Alergia No Especificado o Urticaria

5/15/2018 Alergia No Especificado o Urticaria - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/alergia-no-especificado-o-urticaria 1/4

GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

1016

CAPÍTULO XVII

Urticaria

Juan Guillermo Chalela, MD

Jefe, Sección de Dermatología

Fundación Santa Fe de Bogotá

La urticaria es, junto con las reacciones adrogas, la causa más común de consulta

de urgencia relacionada con las enfermeda-des de la piel.

Se caracteriza por la aparición de lesiones pá-pulo-edematosas, eritematosas, pruriginosasy fugaces, que pueden localizarse en cualquier parte de la superficie cutánea o en las muco-sas. Suele clasificarse en forma regular en urti-caria aguda, cuando lleva menos de 6 sema-nas de aparición y en urticaria crónica, cuandolleva más de 6 semanas. Dentro de esta cla-sificación están todas las formas de urticaria,pero no el angioedema o edema angioneu-rótico.

Se dividen en urticaria ordinaria o clásica, urti-caria física, secundaria a algún estímulo (comoson la adrenérgica, acuagénica, colinérgica,al frío, por presión, dermografismo rojo, indu-cida por el ejercicio, por calor, solar o vibrato-ria), la urticaria de contacto (por contacto conproductos biológicos o químicos), la urticariavasculítica y el angioedema.

DIAGNÓSTICO

Es clínico, especialmente cuando se trata deun cuadro de urticaria aguda, pero es impor-tante realizar un interrogatorio ordenado y su-cinto para aclarar el proceso. En este aspecto,hay que tener en cuenta varias situaciones

tales como: tipo de brote, intensidad del pruri-to, tiempo que dura una lesión, si cambia lacalidad de vida del enfermo, si altera el sueño,circunstancias en que aparece, tales como lasrelacionadas con drogas, comidas o medioambiente.

El examen físico es muy importante; hay quevalorar el tipo de lesiones, si en vez de pruritoel paciente tiene dolor, la forma de las lesio-nes, puesto que en las urticarias figuradas losmedicamentos son los mas comúnmente im-plicados en la etiología y buscar dermografis-mo rojo; este dermografismo es de muy impor-tante ayuda, pues muchas veces en el mo-mento de examinar el paciente no exhibe nin-

guna otra lesión, a pesar de una historia muyclara de urticaria.

Usualmente en el servicio de urgencias no esnecesario practicar exámenes de laboratorioespeciales, pero cuando es mandatario hacer-lo, se realiza hemograma con velocidad de se-dimentación globular (VSG), uroanálisis, exa-men de heces y un frotis de garganta con cul-tivo, este último para hacer diagnóstico dife-rencial con erisipela. En el hemograma es

importante tener en cuenta la presencia deeosinofilia o una VSG elevada; la primera hacepensar en parasitismo intestinal y la segunda,en caso de estar elevada, lleva a pensar enuna urticaria crónica o vasculítica. La biopsiade piel no se practica en urgencias y usual-mente cualquier médico debe reconocer una



1017

CAPÍTULO XVII: URTICARIA

urticaria con el cuadro clínico; sin embargo,en casos de urticaria crónica o de urticaria vas-culítica, este examen es mandatario y debepracticarlo un dermatólogo.

ETIOLOGÍA

La urticaria aguda, tiene diversas etiologías ycondiciones en su aparición: medicamentos,comidas, inhalantes, picaduras de insectos, elsol. En la urticaria crónica, se debe pensar enlas mismas causas de la aguda, más las causasde infecciones ocultas, neoplasias, enfermeda-des autoinmunes, implantes: siliconas, dispo-sitivos intrauterinos (DIU) y prótesis, entre otras.

PATOGÉNESIS

Todos los tipos de urticaria, al final de cuentas,tienen como resultado la desgranulación delos mastocitos, pero con un mediador diferenteen cada uno. Hay tipos de urticaria que inclu-yen la mediación de la IgE. El complementosérico (C5A) actúa también directamente enla producción de histamina por parte de los

mastocitos. Otras vías serían la activación del AMP cíclico y las vías de la ciclooxigenasa,facilitando la acción del ácido araquidónicosobre la desgranulación celular. En las urtica-rias crónicas se sabe que el 20 a 25% son deorigen autoinmune. Últimamente se han de-mostrado mediadores proinflamatorios comocitoquinas, proteasas y heparina, lo mismoque leucotrienos, factor activador de plaquetasy prostaglandina D2, como factores relacio-nados con la desgranulación mastocítica.

TRATAMIENTO

Es diferente el manejo de la urticaria en unservicio de urgencias que en una consulta deurticaria crónica.

En urgencias se hace el interrogatorio clínicoy una observación minuciosa de las lesionescutáneas, las cuales deben ser reconocidasen forma rápida por cualquier médico con unacapacitación universitaria adecuada. Son muypocas las enfermedades con las cuales sedebe establecer diagnóstico diferencial, yaqua la tríada clásica de pápulas eritematosas,edematosas y pruriginosas, fugaces o concambio de localización, es prácticamente úni-ca de esta enfermedad. Hay que determinar si el paciente tiene urticaria o angioedema,puesto que en la primera la posibilidad de ede-ma de glotis o de asfixia por obstrucción delas vías respiratorias es mínimo o casi inexis-tente, lo cual hace innecesario tomar medidas

“heroicas”, muchas veces más peligrosas quela misma enfermedad de base; pero en el an-gioedema hay un 15% de probabilidad de talsituación, lo que amerita estar muy concientede este riesgo.

