ALIANZA PARA LA SEGURIDAD DELOS PACIENTES: UN ENFOQUE

ESTRATÉGICOCampaña de higiene de manos

Conferencia Internacional en Seguridad depacientes: retos y realidades en el Sistema

Nacional de Salud

Comunicaci ó amb pacients i societat Comunicaci ó amb pacients i societat Comunicaci ó amb pacients i societat Comunicaci ó amb pacients i societat Comunicaci ó pacients

iietat

Rentat de mans Identificaci ó de pacients Rentat de mans Identificaci ó de pacients Rentat de mans Identificaci ó de pacients Rentat de mans Identificaci ó de pacients

Projectes de intervenci ó a hospitals i equips d ’atenci ó prim ària Projectes de intervenci ó a hospitals i equips d ’atenci ó prim ària Projectes de intervenci ó a hospitals i equips d ’atenci ó prim ària

Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó

Formaci ó

Projectes associats a societats cient ífiques, associacions de pacients i altres entitats Projectes associats a societats cient ífiques, associacions de pacients i altres entitats

Sistema de Notificaci ó d ’Esdeveniments Adversos Sistema de Notificaci ó d ’Esdeveniments Adversos Sistema de Notificaci ó d’Esdeveniments Adversos Sistema de Notificaci ó

d’Esdeveniments Adversos

Estudi de incid ència de esdeveniments adversos Estudi de incid ència de esdeveniments adversos Estudi de incid ència de esdeveniments adversos Estudi de incid ència de

Activitats de difusi ó Activitats de difusi ó Activitats de difusi ó Activitats de difusi ó Activitats de difusi ó

Comunicaci ó amb pacients i societat Comunicaci ó amb pacients i societat Comunicaci ó amb pacients i societat Comunicaci ó amb pacients i societat Comunicaci ó pacients

iietat

Rentat de mans Identificaci ó de pacients Rentat de mans Identificaci ó de pacients Rentat de mans Identificaci ó de pacients Rentat de mans Identificaci ó de pacients

Projectes de intervenci ó a hospitals i equips d ’atenci ó prim ària Projectes de intervenci ó a hospitals i equips d ’atenci ó prim ària Projectes de intervenci ó a hospitals i equips d ’atenci ó prim ària

Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó

Formaci ó

Projectes associats a societats cient ífiques, associacions de pacients i altres entitats Projectes associats a societats cient ífiques, associacions de pacients i altres entitats

Sistema de Notificaci ó d ’Esdeveniments Adversos Sistema de Notificaci ó d ’Esdeveniments Adversos Sistema de Notificaci ó d’Esdeveniments Adversos Sistema de Notificaci ó

d’Esdeveniments Adversos

Estudi de incid ència de esdeveniments adversos Estudi de incid ència de esdeveniments adversos Estudi de incid ència de esdeveniments adversos Estudi de incid ència de

Activitats de difusi ó Activitats de difusi ó Activitats de difusi ó Activitats de difusi ó Activitats de difusi ó

Dr Rafael ManzaneraDirector GeneralDirecció General de Recursos SanitarisDepartament de Salut. Generalitat de Catalunya

CONTENIDOS

1. Introducción2. Misión y visión3. Funciones y estructura de la Alianza4. Precedentes y nuevo enfoque5. Líneas estratégicas

1. INTRODUCCIÓNComunicaci ó amb pacients i societat Comunicaci ó amb pacients i societat Comunicaci ó amb pacients i societat Comunicaci ó amb pacients i societat Comunicaci ó pacients

iietat

Rentat de mans Identificaci ó de pacients Rentat de mans Identificaci ó de pacients Rentat de mans Identificaci ó de pacients Rentat de mans Identificaci ó de pacients

Projectes de intervenci ó a hospitals i equips d ’atenci ó prim ària Projectes de intervenci ó a hospitals i equips d ’atenci ó prim ària Projectes de intervenci ó a hospitals i equips d ’atenci ó prim ària

Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó

Formaci ó

Projectes associats a societats cient ífiques, associacions de pacients i altres entitats Projectes associats a societats cient ífiques, associacions de pacients i altres entitats

