Alcohol, VHB, VHC y VIH · I Jornada sobre alcohol y alcoholismo, Salamanca 2009. Investigación...

Alcohol, VHB, VHC y VIH

I Jornada Alcohol y AlcoholismoSEMISalamanca, 13 Febr ero 2009

I Jornada sobre alcohol y alcoholismo, Salamanca 2009

Complicaciones del alcoholismo


Alcohol e infecciones por virus de las hepatitis B,C y el VIH

No evidencia de relación directaRelación indirecta, asociaciones bi-direccionales son frecuentes : Alcohólicos con VHB,VHC,VIHHepatópatas B/C e infectados por el VIH+ que beben OH


Aspectos biológicos y conductuales

Alteración de la inmunidad en bebedores de riesgo puede predisponer a infecciones PERO VHB,VHC y VIH son patógenos de transmisión sexual y parenteralBebedores sin otras conductas de riesgo es difícil que adquieran VHB,VHC,VIH


Concurrencia de ambas condiciones

Infecciones virales :

Población general: 2% VHC, 1 % VHBPacientes:

10% de VHC + son VIH +30% de VIH + son VHC +

76% de la población (>16 a.) ha bebido OH en el último año…65% en el último mes…15% diariamente…5% son bebedores de riesgo

30-50%

5-55%

Consumo de alcohol:


Alcoholismo e infecciones VHB/VHC/VIH

Conducta sexual de riesgo(Avins AL, JAMA 1994; 271:515-18 ;Boscarino JA. J Stud Alcohol 1995; 56:642-653)

Frecuencia de marcadores VHB(Quiñonez Menéndez NF et al. Rev Gastroenterol Mex. 1991;56:243-249)

Enfermedad base: Alcoholismo 5 - 55% VHC+ (SingalAK et al. J Clin Gastroenterol 2007;41:761-772)


Hepatópatas B/C y consumo de alcohol.

Formas agresivas de daño hepático (Kim WR et al. Hepatology 2001;33:201-206)

Carcinoma hepatocelular (Fattovich G et al. Gastroenterology 2004;127 (Suppl 1):S35-S50)

Enfermedad base: VHB / VHC 30-50% consumen OH(Campbell JV. DAD 2006;81:259-265)


Hepatópatas B/C y consumo de OH.

riesgo de fibrosis hepática (Poynard. Lancet 1997;349:825-832)

riesgo muerte por hepatopatía (Kim WR et al. Hepatology 2001;33:201-206)

Viremia VHC más elevada(Anand BS. Gastroenterology 2006;130:1607-1616)

Enfermedad base: VHB / VHC 30-50% consumen OH(Campbell JV. DAD 2006;81:259-265)


Estadio 0

Estadio 1

Estadio 3

Puentes de fibrosis

Fibrosis portal

Hígado normal

Estadio 4

CirrosisHoofnagle JH. Hepatology. 2002; 36 (suppl 1): S21-S29.

Estadios de la fibrosis hepática


Impacto del abuso de OH en el tratamiento de las hepatitis B/C

Consumir OH es contraindicación relativa :Menor eficacia de tratamiento antiviral Mayor frecuencia de interrupción del tratamiento Menor frecuencia de respuesta vírica sostenida.

Resultados discordantes en la sensibilidad al interferón (IFN)Eficacia similar vs. Acción antiviral de IFN se atenúa en presencia de OH

Contraindicación absoluta para recibir trasplante hepático.Importancia de la comorbilidad psiquiátrica:

Depresión y consumo de otras sustancias.

Anand BS, Gastroenterology 2006; 130: 1607-1616. ), (Mc Cartney EM. J Infect Dis. 2008; 198:1766–1775.) (Chainuvati S. J Viral Hepat. 2006; 13: 235-241.) Miró JM. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005;23:353-362. Zakhari S. Hepatology 2007; 46: 2032-2039.


VIH/Sida y consumo de OH.

