Al·lèrgia a proteïnes de llet de vaca (2015)

ALIMENTAR EL MEJOR COMIENZO DE LA VIDA

Introducción a las reacciones alérgicas a los alimentos. Inmunopatogenia y práctica

clínica.

Exención de responsabilidad

La información de este Programa educativo refleja la opinión de los autores, que poseen el control completo e independiente de la planificación y el contenido de esta presentación. Las opiniones de los autores no son necesariamente las de Mead Johnson, que ha patrocinado el programa con una beca docente no restringida.

2Información confidencial y reservada de MJN

El espectro de la alergia a la leche: mediada y no mediada por IgE

1


Leche de vaca

Se toma desde hace 9.000

años

Los antiguos griegos y

romanos hacían queso

Consumo actual en Europa

occidental: 300 kg/persona/año


Clasificación de las reacciones

Reacciones adversasa los alimentos

Alergia alimentaria

inmediata

Síndrome de alergia oral

Enteropatías por proteínas de los alimentos

Gastroenteropatías eosinofílicas

Mediada por IgE No mediada por IgE Enzimática Farmacológica Otra

No tóxicas Tóxicas

Con mediación inmunitaria(Alergia alimentaria)

Sin mediación inmunitaria(Intolerancia alimentaria)


Marco temporal de las reacciones alérgicas

Inmediata Diferida Minutos Horas

Anafilaxia (shock)Urticaria (habones) Alergia al veneno de insectosAlergia al látex

Enteritis (diarrea) Colitis (deposiciones

sanguinolentas)Esofagitis/gastritis eosinofílica

Alveolitis alérgica

Síndrome de eccema / dermatitis atópica (SEDA)

Rinitis alérgica Asma alérgica

Alergia a fármacos

• Mecanismos bien definidos

• Fácil de diagnosticar

• Pruebas validadas

• Mecanismos no tan bien definidos

• Más difícil de diagnosticar

• Ausencia de pruebas validadas (excepto posiblemente la prueba del parche cutáneo en el eccema)


Características de la alergia mediada por IgE

Comienzo rápido

Reproductible

Síntomas típicos

Alimentos típicos

Pruebas positivas


Definición práctica de anafilaxia

Comienzo brusco y progresión rápida de los síntomas.

Problemas de vías respiratorias, respiración y/o circulación que ponen en peligro la vida.

Alteraciones de piel y mucosas (sofocos, urticaria, angioedema).

También puede haber síntomas digestivos.

Resuscitation Council (UK) Emergency treatment of anaphylactic reactions – guidelines for Healthcares providers 01/2008


Reacciones no mediadas por IgE

Digestivas Otras

MODERADASLEVES GRAVES

Gastroenteropatías eosinofílicas. Proctocolitis provocada por proteínas de

los alimentos. Enteropatía inducida por proteínas de los

alimentos.

Otra.

Eccema.

Reflujo, cólico.

Estreñimiento.


Diagnóstico de alergia

a) Antecedente clínico de reacción. b) Prueba de punción cutánea (PPC). c) IgE específica (cuantitativa). d) Provocación y/o eliminación de alérgenos.

.


• ≥ 8 mm leche, huevo, frutos secos = alto VPP

• ≥ 6 mm en 0 2 años

Prueba de punción cutánea

El tamaño del habón predice la probabilidad de reacción

El tamaño no predice la gravedad de las reacciones

Una PPC negativa habitualmente descarta una

alergia

.


IgE específica del alérgeno

Puede variar considerablemente de la PPC.

Al igual que ésta, indica sensibilización, no necesariamente alergia.

Los valores elevados son razonablemente buenos predictores de alergia, aunque sólo para algunos alimentos (p. ej., huevo, frutos secos, pescado), pero NO para otros (p. ej., trigo, soja).

¡NO predice la gravedad de las reacciones alérgicas!

¡Las concentraciones bajas o su ausencia NO excluyen una alergia!


Prueba del parche para atopia (PPA): interpretación

Prueba de irritación Prueba positiva

Pero las fotos no son suficientes: hay que examinar y tocar la piel.Claves del alérgeno / mecanismos


Provocación con el alérgeno: la prueba de referencia

Aclarar qué alérgeno está causando reacciones.

Buena historia clínica pero pruebas negativas.

Mala historia clínica pero pruebas muy positivas.

Evaluar la recuperación (tolerancia).

Evaluar reacciones no mediadas por IgE en ausencia de análisis de laboratorio.


Tratamiento de la alergia

Educación.

Evitación del alérgeno si es posible (alimentos, fármacos, mascotas).

En el caso de alergia a la leche de vaca en lactantes, debe instaurarse un tratamiento dietético con leche maternizada muy hidrolizada o a base de aminoácidos.

Tratamiento farmacológico para aliviar los síntomas.

Desensibilización específica del alérgeno (SIT, SLIT) si procede.

Diagnóstico de las reacciones.

Tratamiento de las reacciones.


Tratamiento de las reacciones alérgicas/anafilaxia

La educación del paciente / los padres es fundamental.

Planes de tratamiento individualizados, asesoría al colegio / guardería.

Formación del paciente / padres en tratamiento de emergencia.

Antihistamínicos: inmediatamente después del contacto / ingestión o si aparecen picor, urticaria, angioedema, síntomas digestivos.

Autoinyector de adrenalina i.m. precozmente si aparecen síntomas respiratorios o cardiovasculares.

Asmáticos: en caso de síntomas respiratorios probar con salbutamol inhalado en dosis alta antes de la adrenalina.

Llamar al 112 (servicios de urgencia) si es necesario administrar adrenalina.


Sensibilización alérgica no siempre significa alergia

Normal Sensibilización Reacción alérgica


En la alergia de tipo inmediato, mediada por IgE

Si se detecta sensibilización a un alérgeno que es claramente tolerado (exposición regular, ausencia de reacciones) ¡no evitar este alérgeno!

La evitación en esta situación puede dar lugar a la pérdida de tolerancia y a la aparición de alergia.


Hipótesis: pérdida de factores de tolerancia alergia

Sensibilización

Reacción alérgica

Ausencia de alergia

“Mecanismo tolerógeno”

“Mecanismo tolerógeno”


Repercusión de un diagnóstico de alergia alimentaria

Compras un 39% más prolongadas.Gasto sustancialmente mayor.Disminución de la calidad de vida según estudios de RU, EEUU y Asia.Riesgo de alteración de la nutrición.Efecto a largo plazo sobre los comportamientos alimentarios.Riesgo de reacción mortal.

