Anamnesis y Examen Físico Germán Torres Quitral Ayudantía de...

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  • Anamnesis y Examen Fsico Germn Torres Quitral Ayudanta de Semiologa-MOP
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  • Punto de Partida
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  • Relacin entre el Mdico y su Paciente Trascendental en una buena anamnesis La Importancia del saludo y la presentacin La barrera de la confianza El camino a una buena hiptesis diagnstica
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  • Una buena anamnesis es suficiente para definir el camino a seguir .
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  • Historia Clnica
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  • Estructura de la Historia Clnica Identificacin del paciente Motivo de consulta Anamnesis Prxima: Enfermedad actual Anamnesis Remota: Antecedentes -Antecedentes mrbidos -Antecedentes ginecoobsttricos -Hbitos -Medicamentos -Alergias -Antecedentes sociales y personales -Antecedentes familiares -Inmunizaciones Revisin por Sistemas
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  • Estructura de la Historia Clnica Identificacin del paciente Motivo de consulta Anamnesis Prxima: Enfermedad actual Anamnesis Remota: Antecedentes -Antecedentes mrbidos -Antecedentes ginecoobsttricos -Hbitos -Medicamentos -Alergias -Antecedentes sociales y personales -Antecedentes familiares -Inmunizaciones Revisin por Sistemas
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  • Identificacin del Paciente Nombre Edad Previsin Telfono RUT Actividad o Profesin
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  • Estructura de la Historia Clnica Identificacin del paciente Motivo de consulta Anamnesis Prxima: Enfermedad actual Anamnesis Remota: Antecedentes -Antecedentes mrbidos -Antecedentes ginecoobsttricos -Hbitos -Medicamentos -Alergias -Antecedentes sociales y personales -Antecedentes familiares -Inmunizaciones Revisin por Sistemas
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  • Qu lo hizo consultar? Sntoma Cardinal Motivo de Consulta Sntomas secundario s
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  • Principales Motivos de Consulta
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  • Dolor Ubicacin Irradiacin Tipo Intensidad Evolucin o Temporalidad Factores aliviantes o agravantes Manifestaciones asociadas
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  • Tos Temporalidad: Aguda v/s Crnica -2 semanas Tipo e Intensidad Con o sin expectoracin Tipo de expectoracin Manifestaciones asociadas
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  • Disnea Respiratoria v/s Cardiaca Temporalidad -Aguda v/s Crnica. -Circunstancias en las que aparece Manifestaciones asociadas -Ortopnea -DPN -Sibilancias
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  • Estructura de la Historia Clnica Identificacin del paciente Motivo de consulta Anamnesis Prxima: Enfermedad actual Anamnesis Remota: Antecedentes -Antecedentes mrbidos -Antecedentes ginecoobsttricos -Hbitos -Medicamentos -Alergias -Antecedentes sociales y personales -Antecedentes familiares -Inmunizaciones Revisin por Sistemas
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  • Anamnesis prxima La parte ms importante de la Historia clnica Padecimiento actual Integrar antecedentes pertinentes Uso de fechas -Consulto el jueves -Consulto el 12/3
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  • Ejemplo Paciente: Antonieta Medina Castro Motivo de Consulta: Dolor retroesternal Anamnesis Prxima: Paciente, sexo femenino, de 53 aos, con antecedentes de HTA no controlada, tabaquismo y dislipidemia, consulta el jueves 13/3 a las 5:00 AM por un dolor retroesternal de carcter opresivo, que se irradia a brazo izquierdo, de inicio sbito mientras se encontraba durmiendo, de 30 minutos de evolucin, EVA 10/10, que no cede al uso de AINEs.
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  • Estructura de la Historia Clnica Identificacin del paciente Motivo de consulta Anamnesis Prxima: Enfermedad actual Anamnesis Remota: Antecedentes -Antecedentes mrbidos -Antecedentes ginecoobsttricos -Hbitos -Medicamentos -Alergias -Antecedentes sociales y personales -Antecedentes familiares -Inmunizaciones Revisin por Sistemas
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  • Cmo ser el resto de la historia de este paciente? Anamnesis Remota: Antecedentes Antecedentes mrbidos: HTA, Dislipidemia, Asma, Diabetes, Historia de cncer. Antecedentes ginecoobsttricos: Menarquia, Menopausia, FUR. Hbitos: Tabaco: 1 cajetilla diaria durante 30 aos. Alcohol: Bebedora social. Otras: Cocana hace 15 aos. Sedentaria: Obesidad, IMC: 42 Medicamentos: Enalapril, tiazida, metformina, amiodarona, atorvastatina, salbutamol. Alergias: A la penicilina. Antecedentes sociales y personales: Vive en Valparaso, trabaja en la feria. Antecedentes familiares: Casada, marido alcohlico. Hijos drogadictos. Inmunizaciones: Refiere que no.