Dificultad en la adherencia al tratamiento ARV (Lucas GM et al. AIDS 2002; 16: 767-774.)

Menor proporción de pacientes con carga vírica indetectable (Arnsten JH et al. J Gen Intern Med2002; 17: 377-381)

Menor incremento de linfocitos CD4. (Lucas GM et al. AIDS 2002; 16: 767-774)

Mayor mortalidad asociada al SIDA (Moore RD et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2004; 35: 46-51)

Enfermedad base: VIH/Sida 50% consumen OH(Zakhari S et al. Hepatology 2007;46:2032-2039)


Investigación clínica

Alcohólicos admitidos a tratamiento en H.Bellvitge y H. Germans Trias i Pujol1999-2006


Objetivos específicos

Desc ri bi r ca racterísticas clínicas de alc ohólicos en una se rie amplia

Analiza r c om plicaci on es hepáticas, meta bólicas y nutrici onales

Enf oca r en dife rencias de géne ro y en las infecci on es virales de inte rés

Ca racte riza r la supe rvivencia “pronóstic o” de la enfe rmedad


Pacientes y métodos

Pacientes derivados desde medicina p rima ria y/ o cent ros de t ratamient o C riteri o de ingres o = alc oh olismo seve ro c on mayor o menor :

Com orbi lidad médicaAntecedente de sínd rome de abs tinencia

OH g rave: c onvulsi on es, deli rium, dep resión may or….

Fa lta de s op ort e familiar/s oc ial

Pacientes y Métodos

Pacientes:Bellvitge: 1999- 20 0 6HUGTiP: 2002- 20 06

Variables sociodemográficas, consumo OH, parámetros analíticos y serologias VHB, VHC, VIH al ingreso Seguimiento hasta 31/12/2006. Mortalidad acumulada, tasas y causade muerte según registro oficial


Resultados

566 admisi on es ent re 1 999 y 2006480 pacientes65/480 (13,5%) reingres osEdad al ing res o 43 a. (IQR 36 - 4 9 a.)78 % (375/480) h om bres


ResultadosCaracterísticas de 480 pacientes ingresados. 1999-2006


TotalN=480n (%)

Duration of OH consumption (yrs.) (mean ± SD)

17,4 ± 9,4

OH consumption (gr/day)(mean ± SD)median IQR

229,8 ± 192200 (120-180)

Antecedent of IDU 96 (20,3)

Cocaine consumption at admission 40 (8,5)

Methadone 42 (9,4)

HIV (+) 44 (9,2)

HCV (+) 107 (22,5)

HBsAg (+) 10 (2,3)

HBcAc (+) 116 (27,5)

BMI (kg/m2) (mean ± SD) 24,6 ± 5,2

Resultados Características de 480 pacientes ingresados. 1999-2006

No antecedent of IDUN=384n (%)

Antecedent of IDUN=96n (%)

HIV(+) 10 (2,7) 34 (35,4)

HCV(+) 25 (6,7) 81 (84,4)HBsAg (+) 8 (2,3) 2 (2,2)HBcAc (+) 69 (20,7) 47 (54,7)Cocaine at admission 22 (5,9) 18 (18,8)Methadone 4 (1,1) 37 (40,2)


Resultados

Características de 480 pacientes según género. 1999-2006

MenN=375n (%)

WomenN=105n (%)

p value

Duration of OH consumption (yrs.) median [IQR] 18 [11-24] 18 [6-21] 0,107

OH consumption (gr/day) median [IQR] 200 [120-288] 183 [100-255] 0,153

Antecedent of IDU 75 (20,2) 21 (20,6) 0,924

Cocaine consumption at admission 38 (10,3) 2 (2,0) 0,008

Methadone 24 (6,9) 18 (18,2) 0,001

HIV (+) 28 (7,5) 16 (15,5) 0,013

HCV (+) 79 (21,2) 28 (27,2) 0,201

HBsAg (+) 8 (2,2) 2 (2,0) 0,906

HBcAc (+) 92 (27,2) 25 (28,7) 0,778

BMI (kg/m2) (mean ± SD) 23,9 ± 4,1 26,8 ± 7,3 0,017


Resultados

Prevalencia de alteraciones nutricionales/carenciales según género

Limit MenN (%)

