ENFERMEDAD DE ALZHEIMER (AD)

GISSEL OCHOAIVETTE MONTENEGROFERNANDA MOLINA

¿QUÉ ES ?

• La enfermedad de alzheimer es un trastorno neurodegenerativo de carácter progresivo y mortal que desemboca en una deficiencia de las capacidades de una persona para realizar sus actividades cotidianas, asi como en una diversidad de sintomas neuropsiquiatricos y problemas del comportamiento durante las etapas finales de su evolucion.

Los pacientes con una enfermedad de Alzheimer suelen necesitar unos cuidados continuos en un plazo de pocos años desde su comienzo.La enfermedad de Alzheimer es la forma mas frecuente de demencia en el anciano.

ALZHEIMER

• La enfermedad de alzheimer se define como el envejecimiento prematuro del encefalo que suele comenzar al llegar a la mitad de la vida adulta y progresa con rapidez hasta una enorme perdida de las capacidades mentales , semejante a la que se observa en las personas muy ancianas.

• Una observacion constante en la enfermedad de Alzheimer es la desaparicion neuronal en aquel componente de la via limbica que se encarga del proceso de la memoria. La perdida de esta funcion de la memoria tiene unas consecuencias devastadoras.

RASGOS CLÍNICOS

Afectación de la memoria de tipo amnésico

Deterioro del lenguaje

Déficit visoespacial

CAUSASEs difícil determinar quién va a desarrollar la enfermedad de Alzheimer, puesto que se trata de una alteración compleja, de causa desconocida, en la que, al parecer, intervienen múltiples factores. He aquí algunos de los elementos que pueden aumentar las probabilidades de padecer esta patología.

• Edad : suele afectar a los mayores de 60-65 años, pero también se han dado casos entre menores de 40. La edad media de diagnóstico se sitúa en los 80, puesto que se considera que el mal de Alzheimer es una enfermedad favorecida por la edad.

• Sexo : las mujeres lo padecen con más frecuencia, probablemente, porque viven más tiempo.

• Razas : afecta por igual a todas las razas.

• Herencia familiar : la enfermedad de Alzheimer familiar, una variante de la patología que se transmite genéticamente, supone el 1 por ciento de todos los casos. No obstante, se estima que un 40 por ciento de los pacientes con EA presentan antecedentes familiares.

• Factor genético : varias mutaciones en el gen de la proteína precursora de amiloide (APP), o en el de las presenilinas 1 y 2. También podría asociarse con mutaciones en el gen de la apolipoproteína E (ApoE). Esta proteína está implicada en el transporte y eliminación del colesterol. estas investigaciones, la nicastrina activaría la producción del amiloide beta.

• Factores medioambientales : El tabaco se ha mostrado como un claro factor de riesgo de la patología, al igual que las dietas grasas. Por otra parte, pertenecer a una familia numerosa también parece influir en el riesgo de Alzheimer.

SÍNTOMAS DE ALZHEIMER

• En un principio, surgen pequeñas e imperceptibles pérdidas de memoria, pero con el paso del tiempo, esta deficiencia se hace cada vez más notoria e incapacitante para el afectado, que tendrá problemas para realizar tareas cotidianas y simples, y también, otras más intelectuales, tales como hablar, comprender, leer, o escribir. Dependiendo de la etapa en que se encuentre el paciente, los síntomas son diferentes:

ESTADIO LEVE:

• El daño de la enfermedad todavía pasa desapercibido, tanto para el paciente, como para los familiares. El enfermo olvida pequeñas cosas, como dónde ha puesto las llaves, o tiene alguna dificultad para encontrar una palabra. En esta etapa todavía puede trabajar o conducir un coche, aunque es posible que empiece a experimentar falta de espontaneidad, de iniciativa y ciertos rasgos depresivos. La capacidad de juicio se reduce y tiene dificultad para resolver nuevas situaciones y organizar actividades. Pueden aparecer signos de apatía y aislamiento y cambios de humor. 