Sistema de Notificaci ó d ’Esdeveniments Adversos Sistema de Notificaci ó d ’Esdeveniments Adversos Sistema de Notificaci ó d’Esdeveniments Adversos Sistema de Notificaci ó

d’Esdeveniments Adversos

Estudi de incid ència de esdeveniments adversos Estudi de incid ència de esdeveniments adversos Estudi de incid ència de esdeveniments adversos Estudi de incid ència de

Activitats de difusi ó Activitats de difusi ó Activitats de difusi ó Activitats de difusi ó Activitats de difusi ó

Comunicaci ó amb pacients i societat Comunicaci ó amb pacients i societat Comunicaci ó amb pacients i societat Comunicaci ó amb pacients i societat Comunicaci ó pacients

iietat

Rentat de mans Identificaci ó de pacients Rentat de mans Identificaci ó de pacients Rentat de mans Identificaci ó de pacients Rentat de mans Identificaci ó de pacients

Projectes de intervenci ó a hospitals i equips d ’atenci ó prim ària Projectes de intervenci ó a hospitals i equips d ’atenci ó prim ària Projectes de intervenci ó a hospitals i equips d ’atenci ó prim ària

Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó

Formaci ó

Projectes associats a societats cient ífiques, associacions de pacients i altres entitats Projectes associats a societats cient ífiques, associacions de pacients i altres entitats

Sistema de Notificaci ó d ’Esdeveniments Adversos Sistema de Notificaci ó d ’Esdeveniments Adversos Sistema de Notificaci ó d’Esdeveniments Adversos Sistema de Notificaci ó

d’Esdeveniments Adversos

Estudi de incid ència de esdeveniments adversos Estudi de incid ència de esdeveniments adversos Estudi de incid ència de esdeveniments adversos Estudi de incid ència de

Activitats de difusi ó Activitats de difusi ó Activitats de difusi ó Activitats de difusi ó Activitats de difusi ó

QUIÉNES SOMOS?

La Alianza para la Seguridad de los Pacientes en Cataluña esuna iniciativa impulsada desde el Departamento de Salud dela Generalitat, para establecer una red de grupos de interésque se impliquen en la promoción de la seguridad y en laintegración de ideas que potencien la concienciación y elabordaje de la temática en Cataluña.Esta Alianza se enmarca en el Plan de Calidad del SistemaNacional de Salud en su Estrategia 8 para mejorar la seguridadde los pacientes atendidos en sus centros sanitarios

Introducción

• La creación de la Alianza para la Seguridad delos Pacientes se formaliza a través de unconvenio que se ha firmado entre los siguientesorganismos:– El Departamento de Salud de la Generalitat de

Cataluña– El Instituto Catalán de la Salud– El Consorcio Hospitalario de Cataluña– La Fundación Unión Catalana de Hospitales– La Agrupación Catalana de Establecimientos

Sanitarios– La Fundación Avedis Donabedian

2. MISIÓN Y VISIÓNComunicaci ó amb pacients i societat Comunicaci ó amb pacients i societat Comunicaci ó amb pacients i societat Comunicaci ó amb pacients i societat Comunicaci ó pacients

iietat

Rentat de mans Identificaci ó de pacients Rentat de mans Identificaci ó de pacients Rentat de mans Identificaci ó de pacients Rentat de mans Identificaci ó de pacients

Projectes de intervenci ó a hospitals i equips d ’atenci ó prim ària Projectes de intervenci ó a hospitals i equips d ’atenci ó prim ària Projectes de intervenci ó a hospitals i equips d ’atenci ó prim ària

Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó

Formaci ó

Projectes associats a societats cient ífiques, associacions de pacients i altres entitats Projectes associats a societats cient ífiques, associacions de pacients i altres entitats

Sistema de Notificaci ó d ’Esdeveniments Adversos Sistema de Notificaci ó d ’Esdeveniments Adversos Sistema de Notificaci ó d’Esdeveniments Adversos Sistema de Notificaci ó

d’Esdeveniments Adversos

Estudi de incid ència de esdeveniments adversos Estudi de incid ència de esdeveniments adversos Estudi de incid ència de esdeveniments adversos Estudi de incid ència de

Activitats de difusi ó Activitats de difusi ó Activitats de difusi ó Activitats de difusi ó Activitats de difusi ó

