Analisis y pregunta
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El primer paso:La pregunta clínica
Dr. Jaime MendozaCentro Atención Cerrada
OBJETIVOS
• Diferenciar los dos tipos generales de pregunta
• Reconocerclínica
los diferentes ámbitos de pregunta
• Conocer lospregunta de
componentes principales de unaacción
• Aprender a formular preguntas adecuadaspara diferentes situaciones clínicas
El proceso de la MBE
• Búsqueda de Información
• Análisis Crítico • Pregunta Clínica
•Aplicación de la evidencia • Identificación del Problema
• Paciente
PARA EMPEZAR…
• Qué es una pregunta bien formulada?
PARA EMPEZAR…
• Qué es una pregunta bien formulada?– Permite encontrar
• Tiempo adecuado
• Eficacia!
la respuesta buscada
• Sin embargo…––
–
PreguntaRequiere
No todas
“buscable”cierta “estrategia de búsqueda”
las preguntas son “iguales”…
ACCIÓN
TIPOS DE PREGUNTA
t
ACCIÓN
PREPARACIÓN
ACCIÓN
TIPOS DE PREGUNTA
t
ACCIÓN
PREPARACIÓN
DENTRO DE LAS PREGUNTAS DE ACCIÓN…
• Ámbito de pregunta– Terapia
– Diagnóstico
– Pronóstico
– Riesgo o Daño (Harm)
DENTRO DE LAS PREGUNTAS DE ACCIÓN…
• Componentes de la pregunta
COMPONENTES DE UNA PREGUNTA (1)
•-P de pacientesSe refiere a la población, paciente o problema en estudio
- Importante definir relevantes
sus características
- Ser realista- Simple vs preciso
- Criterio clínico…
COMPONENTES DE UNA PREGUNTA (DE TERAPIA)
• I de intervención
– Se refiere a la intervenciónque sebusca comparar activamente
– Puede ser una terapia médica,quirúrgica, o preventiva
COMPONENTES DE UNA PREGUNTA (DE DIAGNÓSTICO)
• A (I) de acción
– La acción que se está llevando a caboen el proceso diagnóstico, ya sea:• Evaluar los posibles diagnósticos
diferenciales de algún cuadro clínico,Evaluar la utilidad de cualquier procedimiento diagnóstico (ya sea clínico, de laboratorio, radiológico, o RPC) comparándola contra el gold standard, oEvaluar su rendimiento comparándolacon otro test diagnóstico
•
•
COMPONENTES DE UNA PREGUNTA (DE PRONÓSTICO)
• E (I) de evaluación
– En estudios de pronóstico se refiere a:• La evolución de cierta condición clínica en
el tiempo (la exposición en el tiempo sería la acción), o
La evaluación del rendimiento o utilidad de una serie de predictores clínicos, ya sea por separado o combinados en una regla de predicción clínica (RPC)
•
COMPONENTES DE UNA PREGUNTA (DE DAÑO)
• I/E de intervención (o exposición)– Se refiere a la intervención o exposición
que se está evaluando
COMPONENTES DE UNA PREGUNTA (6)
• (C de comparación)
– En estudios de terapia seun tratamiento alternativo
compara contrao standard
COMPONENTES DE UNA PREGUNTA (7)
• O de outcome (objetivo)
– Lo que se observa o mide de un estudio
– En estudios de terapia, se refiere a los eventos o“desenlaces” clínicos que se derivan de la enfermedadcondición del paciente.
En estudios de diagnóstico, la eventualidad de un diagnóstico determinado o un evento clínico definido.En estudios de pronóstico, el efecto que tienen los predictores en determinada condición clínicaEn daño, el desenlace determinado por la exposición ointervención a la que se someten los pacientes
o
–
–
–
UNA ÚLTIMA COSA…
• “El quinto elemento”…
El Tipo de estudio
Daño Cohorte, caso y controlPronóstico Cohorte única, caso y control
Diagnóstico Estudio con Gold Standard, ensayo clínico randomizado (ECR) y revisión sistemática (RS) de ECRTerapia (intervención) ECR y RS de ECR
•••
•
PREGUNTA DE TERAPIA
ANATOMÍA DELA PREGUNTA
PACIENTE INTERVENCIÓN COMPARACIÓN OUTCOME
Terapia médica,quirúrgica,
Comparado con
tratamiento alternativo o standard
Evento de interéspara el paciente
(a sí mismoo a su
condición)
Característicaspaciente
delpreventiva,
accióno
y estado de saludeducacional
PREGUNTA DE TERAPIA
Elemento P I C O
Ejemplo En pacientes coninfluenzaAH1N1…
… el uso de oseltamivir junto con manejo sintomático…
… comparado con manejo sintomático solamente…
… acorta el periodo de contagio- sidad?
