Alteraciones plaquetarias

congénitas: avances en los

aspectos clínicos y

moleculares

María Luisa Lozano Almela

Hospital JM Morales Meseguer

Centro Regional de Hemodonación

Universidad de Murcia

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

Número de manuscritos en 56 años: 1447

Número de artículos desde 2005: 860 (59.4% de los publicados en los últimos 56 años)

Búsqueda de PubMed: “Inherited platelet disorders” (hasta 22/08/16)

Frecuentemente mal diagnosticados

x Diagnóstico de certeza limitado a centros especializados que cuentan

con tecnología y personal adiestrado para ensayos específicos.

x Desconocimiento en muchos casos de base bioquímica y molecular.

Diagnóstico de alteraciones plaquetarias congénitas

La mayor parte de enfermos han sido diagnosticados en edad adulta (mediana 35 años).

El 66% de los enfermos eran mujeres

El porcentaje de pacientes incorrectamente diagnosticado es elevado (36%).

Muchos pacientes sometidos a tratamientos inadecuados

La mayor serie de pacientes con trastornos

plaquetarios congénitos analizados en nuestro país

Defectos

de

secreción-

señalizaci

ón

Glanzmann

Thrombasthenia

Bernard

Soulier

syndrome

C

H

S HPS

CAMT THC2 MYH9

Proyecto Español de Caracterización de

TPCs

Se ha estudiado la mayor serie de pacientes con

TPCs en la Península Ibérica

2008-2016≈ 150 pacientes

Dr. ML Lozano: mllozano@um.es Dr. José Rivera:

jose.rivera@carm.es

Murcia

Phenotyping

Sanger Sequencing& NGS

Sala

man

ca

NG

S

TPC confirmados por fenotipo y genotipo

N=75

Gene Variants Missense Nonsense Ins/Del Splicing/UTR New

21 63 42 5 14 2 36 (57%)

Diagnóstico de TPCs

Anamnesis

Estudios básicos

laboratorio

Caracterización Molecular

Historia clínica y hemorrágica

(score de sangrado)

Cuadros sindrómicos

Defectos adquiridos

• Tests de coagulación

Analísis bioquímicos

Hemograma y frotis

Evaluación función plaquetaria

- Screening

- Diagnósticos

Gen candidato conocido

Gen candidato

desconocido

- Análisis de ligamiento

- Secuenciación de nueva

generación

Historia familiar

Gresele P, et al. J Thr omb Haemost 2014

Agregación

Recaptación/

secreción de 14C-serotonina

Estudios plaquetarios

PFA-100

• Expresión de

glicoproteínas

• Activación plaquetaria

Electron

Microscopy

Frotis sanguíneo

Citometría de

flujo

Hemograma &

Frotis

Retracción del

coágulo

Microscopía

electrónica

Estudios moleculares

Aproximación a gen candidato

Gen grande Gen pequeño

Presentación clínica y funcional

Diagnóstico de sospecha

RNA

cDNA *

DNA

PCR

Secuenciación por Sanger

*Confirmación DNA

RT-PCR

Confirmación

SNG

Secuenciaci

ón exoma Panel de genes

Diagnóstico incierto

De la genética……………..A la genómica

Las técnicas de secuenciación masiva han cambiado de forma radical el diagnóstico de patología plaquetaria congénita

J Thromb Haemost. 2015;13:643-50

Genome Med. 2015;7:36

Blood. 2016;127:2791-803

Blood. 2016;127:2814-2823

Platelets, 2016 (Early on line) DOI: 10.1080/09537104.2016.1195492

$0,00

$0,10

$0,20

$0,30

$0,40

$0,50

$0,60

Jan-10 Jan-11 Jan-12 Jan-13 Jan-14 Jan-15Jan-16

0

10

20

30

Jan-10 Jan-11 Jan-12 Jan-13Jan-14

Jan-15Jan-16

Coste por megabase secuenciada Citas en PubMed para“Platelet” y “Next Generation Sequencing”

Coste de producción y empleo de SNG en el análisis de trastornos plaquetarios en los últimos 6 años

Trastornos Plaquetarios Congénitos (TPC)

Trombocitopenias

Pecci A. Clin Genet 2016 Balduini & Noris. Haematologica,

2016 Nurden AT. JTH 2011&ISTH 2015

Trombocitopatías

~ 25 tipos, 30 genes

~ 3:100.000

~ 25 tipos, 40 genes

~ 1:10.000 – 1:1.000.000

TPC Sindrómicos

Alta heterogeneidad en la frecuencia y severidad de las complicaciones hemorrágicas

Muchos TPC se asocian con manifestaciones clínicas no hematológicas.

