Enfermedad arterial periférica

ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA

Actual ización

Marzo 2010

ATEROSCLEROSIS:• Fisiopatología de la enfermedad arterial• Entidades clínicas

ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA: Claudicación intermitente• Concepto• Epidemiología

• Diagnóstico• Evolución• Manejo del paciente

• Localización• Clínica

FISIOPATOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD

ARTERIAL

Rotura en la pared arterial

Sección de una arteria

Macrófago

Depósitos de colesterol

Eritrocito

Célula espumosa

Depósitos de grasa

Desarrol lo cronológico de la aterosclerosis

Disfunción endotelial

Células espumosas

Estría grasa

Lesión intermedia

Ateroma Placa fibrosa

Complicación de la lesión/rotura

Desde la primera década Desde la tercera década Desde la cuarta década

Crecimiento principalmente por acumulación de lípidos

Células musculares lisas y colágeno

Trombosis, hematoma

Hipertensión

Hiperglucemia (DM)

DislipemiaAterosclerosis

Tabaquismo

Cardiopatía isquémica

Accidente vascular cerebral

Enfermedad arterial periférica

Claudicación intermitente

Factores riesgo

Alteración fisiopatológica

Entidades clínicas

ENTIDADES CLÍNICAS

Luz obstruida en una rama de la arteria coronaria izquierda

Infarto de la cara anterior

Arteria cerebral media

Obstrucción arteriosclerótica

Coágulo sanguíneo

CLAUDICACIÓN INTERMITENTE

CONCEPTO

DEFINICIONESDEFINICIONES

• Enfermedad Arterial Periférica: cualquier proceso que altere la estructura o función arterial de vasos no coronarios o intracraneales.

• Isquemia arterial crónica de EE.II.: enfermedad obstructiva arterial de extremidades inferiores que reduce el flujo sanguíneo durante el ejercicio o, en estadios avanzados, también en reposo.

• Claudicación Intermitente: Es el síntoma paradigmático de la isquemia crónica de EE.II.

CLAUDICACIÓN CLAUDICACIÓN INTERMITENTEINTERMITENTE

La claudicación intermitente es la expresión clínica de una reducción del flujo sanguíneo arterial en las extremidades inferiores.

Consiste en la aparición de un dolor de tipo isquémico en las piernas tras deambular cierta distancia, que puede obligar incluso a detener la marcha.

CLAUDICACIÓN INTERMITENTEEPIDEMIOLOGÍA

Sólo 1 de cada 10 de estos pacientes presentarán síntomas

clásicos de claudicación intermitente

Una de cada 5 personas con edad ≥65 años,

que visita al médico de AP padece EAP (definida como

ITB <0,9)

Si se confía únicamente en los síntomas clásicos de la

claudicación intermitente, muchas EAP pueden pasar

desapercibidas

La EAP es asintomática habitualmenteLa EAP es asintomática habitualmente

Diehm C et al. Atherosclerosis 2004;172:95–105.

PREVALENCIA EAPPREVALENCIA EAP

0102030405060

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85-89

GRUPO EDAD (AÑOS)

1. Meijer WT, et al. ARTERIOSCLER THROMB VASC BIOL 1998; 18: 185-92.2. Criqui MH, et al. CIRCULATION 1985; 71: 510-5.

3. Diehm C, et al. ATHEROSCLEROSIS 2004;172:95–105.

EAP (%)

ESTUDIO ROTTERDAM (PRUEBA ITB <0’9)1

ESTUDIO SAN DIEGO (EAP POR PRUEBAS NO INVASIVAS)2

ESTUDIO GERMAN GETABI (PRUEBA ITB <0’9)3

MORTALIDAD EAPMORTALIDAD EAP

MORTALIDAD RELATIVA A LOS 5 AÑOS

MO

RTA

LID

AD

(%)

CÁNCER COLORRECTAL1

CÁNCERDE MAMA1

EAP GRAVE2

LINFOMANO HODGKIN3

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

15%

38%44%

48%

1. Criqui MH. Vasc Med 2001; 6 (supl 1): 3–72. McKennam et al. Atherosclerosis 1991; 87: 119–28

3. Ries Lag. SEER Cancer Statistics Review,1973–97.US: National Cancer Institute; 2000

• El 5% de las personas de entre 55 y 74 años presenta síntomas de CI1.