En pacientes DM2 en tratamiento conhipoglice- miantesorales…
… una intervención educativa multidiscipli- naria…
… comparado con manejo habitual…
… tiene efectos sobre la hemoglo- bina glicosila- da?
PREGUNTA DE DIAGNÓSTICO
ANATOMÍA DELA PREGUNTA
PACIENTE ACCIÓN COMPARACIÓN OUTCOME
Procedimientosdiagnósticos,
por separado o
conformandouna RPC
Comparado con
evaluación alternativa o standard
Característicaspaciente
del Medidas deprobabilidades
o impacto clínico
y estado de salud
PREGUNTA DE DIAGNÓSTICO
posibles
correctamente
tasa de
Elemento P A (I) C O
Ejemplo Dg diferencial
En pacientesadultos mayores…
… que se presentan con un cuadro de cólico renal y criterios desepsis…
(no se aplica) … cuáles son los
diagnósticos diferenciales?
Ejemplo Rendimiento (de un test)
En pacientes adultos mayores, diabéticos, cardiópatas coronarios y con cuadro de cólico renal…
… el uso de un pieloTAC…
… comparado con la evaluación clínica…
… identifica
la urolitiasis?
Ejemplo Utilidad (de un test)
En pacientes adultos jóvenes, con cuadro de abdomen agudo…
… el uso de TAC de abdomen…
… comparado con ecografía abdominal…
… disminuye la
laparotomías en blanco?
PREGUNTA DE PRONÓSTICO
mortalidad?
insuficiencia
correctamente a
alto riesgo de
número de días
hospitalización?
Elemento P E (I) C O
Ejemplo Eventualidad (likelihood)
En pacientes que se presentan con
respiratoriaaguda…
… durante lahospitalización…
(no se aplica) … cuál es la
Ejemplo Rendimiento (de unpredictor)
En pacientes que se presentan con insuficiencia respiratoria aguda…
… el uso delscore de Wells…
(no se aplica) … identifica
los pacientes de
TEP?
Ejemplo Utilidad (de unpredictor)
En pacientes que se presentan con insuficiencia respiratoria aguda y TVP…
… el manejo de aquellos categorizados como de alta probabilidad de TEP por el score de Wells…
… comparado con la evaluación y manejo standard…
… acorta el
de
PREGUNTA DE DAÑO
probabilidad
probabilidad
Elemento P I/E C O
Ejemplo(accidental)
En pacientes que se presentan con cuadro de uropatía obstructiva…
… el uso de un UroTAC (con medio de contraste)…
… comparado con un pieloTAC (sin medio de contraste)…
… aumentala
de desarrollar insuficiencia renal aguda?
Ejemplo(incidental)
En pacientes con insuficiencia cardiaca e insuficiencia renal…
… la baja ingesta de líquidos…
… comparado con un control…
… aumentala
de desarrollar uropatía obstructiva?
UNA VISIÓN GENERAL…
predicción clínica
alternativas o no
-Cohorte
Terapia Diagnóstico Pronóstico Daño
P Paciente o población
Paciente o población (sintomático o asintomático)
Paciente o población Paciente o población
I Terapia médica, quirúrgica o preventiva
- Conjunto de signos y síntomas- Test diagnóstico- Predictor(es)
-Tiempo de observación- Predictor(es) o regla de
Intervención o exposición
C Tratamiento alternativo o standard o placebo
Evaluación standard No se aplica Intervención o exposición
intervención o no exposición
O Outcome clínico - Diagnósticos diferenciales- Rendimiento de un test- Outcome clínico
- Probabilidad de un evento- Asociación de un predictor a un outcome- Outcome clínico
Outcome clínico
T ECR o RS deECR
- Estudios descriptivos- Cohorte (Comparacióncon gold standard)
-ECR y RS de ECR
-Cohorte única -Casos y controles
-ECR-RS de ECR
PARA CONCLUIR…
• A la hora de formular una preguntaclínica:––
–
–
P
I
C
O
aciente
nterven
ción
ompar
ación
utcome
(si procede)
– T ipo de estudio
Sistema fácil de búsqueda :
http://www.epistemonikos.org/
Análisis Crítico y Riesgo deSesgo
Dr. Jaime Mendoza Centro de Atención Cerrada.
Contexto:Salud Basada en Evidencia (SBE)
¿Cual es la mejor evidencia?
DEFINICIONUso explícito, racional y juicioso de la mejor evidencia disponible, en la toma de decisiones clínicas, incorporando las preferencias de los pacientes.
