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ANÁLISIS ESPACIAL DE LA DIFUSIÓN DE LA HEPATITIS A EN CHILE

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ANÁLISIS ESPACIAL DE LA DIFUSIÓN DE LA HEPATITIS A EN CHILE

Daniela Rodríguez Blanco1, Elizabeth Salinas Rebolledo2, Ximena Aguilera Sanhueza3

RESUMEN El presente trabajo estudia los brotes epidémicos de Hepatitis A en Chile con el fin de identificar patrones de difusión espacial de la infección en el periodo comprendido entre los años 1989 y 2003. Con la ayuda del SIG ArcView 3.2, se obtuvo la georreferenciación de los casos a nivel comunal para Chile y a nivel de dirección del afectado en el Gran Santiago (sólo para los años 2002 y 2003). Se analizó el número de casos por año de notificación y de inicio de síntomas, por grupos de edad, por comunas, por semanas epidemiológicas y las tasas de incidencia existentes en ellas. Se observaron cambios, a lo largo del periodo, en la incidencia por edades y por tipo de diagnostico asociado a la hepatitis A y fue posible constatar la existencia de una dinámica interactiva entre regiones. En el Gran Santiago y a nivel de distritos censales, como una forma explicativa del comportamiento de la enfermedad, se aplicó un análisis de áreas deprivadas, asociando a cada distrito variables de índoles demográficas, socio-económicas y de condiciones sanitarias. Para el análisis estadísticos se utilizó el software S-Plus 6.0 y el Censo de Población y Vivienda 2002; mediante un análisis de correlación y regresión se validó que la incidencia de hepatitis A es preponderante en zonas con menor nivel socioeconómico y educacional y su presentación en el espacio, si bien no tiene un patrón claro de difusión, es de forma agrupada y espacialmente aleatoria.

Palabras claves: Virus de la Hepatitis A; Brotes; Endemia; Difusión; Deprivación.

INTRODUCCIÓN La Hepatitis A es una de las enfermedades entéricas infectocontagiosas más comunes en todo el mundo. La Organización Mundial de la Salud estima que cada año ocurren 1,5 millones de casos clínicos. Se ha establecido que la incidencia de la hepatitis A está estrechamente relacionada al desarrollo socioeconómico y las condiciones sanitarias, lo cual se reafirma por el hecho que sólo países desarrollados y con elevados niveles de vida han podido controlar su incidencia y tener niveles de endemia baja o casos esporádicos. En nuestro país se manifiesta en forma endémica, es decir, se presenta regularmente, pero cada cierto número de años la frecuencia de la enfermedad aumenta y ocurre lo que se denomina un ciclo epidémico. El problema que presentan países desarrollados, y que poco a poco esta sucediendo en los países en vías al desarrollo, como es el caso de Chile, consiste en que se produce un desplazamiento de la enfermedad a edades mayores de la vida a medida que las condiciones de higiene mejoran, generando una mayor proporción de casos clínicos, mayor riesgo de gravedad en ellos y una presentación en brotes epidémicos periódicos provocados por la acumulación de susceptibles. Actualmente, en nuestro país, por ser ésta una enfermedad sujeta a notificación obligatoria universal de cada caso, los establecimientos de salud de acuerdo al Decreto Nº 712, deben notificar todos los casos de hepatitis A a los Servicios de Salud de Ocurrencia respectivos, con una frecuencia diaria y por medio de un Boletín de Emisión de Notificación Obligatoria (ENO), el cual es enviado en forma semanal al Ministerio de Salud; de esta forma se espera conocer en el momento 1 Estudiante egresada de Ingeniería Civil en Geografía, Universidad de Santiago de Chile, Av. Libertador B.O’Higgins 3363, email:nielapax@yahoo.com. 2 Estudiante egresada de Ingeniería Civil en Geografía, Universidad de Santiago de Chile, Av. Libertador B.O’Higgins 3363, email:elisalinasrebolledo@yahoo.com. 3 Dra. Jefa Dpto. de Epidemiología Ministerio de Salud de Chile, Enrique Mac-Iver 541, email:xaguiler@minsal.gov.cl.