Se debe suspender, si es el caso, el uso demedicamentos innecesarios, siendo los AINESy los salicilatos los que se deben suspender en primera instancia, los cuales aumentan enun 30% el agravamiento de las urticarias, lo

mismo que las bebidas alcohólicas, las gaseo-sas negras, los derivados lácteos y los embu-tidos o alimentos con preservativos o aditivos.

TRATAMIENTO EN URGENCIAS

1. Corticoides sistémicos: No sirven comoterapia de la urticaria aguda, y solamentese usan para aliviar la situación inicial delpaciente, preferiblemente en administra-

ción por vía intramuscular. La dexame-tasona y/o la hidrocortisona son las másaconsejables por su acción rápida, corta yde bajos efectos secundarios. Una ampo-lla IM de cualquiera de las dos, por una odos dosis, es suficiente.



GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

1018

2. Antihistamínicos: son las drogas de elec-ción en la terapia de la urticaria aguda. Hayantihistamínicos anti H1, anti H2 y antide-presivos tricíclicos que actúan como anti-histamínicos.

Los anti H1 más recomendados son:• Hidroxicina, 10 a 50 mg, que es de acción

rápida por vía oral, por lo que es de elec-ción en el servicio de urgencias; tiene efec-to sedante, potencial productor de glauco-ma o retención urinaria en ancianos.

• Cetiricina, de la misma familia de la hidro-xicina, por lo cual se deben dar al tiempo:10 mg, una vez al día; es ligeramente se-dante y de acción un poco más lenta que

la anterior.• Loratadina, 10 mg diarios.• Desloratadina, 5 mg, de la misma familia

de la anterior, de acción muy poco sedan-te y algo más lenta, por lo cual se aconsejamás una vez el paciente se retire de ur-gencias, con la ventaja de tener acciónantiinflamatoria muy importante.

• Fexofenadina 180 a 240 mg al día, de ac-ción más lenta, poco sedante, con buenefecto antiinflamatorio.

Sustancias como la clemastina no se aconse- ja por su lenta acción, su efecto sedante mar-cado y su poca eficacia en las urticariascrónicas.

Los anti H2 más aconsejables, pero de mayor uso en urticaria crónica son:• Ranitidina, 300 mg, una o dos veces al día.• Famotidina, 20 a 40 mg al día.

1. Los antidepresivos tricíclicos, como laamitriptilina en dosis de 25-50 mg al díao la doxepina, 25-75mg al día, son muyefectivos pero producen mucho efecto se-dante y tienen numerosos efectos secun-darios graves en pacientes ancianos.

2. Epinefrina: sólo se usa en casos de angio-edema agudo con edema de laringe y so-lamente la debe emplear un médico o unaenfermera entrenada para este fin, pues esmuy peligrosa por sus numerosos efectossecundarios graves y no es mucho másefectiva, en la urticaria aguda, que losesteroides sistémicos.

Como resumen, un buen esquema en urgen-cias sería:

Dexametasona 4-8 mg IM + hidroxicina 20 mgVO + amitriptilina 25 mg o doxepina 50 mgvía oral. Si no hay mejoría a las 8 horas, sepuede aplicar una nueva ampolla de dexame-

tasona, continuando con la dosis de antihista-mínicos por vía oral.

PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

No hay manera de evitar la aparición de uncuadro de urticaria y solamente el pacienteque conoce las circunstancias de su enferme-dad es el único que la puede prevenir. En todocaso, todos los servicios médicos deben rea-

lizar campañas explicativas, especialmente ensituaciones ambientales especiales. Cuandouna urticaria aparece una vez, no necesaria-mente tiene que seguir apareciendo cuandoel paciente se expone a las mismas situacio-nes que la produjeron.

Si el médico de urgencias no posee la capaci-dad de reconocer las lesiones de la piel, y enespecial la urticaria, es deber perentorio inter-consultar al dermatólogo en el mismo servi-

cio de urgencias.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Atuesta J. Urticaria y angioedema agudos. Urgen-cias en dermatología. Editado por Chalela, Pérez,



1019

CAPÍTULO XVIII: SHOCK ANAFILÁCTICO

Atuesta, Rodríguez. Essex Farmacéutica, Bogo-tá, 1998.

2. Chalela J. Guías de manejo para internistas. De-partamento de Medicina Interna, Fundación San-ta Fe de Bogotá, 2002.

3. Jorizzo J. Urticaria. Curr Prob Dermatol 2000; 12:9-10.4. Grattan C, Sabroe R, Graves M. Chronic urtica-

ria. J Am Acad Dermat 2002; 46:645-657.5. Greaves M. Antihistamines. Dermatol Clin 2001;

19:53-63.

Alergia No Especificado o Urticaria

Documents

Transcript of Alergia No Especificado o Urticaria