• Otro 8% presenta AP asintomática1

• Asociada con:•Tabaquismo aumenta el riesgo 2 veces2

• Diabetes aumenta el riesgo de 2 a 3 veces3

• Hiperlipidemia aumenta el riesgo 2 veces4

• Hipertensión aumenta el riesgo de 2,5 a 4 veces2

EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA

FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE CLAUDICACIÓN INTERMITENTECLAUDICACIÓN INTERMITENTE

Razón de posibil idades (odds ratio)

Protector Perjudicial

Sexo masculino (cf. femenino)

Edad (cada 10 años)

Diabetes

Tabaquismo

Hipertensión

Hipercolesterolemia

Fibrinógeno

Alcoholismo

Hiperhomocisteinemia

PREVALENCIA DE LA ENFERMEDAD VASCULAR EN LA PREVALENCIA DE LA ENFERMEDAD VASCULAR EN LA POBLACIÓN MAYOR DE 62 AÑOSPOBLACIÓN MAYOR DE 62 AÑOS

Arteriopatía coronaria

Arteriopatía periférica

Enfermedad cerebrovascular

Enfermedad Coronaria

Enfermedad Cerebrovascula

r

EAP

24.7%

3.8% 11.8%

29.9%

3.3%

7.4%

19.2% Un total del ~26% de los pacientes tienen

manifestaciones de aterotrombosis en más

de un lecho arterial

26.2%

Datos de clopidogrel vs aspirina en pacientes con riesgo de eventos isquémicos en el estudio CAPRIE (n=19,185)

ATEROSCLEROSIS: UN PROCESO ATEROSCLEROSIS: UN PROCESO PLURIVASCULARPLURIVASCULAR

CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet 1996;348:1329-1339


LOCALIZACIÓN

La localización del dolor depende del nivel de afectación

CLAUDICACIÓN INTERMITENTECLAUDICACIÓN INTERMITENTE

Afectación aortoil íaca

zona glútea, muslo

Afectación femoropoplítea

zona gemelar

muy distal a nivel del pie

Obstrucciónen:

Isquemiaen:

Arteria aorta o ilíaca

NalgaCadera

Muslo

Arteria femoral ramas

MusloPantorrilla

Arteria poplítea PantorrillaTobillo

Pie

Arteria

Luz estrechada aunque permeable

Capa adiposa interna engrosada

LOCALIZACIÓN DE LAS LESIONES

Principales puntos implicados:

Arterias aorta e ilíaca: 30%

Arterias femoral y poplítea: 80% - 90%

Arterias tibial y peronea: 40% - 50%

Harrison’s Principles of Int Med

Aorta abdominal

A. femoral derecha

A. ilíaca común izquierda

A. ilíaca común derecha

A. ilíaca interna derecha

A. ilíaca externa derecha

A. poplítea derecha

A. tibial anterior derecha

A. tibial posterior derecha

A. fibular (peronea) derecha

A. dorsal del pie (dorsalis pedis) derecha

A. plantar lateral derecha

A. plantar medial derecha

A. arqueada derecha

a) Vista anterior b) Vista posterior

A. metatarsal plantar derecha

A. metatarsiana dorsal derecha

A. digital dorsal derecha

Arco plantar derecho

A. digital plantar derecha


CLÍNICA


• DOLOR EN LA EXTREMIDAD, PRODUCIDO POR EL EJERCICIO (MIOPATÍA METABÓLICA) Y ALIVIADO POR EL REPOSO. SUFICIENTE PARA QUE EL ENFERMO SE DETENGA.

• CASI SIEMPRE ES RESULTADO DE LA PROGRESIÓN ARTERIOSCLEROSIS (90%)

• SUELEN SER PACIENTES MAYORES, VARONES Y CON FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

• LA SINTOMATOLOGÍA DEPENDE DE LA CAPACIDAD FÍSICA Y DE LAS ENFERMEDADES ASOCIADAS

LA DISTANCIA SUELE SER CONSTANTE, PERO:

•↓ AL SUBIR PENDIENTES•↓ AL ANDAR MÁS RÁPIDO•↓ CON EL FRÍO•↓ TRAS INGESTA COPIOSA•↓ INACTIVIDAD PROLONGADA

MIOPATÍA METABÓLICA


Grado I.- Lesión arterial asintomática

(detectable por ITB)

Grado II.- Claudicación intermitente (CI)II-a . leve o moderada (>150m)

No limitante para el modo de vida del paciente II-b . severa e incapacitante (<150m)

limitante para el paciente

Grado III.- Dolor isquémico de reposo

Grado IV.- Aparición de lesiones tróficas y gangrenosas.