Comunicaci ó amb pacients i societat Comunicaci ó amb pacients i societat Comunicaci ó amb pacients i societat Comunicaci ó amb pacients i societat Comunicaci ó pacients

iietat

Rentat de mans Identificaci ó de pacients Rentat de mans Identificaci ó de pacients Rentat de mans Identificaci ó de pacients Rentat de mans Identificaci ó de pacients

Projectes de intervenci ó a hospitals i equips d ’atenci ó prim ària Projectes de intervenci ó a hospitals i equips d ’atenci ó prim ària Projectes de intervenci ó a hospitals i equips d ’atenci ó prim ària

Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó

Formaci ó

Projectes associats a societats cient ífiques, associacions de pacients i altres entitats Projectes associats a societats cient ífiques, associacions de pacients i altres entitats

Sistema de Notificaci ó d ’Esdeveniments Adversos Sistema de Notificaci ó d ’Esdeveniments Adversos Sistema de Notificaci ó d’Esdeveniments Adversos Sistema de Notificaci ó

d’Esdeveniments Adversos

Estudi de incid ència de esdeveniments adversos Estudi de incid ència de esdeveniments adversos Estudi de incid ència de esdeveniments adversos Estudi de incid ència de

Activitats de difusi ó Activitats de difusi ó Activitats de difusi ó Activitats de difusi ó Activitats de difusi ó

Misión

“Promover la seguridad de los pacientes en Cataluña mediante el

desarrollo y mejora de los sistemas de detección y prevención de

problemas de seguridad asistencial y la coordinación de las diferentes

iniciativas que se llevan a cabo. Contribuir a la implicación entre

ciudadanos, profesionales, centros y administración para que la

sociedad pueda abordar estos temas de manera positiva.”

Visión

“La Alianza para la Seguridad de los Pacientes en Cataluña quiere serun referente en el desarrollo y aplicación de los conocimientoscientíficos y la metodología de calidad y seguridad más avanzadas, yaglutinar y apoyar los esfuerzos de profesionales, gestores yadministración para conseguir la mejora de la seguridad clínica, yinformar y promover la implicación de los ciudadanos para que sepueda abordar de manera constructiva.”

3. FUNCIONES YESTRUCTURA DE

LA ALIANZAComunicaci ó amb pacients i societat Comunicaci ó amb pacients i societat Comunicaci ó amb pacients i societat Comunicaci ó amb pacients i societat Comunicaci ó pacients

iietat

Rentat de mans Identificaci ó de pacients Rentat de mans Identificaci ó de pacients Rentat de mans Identificaci ó de pacients Rentat de mans Identificaci ó de pacients

Projectes de intervenci ó a hospitals i equips d ’atenci ó prim ària Projectes de intervenci ó a hospitals i equips d ’atenci ó prim ària Projectes de intervenci ó a hospitals i equips d ’atenci ó prim ària

Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó

Formaci ó

Projectes associats a societats cient ífiques, associacions de pacients i altres entitats Projectes associats a societats cient ífiques, associacions de pacients i altres entitats

Sistema de Notificaci ó d ’Esdeveniments Adversos Sistema de Notificaci ó d ’Esdeveniments Adversos Sistema de Notificaci ó d’Esdeveniments Adversos Sistema de Notificaci ó

d’Esdeveniments Adversos

Estudi de incid ència de esdeveniments adversos Estudi de incid ència de esdeveniments adversos Estudi de incid ència de esdeveniments adversos Estudi de incid ència de

Activitats de difusi ó Activitats de difusi ó Activitats de difusi ó Activitats de difusi ó Activitats de difusi ó

Comunicaci ó amb pacients i societat Comunicaci ó amb pacients i societat Comunicaci ó amb pacients i societat Comunicaci ó amb pacients i societat Comunicaci ó pacients

iietat

Rentat de mans Identificaci ó de pacients Rentat de mans Identificaci ó de pacients Rentat de mans Identificaci ó de pacients Rentat de mans Identificaci ó de pacients

Projectes de intervenci ó a hospitals i equips d ’atenci ó prim ària Projectes de intervenci ó a hospitals i equips d ’atenci ó prim ària Projectes de intervenci ó a hospitals i equips d ’atenci ó prim ària

Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó

Formaci ó

Projectes associats a societats cient ífiques, associacions de pacients i altres entitats Projectes associats a societats cient ífiques, associacions de pacients i altres entitats

Sistema de Notificaci ó d ’Esdeveniments Adversos Sistema de Notificaci ó d ’Esdeveniments Adversos Sistema de Notificaci ó d’Esdeveniments Adversos Sistema de Notificaci ó

d’Esdeveniments Adversos

Estudi de incid ència de esdeveniments adversos Estudi de incid ència de esdeveniments adversos Estudi de incid ència de esdeveniments adversos Estudi de incid ència de

Activitats de difusi ó Activitats de difusi ó Activitats de difusi ó Activitats de difusi ó Activitats de difusi ó

FUNCIONES DE LA ALIANZA• Favorecer la instauración de una cultura de seguridad entre los diferentes agentes del sector

promoviendo así una visión abierta entre la sociedad, los pacientes y el sistema sanitario.

• Recomendar objetivos de seguridad para aplicar en los ámbitos asistenciales, fomentando cambiosde efectividad probada en el sistema que potencien la seguridad de los pacientes.

• Desarrollar diferentes líneas de investigación que aborden los diferentes aspectos de la seguridadclínica.

• Informar a los pacientes sobre los problemas de seguridad e implicarlos en las soluciones.

• Mejorar los sistemas de medida y evaluación de la seguridad y servir como observatorio para lapuesta en común de las mejores prácticas en seguridad.

• Establecer programas de formación y desarrollo profesional.

• Evaluar y/o promover las tecnologías de la información para mejorar los procesos de comunicacióny formación.

• Coordinar iniciativas de seguridad entre los diferentes grupos de interés (profesionales sanitarios,instituciones sanitarias y pacientes).

• Proponer estándares de seguridad en los sistemas normativos y de acreditación.

• Compartir con otras comunidades autónomas y con otros países la información sobre los sucesosadversos y sus causas.

• Emitir un informe anual del estado de las iniciativas sobre la seguridad de los pacientes.

ESTRUCTURA DE LA ALIANZA

•Grupo Impulsor•Grupo Coordinador•Comité operativo•Profesionales referentes en los centros

Comitéoperativo

FADDepartamento

Grupo deprofesionales de

los centros

proyectos asociados

GrupoImpulsor/

Coordinador

ALIANZA PARA LASEGURIDAD

DE LOS PACIENTES

proyectosasociados

Marco de desarrollo

4. PRECEDENTESY NUEVOENFOQUE

Comunicaci ó amb pacients i societat Comunicaci ó amb pacients i societat Comunicaci ó amb pacients i societat Comunicaci ó amb pacients i societat Comunicaci ó pacients

iietat

Rentat de mans Identificaci ó de pacients Rentat de mans Identificaci ó de pacients Rentat de mans Identificaci ó de pacients Rentat de mans Identificaci ó de pacients

Projectes de intervenci ó a hospitals i equips d ’atenci ó prim ària Projectes de intervenci ó a hospitals i equips d ’atenci ó prim ària Projectes de intervenci ó a hospitals i equips d ’atenci ó prim ària

Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó

Formaci ó

Projectes associats a societats cient ífiques, associacions de pacients i altres entitats Projectes associats a societats cient ífiques, associacions de pacients i altres entitats

Sistema de Notificaci ó d ’Esdeveniments Adversos Sistema de Notificaci ó d ’Esdeveniments Adversos Sistema de Notificaci ó d’Esdeveniments Adversos Sistema de Notificaci ó

d’Esdeveniments Adversos

Estudi de incid ència de esdeveniments adversos Estudi de incid ència de esdeveniments adversos Estudi de incid ència de esdeveniments adversos Estudi de incid ència de

Activitats de difusi ó Activitats de difusi ó Activitats de difusi ó Activitats de difusi ó Activitats de difusi ó

Comunicaci ó amb pacients i societat Comunicaci ó amb pacients i societat Comunicaci ó amb pacients i societat Comunicaci ó amb pacients i societat Comunicaci ó pacients

iietat

Rentat de mans Identificaci ó de pacients Rentat de mans Identificaci ó de pacients Rentat de mans Identificaci ó de pacients Rentat de mans Identificaci ó de pacients

