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Anlisis de Causa Razen la Subdireccin de GeneracinSubdireccin de GeneracinMayo de 20132Anlisis De Causa Raz (ACR)en la Subdireccin de GeneracinReferencia DocumentalAnlisis de Causa Raz

Subdireccin de Generacin3Referencia DocumentalProcedimiento para el Anlisis Causa Raz (ACR) de Fallas Relevantes en Equipos, Accidentes e Incidentes Ocurridos en las Instalaciones de CFE "SPA00-29 ACR 2008"Root Cause Analysis Handbook (Manual para el Anlisis de Causa Raz)ISO 9001:2008

Subdireccin de Generacin4Anlisis de Causa RazDefinicionesMetodologa del ACR

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5Correccin, ISO 9000:- Accin tomada para eliminar una No Conformidad detectada.Accin Correctiva, ISO 9000:- Acciones para eliminar la causa de No Conformidades con objeto de Prevenir que Vuelva a Ocurrir.- Las acciones correctivas deben ser apropiadas a los efectos de las No Conformidades encontradas.

Subdireccin de GeneracinCausa Directa, SPA00-29 ACR 2008- Causa que origina la liberacin no planeada de energa (fsica, qumica, elctrica, mecnica, entre otros) y/o de material peligroso.- Son las condiciones inmediatas que causan un evento relevante. Es la razn que directamente provoc el problema, y es identificada o determinada sin un anlisis detallado y a travs de una investigacin limitada. Explica como ocurri el evento, pero no especifica el porqu.

Definiciones6Factor Causal, SPA00-29 ACR 2008: Condicin, accin, o situacin que propicia la ocurrencia o desarrollo de un evento relevante no deseado. NOTA: Cada factor causal puede tener uno o ms factores contribuyentes. 19 Factores Causales del Evento, Anlisis de Causa Raz Desempeo Humano 12 Comunicacin verbal Documentos y procedimientos escritos Diseo de interfase hombre-mquina o condicin del equipo Condiciones del ambiente de trabajo Programacin de trabajos Prcticas de trabajo Planeacin y organizacin del trabajo Mtodos de supervisin Capacitacin y entrenamiento Administracin del cambio Administracin de recursos Mtodos gerenciales

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Definiciones7Factor Causal, SPA00-29 ACR 2008:o, Anlisis de Causa Raz

Desempeo del Equipo 6

Diseo /configuracin y anlisis Condiciones del equipo Condiciones del ambiente de trabajo Especificaciones del equipo para manufactura e instalacin Mantenimiento y pruebas Operacin de los sistemas y equipos

Causas Externas 1

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Definiciones8Factor Contribuyente, SPA00-29 ACR 2008:

Causa que por si misma, no propicia el evento, pero es suficientemente importante como para reconocer que requiere una accin correctiva necesaria para mejorar la calidad del proceso o producto.

Son factores que participan o contribuyen en la cadena causa-efecto, que originan el evento relevante no deseado.

Individualmente no causan el evento, pero crean una condicin necesaria en los procesos, sistemas, equipos, personas, programas y/o procedimientos, para que ocurra.

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Definiciones9La Causa Raz, SPA00-29 ACR 2008:

Causa fundamental que origin un evento relevante no deseado, que si es corregida, evita la recurrencia del mismo y/o de eventos similares, en los cuales intervienen los siguientes factores causales: comunicacin, documentos y procedimientos escritos; interfases hombre-maquina, condiciones ambientales, programas de trabajo, prcticas de trabajo, planeacin y organizacin del trabajo, mtodos de supervisin, mtodos de calificacin y entrenamiento, administracin del cambio, administracin de recursos, mtodos gerenciales, diseo/ configuracin y anlisis, condiciones del equipo, condiciones ambientales que afectan al equipo, especificaciones de compra, mantenimiento y pruebas, operacin, condiciones o factores externos, entre otros.

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Definiciones10Anlisis de Causa Raz, SPA00-29 ACR 2008:

Proceso para la identificacin de las causas indirectas (incluyendo los actos o condiciones inseguras), causas bsicas o raz, factores causales y contribuyentes, que al combinarse provocaron la ocurrencia de un evento no deseado.

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Definiciones

11Correccin vs. Accin Correctiva, VideoParte 1Parte 2Parte 3Parte 4

Subdireccin de GeneracinMetodologa del ACR

12Desarrollo de un ACR

Subdireccin de GeneracinDiagrama de Flujo SPA-0029, Apndice AProceso de un ACR13Tcnicas de Anlisis de ACRAnlisis de Causa-Efecto y Tcnicas Estadsticas BsicasAnlisis de CambiosAnlisis de BarrerasDiagrama de Eventos y Factores CausalesAnlisis de rbol de Fallas

Subdireccin de GeneracinTcnicas de Anlisis de ACR

14Anlisis de Causa-Efecto y Tcnicas Estadsticas Bsicas

Subdireccin de GeneracinTcnicas de Anlisis de ACR15Anlisis de Cambios

Subdireccin de GeneracinTcnicas de Anlisis de ACR

16Anlisis de Barreras

Subdireccin de GeneracinTcnicas de Anlisis de ACR

17Diagrama de Eventos y Factores Causales

Subdireccin de GeneracinTcnicas de Anlisis de ACR18Anlisis de rbol de Fallas

Subdireccin de GeneracinTcnicas de Anlisis de ACR