Kroncke BM et al, Biochemistry 2015, 54, 2551−2559

…No obstante es fundamental establecer un vínculo entre los datos genómicos y el diagnóstico en cada paciente

MPL Trombopenia amegacariocítica congénita

HOXA11A Trombopenia con sinostosis radio-cubital

RBM8A Trombopenia con ausencia de radios

Defectos específicos implicados en

TPCs

GATA1 Trombopenia asociada a mutaciones en GATA1

TBX1 Síndrome velocardiofacial o de Di George

FLI-1 Síndrome de Paris-Trousseau

ANKRD26 Trombopenia tipo 2

RUNX-1 Trastorno plaquetario familiar asociaciado a

patología mieloide

MYH9 Trastorno asociado a MYH9

ACTN1 Actinina

WAS Síndrome de Wiskott-Aldrich

NBEAL2 Enfermedad de Plaqueta Gris

PLAU Síndrome de Quebec

RAB27A Síndrome de Griscelli

HPS1-HPS9 Síndrome de Hermansky-Pudlak

CHS Síndrome de Chediak-Higashi

GP1BA, GP1BB, GP9 Síndrome de Bernard-Soulier

ITGA2B, ITGB3 Trombastenia de Glanzmann

Defectos de señalización/secreción

Proteínas

de Mk y

plaquetas

Producción

de Mks

Maduración

de Mks/ PPF

Citoesquele

to

Gránulos

Anomalías de miembros

superiores

Trombopenia

amegacariocítica •Tamaño plaquetario normal

•Incremento niveles de TPO

Trombopenia amegacaiocítica

congénita (CAMT)

Progresión a fallo

medular

Trombopenia con sinostosis radio-

cubital (ATRUS)

Trombopenia con ausencia de radios

(TAR)

Defectos en

procesamiento de RNA

RBM8A

X

TPO

C-mpl

Defectos en señalización

X

X

HOXA11

Defectos en expresión génica

Varón, 24 años. Historia familiar de consanguinidad

Diagnosticado a los 6 años de PTI. Tratamiento con cursos de esteroides y

esplenectomizado

Remitido en 2007.

Junio ´08 Febrero ´12 Noviembre´12 Febrero´13

Biología Hb: 12.4 gr/dL, VCM:

115 fL, PLT: 21 x

10E9/L, WBCs: 5.9 x

10E9/L (N: 3.2 x

10E9/L)

Hb: 12.9 gr/dL, VCM:

122 fL, PLT: 20 x

10E9/L, WBCs: 3.5 x

10E9/L (N: 2.1 x

10E9/L).

Hb: 13.2 gr/dL, VCM:

118 fL, PLT: 24 x

10E9/L, WBCs: 3.2 x

10E9/L (N: 0.2x

10E9/L)

Hb: 13.6 mg/dL,

VCM: 122 fL, WBCs:

3.7 x 10E9/L (N: 0.5

x 10E9/L), PLT: 21 x

10E9/L

Médula ósea Médula ósea

hipercelular com

displasia

Hipocelularidad

severa y displasia en

megacariocitos

(reducidos), y en

línea mieloide

Médula ósea

hipocelular con

displasia

Médula ósea

hipocelular con

displasia, reducción

severa de

megacariocitos

FISH (Monosomía

7 -% metafases-)

24% 32% 42% 49%

p.Arg102Cys en MPL en homocigosis

Sometido a alo-TPH no relacionado (13/03/2013)

Trombopenia con evolución a aplasia medular

GATA1 Trombopenia asociada a mutaciones

en GATA1

TBX1 Síndrome velocardiofacial/DiGeorge

FLI-1 Síndrome de Paris-Trousseau

ANKRD26 Trombocitopenia 2

RUNX-1 Trastorno plaquetar familiar asociado

a patología mieloide

Defectos específicos implicados en

TPCs

Proteínas

de Mk y

plaquetas

Producción

de Mks

Maduración

de Mks/ PPF

Citoesquele

to

Gránulos

Micromegacariocitos •Trombopenia (VPM normal)

•Reducción en gránulos alfa

plaquetarios

Trastorno plaquetario familiar

con predisposicón a leucemia

(tendencia hemorrágica)

Alta predisposición a LMA Runx1

Trombopenia asociada a

ANKRD26:

Trombopenia 2 (THC2)

No tendencia hemorrágica

Baja predisposición a leucemia ANKRD26

Predisposición a leucemia

Herencia autosómica dominante

Síndrome de Paris-

Trousseau/Jacobsen

Fli1

Retraso psicomotor y defectos físicos; dismorfia

facial, malformaciones en otros órganos.