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oportuno los brotes generados, para actuar sobre ellos con la medidas adecuadas para frenar el contagio de mas personas y evitar los problemas antes planteados. En el retraso o control de estos ciclos epidémicos, se atribuye gran importancia al rol de las medidas de prevención por parte de la población, en el contexto de un país con importantes progresos en las medidas de saneamiento y, considerando que en esta enfermedad, a diferencia de otras entéricas, el ciclo corto de transmisión (persona a persona) es el preponderante. Por tal motivo, el Ministerio de Salud ha dado especial énfasis en las campañas fuertemente canalizadas a reducir este tipo de contagio. Por otra parte, los estudios realizados hasta el momento sobre los distintos factores que conllevan a la enfermedad son de tipo serológico, basados en la detección de anticuerpos contra el VHA a distintos niveles, ya sea por grupos etáreos, sexo, condición socioeconómica y lugar de residencia; sin embargo, estos últimos no habían podido ser realizados sobre una muestra representativa a nivel nacional. Este año finalizó la primera Encuesta Nacional de Salud, que incluye, entre otros, la prevalencia de enfermedades prioritarias del adulto en la población general de Chile, incluida la Hepatitis Tipo A. Si bien se evidenció la influencia que tienen sobre la Hepatitis A condiciones socioecómicas deficientes y bajo nivel sanitario y educacional, la muestra no es del todo eficiente debido a que considera sólo a mayores de 17 años, en condiciones que en nuestro país el 80% de los casos notificados corresponden a niños menores de 14 años de edad. El presente estudio propone una nueva visión al planteamiento de esta enfermedad en nuestro país, incorporando la capacidad del geógrafo para captar la dimensión espacial de los problemas desde un marco de influencia recíproca de otras dimensiones, como la estrictamente médica, la socioeconómica, la ecológica, la biológica y la cultural; es así como nace la “Geografía Médica”, que amplía las formas de búsqueda de solución de un problema epidemiológico, teniendo relevancia el conocer el vínculo existente entre cada factor orgánico y el ambiente, sosteniendo que existen factores que si bien provocan un hecho epidemiológico, conociéndolos en profundidad y administrándolos correctamente pueden y deben servir para acabarlo o controlarlo. Se propone una forma práctica de entender los procesos de difusión espacial, a través del estudio cuantitativo de sus características, con el fin de obtener un mejor conocimiento de los movimientos, campos de contacto, transmisión, intervalos de cambio y otros detalles que resultan de gran utilidad cuando se pretende la búsqueda de soluciones, que llevadas al planteo médico de la Hepatitis A, tiene un impacto resonante en el estudio de las distintas formas de contagio y también en las estrategias globales de vacunación. Por todo lo dicho, se espera que este estudio, pionero en nuestro país, permita abrir nuevos horizontes en la investigación de otras enfermedades tanto de interés nacional como internacional. OBJETIVOS Describir el comportamiento espacial y temporal de la difusión de los casos de hepatitis A en Chile y la forma en que los patrones de movilidad estarían vinculados con el desarrollo socioeconómico y las condiciones sanitarias de la población. METODOLOGÍA Se estudió la incidencia de Hepatitis A, bajo dos escalas de aproximación: Una escala macro, anivel nacional, con resolución comunal, en el periodo comprendido desde 1989 a 2003; y una escala, micro, a nivel de individuo, centrada en la Región Metropolitana. Los materiales utilizados para este estudio fueron: los casos notificados, en el periodo de estudio, al Ministerio de Salud (MINSAL), facilitados a través de un convenio de cooperación recíproca entre la Universidad de Santiago de Chile USACH y el MINSAL; los censos de Población y Vivienda INE de 1992 y 2002; cartografía digital de Chile comunal y de la Red vial del Gran Santiago. El procesamiento de la información se hizo con los softwares SPSS 12.0, S-Plus 6.0 y ArcView 3.2. Para el análisis de los datos se utilizó estadística descriptiva e inferencial, ya que se debió ajustar los datos a la información disponible en la bibliografía sobre el comportamiento teórico de la enfermedad; gracias a esto se pudo estimar la fecha de inicio de síntomas en el enfermo,

