PCC i MACA. Què fer amb aquests pacients?

PCC i MACA:Què fer amb aquests pacients?

Laura Vila. ABS Santa Eugènia de Berga

222

PCCPCC MACAMACA TT

Font: PPAC 2012. Departament de Salut

COMPLEXITAT: PCC i MACA

333

PCCPCC MACAMACA TT


PCC: pacient crònic complex

4444

PCCPCC MACAMACA TT


Crisis, símptomes, progressió, monitoratge, consum, iatrogènia, multidisciplinarietat, incertesa,

multiprovisió, vies preferents, fragilitat de base, psicosocial

PCC: pacient crònic complex

55555

PCCPCC MACAMACA TT


MACA: Model Atenció Malaltia Crònica Avançada

NECPAL (+) o...NECPAL (+) o...PCC especialment afectat clínicamentPCC especialment afectat clínicament

Pronòstic limitat a 12 – 18 mesos Pronòstic limitat a 12 – 18 mesos Visió integralVisió integral

Necessitats pal·liativesNecessitats pal·liativesPlanificació de decisions avançadesPlanificació de decisions avançades

Benefici del modelBenefici del model

6

NOVES ACCIONSPROFESSIONAL

INDIVIDUAL

REDISSENY CLAU D’EQUIP

ORDENACIÓ DE BASE TERRITORIAL

Requeriments bàsics

Prestació òptima

Excel·lència


PIIC RUTA COMLEXITAT

7


INDIVIDUAL


1. Què és allò bàsic que cal fer?2. Com Identificar als MACA i als PCC?3. Per quins pacients començar?4. Què ha d’incloure un PIIC bàsic?

Requeriments bàsics

Assegurar que els PACIENTS

Qui el porta?Com contactar a qualsevol moment del dia?Quins símptomes són importants?Quina planificació de visites està prevista?

Que és allò bàsic que cal fer?

COMUNICATSEXPERTS

PLANIFICATS

Com fer la identificació dels MACA?

9

IDENTIFICACIÓ TRANSVERSAL Efectivitat 70-90%

•Llistats de suport (CRG)•Multidisciplinària•Aplicació NECPAL o criteri clínic•Actualització periòdica

IDENTIFICACIÓ CASUAL•Postcrisi•Nou diagnòstic rellevant•Postalta•Nou client

IDENTIFICACIÓ ECAP

IDENTIFICACIÓHCCC automàtica

Com fer la identificació dels PCC?

10

IDENTIFICACIÓ TRANSVERSAL

•Llistats de suport (CRG)•NECPAL (-)???

IDENTIFICACIÓ CASUAL•Postcrisi•Nou diagnòstic rellevant•Postalta•Nou client•VAG

IDENTIFICACIÓ ECAP

IDENTIFICACIÓHCCC automàtica

Per quins pacients començar?

MACA terminals no endreçats

PCC o MACA hiperingressadors

PCC o MACA grans consumidors d’urgències

MACA no terminals

Què ha d’incloure un PIIC bàsic? Revisió i actualització de problemes de salut Revisió i conciliació medicaments amb RE actualitzada Directrius en cas de descompensació:

– Què li pot passar?– Quina és la resposta adequada, amb visió 7x24 adaptada a RAC?

Si MACA, iniciar progressivament la PDA

eCAP ja ha creat espais específics (maig’13)

HCCC ho xuclarà directament (juny’13)

PIIC: Pla d’Intervenció Individualitzat i Compartit

15


INDIVIDUAL


Requeriments bàsics1.- Assegurar que els pacients PCC o MACA

sàpiguen qui són els seus professionals de referència

2.- Assegurar de que sàpiguen com ha de contactar per rebre atenció en cada moment

3.- Assegurar que coneguin els signes de descompensació que, en cada cas, han de consultar

4.- Informat de la planificació de les properes visites al centre o a domicili

5.- Identificar i codificar el pacients com a PCC o MACA a la HªClª

6.- Identificar el nom i el telèfon dels cuidadors7.- Identificar el nom i contacte dels professionals de

referència8.- Dur a terme un PIIC bàsic, amb informació sobre: Revisió i resum de les malalties i problemes de

salut més importants Revisió i conciliació del pla de medicació (PM) Directrius bàsiques en cas de crisi o

descompensació

Planificació de decisions anticipadesExploració sensible i progressiva del grau de coneixement que té el pacient de la seva malaltia, identificant els valors, les preferències i els objectius. MACA >>> PCC

Preguntas obertes i dirigides bàsiques

Què sap de la seva malaltia? Com veu la malaltia i la seva evolució? Del seu estat, malaltia, evolució, etc, quines coses li preocupen? Què voldria que milloréssim o que espera de nosaltres?

Avançant en el procés i pactant per al PIIC

Adequació de l'esforç terapèuticCom i on voldria ser atès x 2Delegació en presa de decisionsFormalització DVA

17


INDIVIDUAL


Prestació òptima

Dur a terme un Pla de Decisions Anticipades bàsic amb informació sobre:-Grau d’informació sobre la malaltia-Preocupacions principals relacionades amb la seva situació-Preferències sobre el lloc d’atenció en cas de crisi.

Dur a terme una valoració multidimensional amb identificació de les necessitats nuclears dels pacients i les has incorporat al PIIC

En base a l’actualització de l’estat del pacient i els diagnòstic de necessitats, planificar les mesures d’atenció proactiva a dur a terme. Incloure al PIIC aquelles necessitats que escaiguin compartir.

Planificar en agenda espais específics de revisió de casos complexos intraUBA

Incorporar en agenda espais per a identificació transversal de casos complexos

18


INDIVIDUAL


Pla de Decisions Anticipades avançat amb informació sobre:- Limitació d’esforç terapèutic- Delegació en la presa de decisions- DVA formalitzat Pactar amb els pacients la inclusió de les directives avançades al PIIC

Fer constar informació actualitzada BARTHEL, LAWTON-BRODY, PFEIFER

Fer constar informació actualitzada ESAS, GIJON, referència qualitativa a necessitat socials

Fer referència a necessitats espirituals

Constar informació actualitzada ZARIT o referència qualitativa a situació del ciudador

Fer un Pla d’atenció integral dels pacients i en fas esment a la HªClª

Fer un PIIC complet dels pacients

Excel·lència

www.gencat.cat/salut/pladesalut

19

[email protected]

PCC i MACA. Què fer amb aquests pacients?

Health & Medicine

Transcript of PCC i MACA. Què fer amb aquests pacients?