ESTADIO MODERADO

• La enfermedad ya resulta evidente para familia y allegados. El paciente presenta dificultades para efectuar tareas como hacer la compra, seguir un programa de televisión, o planear una cena. Ya no es sólo una pérdida de memoria, sino también de capacidad de razonamiento y comprensión. En esta etapa, el deterioro avanza con bastante rapidez y los afectados pueden llegar a perderse en lugares familiares. Además se muestran visiblemente apáticos y deprimidos. 

ESTADIO GRAVE

• Todas las áreas relacionadas con la función cognitiva del paciente se encuentran afectadas. Pierde la capacidad para hablar correctamente, o repite frases inconexas una y otra vez. No puede reconocer a sus familiares y amigos; ni siquiera se reconocen a ellos mismos ante un espejo. La desorientación es constante. Los pacientes más graves se olvidan de andar y sentarse y, en general, pierden el control sobre sus funciones orgánicas. Se olvidad de hechos recientes y lejanos. Permanecen horas inmóviles sin actividad, y generalmente no pueden andar. Dejan de ser individuos autónomos y necesitan que les alimenten y les cuiden. Gritan, lloran o ríen sin motivo y no comprenden cuando les hablan. En su etapa más grave surgen rigideces y contracturas en flexión, permanecen en mutismo y pueden llegar a presentar trastornos deglutorios. Muchos de ellos acaban en estado vegetativo.

SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS

La enfermedad de Alzheimer afecta a la memoria en sus diferentes tipos. Estos son los deterioros sufridos:

• Pérdida de memoria a corto plazo: incapacidad para retener nueva información.

• Pérdida de memoria a largo plazo: incapacidad para recordar información personal como el cumpleaños o la profesión.

• Alteración en la capacidad de razonamiento.

• Afasia: pérdida de vocabulario o incomprensión ante palabras comunes.

• Apraxia: descontrol sobre los propios músculos, por ejemplo, incapacidad para abotonarse una camisa.

• Pérdida de capacidad espacial: desorientación, incluso en lugares conocidos.

• Cambios de carácter: irritabilidad, confusión, apatía, decaimiento, falta de iniciativa y espontaneidad.

• Trastorno de las habilidades cognitivas que es de inicio gradual, pero de progreso irrefrenable.

• La alteración de la memoria de acontecimientos recientes, en tanto que se preservan relativamente bien los recuerdos más antiguos durante la evolución de la enfermedad.

• Se van dañando otras funciones cognitivas, (habilidad para efectuar cálculos, ejercicios, destrezas visuoespaciales y para manipular objetos e instrumentos comunes)

REVISIÓN CLÍNICA

• El grado de excitación o de estado de alerta del paciente no se afecta hasta que el trastorno está muy avanzado, ni hay debilidad motora, aunque las contracturas musculares son un aspecto casi universal de las etapas avanzadas de la enfermedad.

• La muerte, más a menudo por una complicación de la inmovilidad, como neumonía o embolia pulmonar, suele sobrevenir en plazo de 6 a 12 años después de iniciarse el trastorno.

REVISIÓN CLÍNICA

DIAGNÓSTICOS

• datos recabados sobre los problemas del paciente de memoria y aprendizaje, para llevar adelante la vida cotidiana. y preguntando a familiares o personas que conviven con el supuesto enfermo. Los análisis de sangre y orina descartan otras posibles enfermedades que causarían demencia y, en algunos casos, también es preciso analizar fluido de la médula espinal.

• Entre las pruebas más empleadas: resonancia magnética (RM), la tomografía por emisión de positrones (conocida por su acrónimo inglés, PET) y una combinación de ambas. Con la RM, se visualiza la forma y estructura del cerebro. Con la PET se pueden detectar los primeros cambios en el tejido cerebral, incluso antes de que aparezcan los síntomas visibles (como el deterioro de la memoria).

FISIOPATOLOGIA

• La enfermedad de Alzheimer (AD) se caracteriza por atrofia notable de la corteza encefálica y pérdida de neuronas corticales y subcorticales.