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antecedente que nos permite suponer con menor error la fecha en que se habría contraído la infección, que en teoría sería de dos semanas antes de los primeros indicios. El estudio a micro escala requiere de la georreferenciación de cada caso en el espacio, por lo tanto, se encontró condicionado a la cobertura de la Red vial y a la existencia de la dirección del enfermo en la base de datos. Es por esto que el área de estudio se vio limitada al Gran Santiago y al periodo 2002-2003, por ser estos los únicos años que contaban con esta información. Se estudio la enfermedad y su incidencia a lo largo de los años, por semanas epidemiológicas, por grupos de edad de los afectados, por tipo de diagnóstico indicado en las notificaciones y por periodos epidémicos identificados; para finalmente explicar su vínculo con factores socioeconómicos, demográficos y de condiciones sanitarias (ver tabla 1). Como este vínculo se visualiza mejor en el estudio de áreas, se optó en el Gran Santiago, por agrupar los casos en distritos censales, que es el área más pequeña disponible, y de esta manera se disminuye la probabilidad de que los individuos que forman parte del área no compartan similares características. Tabla 1: cuadro resumen de las variables evaluadas

Las formas de estudiar este vínculo es a través del análisis propio de cada variable y de la sinergia generada por ellas. Para esto se utilizaron Índices de Deprivación, análisis de correlación y regresión simple.

Variable Observación

Hogares sin automóvil Proporción de hogares que no poseen ningún medio de transporte motorizado propioHacinamiento Media del número de personas por habitación existentes en la vivienda, excluyendo el baño y la cocinaPoblación cesante Proporción de personas desocupadas que buscan trabajo.Ausencia de bienes suntuarios

Proporción del número de hogares que carecen de televisor en color, video, celular, secadora, computador, horno microondas, lavavajillas, Internet, mini componente, congelador y televisión por cable. Considerándolo como un indicador del ingreso del hogar.

Jefe de hogar sin pareja Proporción de jefes de hogares que su condición civil o conyugal actual, fuera soltero, separado, anulado o viudo.

Minoría étnica Proporción de persona que se considerara perteneciente a algún grupo o pueblo indígena.Sin agua potable Proporción de viviendas en las cuales el origen del agua no fuera por red pública (compañía de agua potable), sino por pozo o noria, río, vertiente

o estero.Sin alcantarillado Proporción de viviendas en las cuales, su disponibilidad y conexión al servicio higiénico (WC) no fuera por alcantarillado, es decir, estuvieran

conectadas a una fosa séptica, cajón sobre pozo negro, cajón sobre acequia o canal, químicos, o derechamente no cuenten con el servicio.Sin duchas Proporción de viviendas que no cuentan con acceso a ducha.Población sin educación Proporción de persona mayor a 17 años que nunca alcanzara algún nivel de instrucción.

Ultimo nivel de Estudio Proporción de la población según nivel de estudio alcanzado (Basico, Media, Superior)Casa ligera Proporción que considera aquellas viviendas (edificios que albergan personas) en las que su estructura era del tipo mejora, mediagua, rancho,

choza, ruca, móvil (carpa, lancha, container, etc.), u de otro tipo (bodegas, garajes).Viviendas no habitadas por propietarios

Proporción de viviendas que entre sus moradores no se encuentra el dueño de la propiedad, ni tampoco la están comprando a plazos.

Jefe de hogar no calificado Proporción de jefes de hogares con ocupación obrera, peón de cualquier rubro y trabajadores no calificados de ventas y servicios

Menores de 14 años Proporción de población que es menor a 14 años

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RESULTADOS A. HEPATITIS A EN CHILE

Fue posible identificar tres epidemias en el período de estudio: la primera los años 1989-1990, la segunda y peor de todas en 1994-1995 y la tercera en 2002-2003 (Figura 1).

1989-1990 1994-1995 2002-2003 Al llevar los datos al mapa, se constató que la Hepatitis A es endémica en todo el país y se presenta en forma cíclica con variaciones constantes en su intensidad. Los mapas (Figura 2) muestran la incidencia comunal de esta enfermedad los años calificados como epidémicos, en ellos se puede apreciar, que si bien se trataba de una epidemia nacional no todas las zonas fueron afectadas por igual, su comportamiento tampoco es constante de un periodo a otro.