Projectes de intervenci ó a hospitals i equips d ’atenci ó prim ària Projectes de intervenci ó a hospitals i equips d ’atenci ó prim ària Projectes de intervenci ó a hospitals i equips d ’atenci ó prim ària

Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó

Formaci ó

Projectes associats a societats cient ífiques, associacions de pacients i altres entitats Projectes associats a societats cient ífiques, associacions de pacients i altres entitats

Sistema de Notificaci ó d ’Esdeveniments Adversos Sistema de Notificaci ó d ’Esdeveniments Adversos Sistema de Notificaci ó d’Esdeveniments Adversos Sistema de Notificaci ó

d’Esdeveniments Adversos

Estudi de incid ència de esdeveniments adversos Estudi de incid ència de esdeveniments adversos Estudi de incid ència de esdeveniments adversos Estudi de incid ència de

Activitats de difusi ó Activitats de difusi ó Activitats de difusi ó Activitats de difusi ó Activitats de difusi ó

Principales antecedentes.Situación en el mundo: iniciativas

en Cataluña• Programa de prevención deerrores de medicación de Cataluña

• Sistema de Hemovigilancia de Cataluña

• Experiencias en el ámbito de la infección:– Proyecto EPINE: Estudio de prevalencia de infecciones nosocomiales en España (1990)– Proyecto ENVIN-UCI: Estudio de vigilancia de infección nosocomial en servicios de

curas intensivas (1994)– Proyecto VINICS: Vigilancia de infección nosocomial del Instituto Catalán de la Salud

5. MARCO DE ACTUACIÓNY LÍNEAS ESTRATÉGICAS

(cuáles son nuestras prioridades)Comunicaci ó amb pacients i societat Comunicaci ó amb pacients i societat Comunicaci ó amb pacients i societat Comunicaci ó amb pacients i societat Comunicaci ó pacients

iietat

Rentat de mans Identificaci ó de pacients Rentat de mans Identificaci ó de pacients Rentat de mans Identificaci ó de pacients Rentat de mans Identificaci ó de pacients

Projectes de intervenci ó a hospitals i equips d ’atenci ó prim ària Projectes de intervenci ó a hospitals i equips d ’atenci ó prim ària Projectes de intervenci ó a hospitals i equips d ’atenci ó prim ària

Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó

Formaci ó

Projectes associats a societats cient ífiques, associacions de pacients i altres entitats Projectes associats a societats cient ífiques, associacions de pacients i altres entitats

Sistema de Notificaci ó d ’Esdeveniments Adversos Sistema de Notificaci ó d ’Esdeveniments Adversos Sistema de Notificaci ó d’Esdeveniments Adversos Sistema de Notificaci ó

d’Esdeveniments Adversos

Estudi de incid ència de esdeveniments adversos Estudi de incid ència de esdeveniments adversos Estudi de incid ència de esdeveniments adversos Estudi de incid ència de

Activitats de difusi ó Activitats de difusi ó Activitats de difusi ó Activitats de difusi ó Activitats de difusi ó

Comunicaci ó amb pacients i societat Comunicaci ó amb pacients i societat Comunicaci ó amb pacients i societat Comunicaci ó amb pacients i societat Comunicaci ó pacients

iietat

Rentat de mans Identificaci ó de pacients Rentat de mans Identificaci ó de pacients Rentat de mans Identificaci ó de pacients Rentat de mans Identificaci ó de pacients

Projectes de intervenci ó a hospitals i equips d ’atenci ó prim ària Projectes de intervenci ó a hospitals i equips d ’atenci ó prim ària Projectes de intervenci ó a hospitals i equips d ’atenci ó prim ària

Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó

Formaci ó

Projectes associats a societats cient ífiques, associacions de pacients i altres entitats Projectes associats a societats cient ífiques, associacions de pacients i altres entitats

Sistema de Notificaci ó d ’Esdeveniments Adversos Sistema de Notificaci ó d ’Esdeveniments Adversos Sistema de Notificaci ó d’Esdeveniments Adversos Sistema de Notificaci ó

d’Esdeveniments Adversos

Estudi de incid ència de esdeveniments adversos Estudi de incid ència de esdeveniments adversos Estudi de incid ència de esdeveniments adversos Estudi de incid ència de

Activitats de difusi ó Activitats de difusi ó Activitats de difusi ó Activitats de difusi ó Activitats de difusi ó

MARCO DE ACTUACIÓN

• La Alianza para la Seguridad del Pacientecon sus Líneas Estratégicas quiere estimularactuaciones implicando a todos los grupos deinterés.