CLASIFICACIÓN CLÍNICA (Fontaine)

DIAGNÓSTICO


Duración de la afección

Ubicación del dolor

¿Aparece sólo al caminar?

¿Existen otros factores de riesgo o enfermedad CV?

Diagnósticos diferenciales

CLAUDICACIÓN INTERMITENTE: DIAGNÓSTICO

ANTECEDENTES

¿Siente dolor en alguna pierna cuando camina?

¿Le ha comenzado algún dolor estando de pié o sentado?

¿En qué parte de la pierna siente dolor?

¿Le aparece el dolor cuando sube una cuesta o anda rápido?

¿Le aparece el dolor cuando camina a paso ordinario?

¿Le ha desaparecido alguna vez el dolor mientras anda?

¿Qué sucede con el dolor si se para?

¿Qué longitud en metros puede caminar?

¿Cuánto tiempo tarda en desaparecer el dolor?

Rose G, McCartney P, Reid DD Self administration of a questionnaire on chest pain and intermittent claudication.

Br J Prev Soc Med 1977; 31: 42-48

CUESTIONARIO ENFOCADO A LA CLAUDICACIÓNINTERMITENTE (OMS. 1982)

Cuestionario de Edimburgo

Detección de EAP ClínicaValor l imitado

Cuestionario OMS / RoseSensibi l idad 68%

Cuestionario de Claudicación de EdimburgoSensibil idad 80%

Comprobar la presencia y la fuerza de los pulsos• Dorsal del pie• Tibial posterior• Femoral

Buscar indicios de factores de riesgo vascular• Tensión arterial• Soplo carotídeo

EXPLORACIÓN DEL PACIENTE


• La ausencia del pulso tibial posterior es el mejor discriminador aislado de la isquemia crónica (dado que falta muy raramente en personas normales). – Sensibilidad: 71%– Especificidad: 91%– Valor predictivo negativo: 96,5%– Valor predictivo positivo: 49%

PALPACIÓN

AUSCULTACIÓN

Índice tobil lo-brazo

Prueba de esfuerzo en cinta ergométrica

Ecografía

Angiografía


PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

Registro de la presión en la arteria humeral

La ecografía Doppler amplifica el sonido del f lujo sanguíneo arterial

Sonido del f lujo sanguíneo arterial situado en el tobil lo

Arterial humeral

Doppler

Manguito del esfigmomanómetro

Registro de la presión en las arterias del tobil lo después de localizar cada flujo arterial


PRUEBAS DIAGNÓSTICAS. ITB (Índice tobil lo-brazo)

ECOGRAFÍA DOPPLER

ITB= cociente de la presión del pulso del pie comparada con la del brazoITB ≥ 1: normalITB < 0,9: en la claudicaciónITB< 0,5: indica isquemia crít ica


Prueba diagnósticaÍNDICE TOBILLO / BRAZO

En condiciones normales, la presión sistólica en EEII es igual o ligeramente superior a la de

EESS.

En presencia de estenosis arterial, hay una reducción de la PA distal a la lesión.

COCIENTE ENTRE LA PRESIÓN ARTERIAL MÁS ALTA DETECTADA EN EL MMII Y LA MÁS ELEVADA OBTENIDA DE

AMBOS BRAZOS.

Scottish Intercollegiate Guidelines Network.Diagnosis and management of peripheral arterial disease. A national clinical guideline.October 2006.

Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007

PS brazo izquierdo

PS brazo derecho

PS tibial o pedia

izquierda

PS tibial o pedia

derecha

PS brazo izquierdo

160

PS brazo derecho

156

PS tibial:100

PS pedia:96

PS tibial: 154

PS pedia: 160

ITB DERECHO: 1

PS MÁS ALTA ENTRE AMBOS BRAZOS

PS MÁS ALTA DEL PIE 160

160

ITB IZQUIERDO: 0.63

PS MÁS ALTA ENTRE AMBOS BRAZOS

PS MÁS ALTA DEL PIE 100

160

ITB DEL PACIENTE =

0.63

Indicaciones del ITB

• < 50 años diabéticos y otro FR aterosclerótico (Tabaco, Disl ipemia, HTA o Hiperhomcisteinemia)

• 50-69 años Fumadores o Diabéticos

• > 70 años

• Síntomas sugestivos de CI o Dolor isquémico en reposo

• Pulsos anormales en MM.II.