JERARQUIA DE LA EVIDENCIA
según riesgo de sesgoRevisión sistemática de ECR
Sesgo +
Estudios Randomizados (ECR)Sesgo +
Estudios Observacionales
Sesgo +++ o ++
Experiencia Clínica o reporte de casosSesgo ++++
Niveles de Evidencia
Muchos sistemas de calificar la evidencia.Todos basados en el riesgo de sesgo.
Ejemplo: Sistema de Oxford1 A Systematic review (with homogeneity*) of randomised trials1 B Individual randomised controlled trial (with narrow CI)1 C All or none2 A Systematic review (with homogeneity) of cohort studies2 B Individual cohort study (including low-quality randomised controlled trial [e.g. <
80% follow-up])3 A Systematic review (with homogeneity*) of case–control studies3 B Individual case–control study
45
Case series (and poor-quality cohort and case–control studies)Expert opinion without explicit critical appraisal, or based on physiology, bench research or ‘first principles’
Modified from http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp
JERARQUIA DE EVIDENCIA
Experiencia Clínica•
• Alto riesgo de sesgo:•
•
••
conexiones causales no reales
“Sesgo de memoria”
muestras pequeñasPOCO SISTEMATICO
JERARQUIA DE EVIDENCIA
Investigación clínica:– Estudios observacionales– Ensayo clínico randomizado (ECR o RCT)– Revisión sistemática de ECR (con/sin meta-análisis).
E
Análisis crítico
. .
ESCENARIOCLÍNICO
P
I
C
O
.
. . APLICACIÓN PREGUNTA
SBEBÚSQUEDAVALUACIÓN
.SELECCIÓN
El proceso de SBE
Pirámide 6s
• ¿Por que evaluar críticamenteinvestigación?
los estudios de
• EJ.- Hacer screening de cáncer¿reduce la mortalidad?
de próstata,
Como nos informamos…
– La mayoría se queda con la conclusión…..
– Para decidir que hacer:
• Es importante reconocer el diseño del estudio.
• Aplicar criterios propios de cada diseño.
NO SE QUEDE SOLO CON LACONCLUSION!!
ANÁLISIS CRÍTICO:Consta de 3 partes igualmente importantes:
2. Interpretar los resultados
3. Decidir sobre la aplicabilidad(validez externa)
1. Evaluar el riesgo de sesgo o validez(validez interna)
ANÁLISIS CRÍTICO
1.- Validez o Riesgo de sesgo:
¿Le creo a los resultados del estudio?• Depende de si el diseño utilizado usó los métodos
necesarios para disminuir la posibilidad de sesgo o error sistemático.
Los criterios de evaluación de riesgo de sesgo dependen del diseño.
–
–
• A < riesgo de sesgo > validez del estudio.• Criterios establecidos para determinar el
riesgo de sesgo de cada diseño.
DISEÑOS Y SESGOS
• SESGO:
– Es el error sistemático– Tiene una dirección
• Cada diseño tiene sus propios sesgos
ANÁLISIS CRÍTICO
1. VALIDEZ del estudio = Riesgo de sesgo
¿Los métodos usados minimizan el sesgo?Debe evaluar si usa profilaxis antibiótica para la extracción del 3er molar. El
investigador decide darle antibióticos a todos los que vienen en formaelectiva y no darle a todos los que vienen de urgencia.
Que le parece este estudio?
En estudios de tratamientos o prevenciones:• Interesa tener 2 grupos iguales en todo excepto en la intervención
que se va a estudiar.
Evaluar la presencia de mecanismos tendientes a lograr este objetivo.
•
Anatomía de un ECR
Outcome
R
Tiempo
No ocurre
Intervención B
Ocurre
poblacion
No ocurre
Intervención A
Ocurre
ANÁLISIS CRÍTICO
1. Riesgo de sesgo del estudio
Estudios de tratamientos (ECR):•
••••••
Aleatorización adecuada
Ocultamiento de secuencia Quienes fueron ciegos Fueron los grupos similaresSe analizó por intención de tratarSeguimiento completoHubo detención precoz
ANÁLISIS CRÍTICO
1. VALIDEZ del estudio = Riesgo de sesgo
¿Los métodos usados minimizan el sesgo?Otro diseño… otros criterios de evaluación
En Revisiones Sistemáticas:•
•••••
Pregunta lógica
Búsqueda ampliaCriterios de inclusión apropiadosEvaluación calidad estudiosDos revisores independientesEvaluación de heterogeneidad
ANALISIS CRITICO
Hay sesgo…yque??
Evidencia delimpacto dedichos criteriosen el sesgo de losresultados.
Hartling, L. et al. BMJ 2009;339:b4012
Copyright ©2009 BMJ Publishing Group Ltd.
En resumenQue no le pasen gato X liebre
Gracias !