• Esta Alianza entre los líderes del sistema, losprofesionales y los pacientes es absolutamentenecesaria para impulsar las mejoras realmenteefectivas en la seguridad.

Marco de actuación

Implicación de losciudadanos

4. Comunicaciónpacientes ysociedad

Prácticas basadas en laevidencia

3.1 Proy ectosestrella:•Lav ado de manos•Identif icación depacientes

3.2 Proyectos pilotode intervención enhospitales y equiposde atención primaria

3.3 Proyectosasociados asociedades científicas,asociaciones depacientes y otrasentidades

Evaluación y conocimiento delos

principales problemas

2.1 Sistema denotif icación desucesosadv ersos

2.2 Estudiode incidenciade sucesosadv ersos

Sensibilización de losprofesionales

1.2 Formación

1.1.Activ idadesde dif usión

Líneas estratégicas

1. Promover la sensibilización y implicación de losprofesionales

2. Promover la evaluación y el conocimiento de losprincipales problemasde seguridad

3. Coordinar, favorecer y apoyar la implantación de estrategias demejora basadas en la evidencia.

4. Favorecer y contribuir a la participación de los pacientes en la mejora de la seguridad.

LÍNEASESTRATÉGICASComunicaci ó amb pacients i societat Comunicaci ó amb pacients i societat Comunicaci ó amb pacients i societat Comunicaci ó amb pacients i societat Comunicaci ó pacients

iietat

Rentat de mans Identificaci ó de pacients Rentat de mans Identificaci ó de pacients Rentat de mans Identificaci ó de pacients Rentat de mans Identificaci ó de pacients

Projectes de intervenci ó a hospitals i equips d ’atenci ó prim ària Projectes de intervenci ó a hospitals i equips d ’atenci ó prim ària Projectes de intervenci ó a hospitals i equips d ’atenci ó prim ària

Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó

Formaci ó

Projectes associats a societats cient ífiques, associacions de pacients i altres entitats Projectes associats a societats cient ífiques, associacions de pacients i altres entitats

Sistema de Notificaci ó d ’Esdeveniments Adversos Sistema de Notificaci ó d ’Esdeveniments Adversos Sistema de Notificaci ó d’Esdeveniments Adversos Sistema de Notificaci ó

d’Esdeveniments Adversos

Estudi de incid ència de esdeveniments adversos Estudi de incid ència de esdeveniments adversos Estudi de incid ència de esdeveniments adversos Estudi de incid ència de

Activitats de difusi ó Activitats de difusi ó Activitats de difusi ó Activitats de difusi ó Activitats de difusi ó

Comunicaci ó amb pacients i societat Comunicaci ó amb pacients i societat Comunicaci ó amb pacients i societat Comunicaci ó amb pacients i societat Comunicaci ó pacients

iietat

Rentat de mans Identificaci ó de pacients Rentat de mans Identificaci ó de pacients Rentat de mans Identificaci ó de pacients Rentat de mans Identificaci ó de pacients

Projectes de intervenci ó a hospitals i equips d ’atenci ó prim ària Projectes de intervenci ó a hospitals i equips d ’atenci ó prim ària Projectes de intervenci ó a hospitals i equips d ’atenci ó prim ària

Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó Formaci ó

Formaci ó

Projectes associats a societats cient ífiques, associacions de pacients i altres entitats Projectes associats a societats cient ífiques, associacions de pacients i altres entitats

Sistema de Notificaci ó d ’Esdeveniments Adversos Sistema de Notificaci ó d ’Esdeveniments Adversos Sistema de Notificaci ó d’Esdeveniments Adversos Sistema de Notificaci ó

d’Esdeveniments Adversos

Estudi de incid ència de esdeveniments adversos Estudi de incid ència de esdeveniments adversos Estudi de incid ència de esdeveniments adversos Estudi de incid ència de