• Aterosclerosis conocida (coronaria, carotídea o renal)

ACC/AHA Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. Circulation 2006;113:463-654

Limitaciones del ITB

• Presencia de arterias calcif icadas (Ancianos, Diabéticos)

• Pacientes con estenosis proximal ( i l iaca) moderada

• Pacientes con estenosis graves pero con redes colaterales abundantes

ITBITB RESULTADORESULTADO

1.00-1.29 NORMAL

0.91-0.99 BORDER LINE

0.41-0.90 MODERADA

< 0.40 GRAVE

< 0.3 CRÍTICA

> 1.30 PATOLÓGICO (vaso no comprensible)

INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS

ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease (Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic). Circulation 2006. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC

II). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007.

ITB (Índice tobil lo-brazo)


• ITB < 0,9 t iene una sensibil idad > 95% y una especif icidad próxima al 100% en comparación con la arter iografía.

2. Marcador precoz y predictor de progresion de enfermedad arterial obstructiva perifer ica La prevalencia en mayores de 65 años, estimada por ITB es del 26,7 % mientras que por clínica solo del 6,4%.

3. Predictor independiente de mortalidad cardiovascular por cardiopatía isquemica y por todas las causas.

4. Marcador de enfermedad arterioesclerotica en general en pacientes con factores de riesgo.

5. Porque es una prueba barata, sencil la, objetiva, no invasiva y de fáci l realización en atención primaria.

Importancia de la realización de ITB

Índ

ice

bra

zo-t

ob

illo

Reposo

Minutos después del ejercicio

Normal

Claudicación intermitente

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS. Cinta ergométrica


CLAUDICACIÓN INTERMITENTE: DIAGNÓSTICOPRUEBAS DIAGNÓSTICAS. Cinta ergométrica

ESTENOSIS

CLAUDICACIÓN INTERMITENTE: DIAGNÓSTICOPRUEBAS DIAGNÓSTICAS. Ecografía

CLAUDICACIÓN INTERMITENTE: DIAGNÓSTICOPRUEBAS DIAGNÓSTICAS. Angiografía

EVOLUCIÓN


Consecuencias de la EAP Historia Natural a 5 años de la Claudicación Intermitente

Población > 65 años de edad

claudicación intermitente 5%

Claudicación Estable

~50%

Eventos Vasculares Periféricos a 5 años

Empeoramiento claudicación

~16%

Cirugía, >25%

Amputación Mayor <4%

MI = myocardial infarction

Adapted from Witz et al. Circulation 1996; 94: 3026–3049

Futuro Cardiovascular a 5 años

Eventos Aterotrombóticos

(MI, stroke, etc) 20%

Mortalidad 30%

Tendrá que realizarse amputación entre el 1% y el 3% de los casos al cabo de un periodo de 5 años1

Antes de los 10 años:•el 43% desarrolla cardiopatía coronaria2

•el 21% sufre un ictus2

•el 24% desarrolla insuficiencia cardíaca2

•muere hasta el 60% de los pacientes2

La claudicación intermitente reduce 10 años la esperanza de vida3

CLAUDICACIÓN INTERMITENTE: EVOLUCIÓN

Se realizó el seguimiento de 1244 pacientes con CI durante una media de 3,75 años.

El ITB descendió a un ritmo de 0,014 por año.

La distancia recorrida, notificada por el paciente, descendió 8,23 m por año.


ITB y mortal idad

Acontecimientos

%ITB > 0,9n = 1145

%ITB ≤ 0,9n = 392

Riesgo relativo

ajustado(IC del 95%)

Muertes totales 1,7 6,9 3,8 (2,1 - 6,9)

Muertes por cardiopatía coronaria

0,9 3,3 3,2 (1,4 - 7,5)


Supervivencia en función del ITB

Sup

ervi

venc

ia d

e lo

s pa

cien

tes

(%)

Años

ITB < 0,4 ITB < 0,4 - 0,85 ITB > 0,85


Al menos otras 300 personas con AP asintomática

Respuesta local en una pierna

75 se estabil izan o

mejoran la claudicación

25 empeorarán

En 5 hará falta realizar una intervención

quirúrgica y 2 necesitarán una

amputación mayor

100 pacientes que acuden con

claudicación a la consulta

Otros 100 pacientes con claudicación no

acudirán a la consulta

Respuesta sistémica

Entre 5 y 10 desarrollarán

episodios CV no mortales durante

los 5 años siguientes

30 morirán antes de los 5

años

Entre 55 y 60 vivirán sin

presentar un nuevo episodio CV

durante los 5 años siguientes

16 por causas cardíacas, 4

cerebrales, 3 por otras causas

vasculares y 7 por causas no vasculares


Efectos sobre la calidad de vida

Dolor y malestar

Estilo de vida

Efectos psicosociales


MANEJO DEL PACIENTE


Paciente con diagnóstico de claudicación intermitente

Aconsejar al paciente sobre los cambios en el esti lo de vida (especialmente el abandono del tabaco).

