Alto Riesgo Obstetrico. Caso Clinico. Alumnos
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II Seminario II Seminario Alto Riesgo ObstétricoAlto Riesgo Obstétrico
Alumnos : Nadya Garay Mario Montenegro D.
Campo Clínico: Hospital Base San JoséUnidad : HOPAR
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29/dic/08 9/feb/09 24/mar/09 28/abr/09 20/may/09
11+4 18 24+2 29+4 31+3
73 k 76,5 k 74 k 72 k 71 k
120/66 110/70 110/80 130/80
160/100
ev 14 cms 21 cms 21 cms 22 cms
ev ev 136 Lxm 134 Lxm ------------
9/feb/09 24/mar/09 28/abr/09 20/may/09 Urgencia
Control Prenatal
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Diagnóstico ingreso G4P1A2Embarazo 33+3Preeclampsia moderadaD.Gestacional c/dietaRCIU
Se solicita Perfil Hematológico (N), Pruebas Hepáticas(N), Proteinuria aislada (+).ECO Biométrica: 31+2; EPF 1520 grs.; Percentil < 10; ILA 8; Placenta lateral izquierda Grado I
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Plan médicoReposo relativo
Régimen común normosódico
Control P/A cada 4 horas (según)
Control obstétrico cada 4 hrs.
Control peso y diuresis diario
Exámenes de orina
Screening de severidad (según indicación)
Control UFP (según indicación)
Medicamentos (Metilpoda, Hidralazina)
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Plan matronaRecepción de pacientes
Permeabilizar vías venosas
Vigilar cumplimiento reposo
Cerciorarse cumplimiento régimen
Plan de atención cada mañana
Control peso y diuresis diario, aseo genital, orden de exámenes, horarios de medicamentos, gestionar interconsultas,
Control latidos cardiofetales c/4 hrs
Control obstétrico y evolución diaria
Apoyo emocional y educación
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Pruebas complementarias para establecer Diagnóstico
MédicoMatr@n
MédicoMatr@n
Solicitud de ExamenSolicitud de Examen
Toma de MuestraToma de Muestra
Entrega de ResultadoEntrega de Resultado
ProcesamientoProcesamiento
Envío a laboratorioEnvío a laboratorio
ConductaPlan
ConductaPlan
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MODIFICACIONES HEMODINAMICAS DURANTE EL EMBARAZO EN CONDICIONES NORMALES
* Aumento de la volemia
* Aumento del volumen minuto
* Disminución de la resistencia vascular sistémica
* Disminución de la resistencia vascular pulmonar
Reducción de la presión arterial
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SINDROME PREECLAMPSIA
HTA + Proteinuria > 300 mg/24hs
* Vasoespasmo generalizado
* Disfunción endotelial
* Activación de la coagulación
* Alteraciones humorales ( PA , volemia )
* Isquemia ( Riñones , placenta ,hígado , cerebro )
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PREECLAMPSIA -
* Aumento de la resistencia vascular sistémica
* Aumento de la resistencia vascular pulmonar
* Volemia normal o disminuída
* Función ventricular comportamiento variable
Aumento de la presión arterial
Remodelado
concéntrico
Hipertrofia
excéntrica
Alteración
diastólica
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Exámenes en SHE
Control de presión arterial (c/4hrs)
Sangre (Sreening de severidad)
Orina (al ingreso y según evolución)
U F P (ECO; Dopper; AMTC)
Función cardiaca materna (ECG)
Función hepática materna
Fondo de ojo
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Muestras de orina
Completa
Evaluar compromiso renal previo
Evaluar compromiso agudo
Presencia de otras alteraciones
24 horas
Evaluar función renal
Proteinuria cuantitativa
Clearence de creatinina
Aislada
Pruebas rápidas
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Embarazada fisiológica
Hematocrito
Hemoglobina
33 – 44 %
11 – 14 g/dl
150 – 400 mil x ml
Embarazada con SHE
Aumentado
Normal o aumentada
Plaquetas Disminuida
Enzimas hepáticas
Fosfatasa alcalina (60-200 ug/dl)Alanino-amino-trans. GPT 0-35U/ltAspart.–amino-trans. GOT 0-35U/ltGlutamil transpeptid. GGT 1-45 U/lt
Aumentadas
Fact de coagulación
Tiempo. Protrombina 10-12”TTPK 24-38”Fibrinógeno 250-450mg/dlProtrombinemia
Prolongados
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Ultimo examen 12 de junio
Hematocrito 40,9 %; Hemoglobina 13,8 g/dl; Recuento de plaquetas 67.000/ml, LDL 178UL, GOT 18,4; GPT 12,6; Fosfatasa alcalina 232 (N35-104), Proteinuria 746,8mg/dl
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HTA PE HTA+PE HTA trans.
Paridad Multípara Primigesta Multípara Multípara
Sem. Inicio < 20 > 24 > 24 36
Antec. Fam. HTA PE HTA HTA
Fondo de ojo Esclerosis Edema Esclerosis y edema
(-)
Proteinuria (+) +/- (+) (+) (-)
Aº Urico (+) (-) (+) (+) (-)
Deterioro Fx renal
+/- (+) (+) (-)
PA Postparto Elevada Normal Elevada Normal
Recurrencia (+) (-) (+) (-)
Diagnóstico diferencial de los síndromes hipertensivos
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BIENESTAR FETAL
Cardiotocografía Perfil biofísicoLíquido
amniótico
Vitalidadfetal
Madurezpulmonar
Eco-dopplerfetal
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Evolución fetal adversa
Retardo del crecimeinto intrauterino ( percentil 10-5 )
Oligoamnios
Falta de reactividad fetal
Doppler fetal con alteraciones del flujo ( ausencia de flujo diastólico o flujo reverso en las arterias umbilicales o cerebral media )
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Criterios de InterrupciónPreeclampsia moderada con feto maduro EG > 37 semanas
Preeclampsia severa con feto cuya EG es > 34 semanas
Preeclampsia severa c/feto inmaduro en que fracasa Tto médico o hay deterioro progresivo materno
Evidencia de deterioro de UFP independiente de EG, si es < de 34 semanas aplicar corticoterapia
Eclampsia, después de controladas las convulsiones y lograda la estabilización hemodinámica de la madre
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ResoluciónLa paciente presenta crisis hipertensiva 170/110mm/Hg se interrumpe la gestación el día 14 de junio a las 15:41 hrs.EG 35 semanasAPGAR: 7/8Peso 1696 grsTalla 40 cms.CC 31 cms.Hospitalizado Pronóstico reservado
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Lo que realizo Como debía realizarse
Lo que realizo Como debía realizarse
Día 28 de abril PA de la pcte. en control PN fue de 130/90, se citó para 4 semanas más el día 20 de mayo
Paciente que cursa normotensa y presenta un alza tensional desproporcionada es sospechosa, se debe citar a control de PA en 48 hrs.
Día 20 de mayo en control PN se pesquisa PA 160/100 mm/Hg y se deriva a Urgencias de Maternidad
Derivar a Urgencia Maternidad al momento de pesquisa de presión arterial = o > 140/90mm/Hg
Día 11 de junio, VIII día de hospitalización interno de medicina consigna antecedente de PP.
Al ingreso I día de hospitalización debería haber sido consignado el antecedente en la anamnesis obstétrica.
Doppler-ECO-Screening S-Control estricto PA IDEM
Se mantiene conducta expectante, dada la asociación SHE /RCIU
Manejo conservador
Interrupción por crisis HT con 35 semanas cumplidas
Interrupción según criterios con Cidotén OK
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