B. ESTACIONALIDAD

Para observar en mayor detalle el fenómeno se dividió al país en tres zonas geográficas: Zona Norte, correspondiente a las regiones I a IV; zona Centro, correspondientes a las Regiones V, VI, VII y Metropolitana; y Zona Sur, correspondiente a las regiones VIII a XII. La figuras 3 presenta la tasa de incidencia de hepatitis A nacional y para cada zona. Podemos visualizar, que la incidencia de hepatitis A no es igual en todas las zonas, y más aun las diferencias entre ellas están en constante cambio en el tiempo, siendo la zona centro la que mejor refleja el comportamiento nacional a lo largo de todo el periodo, probablemente debido a que esta zona alberga al 60 % de la población nacional. Respecto a la estacionalidad de la enfermedad, existe una tendencia general al aumento de los casos en otoño e invierno pero que se manifiesta con menor fuerza en la zona norte; sin embargo, ya en el último periodo (2001-2003) se presenta un quiebre de los patrones anteriores, no observándose ahora ningún tipo de estacionalidad.

T a s a d e H e p a t i t i s A x 1 0 0 . 0 0 0 h b t e s0 - 7 67 7 - 2 0 22 0 3 - 3 4 93 5 0 - 9 0 09 0 1 - 2 1 6 2

Figura 2: Distribución Nacional de las tasas de hepatitis A en los años de epidemia. 0 600 km.

n°de

caso

s

CASOS POR AÑO

4.000

8.000

12.000

16.000

1989 1992 1995 1998 2002año

CASOS EN El AÑO

Figura 1: Casos por año de notificación, Chile, 1989 - 2003

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Figura 3: Tasa de incidencia semanal de Hepatitis A según zona geográfica, para todo el periodo de estudio.

C. INCIDENCIA POR GRUPOS DE EDAD

Respecto a los grupos de edad afectados se crearon diecisiete grupos etareos y se observaron los casos notificados según su porcentaje del total zonal (Figuras 4, 5 y 6). Se observa que al inicio del periodo, en todas las zonas por igual, el grupo de edad de 5 a 9 años abarcaba alrededor del 40 % de los casos notificados, y el grupo de edad de 0 a 4 y 10 a 14 años abarcan otro 40% (20% cada uno); por lo tanto, alrededor del 80% de las notificaciones correspondían a menores de 14

0123456

S1 S12 S24 S36 S48 S1 S12 S24 S36 S48 S1 S12 S24 S36 S48 S1 S12 S24 S36 S48

1989 1990 1991 1992

NORTE CENTRO SUR PAÍS

0123456

S1 S12 S24 S36 S48 S1 S12 S24 S36 S48 S1 S12 S24 S36 S48 S1 S12 S24 S36 S48

1993 1994 1995 1996

0123456

S1 S12 S24 S36 S48 S1 S12 S24 S36 S48 S1 S12 S24 S36 S48 S1 S12 S24 S36 S48

1997 1998 1999 2000

0123456

S1 S12 S24 S36 S48 S1 S12 S24 S36 S48 S1 S12 S24 S36 S48

2001 2002 2003

semana y año

Tasa

x10

0.00

0hb

tes

Figura 4: porcentaje de casos por grupos de edad, para la zona norte del país. Chile, 1989-2003

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1989 1990 1991 1992 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003Año

00-04 05-09 10-14 15-19 20-24 25-29

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años. Sin embargo, es posible visualizar cómo con el correr de los años, han ido aumentando paulatinamente las notificaciones de grupos de mayor edad, siendo la zona centro la que actualmente posee la mayor diversidad, y la zona norte la que, a pesar de todo, conserva el mayor porcentaje de notificaciones en menores de edad.

D. TIPO DE DIAGNÓSTICO

De acuerdo al tipo de diagnóstico fue posible apreciar diferencias considerables en el diagnóstico de la Hepatitis A. Así en el norte se observa que casi el 90% de los casos sólo se atribuyen a Hepatitis viral aguda sin especificación. En la zona centro y aún más marcado en la zona sur, se observa un considerable aumento de los casos diagnosticados de Hepatitis A en los últimos seis años. Contradictoriamente es la zona norte la que presentó una mayor proporción de casos con coma hepático.

Figura n: porcentaje de casos por grupos de edad, para la zona centro del país. Chile, 1989-2000.

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1989 1990 1991 1992 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Año

Figura 5: porcentaje de casos por grupos de edad, para la zona centro del país. Chile, 1989-2000.