35 años

Plq 28x109/L

VPM 9.2 fl

7 años

Plq 34x109/L

VPM 7.6 fl

Diagnóstico previo de PTI

Tratada con esteroides

Rechaza esplenectomía

c.-128G>A en la región 5’UTR del gen ANKRD26

Trombopenia autosómica dominante y VPM normal

ANKRD26 Runx-1

Leucemias 4.9% (24x)

SMD 2.2% (12x)

LMC 1.3% (21x)

Incidencia (y veces mayor de lo esperado en la población) de enfermedades mieloides

en trombopenia asociada a ANKRD26 y en trastorno plaquetario familiar con

predisposición a leucemia mieloide

Owen CJ et al, Blood 2008;112:4639-45; Balduini C. Blood 2013; 122: 1987-1989

Trastorno plaquetario familiar

con predisposición a leucemia

Runx1 Fli1 ANKRD26

X

Trombopenia

asociada a ANKRD26

Runx1 Fli1 ANKRD26

X

Predisposición a

leucemia

Trombopenia autosómica dominante

Volumen plaquetario normal

Dismegacariopoyesis

35% (171x)

Enfermedad relacionada con GATA-1 Síndrome velocardiofacial

•Macrotrombocitopenia (varoness)

•Defectos en gránulos

•Diseritropoyesis y

dismegacariopoyesis

•Hemólisis que simula -talasemia

•Calcificaciones periventriculares y de

ganglios basales (68-96%)

•Anomalías cardiacas (tetralogía de

Fallot) (26-75%)

•Anomalías faciales (50%)

•Aplasia tímica(40-95%)

•Trombocitopenia (12-25%)

Otros defectos en factores de transcripción

MYH9 Enfermedad relacionada con MYH9

ACTN1 Actinina

WAS Síndrome de Wiskott-Aldrich

Defectos especificos implicados en

TPCs

Proteínas

de Mk y

plaquetas

Producción

de Mks

Maduración

de Mks/ PPF

Citoesquele

to

Gránulos

o Enfermedad autosómica dominante MYH9 (cadena pesada de miosina no muscular

IIA).

o Los pacientes con MYH9-RD presentan macrotrombopenia desde el nacimiento

o La mayoría de pacientes con MYH9-RD desarrollarán a lo largo de su vida sordera

neurosensorial, cataratas a edad temprana, y/o disfunción renal

o 20–35% de las mutaciones de novo.

o 83 mutaciones (>200 pacientes) Estudios Genotipo-Fenotipo

Enfermedad asociada a MYH9 (MYH9-

RD)

42 años. Plq 37x109/L. VPM ↑

• Previamente diagnosticado de PTI

(esteroides y esplenectomía)

• Sordera

• Enfermedad renal terminal;

trasplante renal (2008)

11 años.

Plq 58x109/L.

↑ VPM

22 años. Plq 66x109/L.

VPM ↑

• Nefropatía y

proteinuria

c.5521G>A [p.Glu1841Lys]