Bock SA et al. JACI 2001.Primeau MN et al. Clin Exp Allergy 2000.Avery NJ et al. Pediatr Allergy Immunol 2003.Leung et al. Clin Exp All 2009.Flokstrade Blok B et al. Allergy 2010.


Gravedad de las reacciones a la leche

88 niños con alergia a las proteínas de la leche de vaca (APLV) (media de edad, 32,5 meses).El 40% tuvieron una reacción el año anterior.La frecuencia de reacciones graves fue 10 veces mayor en los niños asmáticos (odds ratio, 10,2; IC del 95%, 1,13 91,54).Puede haber reacciones graves en los no asmáticos.

LEVES MODERADAS GRAVES

% de reacciones

BoyanoMartínez T. JACI 2010


Tratamiento de la alergia alimentaria I

Opciones terapéuticas actualespara la alergia alimentaria:

Farmacoterapia adecuada en caso de exposición accidental

al antígeno.

Evitación estricta de los alérgenos (dieta de exclusión).

Chapman JA et al. Ann. Allergy Asthma Immunol 2006


Nuevos métodos

En la desensibilización el alérgeno se ingiere sin síntomas durante el tratamiento, pero debe ingerirse a diario.

Por otra parte, una vez alcanzada la tolerancia, el alimento se puede ingerir sin síntomas de alergia a pesar de períodos de abstinencia.

Los protocolos ITOE producen desensibilización, pero no tolerancia.

TOLERANCIA DESENSIBILIZACIÓN≠


Se empieza con dosis muy bajas de proteínas que se

incrementan cada 24 horas, sin llegar a duplicar la dosis administrada durante un período de 2 3 meses.

También se empieza con una dosis muy baja de proteínas,

pero se incrementa aproximadamente cada 2 horas,

duplicando la dosis en cada paso en un período de 1

semana.

Tratamiento de la alergia alimentaria II

Inducción de tolerancia oral específica: ITOE.Hay al menos dos métodos:

CONVENCIONAL ACELERADO

Niggemann B. Allergy 2006


Desarrollo de tolerancia a la leche2


Desarrollo de tolerancia a la leche

¿Se desarrolla tolerancia en la alergia a la leche?

¿Se puede predecir el desarrollo de tolerancia?



Evolución natural de la alergia a la leche mediada por IgE

Resolución de la alergia a las proteínas de la leche de vaca

n = 807

< 4 años < 8 años < 12 años < 16 años

% de alérgicos a PLV

Skripak JM et al. JACI 2007.






Prevalencia y evolución natural del FPIES ( no Ig E mediadas)• Extenso (13.234) estudio prospectivo de población.

• Diagnóstico basado en la repetición de vómitos +/ diarrea con síntomas no mediados por IgE, PPC negativa y reacción positiva tras una nueva exposición a la leche.

• 44 (0,35%) cumplieron los criterios de SEIPA (enterocolitis).

• El 50% toleraron la leche con la edad, el 1,75% a los 12/18 y todos excepto el 95% a los 3 años de edad.

Katz Y et al. JACI 2011.





¿Predicción de la tolerancia?• Los pacientes con APLV

persistente tienen concentraciones más altas de IgE en los 2 primeros años de vida.

• Cuanto más alta sea la concentración máxima de IgE, menor es la posibilidad de tolerancia.

• Lo mismo ocurre con el huevo.

ALV persistente (%)

Edad (años)

Savage J et al. JACI 2007.Benhamou et al. PAI 2008.



¿Puede ayudar el diagnóstico molecular?



• Los estudios que han investigado el reconocimiento de epítopos

'informativos' específicos demostraron una cierta diferenciación en

concordancia con el desarrollo más tardío de tolerancia.

• El diagnóstico molecular es actualmente incapaz de proporcionar

datos útiles sobre el desarrollo de tolerancia.

• Puede ser útil para diferenciar los fenotipos de alergia a la leche que

actúan como marcadores indirectos de tolerancia.

Beyer et al, J Allergy Clin Immunol 2005

D’Urbano L y cols. Clinical & Experimental Allergy 2010.Caubet JC y cols. JACI 2012.


2 fenotipos de alergia a la leche

Fenotipo leve tolerante a la leche hervida (75%). No se han descrito reacciones graves.

Fenotipo grave intolerante a la leche hervida (25%). Se han descrito reacciones graves.

LHPOAN = 100

Reactivo ala LH

N = 23

Tolerante ala lecheN = 9

Reactivo ala LNHN = 41

LNHPOAN = 50

Dieta con LHN = 68

Evitación estricta

3 mesesRepetir la evaluación inmunológica

No se realizó provocación con LNH debido a resultados de la prueba altamente predictivos; N = 27Tolerante a

la LHN = 77

Figura. Diseño del estudio y reclutamiento. LH, leche hervida; POA, provocación oral con alimentos; LNH, leche no hervida.

100 niños (2 17 años) alérgicos a la leche con pruebas de alergia positivas

NowakWegrzyn A et al. JACI 2008.


Tolerante a la leche hervida frente a reactivo a la leche hervida frente a grupo de comparación

Más de 5 años:80% de los tolerantes a la leche hervida tolerantes a la leche no hervida. 24% del grupo reactivo a la leche hervida tolerantes a la leche no hervida.33% del grupo de comparación tolerante a la leche no hervida.

tolerantes a la leche hervida reactivos a la leche hervida comparación Meses después de la primera visita

Probabilidad de desarrollar tolerancia a la leche no hervida

Kim et al. JACI 2011.


Estrategias para inducir tolerancia oral3


Inducción de tolerancia oral a la leche

Objetivo: inducir tolerancia mediante el aumento gradual de la dosis.Diversos estudios indican su posible utilidad, incluidos EAC y metaanálisis de Cochrane.No existe un protocolo uniforme, nomenclatura ni conocimiento del mecanismo.No está recomendado por ninguna directriz actual.DRACMA destacó la necesidad de más estudios y de una revisión sistemática para informar de las futuras directrices.

