ALTERACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA. CASO CLÍNICO Niña de 11 años que consulta por mareo AP sin...
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ALTERACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA
CASO CLÍNICO• Niña de 11 años que consulta por
mareo• AP sin interés• EA: mareo con sensación de giro
de objetos e inestabilidad en las últimas horas. Afebril. No cuadro infeccioso previo. No refiere ingesta de fármacos.
CASO CLÍNICO
• EF: T° 36°C. TA 101/70. FC 78. Afectada por sensación de mareo.
GCS: 15. Inestabilidad al incorporarse.Habla lenta. SOMNOLENCIA PROGRESIVA. Resto normal.
¿ Qué es el coma ?
ALTERACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA
• Niveles de alteración de conciencia:Letargia ⇒ Obnubilación ⇒ Estupor ⇒ Coma.
• COMA: Disminución del nivel de conciencia con ausencia de respuesta, o respuesta muy pobre ante cualquier tipo de estímulo externo; se diferencia del sueño fisiológico, en que la persona no puede ser despertada.
• SRAA• Cerebral bilateral difusa• Cerebral unilateral supratentorial
que distorsione el tronco
Alteración del nivel conciencia si lesión:
¿ Cual es la causa ?
ETIOLOGÍA
• Infecciosa• Tóxica: sospechar siempre que no haya causa
clara
• Hipóxica• TCE• Convulsiones• Metabólica• Procesos expansivos, HTIC• Otros (vasculares...)
¿ Qué se debe hacer inicialmente?
ACTUACIÓN INICIAL- I
• ABC• O2 + Monitorización + Vía periférica• Valorar intubación:
– Apnea– Glasgow < 9– Alteración del nivel de conciencia, con
signos de HTIC– Depresión respiratoria progresiva– Protección de vía aérea
ACTUACIÓN INICIAL-II: ESCALA DE GLASGOW
EVALUACIÓN INICIAL-III
• HISTORIA CLINICA COMPLETA: - Ingesta de tóxicos, fcos en casa - TCE reciente - Sx: convulsiones, fiebre,cefalea,
vómitos, irritabilidad,alt.carácter... - AP y AF - Aparición:
brusca epilepsia,hipoxia,vascular. progresiva
infecciosa,TCE,tóxica,metabólica.
• EF: - Ctes vitales - Signos de TCE
- Fondo de ojo - Signos de HTIC- Otros: rigidez de nuca, exantemas, incontinencia esfínteres...
• EF neurológica localización: - Focalidad lesión estructural - Simetria tóxica, metabólica
EXPLORACIÓN INICIAL-III
Localización de la lesión
1. REFLEJO CORNEAL, MOVIMIENTOS OCULARES,
2. ROC Y ROV
3. RESPUESTA PUPILAR
4. POSTURA CORPORAL
5. PATRÓN RESPIRATORIO
Actuación según la causa
TCE
• Asumir daño cervical Inmovilización
• Considerar intubación• TAC (hematomas sub/epidurales, parenquimatosos,
HSA, contusión, edema cerebral...)
• IC Neurocirugía• No descartar TCE si no vigilancia
total del niño en las 24h previas
CONVULSIÓN
• EPILEPSIA CONOCIDA:– Niveles de anticomiciales– Post-crisis o toxicidad fármaco
• CONVULSIÓN GRALIZADA:– Analítica (Na, Ca, Glu...)– Tóxicos en sangre y orina– Punción lumbar– IC Neurología– Hipoglucemia, hiponatremia, ingesta
tóxicos, idiopática
CONVULSIÓN
• CONVULSIÓN FOCAL:– TAC (tumor, absceso, alteración vascular
congénita, infección focal, trombosis venosa central...)
– Punción lumbar (meningitis, encefalitis herpética...)
• CONVULSIÓN FEBRIL:– Si alt conciencia > 1 h Punción
lumbar (meningitis)
INGESTA DE TÓXICOS
• Progresivo (1° delirio)• Tóxicos en sangre y orina• Impte. Examen pupilar
FIEBRE
• Punción lumbar (meningitis, encefalitis)
• Alt focal o convulsión previa TAC (absceso, granuloma)
HTIC / FOCALIDAD
• Intubación
• TAC con contraste (infarto cerebral, trombosis venosa, mala función derivación V-P, infección focal, neoplasia, edema cerebral...)
• IC Neurocirugía
ALT METABÓLICA
• Analítica: Glu, Na, K, HCO3, Ca, Mg, P, BUN, Urea,
Creat, Amonio, Fx hepática, Fx renal, gasometría
NO CAUSA CONOCIDA
• TAC
• Punción lumbar
• Tóxicos en sangre y orina
• Analítica general
• IC Neurología
EXPL. COMPLEMENTARIAS
• Dx, gasometría capilar• Analítica: HRF, Coagulación, BQ,
PCR, BUN, amonio, GOT, GPT• PL: citoquímica, gram, cultivo, Ag y
PCR en LCR• Tóxicos en sangre y orina• EEG: importancia en dco, pco y clínico
• TAC: siempre si cuadro confuso
CASO - EC
• TAC sin contraste N• Analítica: PCR=0,3 Glu=93 Na=144
K=4,2 Urea=29 Creat 0,5 Hb=13,9 Plaq=293000 Leucos=9900 (49N, 37L)
• Punción lumbar: LCR claro, glu=59, eritrocitos=29, otras células=2
• Fco en orina: + BZD
¿ Cómo tratar ?
TRATAMIENTO-I
• Si glucemia: 2 ml/kg de DX 25%
• Si sospecha intox BZD: Anexate (flumacenil) IV 0,01 mg/kg en 15’’
• Si sospecha intox opiáceos: Naloxona 0,4 mg IV ó IM
TRATAMIENTO-II
• Si HTIC: Tto específico antes de EC
• Si convulsiones: Anticonvulsivantes
• Si fiebre , exantema purpúrico, meningismo: Abiot empírico
• Tto específico
Intoxicación por benzodiacepinas
INTOX. BENZODIACEPINAS
• INTRODUCCIÓN:
– Psicofcos: 2ª causa de intox. fcol tras
antitérmicos.
– BZD Rara vez grave. Resolución en
24h.
– Dosis tóxica 5 veces superior a la
terapéutica
INTOX. BENZODIACEPINAS
• SINTOMAS:– Ataxia, alucinación, confusión, agitación– Si dosis >: depresión respiratoria,
bradicardia, hipotensión, coma
• EXPL. COMPLEMENTARIAS:– Analítica y gasometría– BZD en orina ( % FN) Confirmación
INTOX. BENZODIACEPINAS
• TTO:– ABC– Decontaminación intestinal:
• Carbón activado : si 1ª 1-2h y dosis tóxica• Lavado gástrico : si compromiso vía aerea,
antes del carbón
– Antídoto: Flumacenil• Indicado si: síntomatico• Contraindicado si: alergia BZD, tto
anticonvulsivante, toma otros fcos (ATC, cocaina, IMAO, CSP, teofilina, isoniacida)