Enfermedad renal Sordera Cataratas

Sustituciones SH3/MD Bajo riesgo Antes de los 60 años en

todos los pacientes

Bajo riesgo

Sustituciones R702 Antes de los 40 años

(progresión a estadíos

terminales) en todos los

pacientes

Antes de los 40 años en

todos los pacientes

Bajo riesgo

Sustituciones R1165 Bajo riesgo Antes de los 60 años en

todos los pacientes

Bajo riesgo

p.D1424H Riesgo de progresión a

estadíos avanzados en una

minoría de pacientes

Antes de los 60 años en

todos los pacientes

Probablemente alto riesgo

p.D1424N Muy bajo riesgo Bajo riesgo Bajo riesgo

p.E1841K Bajo riesgo Bajo riesgo Bajo riesgo

Deleciones NHT Muy bajo riesgo Bajo riesgo Bajo riesgo

Pecci A, et al. Hum Mutat 2014; 35:236–247

MYH9-RD-Correlación genotipo-fenotipo

NMMHCIIA, 230 kDa

Dominio Motor Cuello Dominio de Cola

p.E1841K

Bajo riesgo de

formas

sindrómicas

Exones más frecuentemente mutados

R702

Nefropatía

Sordera

R1165

Sordera

2 31 41 27 39 17

p.D1424H

Sordera

Cataratas

p.D1424N

Bajo riesgo de formas

sindrómicas

S96L

Nefropatía

Sordera

GPIIb/IIIa

Miosina IIA WA

SP

Fil

am

en

tos

de

ac

tin

a

GPIb

GPIb GPIXGPV

Filamina

Actinina

Síndrome de Wiskott-Aldrich

Síndrome de Wiskott-Aldrich

•Varón de 4 años. Desde el nacimiento cifras de plaquetas fluctuantes entre 18-85 x 109/l.

•Estudio medular sugiere trombopenia periférica, y se estableció diagnóstico de PTI hasta

diciembre de 2015.

•No presenta eczema, pero sí aumento en la tendencia de infecciones respiratorias.

A

Puntuación de 2 en escala de WAS

(Albert MH et al. Curr Opin Hematol.

2011;18:42-8

T cells Neutrophils Monocytes Platelets

WASP

Control

Paciente

Contr

ol

Pacie

nte

Madre

IVS6+5 g>a

NBEAL2 Síndrome de plaqueta Gris

PLAU Síndrome de Quebec

RAB27A Síndrome de Griscelli

HPS1-HPS9 Síndrome de Hermansky-Pudlak

CHS Síndrome de Chediak-Higashi

Defectos especificos implicados en

TPCs

Proteínas

de Mk y

plaquetas

Producción

de Mks

Maduración

de Mks/ PPF

Citoesquele

to

Gránulos

•Recuentos plaquetarios

normales pero alteración

funcional

•Macrotrombopenia

Generalmente autosómico recesivo

Defectos en genes que codifican proteínas con papeles

específicos en el tráfico de vesículas

Gránulos alfa Gránulos densos

Defectos en gránulos plaquetarios

Nueva mutación c.844 G>T,

p.Glu204Stop en HPS1

Nueva mutación missense c.961

T>C, p.C258R en el gen

LYST/CHS

Nueva mutación missense

c.11362 G>A, p.G3725R en el

gen LYST/CHS

Albinismo oculocutáneo de grado variable

Recuento plaquetario normal pero diátesis hemorrágica

Infecciones recurrentes

A B C

Sánchez-Guiu I, et al. Eur J Haematol 2014;92:49-58

Lozano ML, et al. Orphanet J Rare Dis 2014, 9:132 Sánchez-Guiu I, et al. Hamostaseologie. 2014 Aug 13;34(4)

“Forma infantil de síndrome

de Chediak-Higashi”

“Forma adulta de síndrome

de Chediak-Higashi” “Hermansky-Pudlak”

Trasplante alogénico de PHs Tratamiento conservador Tratamiento conservador

Defectos en gránulos densos: SCH y

SHP

Facilmente

distinguibles

mediante exámen

de frotis de sangre

periférica

NBEAL2

•Trombopenia

•Plaquetas grandes, y muy pálidas,

debido a la ausencia de gránulos alfa

•Mielofibrosis

•Esplenomegalia

Defectos en gránulos alfa: Síndrome de plaqueta

gris

GP1BA, GP1BB, GP9 Síndrome de Bernard-Soulier

ITGA2B, ITGB3 Trombastenia de Glanzmann

Defectos de señalización/secreción

Defectos especificos implicados en

TPCs

Proteínas

de Mk y

plaquetas

Producción

de Mks

Maduración

de Mks/ PPF

Citoesquele

to

Gránulos

Síndrome de Bernard-Soulier

Shi-Zhong et al, Blood 2007

143 kDa

22 kDa

20 kDa

83 kDa

FvW

Trombina

Trastorno autosómico

recesivo Sangrado moderado/severo

Macrotrombopenia

Ausencia de aglutinación plaquetaria

inducida por ristocetina

Generalmente expresión de

GPIb/IX/V ausente

GPIb

Shi-Zhong et al, Blood 2007

AA 1,6 mM

Ristocetin 1,25 mg/ml

TRAP 25 M

Collagen 10 g/ml

Pérdida de función

(macrotrombopenia familiar)