Skripak J et al. JACI 2008.Brozek J et al. Clin Exp Allergy 2012.Fiocchi A et al. Pediatr Allergy Immunol 2010.


Desensibilización oral a los alimentos

60 niños alérgicos a la leche con antecedentes de reacción grave y baja dosis desencadenante

Los 30 positivos paraDBPCFC (provocaciónalimentaria doble ciegocontrolada con placebo)

30 niños reciben ITOE en 2 fases

30 niños siguen evitación estricta

Después de 1 año

Longo G et al. JACI 2008.

36% toleran 150 ml o más54% toleran 5 150 ml10% problemaspersistentes


Puntos clave Aspectos destacados I

La alergia a la leche puede estar mediada o no mediada por IgE

Los niños suelen desarrollar tolerancia a la leche al final de la infancia.

1

La edad de desarrollo de tolerancia es difícil de predecir, aunque el grado de las pruebas alérgicas iniciales es un predictor útil de la alergia mediada por IgE.

2

3

Se han desarrollado diversas estrategias para ayudar a acelerar la tolerancia, pero estos métodos sólo son adecuados para ciertos pacientes y pueden llevar aparejado cierto riesgo.4


Probióticos:¿inductores de tolerancia?4


Probióticos ¿inductores de tolerancia?

¿Qué son los probióticos?

¿Son útiles los probióticos en la enfermedad alérgica?

LGG y su utilidad en las enfermedades alérgicas

¿Pueden ciertos probióticos ayudar a acelerar el desarrollo de tolerancia a la leche?

Potenciales efectos de una leche maternizada suplementada con probióticos/LGG sobre la ALV



Especies de Lactobacillus: – L. acidophilus, L. brevis, L.

delbrueckii, L. fermentum, L. gasseri, L. johnsonii, L. paracasei, L. plantarum, L. reuteri, L. rhamnosus (LGG), L. salivarius.

Especies de Bifidobacterium:

– B. bifidum, B. breve, B. infantis, B. longum, B. adolescentis, B. lactis (Bb12).

Otros microorganismos: – Escherichia coli Nissle 1917,

Saccharomyces cerevisiae, Especies de Enterococcus .

"MICROORGANISMOS

VIVOS QUE,

ADMINISTRADOS EN

CANTIDADES

ADECUADAS, EJERCEN

UN EFECTO

BENEFICIOSO PARA LA

SALUD DEL HUÉSPED".

FAO – OMS 2002.


Probióticos y sus aplicaciones en la salud humana

Aplicación de los probióticos en:Diarrea (asociada a antibióticos, a rotavirus o a Clostridium

difficile).

Intolerancia a la lactosa.

Infección vaginal.

Prevención de enfermedad atópica.

Tránsito intestinal.

Infección por Helicobacter pylori. Síndrome de intestino irritable (SII).

Enfermedad intestinal inflamatoria (EII).

Enterocolitis necrosante (ECN).

Prevención de enfermedades alérgicas.

Alergia a las proteínas de la leche de vaca.

Prevención de enfermedades sistémicas.

Cáncer de colon.

Datos científicos



Para tratar la alergia, los probióticos actúan en diferentes formas:

Degradación/modificación estructural de los antígenos intestinales.

Normalización de las propiedades de la microbiota indígena aberrante y de las funciones de barrera del intestino.

Regulación de la secreción de mediadores inflamatorios, y favorecimiento del desarrollo del sistema inmunitario.

Prevención de la alergia alimentaria estimulando mecanismos de barrera endógenos y aliviando la inflamación intestinal.

Estimulación de la respuesta inmunitaria y reducción de las concentraciones séricas de IgE.

Reducción de la respuesta de la citocina Th2.


Mecanismos de acción de los probióticos en la alergia

Antígenosde la leche

ATC

Th0

Th1

Th1

Th1

Th2

Th2

Th2

Treg

IL10TGß

PROBIÓTICOS

IFNy

Tolerancia oral

Macrófagos activados

TNFα

HistaminaTNFα

IgE

Alergia mediada por IgE

Alergia no mediada por IgE

PROBIÓTICOSFármacos

antidegradantes

Citocinas antiinflamatorias

Supresión activa

Aumentan la producción de inmunoglobulinas secretoras

Citocinas antiinflamatorias

Modulación de la respuesta Th1Th2 hacia la tolerancia al antígeno

Desgranulación de mastocitos/basófilos

Crittenden RG, Bennett LE. J Am Coll Nutr 2005.


Interpretación de los resultados clínicos

Más de 10 años de investigación con probióticos en enfermedad alérgica

Estudios poco comparables: diferentes probióticos (especies o cepas), diferentes dosis,

diferentes diseños, diferentes manifestaciones evaluadas.

Para llegar a una conclusión es necesario estrechar los estudios y comparar similares, y

obviamente continuar con más estudios para volver a comprobar el efecto positivo.

La máxima evidencia en la dermatitis atópica:

– La suplementación con ciertos probióticos podría disminuir la manifestación clínica.

– SCORAD (Score DA): el efecto beneficioso está relacionado con el tipo de probiótico y

con la dosis.

Todas estas cosas indican que:

Hay gran cantidad de datos contradictorios

sobre los efectos preventivos y terapéuticos de

los probióticos en las enfermedades atópicas.


Probióticos en la sensibilización y en las enfermedades alérgicas

Autor Año Tipo de estudio

Tipo de probiótico Resultados

Ou y cols. 2011 A, CP, DC LGGSin efectos significativos sobre sensibilización, desarrollo de EA y concentraciones maternas de IgE

Dotterud y cols. 2010 A, C, DCLGG,L.acidophilus La5, B.lactis Bb12

Redujo la incidencia acumulada de EA, pero no tuvo efecto sobre la sensibilización atópica

Rose y cols. 2010 A, CP, DC LGG Sin diferencias significativas en los índices SCORAD

Wickens y cols. 2008 A, CP, DCL.rhamnosus 190702 + L. reuteri DSM 122460

Eccema inferior asociado a IgE

Osborn y cols. 2007 MAEstudios de 19662001

sin datos actuales que apoyen la administración de probióticos para prevenir el eccema

Abrahamsson y cols. 2007 A, C, DC L. Reuteri Disminución del eccema asociado a IgE