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1989 1990 1991 1992 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

AñoFigura 6: porcentaje de casos por grupos de edad, para la zona sur del país. Chile, 1989-2000.

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1989 1990 1991 1992 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003año

porc

enta

je

B15.0 B15.9 B19.0 B19.9

Figura 8: Porcentaje de casos ocurridos en la zona centro, según tipo de diagnóstico. Chile, 1989-2003

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1989 1990 1991 1992 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003año

porc

enta

je

B15.0 B15.9 B19.0 B19.9

Figura 7: Porcentaje de casos ocurridos en la zona norte, según tipo de diagnóstico. Chile, 1989-2003

7

E. TAMAÑO DE LA POBLACIÓN Y CERCANÍA AL MAR

La figura 10 muestra la incidencia de las tasas de hepatitis A por periodo epidémico, zona geográfica, cercanía a la costa y tamaño de la población. Se pudo apreciar que las tasas de hepatitis A serían independientes de la cercanía al mar y en general las comunas más pequeñas serían las más afectadas, situación que se manifiesta sobre todo en las zonas norte y sur; sin embargo es posible visualizar dos marcadas excepciones como lo son la zona norte en el primer periodo, donde las comunas menos afectadas fueron las más pequeñas y sin salida al mar, y la zona sur en este último periodo donde las comunas más afectadas fueron las de mayor tamaño y ubicadas en la costa.

F. DIFUSIÓN ESPACIAL

Para observar la difusión espacial se realizó el siguiente análisis: La figura 11 muestra el comportamiento general de la hepatitis A. Podemos observar que, en promedio, un individuo es infeccioso después de dos semanas de haberse contagiado (comienza la excreción fecal del virus), a su vez los primeros síntomas comienzan una semana después de la excreción fecal y el individuo dejaría de ser infeccioso a la semana siguiente del inicio de síntomas. Por lo tanto formulamos la siguiente afirmación: “si un individuo comienza con sus primeros síntomas en una determinada semana y en una comuna determinada, entonces ya estaba enfermo desde hace tres semanas atrás (portador del virus) y continuará transmitiendo el virus por lo menos una semana más. Luego

Figura 10: Magnitud de Tasas de Hepatitis A en Chile en los tres periodos epidémicos identificados, de acuerdo al tamaño de la población, para comunas en la costa y comunas en el interior.

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1989 1990 1991 1992 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003año

porc

enta

je

B15.0 B15.9 B19.0 B19.9

Figura 9: Porcentaje de casos ocurridos en la zona sur, según tipo de diagnóstico. Chile, 1989-2003

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)1()3()2()1( −+++ ++++= iiiiii SSSSSP

donde: Pi = Portadores del virus en la semana i Si = Número de personas con inicio de síntomas en la semana i S(i+1) = Número de personas con inicio de síntomas en la semana (i+1) S(i+2) = Número de personas con inicio de síntomas en la semana (i+2) S(i+3) = Número de personas con inicio de síntomas en la semana (i+3) S(i-1)= Número de personas con inicio de síntomas en la semana (i-1) Es importante mencionar que en esta enfermedad sólo un 5-10% de los casos son sintomáticos en menores de 5 años y 50-75% en adultos; por lo tanto, existe un gran porcentaje de casos asintomáticos, y que por ende no fueron notificados, luego, cualquier resultado sólo se trataría de una subestimación de la realidad. Al observar los mapas con la difusión semanal del virus, no se aprecia claramente ningún tipo de difusión, sólo podemos especular algunas cosas, como que el mecanismo habría sido muy similar en el primer y segundo, donde la epidemia habría comenzado en el centro y se habría desplazado más rápido hacia el sur que hacia el norte; en tanto que en 2002-2003 habría comenzado en el norte desde donde se desplazó a la zona centro y más tarde al extremo de la misma zona norte. En general la zona del extremo sur fue la menos afectada en el último periodo, y sólo habría presentado pequeños brotes aislados..