Womenn (%)

p_value

MCV (fL) (n= 468) >95 241 (65,8)

79 (77,5) <0,05

Creatinine (mg/100mL) (n= 474) <0,7>1,2

54 (14,6)4 (1,1)

29 (28,2)1 (1,0)

<0,050,92

Lymphocytes (x10x9L) (n= 474) <1,2 51 (13,7) 19 (18,6) 0,21

Haemoglobin (x10x9L) (n=475) <12 37 (9,9) 22 (21,4) <0,05

Serum folate (ng/mL) (n=339) <2,2 22 (8,2) 10 (14,1) 0,13

Protein (g/L) (n= 434) <64 89 (26,5) 26 (26,5) 0,99

BMI (kg/m2) (n=100) <18,5 5 (6,6) 1 (4,2) 1,00

Cobalamin (pg/mL) (n=342) < 250 12 (4,4) 4 (5,6) 0,75

Albumin (g/L) (n=470) <30 22 (6,0) 3 (2,9) 0,32


Resultados según género

Prevalencia de alteraciones hepáticas según género

Limit Menn (%)

Womenn (%)

p_value

AST (U/L) (n=470) >37 209 (56,6) 62 (61,4) 0,39

ALT (U/L) (n=474) >41 173 (46,6) 47 (45,6) 0,86

GGT (U/L) (n=471) >50 (females) />85 (males)

224 (60,7) 76 (74,5) <0,05

Alkaline phosphatase (U/L) (n=436) >120 36 (10,5) 17 (18,5) <0,05

Total bilirubin (mg/100mL) (n=467) >1,2 76 (20,8) 18 (17,6) 0,48

Platelets (x10x9L) (n=476) <120 69 (18,5) 19 (18,4) 0,99

Ferritin (ng/mL) (n= 353) >90 239 (85,7) 46 (62,2) <0,05

Alpha feto protein (ng/mL) (n= 98) >7 16 (20,5) 3 (15,0) 0,76


Resultados según género

Prevalencia de algunas alteraciones metabólicas según género

Limit Menn (%)

Womenn (%)

p_value

Glucose (mg/100mL) (n=467) >124 33 (9,0) 5 (4,9) 0,18

Triglycerides (mg/100mL) (n=430) >175 66 (19,5) 11 (12,1) 0,10

Total cholesterol (mg/100mL) (n=465) <120>200

18 (4,9)129 (35,1)

9 (9,3)42 (43,3)

0,100,13

BMI (kg/m2) (n=100) >30 6 (7,9) 7 (29,2) <0,05


OR

VCM >95 (fL)

Creatinina <0,7 (mg/100mL)

Hemoglobina<12 (g/dL)

Urea <17 (mg/100mL)

GGT (H >85 ; D>50) (U/L)

Fosfatasa Alcalina >120 (U/L)

Ferritina >90 (ng/mL)

IMC > 30 (kg/m )

0 2 4 6

1.78 (1.07 - 2.97)

2.30 (1.37 - 3.86)

2.46 (1.38 - 4.40)

2.03 (1.20 - 3.43)

1.89 (1.12 - 3.09)

1.94 (1.03 - 3.64)

0.28 (0.15 - 0.49)

4.80 (1.43 - 6.00)

OR (C.I. 95%)

4.80 (1.43 - 16.15)

Probabilidad (OR) de alteraciones nutricionales, hepáticas y

metabólicas según género

(kg/m2)


F. Alc.>120 (U/L)

IMC > 30 (kg/m2)

Ferritina > 90(ng/mL)

GGT (H>85;D>50) (g/dL)

Hemoglobina <12 (g/dL)

Creatinina <0,7 (mg/100mL)

VCM >95 (fL)

Resultados. Longitudinal

480 pacientes ingresad os 1 999- 20 06Fi nal del seguimient o: 31/12/ 2006Mediana de seguimient o: 2.5 a. (IQR:1.1-4.1 a.)