Kalliomäki y cols. 2007 A, CP, DC LGG Disminución de la dermatitis atópica

Kukkonen y cols. 2007 A, CP, DC LGG, MEZCLA Menos eccema y enfermedades asociadas a IgE

Taylor y cols. 2007 A, CP, DC L. acidophilus LAVRI Al

Sin variaciones en las tasas de dermatitis atópica o en el SCORAD


Sin variaciones en la dermatitis atópica

Lodinova Zadnikova 2004 C. E. coii Disminución de la incidencia de alergia a largo plazo


Lodinova Zadnikova 2003 C. E. coii Disminución del desarrollo de alergia


Rautava y cols. 2001 A, CP, DC LGG Disminución de la dermatitis atópica

A = aleatorizado, C = controlado, CP = controlado con placebo, DC = doble ciego, MA = metaanálisis

Modificado de Michail Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2009 5:5 doi:10.1186/1710149255


Probióticos en la sensibilización y en las enfermedades alérgicas



Ou y cols. 2011 A, CP, DC LGGSin efectos significativos sobre sensibilización, desarrollo de EA y concentraciones maternas de IgE

Dotterud y cols. 2010 A, C, DCLGG,L.acidophilus La5, B.lactis Bb12

Redujo la incidencia acumulada de EA, pero no tuvo efecto sobre la sensibilización atópica

Rose y cols. 2010 A, CP, DC LGG Sin diferencias significativas en los índices SCORAD

Wickens y cols. 2008 A, CP, DCL.rhamnosus 190702 + L. reuteri DSM 122460

Eccema inferior asociado a IgE

Osborn y cols. 2007 MAEstudios de 19662001

sin datos actuales que apoyen la administración de probióticos para prevenir el eccema

Abrahamsson y cols. 2007 A, C, DC L. Reuteri Disminución del eccema asociado a IgE


Kukkonen y cols. 2007 A, CP, DC LGG, MEZCLA Menos eccema y enfermedades asociadas a IgE


Sin variaciones en las tasas de dermatitis atópica o en el SCORAD


Sin variaciones en la dermatitis atópica

Lodinova Zadnikova 2004 C. E. coii Disminución de la incidencia de alergia a largo plazo


Lodinova Zadnikova 2003 C. E. coii Disminución del desarrollo de alergia


Rautava y cols. 2001 A, CP, DC LGG Disminución de la dermatitis atópica



Gran cantidad de datos

contradictorios

sobre los efectos

preventivos y terapéuticos

de los probióticos

en las enfermedades

atópicas.


Probióticos en el tratamiento de la enfermedad atópica I



Doege y cols. 2012 MAEstudios de 2001

2009

Lactobacillus durante el embarazo evita el eccema atópico en niños de 2 a 7 años de edad. Sin embargo, una mezcla de varios probióticos no afecta al desarrollo de la enfermedad atópica

Boyle y cols. 2010 MAEstudios de 20032008

Sin datos sobre el tratamiento del eccema

Michail y cols. 2008 MAEstudios de 19972007

Menor SCORADLactobacillus GG pareció ser más eficaz que otros preparados probióticos

Lee y cols. 2008 MAEstudios de 19972007

Los probióticos muestran mayor eficacia en la prevención que en el tratamiento de la enfermedad atópica

Giovannini y cols. 2007 A, CP, DC L. casei DN114001 Más tiempo sin episodios de asma/rinitis. Menor número de episodios de rinitis

Tamura y cols. 2007 A, CP, DC L. casei cepa Shirota Sin variación en rinitis alérgica

Xiao y cols. 2007 A, CP, DC B. Iongum BBS36 Mejora la polinosis del cedro japonés.

Brouwer y cols. 2006 A, CP, DC LGG Menor SCORAD (sin diferencia con placebo)

FälsterHolst y cols. 2006 A, CP, DC LGG Menor SCORAD (sin diferencia con placebo)

Passeron y cols. 2006 A, CP, DC L. rhamnosus Lcr35 y prebiótico

Menor SCORAD

Sistek y cols. 2006 A, CP, DC L. rhamnosus, B. lactis Menor SCORAD


Ishida y cols. 2005 A, CP, DC L. acidophilus L92 Menos síntomas nasales y oculares

Peng y cols. 2005 A, CP, DC L. plantarum 33 Menos rinitis alérgica perenne




Probióticos en el tratamiento de la enfermedad atópica I



Doege y cols. 2012 MAEstudios de 2001

2009

Lactobacillus durante el embarazo evita el eccema atópico en niños de 2 a 7 años de edad. Sin embargo, una mezcla de varios probióticos no afecta al desarrollo de la enfermedad atópica

Boyle y cols. 2010 MAEstudios de 20032008

Sin datos sobre el tratamiento del eccema

Michail y cols. 2008 MAEstudios de 19972007

Menor SCORADLactobacillus GG pareció ser más eficaz que otros preparados probióticos

Lee y cols. 2008 MAEstudios de 19972007

Los probióticos muestran mayor eficacia en la prevención que en el tratamiento de la enfermedad atópica

Giovannini y cols. 2007 A, CP, DC L. casei DN114001 Más tiempo sin episodios de asma/rinitis. Menor número de episodios de rinitis

Tamura y cols. 2007 A, CP, DC L. casei cepa Shirota Sin variación en rinitis alérgica


Brouwer y cols. 2006 A, CP, DC LGG Menor SCORAD (sin diferencia con placebo)

FälsterHolst y cols. 2006 A, CP, DC LGG Menor SCORAD (sin diferencia con placebo)

Passeron y cols. 2006 A, CP, DC L. rhamnosus Lcr35 y prebiótico

Menor SCORAD

Sistek y cols. 2006 A, CP, DC L. rhamnosus, B. lactis Menor SCORAD


Ishida y cols. 2005 A, CP, DC L. acidophilus L92 Menos síntomas nasales y oculares

Peng y cols. 2005 A, CP, DC L. plantarum 33 Menos rinitis alérgica perenne



Muchos estudios en

enfermedad atópica,

pero el efecto positivo

depende de la cepa de

probiótico utilizada.