S1 S5 S9 S13 S17 S21 S25 S29 S33 S37 S41 S45 S49 53

G. ANÁLISIS EN ESCALA MICRO: GRAN SANTIAGO

La geocodificación de los casos de Hepatitis A notificados al MINSAL, pertenecientes a esta área de estudio, alcanzó el 83% de los casos totales disponibles para esta zona (Figura 12.a); al agruparlos a nivel de distritos censales, se apreció que las mayores tasas de incidencia se encuentran en las zonas norte y sur del área estudiada, abarcando también algo de los distritos centrales-ponientes (Figura 12.b). La incidencia en la zona oriente del Gran Santiago es muy baja en comparación a las otras zonas, y mientras más se acerca hacia el sector sur poniente, mayor es el número de distritos que presentaron una incidencia alta durante la epidemia existente los años 2002 y 2003.

Nº de Infectados x cada 100.000 hbtes.

Figura 11: Ejemplo de la difusión del virus de la Hepatitis A. Primera semana de cada mes. Año 1995

01-30 31-70 71-100 101-200 201-400 400-800

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Al analizar cada variable demográfica, socioeconómica y de condiciones sanitarias de los distritos censales, se ve que cada una de ellas se presenta espacialmente en forma diferente, las mas interesantes de analizar, son las referentes a los últimos niveles de estudio que ha alcanzado la población, concentrándose los que terminaron estudios superiores en el sector oriente de Santiago, los que sólo alcanzaron los estudios medios están dispersos por toda la zona poniente, mientras que la mayor proporción de población que solo posee estudios básicos se agrupan en los distritos del norte y sur de el área en estudio; el hacinamiento, la población sin estudios, cesantes, viviendas del material ligero y hogares con carencia de bienes suntuarios y de automóvil particular, se presentan de manera similar, con una proporción alta de cada una de ellas en los distritos pertenecientes al nor-poniente y sur del Gran Santiago. En cuanto a la correlación de cada variable con las tasas de incidencia y con las otras variables se observo que todas aquellas variables que indican deprivación y pobreza de de la población se correlacionan altamente entre si, y con las tasas de incidencia de la Hepatitis A las variables que mayor correlación presentan (aproximadamente de 0.5 de Spearman) son las tasas que indican carencia de automóvil en el hogar, población sin estudios, carencia absoluta de bienes suntuarios, población o jefe de hogar cesante, hacinamiento, jefe de hogar con trabajo no calificado y la población que como último nivel de estudios indica la enseñanza básica; un correlación alta pero inversa lo presentan las variables de proporción de población estudiantes de niveles superiores y/o que su mayor nivel de estudio es el superior. Aquellas variables que representaban las condiciones sanitarias de los distritos (Agua potable, alcantarillado, duchas, baños) no mostraron una relación con la enfermedad; producto, posiblemente, de la cobertura casi total de estos servicios en la región; además, se vislumbro una baja correlación lineal entre la población menor a 14 años y la incidencia de la Hepatitis A. Estandarizando las 4 variables que componen el índice de Townsend (Creado en 1987 por el Inglés Townsend para estudios de morbilidad y mortalidad): Hogares sin automóvil, Hacinamiento, Población cesante y viviendas que no son habitadas por su propietario; se pudo obtener el índice de cada distrito en estudio (Figura 13); la correlación obtenida con las tasas de incidencia de Hepatitis A fue positiva y significativamente y mayor que la de cada variables por si sola (Figura 15.a). Como este índice es general, se construyó un nuevo índice, específico para este estudio, (ver figura 14) con aquellas variables que se relacionan teóricamente con la enfermedad y que resultaron adecuadas en la regresión: Proporción de hogares sin auto, proporción de hogares carentes de bienes suntuarios, Proporción de jefes de hogares no calificados, hacinamiento, tasa de la población adulta cuyo último nivel de estudio corresponde a la educación básica, la proporción de personas cesantes y la proporción de población sin estudios. Se puede apreciar que se han mantenido 3 de las 4 variables que trabaja Townsend, ya que la variable de propiedad de la vivienda no se correlacionaba con los casos de Hepatitis A. El método para obtener este nuevo índice de deprivación es el mismo que el que se aplica en Townsend, es decir, la estandarización de las variables y la suma de estas; Los resultados

Figura 12: (a) Casos Geocodificados en

el Gran Santiago. Años 2002-2003.

(b) Tasa de incidencia de Hepatitis A, por distritos censales. Gran Santiago, Años 2002-2003

(a) (b)

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encontrados por este factor de deprivación es igual de bueno que el de Townsend, pero como involucra variables que atañen teóricamente a la enfermedad se considera que es mas confiable su aplicación y la obtención de un modelo preliminar explicativo de la difusión espacial del virus.

DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS En este estudio fue posible visualizar el comportamiento a nivel macro y micro de la enfermedad. Pero es necesario considerar que los resultados están elaborados en base a un 85% de confiabilidad de la calidad de los datos notificados, y estos a la vez, son una subestimación importante de la real incidencia de hepatitis A. A escala macro, la difusión espacial muestra una interacción entre regiones, generalmente, con una dinámica norte-centro-sur en dos de tres periodos, viendose afectado por la presencia de brotes aislados. Por otra parte el comportamiento de endemia en que se encuentra el país no sería constante en todo su territorio; la incidencia observada en la zona norte pareciera ser constante y no estaría afecta a ningún tipo de estacionalidad, situación que no se repite en las zonas centro y sur, así mismo, se observaron marcadas diferencias en las notificaciones por grupo de edad y tipo de diagnóstico. No se apreciaron diferencias significativas entre la cercanía al mar y tamaño de la población. En el estudio del Gran Santiago se observa una difusión espacial sin un patrón claro, pero se puede afirmar la idea que existe un comportamiento espacial de los casos, y tendería a presentarse en forma agrupada y espacialmente aleatoria, cuyo resultado está limitado por la complejidad del análisis del campo direcciones, lo cual ocasionó la pérdida del 20 % de los casos. Es por ello que para la obtención de patrones más definidos se requirió un estudio en una escala mayor. Del análisis de las variables demográficas, socioeconómicas y sanitarias, se puede decir que, en el estudio del Gran Santiago no es conveniente buscar una relación entre la Hepatitis A y los factores referentes a las condiciones sanitarias, debido a que se observó que la Hepatitis A cada vez estaría más ligada a bajos niveles de ingresos y educacionales y no a la escasez se servicios básicos Al intentar modelar de distintas maneras el vinculo entre la incidencia de la Hepatitis A y las variables, los mejores resultados se obtienen cuando se agrupan mediante índices de deprivación

Figura 13: índice de Townsend por distritos censales del Gran Santiago. 2002

Figura 14: Índice de deprivación por distritos, especifico para el estudio. Gran Santiago, 2002

Figura 15: (a) correlación resultante entre la incidencia de la Hepatitis A y el índice de Townsend. (b) correlación positivamente lineal, originado entre el nuevo índice de deprivación y la incidencia de la enfermedad

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aquellas características que se creen importantes en la incidencia de la hepatitis A en el Gran Santiago. Es decir, las variables por separados se manifiestan estadísticamente inconsecuentes para un modelo de difusión espacial de la Hepatitis, mientras que, generando un índice, se obtiene un aplicable modelo y entendible para la explicación del comportamiento espacial que se da en el área de estudio.

CONCLUSIONES En nuestro país no existe un proceso de difusión de la Hepatitis A único en el espacio, sino que ha ido evolucionando tanto en la manifestación propia de la enfermedad como en su estacionalidad y propagación, que si bien no fue del todo clara, si difirió de un periodo a otro. Lo único cierto es que cada región tiene su dinámica propia y, por lo tanto, se requieren mecanismos de acción específicos por parte de los organismos de salud gubernamentales. Por su parte, en el estudio del Gran Santiago, se presentaría una difusión espacial sin un patrón determinado, debido a la aleatoriedad con la que aparecen los casos. Los sectores más susceptibles a contraer el virus, coinciden con aquellas zonas que poseen los niveles socio-económicos más bajos, y no exclusivamente a comunas de alta densidad poblacional. Si bien se demostró que no es conveniente buscar una relación entre la Hepatitis A y los factores referentes a las condiciones sanitarias, es necesario tener presente la real disponibilidad de los servicios, ya que el que exista, por ejemplo, cobertura de Agua potable en un sector, no significa que las viviendas de ese sector estén utilizando el servicio. Los buenos resultados obtenidos en la aplicación de índices, permiten sostener la idea que los distritos censales son una unidad de estudio adecuada para la obtención de patrones de movilidad, más definidos, que los que entrega el estudio caso a caso. La relación de esta información con otras variables espaciales, se podría vincular a un modelo matemático, cuya determinación será el próximo paso a seguir.

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