47/480 (9.8%) fallecen Tasa de mortalidad global 3.5 x 100 personas-añoMediana de edad al fallecer 44 a.(IQR: 40 – 53a.)83 % (39/47) de los fallecidos son hombres


Tasas de mortalidad (x 100 p-a) según

variables de interés.

3,5

3,82,7

9,63

6,62,8

6,52,8

0 2 4 6 8 10 12

Total

Hombres

Mujeres

VIH+ al ingreso

VIH- al ingreso

VHC+ al ingreso

VHC- al ingreso

Antecedente de IDU

No antecedente de IDU

Resultados. Causas de muerte

13 (27 .6%) Hepática (incluye hepat oc a.)8 (17%) Accidente / Suicidi o / Int oxicación8 (17%) Ca rdi o- respi rat orias7 (14. 9%) Ne oplasias4 (8.5%) VIH/Sida2 (4.2%) Sistema Ne rvi os o5 (10.8%) Ot ras causas/Miscelánea



Estimación de la supervivencia (K-M) en 480 pacientes ingresados para desintoxicación de alcohol entre 1999 y 2006

Resultados. Supervivencia

Limitaciones del estudio

Variables sociales poco representadasMorbilidad al ingreso incompleta Análisis multivariante de predictoresde muerte puede ponderar el peso de algunos hallazgos

Conclusiones


Más jóvenes de lo esperado ? 4/1 hombre/mujer1/5 antecedente de UDI1/10 alcoholismo y cocaína1/10 alcoholismo y metadona1/5 VHC+ (alto riesgo de cirrosis ?)AST/ALT/GGT alteradas con frecuencia (>60%) pero insuficiente sensibilidad

Conclusiones (cont.-)

Mujeres alcohólicas son minoría pero mas vulnerables:Mayor morbilidad nutricional, hepática y metabólicaMás VIH/SidaSimilar mortalidad a la de hombres


Conclusiones (cont.-)

Alcoholismo es enfermedad grave de adultos jóvenes: 10% mueren a corto plazo (2,5 años del ingreso) y estimación del 22% a los 6 años…Se necesitan más recursos asistenciales (incluido internistas ) para tratar mejor la enfermedad y cambiar el pronóstico

Agradecimientos

A pacientes de Bellvitge y Badal on a A Fe rran B olaoy equipo de H.BellvitgeA c ompañe ros de Badal on a/Germans Trias: A rantza, Elisenda, Inma, Dani, J ordi, Tino….

A l os que financian: RETICS, FIS, FIPSE-PNS


Preguntas:

Según la encuesta de 2007, qué porcentaje de la población general española > 16 años se considera que tiene un perfil de abuso de alcohol:20%5%1%10%

En alc oh ólic os sin antecedente de d rog adicción int raven osa, se ha establ ecid o que la p revalencia de infección p or VHC y VIH es respectivamente del:6.7% y 2. 7 %84.4% y 35.4%1.0% y 1 2.3%50.0% y 50.0%

En la serie de cas os p resentada, las mujeres alc ohólicas respect o a l os h om bres tienen may or p roba bi l idad de alte ración en l os siguientes pa rámet ros except o un o:Fe rri tina Hemog l obi naIMCC reatinina

Cuáles son los diferentes grados/estadios histológicos de la fibrosis hepática? :

Hígado normal, esteatosis, hialina de Mallory y cirrosisHígado normal,fibrosis portal, infiltrado neutrofílicoy cirrosisHígado normal, fibrosis portal, puentes de fibrosis y cirrosisHígado normal, fibrosis portal, puentes de fibrosis y esteatosis

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