Probióticos en el tratamiento de la enfermedad atópica II



Viljanen 2005 A, CP, DC LGG o MEZCLA Menor SCORAD

Weston 2005 A, CP, DC L. fermentum Menor SCORAD

Rosenfeldt 2004 A, CP, DCL. rhamnosus y L. reuteri

Menor frecuencia de síntomas gastrointestinales y cociente lactulosa:manitol.

Wang 2004 A, CP, DC L. paracasei Menor frecuencia e intensidad de las molestias de la rinitis alérgica

Hattori 2003 C. B. breve M16V Mejoría de los síntomas cutáneos y alérgicos

Kirjavainen 2003 A, CP, DC LGG Menor SCORAD

Rosenfeldt 2003 A, CP, DCL. rhamnosus y L. reuteri

Menor SCORAD

Helin 2002 A, CP, DC LGG Sin efecto sobre la alergia al polen de abedul

Isolauri 2000 A, CP, DC B. lactis (Bb12) o LGG

Menor SCORAD

Majamaa 1997 A, CP, DC LGG Menor SCORAD



En resumen, más de

20 estudios,

15 con LGG

y actuación

con efectos positivos.


• Género, especie, cepa.• Combinación de cepas.• Proceso de fabricación.• Administración.• Viabilidad; requisitos

nutricionales.

• Toxinas. • Antibióticos.• Microbios maternos.• Modo de vida y dieta.• Localización

geográfica.

• Genética del huésped.• Microbiota.• Estado de salud.

¿Por qué el efecto del probiótico puede ser diferente?

PROBIÓTICO AMBIENTE HUÉSPED


Probióticos: propiedades dependientes de la cepa

GéneroEspecieCepa

Técnicas molecularesbasadas en la RCP

La cepa es importante: •Diferentes "cepas" de la misma especie.•Las propiedades dependen de la cepa.•Uso diferente, comportamiento diferente.•No todas las cepas de la misma especie son iguales.

Bifidobacterium spp. Lactobacillus spp.


Combinación de cepas de probióticos: diferentes efectos

La adhesión de B. lactis Bb12 está potenciada en presencia de LGG y L. delbrueckii, pero la adhesión de LGG no está potenciada por la presencia de Bb12.

Las combinaciones de cepas de probióticos pueden tener efectos sinérgicos, pero las combinaciones de cepas específicas también deben

evaluarse en estudios clínicos.

Adhesión (%)

>Cepa (+combinación)

Bb12

Bb12 (+GG)

Bb12 (+La5)

Bb12 (+La1)

Bb12 (+L. bulgaricus)

GG

GG (+Bb12)

La5

La5 (+Bb12)

La1

La1 (+Bb12)

L. bulgaricus

L. bulgaricus (+Bb12)

Ouwehand AC et al. Lett Appl Microbiol 2000.


Cepas de probióticos: origen diferente, efectos diferentes . PROCESO FABRICACIÓN

El estudio se llevó a cabo con 13 cepas diferentes de LGG con diferentes orígenes y procesos de fabricaciónBásicamente, la tolerancia al pH y la adherencia son diferentes.

• La tolerancia al pH ácido osciló entre el 43,0% y el 79,1%, pero sin diferencias significativas entre las cepas LGG.

• La adherencia del LGG original fue del 19% (DE, 7,5) y la de los otros aislados fue desde el 12,1% hasta el 24,3%.

CEPA DE PROBIÓTICO

CEPA DE PROBIÓTICO

OLNLMLLLKLJLILHLFLELDLCLBLAL

OLNLMLLLKLJLILHLFLELDLCLBLAL

Inhibición de S. enterica ser.

typhimurium (%)

Inhibición de S. aureus

(%)

Inhibición de C. perfringes

(%)

Inhibición de C. sakazakii

(%)

Grześkowiak Ł et al. Br J Nutr. 2011.


Puntos clave Aspectos destacados II

Hay gran cantidad de datos contradictorios sobre los efectos preventivos y terapéuticos de los probióticos en las alergias y las enfermedades atópicas.

Las razones de los datos contradictorios radican principalmente en: tipos de probióticos, fuentes, grupo de destino, dosis, mezclas de probióticos con prebióticos o una leche maternizada hidrolizada o el uso de combinaciones de probióticos y la forma de administrarlos también podrían influir en la confusión de los datos.

1

Los resultados de los metaanálisis y las revisiones sistemáticas que combinan los resultados de estudios con diferentes diseños, grupos de destino y edades deben interpretarse con precaución.

2

3

Dificultades para diagnosticar la alergia y las enfermedades alérgicas, que tienen muchos fenotipos, como el asma y el eccema atópicos y no atópicos.

4


Lactobacillus rhamnosus GG (LGG):y su utilidad en la enfermedad alérgica

5


Lactobacillus rhamnosus GG (LGG)

L. rhamnosus GG (LGG, ATCC 53103) se aisló en seres humanos sanos.LGG es la bacteria probiótica más investigada en todo el mundo. Entre sus efectos beneficiosos científicamente demostrados se encuentran:

• Menor incidencia y menor duración de la diarrea (Szajewska y cols., 2007; Johnson y cols.., 2011).

• Menor incidencia de infecciones respiratorias (Hojsak y cols., 2010).• Mayor producción de anticuerpos después de una infección viral

(Szajewska y cols., 2001).• Potenciación de la concentración de anticuerpos específicos de la

vacuna (Isolauri y cols..,1995).• Disminución del riesgo y alivio de los síntomas de eccema atópico

(Kalliomaki y cols.., 2001).


LGG y su utilidad en la alergia

LGG se ha descrito como tratamiento de la alergia (Majamaa y cols., 1997) cuando se administra a madres lactantes de niños con eccema/dermatitis atópica debida a alergia a la leche.LGG puede ser eficaz para tratar las enfermedades alérgicas si se administra en el momento del nacimiento y a madres embarazadas (Kalliomaki y cols., 2001).LGG puede equilibrar la generación de citocinas posiblemente implicadas en la ALV mediada y no mediada por IgE (es decir, IL4, IL5, IL10, IFN?, TGF? yTNF?), lo que puede contribuir a la regulación a la baja de los procesos inflamatorios (Pohjavuori y cols., 2004; Ghadimi y cols., 2008; Donato y cols., 2010).