Considerar el uso de un tratamiento farmacológico (sintomático) para aumentar la distancia recorrida y mejorar la calidad de vida.

Iniciar actuaciones secundarias (preventivas) según el perfil de riesgo individual. Debe considerarse el uso de un tratamiento con antiagregantes plaquetarios en todos los pacientes).

MANEJO DEL PACIENTE

MANEJO DEL PACIENTE: Objetivos del tratamiento

Reducir los síntomas y mejorar la calidad de vida

EJERCICIO FÍSICO

ABANDONO DEL TABACO

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

MANEJO DEL PACIENTE: Objetivos del tratamiento

Reducir el r iesgo cardiovascular global

TRATAMIENTO CON ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

DISMINUCIÓN DE LOS LÍPIDOS

CONTROL DE LA PA Y GLUCÉMICO

ABANDONO DEL TABACO

IECA

Las medidas de prevención que se inician después de un episodio reducen el riesgo de futuros episodios:

•Después de un infarto de miocardio•CI: síntomas de arteriopatia periférica (AP)

Iniciar la prevención primaria antes del desarrollo de la enfermedad.

MANEJO DEL PACIENTE

Prevención secundaria

Los fumadores con AP presentan un riesgo más alto de muerte y pérdida de las extremidades que los no fumadores1,2

El tabaquismo reduce el ITB y la distancia recorrida3

El tratamiento de sustitución de la nicotina y un programa estructurado de apoyo al paciente aumentan las posibilidades de abandono

MANEJO DEL PACIENTE

Abandono del tabaco

Incrementa el riesgo de:

Empeoramiento de los síntomas1

Isquemia crítica2

Cirugía3

Fracaso del implante4

Amputación3,4

MANEJO DEL PACIENTE

Tabaquismo en la claudicación intermitente

Se ha demostrado que los programas estructurados aumentan la distancia recorrida1

Los mayores efectos se observaron durante los primeros tres meses2

Es una estrategia no invasiva y bien tolerada

También puede mejorar otros factores de riesgo CV

El cumplimiento constituye un problema3

MANEJO DEL PACIENTE

Ejercicio f ísico

Los programas supervisados son más eficaces1

Como mínimo, 45 minutos tres veces por semana1

Caminar hasta que aparezca dolor leve/moderado y, a continuación, caminar incluso con dolor2

El objetivo consiste en aumentar la distancia recorrida y la velocidad (velocidad de marcha promedio: 1,6 km/h - 3,2 km/h en individuos con AP y 5,3 km/h en los no afectados)

MANEJO DEL PACIENTE

Prescripción del ejercicio físico

Modificación del r iesgo CV• General (considerarlo en todos los pacientes con CI)

Uso de antiagregantes plaquetariosAbandono del tabaco

• Específico (utilizarlo cuando sea oportuno)DiabetesLípidosHipertensión

Tratamiento sintomático: Cilostazol

Cirugía

MANEJO DEL PACIENTE

Tratamiento farmacológico en la CI

Isquemia crít ica en las extremidades inferiores;

pulso femoral débil o ausente

El paciente acude con claudicación intermitente

Evaluar el grado de claudicación intermitente

Prevención secundaria

Tratamiento sintomático

Ninguna mejoría de los síntomas Modif icación del

esti lo de vida durante más de 3

meses ●Abandono del tabaco●Antiagregante plaquetario(ácido acet i lsal icí l ico)Tratamiento agresivo para:●Diabetes mell itus●Dislipidemia●Hipertensión

Tratamiento farmacológico para

disminuir los síntomasCilostazol 100 mg, 2

veces al día

Revisar a las 12 semanas para

evaluar la mejoría de los síntomas

Ninguna mejoría en los síntomas, pulso femoral débil o ausente

Considerar la intervención quirúrgica o

endovascular

MANEJO DEL PACIENTE

Algoritmo terapéutico para la CI

-Hirsch AT et al. Circulation 2005 Guia de la AHA

-Canadian cardiovascular society consensus conference: peripheral arterial disease -American Diabetes Association. Diabetes Care, 2003

-Norgren L et al. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2007 (TASC II)

MANEJO DEL PACIENTE

Guías para el tratamiento de la claudicación intermitente

Enfermedad arterial periférica

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