Ganacia de función (E. von

Willebrand plaquetaria)

Recuento

plaquetas

Macrotrombopenia moderada

Función

plaquetaria

Mantenida Incremento de afinidad de

GPIb/IX/V para FvW

Sangrado No Leve a moderado

Otras anomalías en GPIb

Tipos R

educció

n p

arc

ial

de G

PIb

Sd plaqueta gris

autosómico dominante

•Mutación en GFI1B

•Alteración también de

eritropoyesis

•Reducción de gránulos alfa

(Stevenson et al, JTH 2013;

Monteferrario et al, NEJM

2014)

Filaminopatías

•Mutación en FLNA (ligado

a X). Letal varones

•Heterotopías nodulares

periventriculares con

convulsiones y defectos

cognitivos.

•Exclusivamente a

macrotrombocitopenia

(Nurden et al al, Blood 2011;

Berrou et al, ATVB 2012)

Alteraciones Tubulina

•Afecta a ensamblaje de

microtúbulos

•Autosómica dominante

•p.R318W en TUBB1

(Kunishima et al, Blood

2009)

Alteraciones Actinina

•Afecta a citoesqueleto

•Al menos 4% de

macrotrombopenias;

trombopenia leve; no

sangrado

•Autosómica dominante

•Se han identificado

7mutaciones en ACTN1

(Kunishima et al, Am J Hum

Gen 2013; Guegen et al.,

PloS1 2013)

No s

indró

mic

o

Macrotrombopenias: 40% MYH9 y Bernard Soulier

•Paciente en seguimiento en nuestra unidad de

hematología por macrotrombopenia moderada con

posible trastorno de secreción/señalización plaquetario.

•Antecedentes de sangrado por menorragia con

anemización severa que ha precisado hierro iv.

•c.443G>A; p.Thr1978Met en FLNA

•Solicitado ecocardiograma y RNM cerebral (alteración

valvular cardiaca/heterotopia nodular periventricular)

•Estudio familiar

Macrotrombopenia por mutación FLNA: Implicaciones diagnósticas

Trombastenia de Glanzmann

Dentro-fuera Fuera-dentro Barry S. Coller et al. Blood 2008

Enfermedad autosómica recesiva

Diátesis hemorrágica moderada/severa

Recuento y morfología plaquetaria normales

Agregación ausente a agonistas excepto ristocetina

Typo I

IIb 3

<5% IIb 3

10-20% Typo II

IIb 3

>50%

Variante

Generalmente expresión de IIb 3 ausente

Collagen 2 g/ml

Ristocetin 1,25 mg/ml

PMA 100nM

ADP 10 M

GPIIIa GPIIb

IIb 3: Receptor de fibrinógeno

Mutaciones en heterocigosis en IIb o 3 y macrotrombopenia

•La gran mayoría de pacientes con mutaciones en

genes que codifican para IIb o 3 tienen recuentos y

morfología plaquetaria normales.

•Mutaciones en heterocigosis en la cola citoplasmática

de IIb (Arg995Gln, Arg995Trp) o 3 (Asp723His)

resultan en un complejo aIIbb3 parcialmente activado

• También deleciones en el dominio transmembrana de

3 (pérdida de aa 647-686) y sustitución de Leu718Pro

(región próxima a membrana de 3) (Jayo A, et al.

Haematologica. 2010;95:1158-66)

•Todos se acompañan de macrotrombopenia

•Mecanismo aún desconocido

Se han descrito menos de 5 enfermos no relacionados consecuencia de

anomalías en los genes:

•P2Y12R (Cattaneo, Blood 2011)

•GP6 (Hermans et al, JTH 2009;

•Matus et al, JTH 2013)

•TBXA2R (Mumford et al, JTH 2013)

•PLAU (Sd Quebec)

•ANO6/TMEM16F (Sd Scott) (Zwaal et al, Biochim Biophys Acta 2004)

En todos los casos no empleando técnicas de secuenciación masiva.