Mecanismos de alergia a la leche de vaca y LGG

Antígenosde la leche

CPA

Th0

Th1

Th1

Th1

Th2

Th2

Th2

Treg

LGG

IL10TGß

LGG

IFNy

IL4

Desgranulación demastocitos/basófilos

Macrófagos activados

TNFα

HistaminaTNFα

Linfocito B

IgE

Alergia mediada por IgE

Alergia no mediada por IgE

Canani et al. Pharmaceuticals 2012.


LGG y su utilidad en las alergias: perspectiva clínica

Síntomas o efecto negativo; : disminución de los síntomas o efecto positivo; : sin modificación de los síntomas o sin efecto.↓ ↔Modificado de Özdemir. Clin Exp Immunol 2010.

Autor Año Cepa de probiótico Tipo de enfermedad alérgica Resultado

Dermatitis atópica (eccema)

Kalliomäki y cols. 2001 LGG Dermatitis atópica ↓

Viljanen y cols. 2005 LGG Síndrome de eccema/dermatitis atópica

↓

Gruber cols. 2007 LGG Dermatitis atópica ↔

Kopp y cols. 2008 LGG Dermatitis atópica ↔, ↑

Lee y cols. 2008 Metaanálisis que incluye estudios con LGG Dermatitis atópica ↔

Boyle y cols. 2009 Metaanálisis que incluye estudios con LGG Eccema ↔

Kuitunen y cols. 2009 LGG+ mezcla Alergia asociada a IgE ↓

Rose y cols. 2010 LGG Dermatitis atópica ↓

Alergia alimentaria y anafilaxia

Isolauri y cols. 2002 LGG o B.lactis Bb12 Alergia alimentaria ↓

Majamaa y cols. 1997 LGG Eccema por sensibilización a alimentos

↓

Taylor y cols. 2007 LGG o L. acidophilus Alergia a la leche de vaca ↔, ↑

Rinitis alérgica

Kawase y cols. 2009 LGG + L.gasseri Rinitis alérgica ↑

Piirainen y cols. 2008 LGG Rinitis alérgica ↑

Asma

Helin y cols. 2002 LGG Alergia al polen ↔

Blümer y cols. 2007 LGG Asma alérgica ↓


LGG y su utilidad en las alergias: perspectiva clínica

Síntomas o efecto negativo; : disminución de los síntomas o efecto positivo; : sin modificación de los síntomas o sin efecto.↓ ↔Modificado de Özdemir. Clin Exp Immunol 2010.

Autor Año Cepa de probiótico Tipo de enfermedad alérgica Resultado

Dermatitis atópica (eccema)

Kalliomäki y cols. 2001 LGG Dermatitis atópica ↓

Viljanen y cols. 2005 LGG Síndrome de eccema/dermatitis atópica

↓

Gruber cols. 2007 LGG Dermatitis atópica ↔

Kopp y cols. 2008 LGG Dermatitis atópica ↔, ↑

Lee y cols. 2008 Metaanálisis que incluye estudios con LGG Dermatitis atópica ↔

Boyle y cols. 2009 Metaanálisis que incluye estudios con LGG Eccema ↔

Kuitunen y cols. 2009 LGG+ mezcla Alergia asociada a IgE ↓

Rose y cols. 2010 LGG Dermatitis atópica ↓

Alergia alimentaria y anafilaxia

Isolauri y cols. 2002 LGG o B.lactis Bb12 Alergia alimentaria ↓

Majamaa y cols. 1997 LGG Eccema por sensibilización a alimentos

↓

Taylor y cols. 2007 LGG o L. acidophilus Alergia a la leche de vaca ↔, ↑

Rinitis alérgica

Kawase y cols. 2009 LGG + L.gasseri Rinitis alérgica ↑

Piirainen y cols. 2008 LGG Rinitis alérgica ↑

Asma

Helin y cols. 2002 LGG Alergia al polen ↔

Blümer y cols. 2007 LGG Asma alérgica ↓

El potencial efecto

beneficioso de LGG

sobre las alergias

justifica que se

continúe la

investigación.


Probióticos y ALV mediada por IgE: lo que sabemos y lo que no

Ningún efecto de LGG frente a la dermatitis atópica leve a moderada en la infancia cuando se mezcla LGG (5x 109 UFC) con agua y se administra con una cuchara1.LGG no tuvo ningún efecto clínico sobre acontecimientos relacionados con la dermatitis o el asma atópicas, y sólo efectos leves sobre la sensibilización alérgica cuando LGG (1010 UFC en cápsulas, 2 al día) se reconstituyó con 5 ml de agua y se administró con una cuchara)2.LGG fue eficaz para la prevención de la enfermedad atópica precoz en niños de alto riesgo3 LGG (1x 1010 UFC) en consumo materno de cápsulas y/o mezclada con leche.LGG fue eficaz para la prevención de la aparición de eccema durante los 7 primeros años LGG (1x 1010 UFC) en cápsulas para la madre y/o mezclado con leche para el niño4.

1 Grüber et al. Allergy 2007.2 Rose et al. Clin Exp Allergy 2010.3 Kalliomaki et al. Lancet 2001.4 Kalliomaki et al. J Allergy Clin Immunol 2007.


Probióticos y ALV mediada por IgE

La suplementación probiótica precoz se asoció a una reducción del 50% en la EA a los 2 años de edad en una cohorte de nacimientos finlandesa

LGG fue eficaz para la prevención de la enfermedad atópica precoz en niñosde alto riesgo.

LGG (1x 1010 UFC) consumo materno de cápsulas y/o mezcla con leche.

Proporción de eccema atópico en niños de 2 años (%)

PLACEBO LGG

Placebo (n = 68)

Lactobacillus GG (n = 64)

p

IgE total (kU/l)*3 meses12 meses24 meses

3,0 (2,43,7)9,7 (7,013,4)

32,7 (22,647,3)

3,1 (2,54,0)11,2 (8,015,7)31,3 (22,843,0)

0,79§0,55§0,85§

Aumento de las lecturas RAST †3 meses12 meses24 meses

2/66 (3%)15/66 (23%)16/64 (25%)

2/58 (3%)16/62 (26%)17/62 (27%)

0,90?0,68?0,76?

Reacción en la pruebas cutáneas‡3 meses12 meses24 meses

7 (10%)12 (18%)

9/65 (14%)

11 (17%)17/63 (27%)11/61 (18%)

0,25?0,20?0,52?