• Los datos patológicos clave de la AD son placas seniles, acumulaciones esféricas de la proteína amiloide β aunadas a procesos neuronales en degeneración, y marañas neurofibrilares compuestas por filamentos helicoidales pares y otras proteínas

Aunque pueden observarse cantidades pequeñas de placas seniles y de marañas neurofibrilares en individuos con intelecto normal, son mucho más abundantes en la AD, y la gran cantidad de marañas es casi proporcional a la gravedad del trastorno cognitivo. En caso de AD avanzada, son muchas las placas seniles y las marañas neurofibrilares.

Hay mayor abundancia en el hipocampo y en las regiones de asociación de la corteza, en tanto que están relativamente indemnes áreas como las cortezas visual y motora.

Esto concuerda con los aspectos clínicos de un trastorno notable de la memoria y del raciocinio abstracto, con preservación de la visión y los movimientos.

No se han identificado los factores subyacentes de la vulnerabilidad sensible de las neuronas corticales particulares en relación con los efectos patológicos de la enfermedad de Alzheimer.

NEUROQUIMICA

Se han estudiado de manera intensiva los trastornos neuroquímicos que se originan en caso de enfermedad de Alzheimer.

El análisis directo del contenido de neurotransmisores en la corteza cerebral pone de manifiesto una reducción de muchas sustancias transmisoras que es paralela a la pérdida neuronal; hay una deficiencia impresionante y desproporcionada de acetilcolina.

Las bases anatómicas del déficit colinérgico son la atrofia y degeneración de las neuronas colinérgicas subcorticales, en particular las de la parte basal del cerebro anterior (núcleo basal de Meynert), que brindan inervación colinérgica a toda la corteza cerebral.

La deficiencia selectiva de acetilcolina en caso de AD, lo mismo que la observación de que los antagonistas colinérgicos centrales como atropina pueden inducir un estado de confusión que guarda cierta similitud con la demencia de la AD, han dado lugar a la “hipótesis colinérgica”, según la cual la deficiencia de acetilcolina tiene importancia crítica en la génesis de los síntomas de esta entidad patológica.

En paralelo al “síndrome de deficiencia dopaminérgica” de la enfermedad de Parkinson, ofrece una estructura valiosa, en el caso de la AD, el déficit es bastante más complejo, pues abarca múltiples sistemas neurotransmisores, como:

> serotonina> glutamato > neuropéptidos

En la AD hay destrucción no sólo de las neuronas colinérgicas, sino también de objetivos corticales y del hipocampo que reciben estimulación colinérgica.

• Mayor cantidad de peptido P-amiloide. ENCEFALO

• Esta sustancia se acumula en las placas amiloides, y estan distribuidas por amplias regiones del encefalo, que abarcan la corteza cerebral, el hipocampo, los ganglios basales, el talamo e incluso el cerebelo.

• la enfermedad de Alzheimer parece ser un proceso degenerativo de tipo metabolico.

Función del amiloide β

1) todas las mutaciones conocidas en la actualidad que se asocian a la enfermedad de Alzheimer aumentan la produccion de peptido P-amiloide;

2) los pacientes con trisomia 21 (sindrome de Down) poseen tres copias del gen para la proteina precursora del amiloide y adquieren las caracteristicas neurologicas de la enfermedad de Alzheimer a una edad intermedia;

EL PAPEL QUE CUMPLE LA ACUMULACION EXCESIVA DE PEPTIDO P-AMILOIDE EN LA PATOGENIA DE LA

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER QUEDA APUNTADO POR LAS SIGUIENTES OBSERVACIONES

3) los pacientes con alteraciones de un gen que controla la apolipoproteina E, una proteina de la sangre que transporta colesterol hacia los tejidos, presentan un deposito acelerado de amiloide y un riesgo mucho mayor de contraer la enfermedad de Alzheimer;

4) los ratones transgenicos con una hiperproduccion de la proteina precursora del amiloide humana padecen un deficit de aprendizaje y de memoria vinculado a la acumulacion de placas de amiloide, y

5) la generación de anticuerpos antiamiloide en las personas con enfermedad de Alzheimer parece atenuar el proceso patologico.