Activitats de difusi ó Activitats de difusi ó Activitats de difusi ó Activitats de difusi ó Activitats de difusi ó

2.2 Realización de un estudio en Cataluña sobre eventos adversos (EA)relacionados con la hospitalización

• La planificación de estrategiaspara promover la seguridad tieneque tener como base elconocimiento de la frecuenciay de las causas de losproblemas de para dar aconocer su magnitud y paradefinir líneas de actuación

• Además, saber la proporción deEA, por ejemplo, permitiráplantear objetivos de futuroque puedan medirse ycomprobar el impacto de lasestrategias puestas en marcha

• Obtener resultados sobre la proporciónde EA asociados a la hospitalización

• Difundir sus resultados

2.2 Realización de un estudio en Cataluña sobre eventos adversos (EA)relacionados con la hospitalización

• 15 hospitales seleccionadosaleatoriamente

• 5000 historias clínicas s• Metodología doble screening

RESULTADOS PRELIMINARESFrecuencia de aparición de eventos

adversos del 7,38%

3. Coordinar, favorecer y apoyar laimplantación de estrategias de mejora dela seguridad basadas en la evidencia

3.1. Propuesta de proyectos estrella de la Alianza para laSeguridad de los Pacientes:

a. Identificación inequívoca de pacientes en los centrosb. Promoción de la higiene de las manos

3.2.- Realización de una experiencia piloto en hospitales yEAP sobre un proyecto de mejora de la cultura de laseguridad

3.3.- Realización de proyectos asociados a SociedadesCientíficas y otros agentes relacionados conprofesionales y pacientes

3.1 Proyectos estrella de la Alianza para la Seguridad de los Pacientes (I):Identificación inequívoca de pacientes hospitalizados

• Se ha elaborado una encuesta parahacer un diagnóstico de la situaciónde identificación de pacientes enCataluña.

• Dirigidas a directores de enfermería• Porcentaje de respuesta a la

encuesta:

XHUP: 90% de respuestaNO XHUP: 50% de respuesta

• Fomento del uso a través deobjetivos del CactSalut y

• Elaboración de una guía para loscentros sanitarios para lautilización adecuada de laidentificación de pacientes en loslugares que sea necesario

• Los esfuerzos para lamejora de la higienede las manos seencuadran dentro del“Reto Global para laSeguridad de losPacientes” de laOMS y de lainiciativa "Clean Careis Safer Care"

3.1 Proyectos estrella de la Promoción para la Seguridad de los Pacientes (II): Promoción de la higiene de las manos

• Tenemos múltiplesproyectos en marcha:– Producción de material de

difusión y concienciaciónsobre antisépticos ydesinfectantes e higiene delas manos

– Estudio piloto en una muestrade hospitales para identificarel impacto de la introduccióndel uso de productosalcohólicos en la disminuciónde la infección nosocomial

– Campaña de mejora dehigiene de las manos a travésde la introducción deproductos alcohólicos,inicialmente en hospitales deagudos

3.1 Proyectos estrella de la Promoción para la Seguridad de los Pacientes (II): Promoción de la higiene de las manos

• Campaña de mejora de higiene de lasmanos a través de la introducción deproductos alcohólicos en hospitales deagudos

• Objetivos:– Mejora en la disponibilidad y ubicación de

dispensadores con preparados alcohólicos– Mejorar la concienciación de los

profesionales– Mejora de la adherencia de la higiene de las

manos– Disminuir las infecciones nosocomiales

3.1 Proyectos estrella de la Promoción para la Seguridad de los Pacientes (II):Promoción del lavado de manos con solución alcohólica

3.1 Proyectos estrella de la Promoción para la Seguridad de los Pacientes (II):Promoción del lavado de manos con solución alcohólica

• Campaña multifacética (I):– Provisión de dispensadores

con preparados alcohólicosen el entorno inmediato alpaciente

– Producción de material deformación y de difusión,tanto propia, (trípticos etc)como la distribución de las“Directrices de la OMSsobre higiene de lasmanos”

3.1 Proyectos estrella de la Promoción para la Seguridad de los Pacientes (II):Promoción del lavado de manos con solución alcohólica