*IC del 95% de la media geométrica. †Número con al menos una concentración aumentada (> 0,35 kU/l) de IgE específica de antígeno en el análisis de radioalergoadsorción (RAST). ‡Número con una reacción positiva de las pruebas cutáneas. §Prueba de la t no emparejada de datos transformados logarítmicamente. ? Prueba de la ?2 (placebo frente a Lactobacillus GG).

Kalliomaki et al. Lancet. 2001.



¿Pueden ciertos probióticos ayudar a acelerar el desarrollo

de tolerancia a la leche?


Revisión de trabajos Alergia Alimentaria


Relació microbiota i atopia


Relación microbiota y atopia


¿Pueden los probióticos ayudar a acelerar el desarrollo de tolerancia a la leche?

Lactobacillus casei CRL431 + Bifidobacterium lactis Bb12(107 UFC, fórmula para cada una de las bacterias probióticas utilizadas).

La suplementación de probióticos no LGG en la leche maternizada muy hidrolizada no acelera la tolerancia a la leche de vaca (LV) en lactantes con

ALV.

SCORAD

4 semanas de

atención a la alergia

Provocación abierta positiva

Sospechade ALV

Provocacióncon LV

Aleatorización 6 meses 12 meses

VISITA 2 VISITA 3 VISITA 4VISITA 1

n = 119 lactantes Aleatorización 6 meses 12 mesesDBPCFC Cuestionario

SCORAD

Cuestionario SCORAD SPT

DBPCFC

Cuestionario SCORAD SPT No se muestran otros efectos de los probióticos sobre la

gravedad clínica del síndrome de eccema/dermatitis atópica (SEDA). Se muestran las puntuaciones SCORAD medias (± EEM) en la aleatorización y a los 6 y 12 meses con la fórmula del estudio. Cuadrados macizos, grupo de placebo (n = 54); círculos abiertos, grupo de probiótico (n = 51). Las puntuaciones SCORAD mejoraron significativamente con respecto al momento basal en el grupo de probióticos a los 6 y 12 meses y en el grupo de placebo sólo a los 6 meses.

Hol et al. J Allergy Clin Immunol 2008.


¿Pueden los probióticos ayudar a acelerar el desarrollo de tolerancia a la leche?

La suplementación de probióticos LGG a la leche

maternizada muy hidrolizada acelera la tolerancia

a la leche de vaca (LV) en lactantes con ALV.

GRUPO 1: EHCF (Nutramigen®; Mead Johnson), GRUPO 2: EHCF + LGG (1,4 × 107 UFC/100 ml)

Grupo 1(n = 28)

Grupo 2(n = 27) Valor de P

ALV mediada por IgE, n.º (%) 12 (42,9) 9 (33,3)

Respuesta PPC positiva para PLV.n.º (%)

Visita 2 12/12 (100) 7/9 (77,8) 0,171

Visita 3 12/12 (100) 6/7 (85,7) 0,368

Visita 4 9/12 (75,0) 3/6 (50,0) 0,344

ALV no mediada por IgE, n.º (%) 16 (57,1) 18 (66,6)

Respuesta PPA positiva para PLV.n.º (%)

Visita 2 10/16 (62,5) 10/18 (55,6) 0,681

Visita 3 6/10 (60,0) 2/10 (20,0) 0,170

Visita 4 1/6 (16,7) 0/1 (0) 1,0

Las pruebas de detección de alergia se realizaron por primera vez a todos los sujetos en la visita 2, una vez definido el diagnóstico de ALV, y posteriormente en las visitas 3 y 4 sólo en los pacientes con resultados positivos en la última visita de seguimiento. No hay diferencias entre grupos en ningún momento temporal.

Prueba log rank: p = 0,0014

ALV mediada por

IgE

ALV no mediada por IgE

ALV mediada por

IgE


6 MESES 12 MESES

p = 0,017

p = 0,171

p = 0,006

p = 0,046

EHCF EHCF + LGG EHCF EHCF + LGG

EHCG IgE EHCG no IgE EHCG+LGG IgE EHCG+LGG no IgE

0 m 6 m 12 m

Berni Canani et al. J Allergy Clin Immunol. 2012.



Potenciales efectos de una leche maternizada suplementada con probióticos/LGG sobre la ALV


Estudios clínicos de una leche maternizada con LGG: resumen

La eficacia de LGG en la ALV se ha caracterizado ampliamente en muchos estudios clínicos.

Autor Año Resultados clave Grupos de alimentación Efecto de LGG en comparación con placebo

Majamaa e Isolauri 1997Síntomas cutáneos

Función de la barrera intestinal

eHF

eHF + LGGEfecto positivo

Viljanen y cols. 2005 Síntomas cutáneos

eHF

eHF + LGG

eHF + LGG+ mezcla de 3 cepas probióticas

LGG puede aliviar los síntomas del SEDA en lactantes sensibilizados a IgE, pero no en los no sensibilizados

Brouwer y cols.. 2006 Síntomas cutáneosNutrilon Pep

Nutrilon + LGG Nutrilon+ L.rhamnosusSin efecto

Baldasarre y cols. 2010 Síntomas intestinalesNutramigen®

Nutramigen ® + LGG

Mejoría de la hematoquecia y de la calprotectina fecal

Nermes y cols. 2011Función de la barrera intestinal

Nutramigen®

Nutramigen ® + LGG

Efecto positivo

Menos células secretoras de IgA, IgG e IgM

BerniCanani y cols. 2012 Adquisición de toleranciaNutramigen®

Nutramigen ® + LGG

Efecto positivo

acelera la tolerancia oral en lactantes con ALV


Estudios clínicos de una leche maternizada con LGG: resumen

La eficacia de LGG en la ALV se ha caracterizado ampliamente en muchos estudios clínicos.