P-AMILOIDE

TRATAMIENTO

• Un criterio de primera importancia en la terapéutica de la AD incluye esfuerzos por incrementar la función colinérgica del encéfalo. Uno inicial fue el uso de precursores de la síntesis de acetilcolina, como cloruro de colina y fosfatidilcolina (lecitina).Aunque por lo general estos complementos se toleran bien, las pruebas efectuadas al azar no han mostrado efi cacia clínica importante.Una estrategia que hasta cierto punto ha dado mejores resultados ha sido el uso de inhibidores de la acetilcolinesterasa (acetylcholinesterase,AChE), enzima catabólica de la acetilcolina. La fi sostigmina, inhibidor de la AChE reversible de acción rápida, origina reacciones mejoradas en modelos animales de aprendizaje, y en pacientes con enfermedad de Alzheimer algunos estudios han detectado mejoría transitoria leve de la memoria después del tratamiento con fisostigmina.

TRATAMIENTO

• El uso de este fármaco se ha visto limitado por su semivida breve y su tendencia a producir síntomas de exceso colinérgico general con dosis terapéuticas.Cuatro inhibidores de la AChE están aprobados por la United States Food and Drug Administration para tratamiento de enfermedad de Alzheimer: tacrina (1,2,3,4-tetrahidro-9-aminoacridina; COGNEX), donepezilo (ARICEPT), rivastigmina (EXCELON) y galantamina (RAZADYNE) (Mayeux y Sano, 1999).

TACRINA

• La tacrina es un potente inhibidor de acción central de la AChE (Freeman y Dawson, 1991). Los estudios de la tacrina por vía oral en combinación con lecitina han confirmado que la tacrina de hecho tiene un efecto sobre algunas mediciones del rendimiento de la memoria, pero la mejoría observada con la combinación de lecitina y tacrina es moderada en el mejor de los casoLos efectos adversos de la tacrina a menudo son importantes y limitadores de la dosis; se observan cólicos abdominales, anorexia, náusea, vómito y diarrea en hasta 33% de quienes reciben dosis terapéuticas, y aumentos de las transaminasas séricas en hasta 50% de los individuos tratados. Debido al perfil de efectos secundarios importantes, la tacrina no se utiliza ampliamente en la práctica clínica.

DONEPEZILO

• El es un inhibidor selectivo de la AChE en el SNC, con poco efecto sobre la AChE en tejidos periféricos. Produce mejorías moderadas de puntuaciones cognitivas en pacientes con enfermedad de Alzheimer (Rogers y Friedhoff, 1988), y tiene semivida prolongada (véaseApéndice II), lo cual permite dosificación una vez al día.

LA RIVASTIGMINA Y GALANTAMINA

• se dosifican dos veces al día, y producen un grado similar de mejoría cognitiva. Los efectos adversos relacionados con donepezilo, rivastigmina y galantamina son de características similares, pero por lo general menos frecuentes y menos graves que los observados con tacrina; incluyen náusea, diarrea, vómito e insomnio. Donepezilo, rivastigmina y galantamina no se relacionan con la hepatotoxicidad que limita el uso de tacrina.

• Otra estrategia para tratar la enfermedad de Alzheimer es el uso de memantina (NAMENDA), antagonista de receptor de glutamato NMDA. El fármaco produce un bloqueo de los receptores NMDA que depende del uso. En personas con la 540 Sección III / Fármacos con acción en el sistema nervioso centralforma moderada o grave de la enfermedad, la utilización de memantina se acompaña de lentifi cación del deterioro clínico (Reisberg et al.,2003). No se ha dilucidado si tal hecho proviene de un efecto real.

• http://www.dmedicina.com/enfermedades/neurologicas/alzheimer

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