• Campaña multifacética (II):– Medición de tasas de

adherencia de la higiene demanos y feedback

– Posters que sirvan para llamarla atención a los profesionales

– Implicar a la dirección delcentro para hacer de estainiciativa una prioridad en elcentro y conseguir una mejorasostenida de la higiene de lasmanos

Cartel de la campaña

3.3.- Realización de proyectos asociados a Sociedades Científicas y otrosagentes relacionados con profesionales y pacientes

1. Societat Catalana de FarmàciaHospitalària (4 projectes)

2. Societat Catalana de MedicinaIntensiva i Crítica ( 4 projectes)

3. Societat Catalana de Medicinad'Urgències (2 projectes)

4. Societat Catalana de Medicina Interna(1 projecte)

5. Societat Catalana d’Obstetrícia iGinecologia (1 projecte)

6. Societat Catalana de Cirurgia (2projectes)

7. Societat Catalana de CirurgiaOrtopèdica i Traumatologia (1projecte)

8. Societat Catalana d'Anestesiologia (2projectes)

9. Societat Catalana de MedicinaFamiliar i Comunitària (4 projectes)

10. Societat Catalana de Pediatria11. Societat Catalana de Malalties

Infeccioses i Microbiologia Clínica12. Societat Catalana de Salut Pública de

Catalunya i de Balears

• Se ha acordado larealización de 23proyectos asociados con12 Sociedades Científicasy otros 5 proyectosasociados con otrasentidades profesionales ode pacientes .

Academia Ciencias Médicas: Sesión 13 de noviembre de 2006

• Información sobre seguridad a lospacientes.

• Difusión en la web de la estrategia deeducación y de información de pacientespara aumentar su participación en lamejora de la seguridad.

• Participación en actividades informativasi/o formativas activas de pacientes.

• Plantear una estrategia de comunicaciónde errores a los pacientes.

• Estudio de la información al pacientesobre la seguridad.

• Evaluación de las estrategiasefectivas para la comunicación de loserrores con los pacientes.

• Desarrollar una guía de comunicacióncon los medios en caso de problemasde seguridad de los pacientes.

4.1 Comunicación pacientes y sociedad

• Muchos de los problemas deseguridad son prevenibles, y todoslos implicados han de participar enlos esfuerzos para disminuir suaparición, incluyendo el propiopaciente.

• Se ha descrito que, en la medidaque los pacientes se impliquen yparticipen, informándose ydesarrollando un papel activo ensu propia asistencia, puedenaportar en la mejora de la suseguridad.

• Los pacientes que participen en latoma de decisiones sobre suproceso pueden obtener mejoresresultados.

• Los profesionales se pueden verbeneficiados de la elaboración deuna guía para comunicar losproblemas de seguridad de lospacientes, y introducir algunosinstrumentos que faciliten elproceso de comunicación.

TEMAS DE DESARROLLO FUTURO EN LOS ÁMBITOSSOCIOSANITARIO, SALUD MENTAL Y DROGAS

1. SOCIOSANITARIO1.1 Caídas y lesiones por presión1.2 Riesgo de desnutric ión1.3 Problemas de medicación1.4 Contención1.5 Identificación de residentes1.6 Comunicación entre cuidadoresOtros

2. SALUD MENTAL2.1 Problemas de medicación2.2 Suicidio2.3 Agresiones2.4 Caídas2.5 Fugas2.6 Contención de pacientes2.7 Comunicación entre cuidadores2.8 Detección de objetos peligrososOtros

3. DROGAS3.1 Prevención de la sobredosis3.2 Prevención de la hepatitis B3.3 Reforzar programas de intercambio de jeringas en el ámbito penitenciario3.4 Contención de pacientes3.5 Identificación de pacientes con metadona3.6 Comunicación entre cuidadoresOtros

DESARROLLO EN EL TIEMPO

Líneas estratégicas

Sensibilización

Formación

Conocimiento

Sistema deNotificaciónde SucesosAdversos Estudio de

incidenciade sucesosadv ersos

Desarrollo

Proyectosestrella

Proyectospiloto

Proyectosasociados

Implicaciónciudadanos

Comunicaciónpacientes ysociedad