Autor Año Resultados clave Grupos de alimentación Efecto de LGG en comparación con placebo

Majamaa e Isolauri 1997Síntomas cutáneos

Función de la barrera intestinal

eHF

eHF + LGGEfecto positivo

Viljanen y cols. 2005 Síntomas cutáneos

eHF

eHF + LGG

eHF + LGG+ mezcla de 3 cepas probióticas

LGG puede aliviar los síntomas del SEDA en lactantes sensibilizados a IgE, pero no en los no sensibilizados

Brouwer y cols.. 2006 Síntomas cutáneosNutrilon Pep

Nutrilon + LGG Nutrilon+ L.rhamnosusSin efecto

Baldasarre y cols. 2010 Síntomas intestinalesNutramigen®

Nutramigen ® + LGG

Mejoría de la hematoquecia y de la calprotectina fecal

Nermes y cols. 2011Función de la barrera intestinal

Nutramigen®

Nutramigen ® + LGG

Efecto positivo

Menos células secretoras de IgA, IgG e IgM

BerniCanani y cols. 2012 Adquisición de toleranciaNutramigen®

Nutramigen ® + LGG

Efecto positivo

acelera la tolerancia oral en lactantes con ALV

LGG tiene

efectos positivos

en los lactantes con

ALV y...


LGG y adquisición de tolerancia

80 lactantes con sospecha de ALV. Aleatorizados para recibir Nutramigen® + LGG o control.Después de la remisión de los síntomas, ALV confirmada mediante provocación oral en 55 pacientes (población del estudio).Nueva provocación a los 6 y a los 12 meses.En ambos momentos temporales hubo un número significativamente mayor de lactantes que adquirieron tolerancia en el grupo de LGG que en el de control.

Adquisición de tolerancia

Lactantes que adquieren tolerancia (%)

* datos de archivo

A 6 meses Acumulativo a los 12 meses

Nutramigen® Nutramigen ® + LGG

p = 0,004*

p = 0,027*

BerniCanani R. et al. J Allergy Clin Immunol 2012.



Analizados por subgrupo de enfermedad:

– ALV mediada por IgE.– ALV no mediada por IgE.

El número de pacientes que adquirieron tolerancia aumentó en ambos grupos a los 6 y 12 meses en comparación con el control.Estadísticamente significativo en el grupo no mediado por IgE a los 6 meses y en ambos grupos a los 12 meses.

Adquisición de tolerancia por subgrupo de enfermedadPacientes que adquirieron tolerancia

Nutramigen® Nutramigen ® + LGG

ALV mediada por IgE

6 meses 12 meses


6 meses 12 meses

BerniCanani R. et al. J Allergy Clin Immunol 2012.



260 lactantes con ALV. Aleatorizados en 5 grupos:

– EHCF (n = 55). Nutramigen® .– EHCF+LGG (n = 71). Nutramigen® + LGG .– RHF (arroz) (n = 46).– SF (soja) (n = 55).– AAF (elemental) (n = 36).

A los 12 meses se llevó a cabo una provocación alimentaria para evaluar la adquisición de tolerancia.EHCF+LGG acelera la adquisición de tolerancia en niños con ALV.

O IC del 95% P

EHCF frente a EHCF + LGG 4,822 2,21010,521 <,001

EHCF frente a SF 0,400 0,1760,907 0,026

EHCF frente a RHF 0,625 0,2771,412 0,257

EHCF frente a AAF 0,287 0,1020,806 0,015

EHCF + LGG frente a SF 0,083 0,0360,193 <0,001

EHCF + LGG frente a RHF 0,130 0,0560,300 <0,001

EHCF + LGG frente a AAF 0,060 0,0210,170 <0,001

SF frente a RHF 1,563 0,6513,753 0,316

SF frente a AAF 0,718 0,2432,177 0,547

RHF frente a AAF 0,459 0,1561,350 0,152

% de niños que adquirieron tolerancia

EHCF EHCF + LGG RHF SF AFF

78,9%

32,6%23,6%

43,6%

18,2%

Berni Canani et al. J Pediatrics. 2013



Analizados por subgrupo de enfermedad:

– ALV mediada por IgE.– ALV no mediada por IgE.

El número de pacientes que adquirieron tolerancia aumentó en ambos a los 12 meses utilizando EHCF+LGG (Nutramigen® + LGG) en comparación con otras.Tasa de tolerancia oral más alta con EHCF+LGG (Nutramigen® + LGG) que con EHCF (Nutramigen®).Las tasas de tolerancia oral estuvieron influidas por los mecanismos de la ALV (no IgE e IgE).

% de niños con adquisición de tolerancia

ALV mediada por IgE ALV no mediada por IgE

EHCFEHCF

+ LG

G

RHF SF

AFF

EHCFEHCF

+ LG

G

RHF SF

AFF

Berni Canani et al. J Pediatrics. 2013


Puntos clave Aspectos destacados III

Los probióticos (específicamente LGG) representan un nuevo método terapéutico la adquisición de tolerancia, en conjunción con una dieta de eliminación específica.

LGG en la leche maternizada (Nutramigen®) parece influir en la adquisición de tolerancia oral a la leche de vaca.

1

LGG en la leche maternizada (Nutramigen®) parece aumentar la rapidez con que los lactantes adquieren tolerancia oral en comparación con leches como la de arroz hidrolizado, la leche de soja y la leche a base de aminoácidos.

2

3

Se necesitan más estudios.4


Gran cantidad de cepas y efectos diferentes.

SÍ

SÍ

SÍ

SÍ

Probióticos ¿inductores de tolerancia?RESUMEN



¿Ejerce LGG una influencia beneficiosa en las enfermedades alérgicas?

¿Pueden ciertos probióticos ayudar a acelerar el desarrollo de tolerancia a la leche?

¿Efectos potenciales de la leche maternizada suplementada con probióticos/LGG sobre la

ALV?


Futuro de los probióticos en la alergia6


Futuro de los probióticosen la alergia

Son necesarios un mayor conocimiento de los efectos de las cepas de probióticos y un estudio más profundo de los mecanismos de las diferentes manifestaciones de la enfermedad atópica para la validación de cepas específicas con potencial antialérgico.

Todavía hay que determinar la selección de la cepa probiótica, la dosis y la cronología de administración más beneficiosas. No hay forma de extrapolar los resultados de una cepa específica a otra.

1

Nuevos estudios aclararían también si existen algunos subgrupos de enfermedades alérgicas sensibles y el modo en que estos subgrupos se beneficiarían de la suplementación con ciertas cepas de probióticos.

2

3


MOLTES GRÀCIES

Al·lèrgia a proteïnes de llet de vaca (2015)

Healthcare

Transcript of Al·lèrgia a proteïnes de llet de vaca (2015)