiyakll EuroAnlerica, Inc. Publishers. (3). Peñarrocha M. Dolor orofacial, etiología, diagnóstico y Iratamiento. Barcelona 1997, Masson Ed. (4). Rocabado M, Iglarsh ZA. Musculoskeletal approach lo Maxillofacial Pain. New York 1991, j.B. Lippincott Company.

Nombre del medicamento: Gelocatil Codeina. Composición cualitativa y cuantitativa: Por comprimido: Paracetamol (D.CJ). 325 mg: Codeina fosfato hemldrato. 15 mg: EXCIpiente. C.S. Forma farmacéutica: Comprimidos. Datos clinicos: Indicaciones terapéuticas: Tratamiento sintomático del dolor de cualquier etiologia de intenSidad moderada: dolores postoperatorios y del postparto. dolores reumáticos. lumbago. torticolis. Ciáticas. neuralgias. dolores musculares. dolores de la menstruación. cefaleas. odontalgias. dolores provocados por procesos neeplásicos. Estados febriles. Posologia y forma de administración: La posologia debe ajustarse ala intensidad de los sintomas dolorosos y a la respuesta del paciente. pudiéndose reduCIr la dosificación a medida que vaya desapareciendo la slntomatologia. Adultos y niños mayores de 12 años: La dosis recomendada es de 1 a 2 comprimidos por toma cada 4 a 6 horas. No exceder de los 12 compnmidos al dia. En caso de insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina <10 mVmin) administrar cada 8horas. Contraindicaciones: Hipersensibilidad conocida aalguno de sus componentes. Función hepática o renal gravemente a~erada. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica y ataques agudos de asma. No administrar a '1lenores de 12 años. Advertencias y precauciones especiales de empleo: Como sucede con todos los analgésicos no deberá ser administrado durante periodos de tiempo muy prolongados. En pacientes con trastornos de la función hepática y/o renal. anemia. afecciones cardiacas o pulmonares crónicas se evaluará la relación beneficlo­riesgo de su uso continuado. El efecto de depreSión respiratorio de la codeina puede manifestarse en presencia de lesiones intraCfaneales. obien que las reacciones adversas que puede producir enmascaren el curso clinico de pacientes con traumatismo craneal. En tratamientos prolongados. por su contenido en codeina. eXiste el riesgo potencial. aunque menor que con otros agonistas opiáceos. de que algunos sujetos desarrollen dependencia y/o tolerancia. Los sujetos alcohólicos cróniCOS y las personas de edad avanzada o debilitadas parecen ser más sensibles a los efectos y reacciones adversas de este medicamento. Se iniormará a los deportistas que este medicamento por contener codeina puede establecer una reaCCIón positiva en los tests practicados en los controles antidopa¡e. Interacciones con otros medicamentos y otras formas de interacción: Paracetamol puede aumentar la toxicidad del cloranfenicol. Por su conte­nido en Paracetamol. el consumo habitual de alcohol puede aumentar la probabilidad de que se produzcan lesiones hepáticas. Estas lesiones pueden también producirse con la administración conjunta de medicamentos hepatotóxlcos o Inductores de enzimas hepáticos. El alcohol también puede potenciar el efecto depresivo de la codeina. Si fuera necesaria la administración conlunta de Gelocatil Codeina con medicamentos depresores del SNC deberá reducirse la dosis. ya que puede incrementarse el efecto del depresor o de la codeina. En pacientes que están recibiendo anticoagulantes orales puede administrarse ocasionalmente como analgésico de elección. Embarazo y lac­tancia: Por su contenido en codeina. sólo deberia administrarse durante el embarazo y la lactancia SI el beneficio lustifica el riesgo potencial del tratamiento. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar maquinaria: Por su contenido en codeina. puede verse disminuida la capacidad de atención. por lo que deberá tenerse en cuenta a la hora de conduclf. utilizar maquinaria o realizar otras tareas que podrian entrañar cierta pelgrosidad. Reacciones adversas: Hepatotoxicidad con dosis altas yen tratamientos prolongados. Ocasionalmente estreñimiento. náuseas y somnolencia. Raramente puede aparecer una reaCCIón alérgica caracterizada por erupciones cutáneas, urticaria.prurito. que desaparecen al suspender el tratamiento. Excepcionalmente alteraciones hematológicas como neutropenia o leucopenia. Sobredosificación: Paracetamol: Se considera sobredOSIS de paracetamolla Ingestión de una sola toma de más de 6 g en adultos y más de 100 mg por kg de peso en niños. Pacientes en tratamiento con barbltúncos o alcoholismo crónicos.pueden ser más susceplibles ala toxicidad de una sobredOSIS de paracetamol. La sintomatologia por sobredosis incluye marees. vómrtos. pérdida del apetito. Ictencia. fallo renal por necrosis tubular aguda. dolor abdominal. Los signos hepátiCOS graves, asociados al paracetamol. se manifiestan generalmente apartir del tercer dia después de su Ingestión. El periodo en el que el tratamiento ofrece mayor garantia de eficacia se encuentra dentro de las t 2 horas Siguientes a la Ingestión de la sobredosis. Codeina: La slntomatologia por sobredosis Incluye. cefalea. zumbido de oidos. viSión borrosa. somnolenCia extrema que progresa aestupor ycoma. flacidez musculo-esquelétlca. piel fria yhúmeda. yen algunas ocasiones bradicardia ehipoten­sión. En caso de sobredosificación grave se puede producir apnea. colapso clfculatono y paro cardiaco. El tratamiento de una sobredosificación consiste inicialmente en aspiración y lavado gástrico. carbón activo por via oral para eliminar el medicamento no absorbido y alcalinización de la orina. preferentemente con bicarbonato sódiCO y normalizar la <alemla. La sobredOSIS de paracetamol se tratará administrando Intrave­nosamente. a dosis adecuadas. N-acetllcisteina. Si se manifiesta una insufiCienCia renal se praclicará hemodiálisis. En paralelo. se controlará la respiración. restableciendo el Intercambio respiratorio a través de una via aérea permeable y ventilación aSlsllda y SI se manifiesta la depresión respiratoria que puede provocar la codeina se administrará naloxona. Propiedades farmacológicas: Propiedades farmacodinámicas: Gelocatll Codeina combina la acción analgéSica penférica del paracetamol con los efectos analgésicos de aCCIón central de la codeina. El paracetamol presenta también una aclivldad anliplfética mientras que la codeina destaca por su efecto antitusigeno. Propiedades farmacocinéticas: Paracetamol ycodeina se absorben rápida y casI completamente. no siendo relevante su unión a las proteinas plasmáticas. La semlvlda biológica oscila entre 1y4horas para el paracetarnol yde 2,5 a 4 horas para la codeina. El volumen de distribución es de 0.9 V1<g para el paracetamol y3.6111<9 para la codelna Paracetamol y codeína se metabolizan en el higado y sus metabolitos se excretan por la orina. Un 90-95% del paracetamol se conluga con áCido glucuronlco,áCido sultunco. clsteina y áCido mercaptúnco: alrededor del 3% (2-5%) puede excretarse inalterado. Respecto a la codeina. aproximadamente un tO% se desmellla amartina. lo cual puede explicar parte de su efecto analgéSICO. Datos preclínicos sobre seguridad: FI paracetamol. a dosis terapéuticas. no presenta efectos toxicas y unrcament. a dos>s muy elevadas causa necrosis hepática en animales y humanos. Igualmente. a niveles de dosis muy altas. el paracetamol causa hematogloblnemla y hemollSlS oXldat iva en perros y gatos y muy rara vez en humanos. La codeina. a dOSIS terapéut icas. no evidenCia signos de tOXICidad. No eXiste Información sobre la posibilidad de que cause efectos teratógenos ocarcinogénlcos. Datos fanmacéuticos: Relación de excipientes: Dióxido de Silicio, celulosa polvo. estearato magnésico. almidón de ma~. Incompatibi­lidades: No se conocen. Periodo de validez: CadUCidad 2 años. Precauciones especiales de conservación: No las requiere. Naturaleza ycontenido del recipiente: 20 compnmldos envasados en láminas de alum lnlo-polietlleno. Instrucciones de uso/manipulación: Se recomienda no extraer el compnmldo de su en'loltono hasta el momento de su administración. Nombre o razón social y domicilio permanente o sede social del titular de la autorización: Laboratorios GH OS. S.A.. el Jean XXIII . 10 - 08950 Esplugues de Llobregat (Barcelona). Número de autorización de comercialización: N' de registro 61757. Fecha de aprobación/revisión del texto: Julio 1997. PRESENTACION y PVPIVA4. Caja cen 20 comprimidos. C.N. 666479. 342 Ptas. N.M .. Envase cJinico con 500 comprimidos, C.N. 649707. 5.775 Ptas. CONDICIONES DE PRESCRIPCION y DISPENSACION. Con receta médica. Financlable por ~ Segundad Social.