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  • Estructura de la Historia Clnica Identificacin del paciente Motivo de consulta Anamnesis Prxima: Enfermedad actual Anamnesis Remota: Antecedentes -Antecedentes mrbidos -Antecedentes ginecoobsttricos -Hbitos -Medicamentos -Alergias -Antecedentes sociales y personales -Antecedentes familiares -Inmunizaciones Revisin por Sistemas
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  • Sntomas Generales Sistema Respiratorio Sistema Cardiovascular: Disnea capacidad funcional I-II, Palpitaciones, edema de extremidades inferiores. DPN, y ortopnea. Sistema Digestivo Sistema Genitourinario Sistema Endocrino Sistema Neurolgico
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  • MISIN CUMPLIDA He aqu la importancia de una buena anamnesis. Hasta aqu el diagnstico es claro: SNDROME CORONARIO AGUDO
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  • Ahora Ahora vamos a ir a buscar al examen fsico signos clnicos que avalen nuestro diagnstico presuntivo.
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  • Examen Fsico General
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  • Examen fsico general Comienza antes del saludo. Exige del mdico un anlisis crtico del paciente desde el primer contacto visual. Debe abarcar: -Posicin y decbito -Marcha o deambulacin -Facie y expresin de la fisonoma -Conciencia y estado psquico -Constitucin y estado nutritivo. Peso y talla. -Piel y anexos -Sistema linftico -Pulso arterial -Respiracin -Temperatura -Presin arterial
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  • Qu es normal? Paciente lcido, orientado temporoespacialmente. En decbito activo. Deambulacin normal. Facie no caracterstica. Constitucin mesomorfa. Piel de elasticidad y turgencia conservadas, mucosas hidratadas. No se palpan adenopatas. Frecuencia cardiaca : 72 lpm, regular. Frecuencia respiratoria : 16 rpm. Temperatura : 36 C axilar. PA : 120/80 mm de Hg.
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  • Examen Fsico General 1- Posicin y decbito -Decbito activo, pasivo, Decbitos forzados: -Posicin ortopneica -Posicin supino forzado: Rodillas semiflectadas Peritonitis aguda -Posicin en gatillo Meningitis -Decbito lateral forzado Pleuritis exudativas recientes (primero sobre el lado sano y luego sobre el afectado), supuraciones pulmonares. -Opisttonos Tetano -Posicin genupectoral: Tambin conocida como plegaria mahometana Pericarditis exudativa.
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  • Opisttonos Plegaria mahometana Decbito pasivoRiesgo de escaras
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  • Examen Fsico General 2- Marcha o deambulacin -Marcha parkinsoniana. -Marcha atxica o tabtica -Marcha cerebelosa -Marcha equina o steppage -Marcha del hemipljico
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  • Examen Fsico General 3- Facies o expresin fisonmica Hipotiroidismo Sd. Cushing Hipertiroidismo Sd. Anmico
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  • Caquexia Mongolismo Parkinson Acromegalia Lupus Eritematoso Sistmico
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  • LES
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  • Examen Fsico General 4- Examen mental cuantitativo y cualitativo Nivel de conciencia (Cuantitativo) - Capacidad de orientarse -Cmo se llama? -Qu fecha es hoy? -Dnde estamos? -Quin soy yo? - Compromiso cuantitativo de conciencia -Lucidez: Estado de plena alerta. -Somnolencia: Paciente impresiona durmiendo, pero al llamarlo por su nombre o hablarle ms fuerte responde. -Obnubilacin: Es necesario tocar o agitar al paciente para lograr respuestas. Se encuentra algo confuso. -Sopor: Para obtener respuestas es necesario aplicar estmulos dolorosos. -Coma: No se obtiene respuesta alguna.
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  • Examen Fsico General 5- Constitucin y estado nutritivo -Mesomorfo -Endomorfo -Ectomorfo IMC : Peso / Talla 2
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  • Examen Fsico General 6- Piel y anexos -Color. Humedad y untuosidad. Turgor y elasticidad. Temperatura. Lesiones. -Anexos: Pelos (Calvicie, alopecia, hirsutismo) y uas (Acropaquia, coiloniquia, cianosis, lechos ungueales plidos). 7- Sistema linftico -Cabeza: Preauriculares, retroauriculares, occipitales. -Cuello: Submentonianos y submandibulares, regiones laterales del cuello, espacios supraclaviculares Signo de Troisier: Adenopata en el espacio supraclavicular izquierdo derivado de Cncer gstrico. -Axilas -Regiones Inguinales
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  • Examen Fsico General 8- Pulso arterial -Forma -Amplitud -Frecuencia: Rtmico, Arrtmico (ACxFA) Dnde lo buscamos? Pulso radial, braquial, axilar, carotdeo, femoral, poplteo, pedio, tibial posterior. ++ + (-)
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  • Examen Fsico General TIPOCOMENTARIOSE OBSERVA EN Pulso magnus o amplioRelacionado con un volumen de eyeccin aumentado del ventrculo izquierdo, pero de morfologa de onda normal Estados hiperkinticos, Bloqueo cardiaco completo Pulso de amplitud aumentada Aqu se pierde la morfologa normalInsuficiencia artica, Ductus arterioso persistente Pulso celler o en martillo de agua Tiene ascenso y descenso rpidos, asociado a amplitud aumentada. Nota: La forma ptima de comprob