Defectos función por anomalías en el exterior

Stritt S, et al. Blood 2016 127:2903-2914

Macrotrombopenia y sordera: Mutación en DIAPH1

Madre Padre

Hijo Hija

Defectos de señalización y/o

secreción

En la mayoría de pacientes los defectos

bioquímicos y moleculares se desconocen

Manifestacione

s

Historia de sangrado

Generalmente morfología y recuentos plaquetarios normales

Expresión de glicoproteínas normal por citometría

Agregación deficiente(ADP, colágeno, etc.) y/o secreción

Extracción muestra Caracterización bioquímica y funcional Análisis molecular Diagnóstico y tratamiento

De “Forward” a “Reverse”

Sánchez-Guiu et al. Orphanet Journal of Rare Diseases 2014;

9:213

Signaling

and/or

secretion

defects

Glanzmann

Thrombasthenia

Bernard

Soulier

syndrome

CH

S

HPS MYH9

CAMT THC2

Exoma completo

c.337C>T [p.R113X] Ref.

P1

P2

Panel NGS

c.1142C>T [p.S381F] Ref.

P1

c.887G>A [p.C296Y]

Ref.

P1

c.706C>T [p.Q236X]

Ref.

P1 Lozano ML,et al. Blood. 2016;128:1282-9

& Sevivas T, en preparación

Defectos señalización por mutaciones en RASGRP2

Defectos de activación integrinas

Marco Cattaneo, Blood 2016;128:1165-1167

LAD-III (mutaciones

en FERMT3)

•Las anomalías congénitas de las plaquetas son más frecuentes

de lo estimado.

•Un diagnóstico vago de alteración congénita plaquetaria no es

satisfactorio. Se debe intentar llevar a cabo una caracterización

clínica, biológica y molecular de estos pacientes.

•Aunque se ha producido un importante avance en el diagnóstico

de estas patologías gracias a la identificación de un gran número

de alteraciones moleculares, la causa de muchos de estos

trastornos todavía es desconocida.

•En estos casos, el empleo de técnicas de secuenciación masiva

puede ser de utilidad para su categorización y, ocasionalmente,

para la identificación de nuevos genes afectos, lo que puede

favorecer un mayor conocimiento de la red funcional y de

dominios críticos de elementos plaquetarios específicos.

Conclusiones

•.

Agradecimientos •Adela Periago and Begoña Muiña (Servicio de Hematología, Hospital Rafael Méndez, Lorca, Murcia, Spain)

•Ana Cid (Servicio Hematología y Hemoterapia, Hospital Universitario Politécnico de la Fe, Valencia, Spain)

•Ana Galera (Servicio de Pediatría, Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia, Spain)

•Daniel Jaimes (Servicio Hematología y Hemoterapia, Hospital Comarcal Valdeorras, Orense, Spain)

•Faustino García (Servicio de Hematología, Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia, Spain)

•Francisco J Rodríguez Martorell (Servicio Hematología y Hemoterapia, Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz, Spain)

•Francisco Velasco (Servicio Hematología y Hemoterapia, Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba, Spain)

•Gines Escolar (Servicio de Hemoterapia y Hemostasia, Hospital Clinico, Barcelona, Spain)

•Idoya Ancín and MJ Sasieta (Servicio de Hematología, Hospital de Cruces, Bilbao, Spain)

•Javier Lucas (Servicio Hematología y Hemoterapia, Hospital General, Alicante, Spain)

•José Luis Fuster (Servicio de Oncología Pediátrica, Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia, Spain)

•José Miguel Couselo (Onco-Hematología Pediátrica, Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela, Spain)

•Karmele Arribalzaga (Servicio Hematología y Hemoterapia, Hospital Fundación de Alcorcón, Alcorcón, Spain)

•José-Félix Lucía and Nuria Fernández (Servicio Hematología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Spain)

•Mª Fernanda López (Servicio Hematología y Hemoterapia, Hospital Materno Infantil, La Coruña, Spain)

•Miguel Lozano (Servicio de Hemoterapia y Hemostasia, Hospital Clínico, Barcelona, Spain)

•Miriam Collado (Servicio Hematología y Hemoterapia, Hospital Ramón y Cajal, Madrid, Spain)

•María José Varo (Servicio de Pediatría, Complejo Hospitalario Universitario, Albacete, Spain)

•Nuria Bermejo (Servicio Hematología y Hemoterapia, Hospital San Pedro de Alcántara, Cáceres, Spain)

•Rosa María Fisac (Servicio de Hematología, Hospital General, Segovia, Spain)

•Teresa Sevivas (Serviço de Hematologia, Centro Hospitalar, Coimbra, Portugal).

•…Y tantos más

Drs Bastida y González Porras (Servicio de Hematología Hospital Universitario

de Salamanca)

Gracias!