Al contestar refiérase al oficio Nº 12845 · División de Contratación Administrativa Al...

División de Contratación Administrativa

Al contestar refiérase

al oficio Nº 12845

7 de setiembre de 2018 DCA-3241

Señor Jorge Granados Soto, MSc Director a.i. Dirección de Arquitectura e Ingeniería Gerencia de Infraestructura y Tecnología Caja Costarricense de Seguro Social Correo:[email protected]

Asunto: Se autoriza a la Caja Costarricense de Seguro Social para realizar una contratación directa concursada, para adquirir el equipamiento y la infraestructura del Centro Conjunto de Radioterapia del Hospital San Juan de Dios, por un monto aproximado de $26.857.602 (veintiseis millones ochocientos cincuenta y siete mil seiscientos dos dólares).

Nos referimos a su oficio DAI-1237-2018 del 25 de mayo de 2018, recibido en este órgano contralor en esa misma fecha, por medio del cual solicita autorización para contratar directamente con la empresa Promed S.A. el equipamiento y la infraestructura del Centro Conjunto de Radioterapia del Hospital San Juan de Dios, por un monto aproximado $26.857.602 (veintiseis millones ochocientos cincuenta y siete mil seiscientos dos dólares). Esta División requirió información adicional por medio de los oficios 7737(DCA-2013) del 5 de junio de 2018, y 8927 (DCA-2313) del 26 de junio de 2018, 9910 (DCA-2593) del 16 de julio de 2018, 11164(DCA2829) del 6 de agosto de 2018, lo cual fue atendido por medio de oficios DAI 1443-2018, DAI-1505-2018 y el DAI-1635-2018 de fechas 12, 18 y 29 de junio de 2018 respectivamente, el DAI 1918-2018 del 23 de julio de 2018, y DAI 2133-2018, DAI 2272-2018 y DAI 2286-2018 del 14, 27 y 28 de agosto de 2018 respectivamente, ingresando este último el 29 del mismo mes y año.

I. Justificación de la solicitud. Explica la Administración, como razones que justifican la solicitud inicialmente

presentada, las siguientes:

1. Que la atención multidisciplinaria de los pacientes oncológicos es de suma importancia para afrontar, de manera integral y oportuna, las diferentes necesidades que presentan los mismos durante sus tratamientos, siendo de importancia la radioterapia, que tiene como objetivo fundamental, la destrucción de los tumores, garantizando la mayor protección posible de los órganos de riesgo adyacentes al tumor.

2. Que para cumplir ese objetivo, la Caja Costarricense de Seguro Social (C.C.S.S), es la responsable a nivel estatal sobre las políticas de salud pública en cuanto a brindar los tratamientos de radioterapia a los pacientes que han sido diagnosticados con cáncer.


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3. Que de las redes Hospital México, Hospital San Juan de Dios y Hospital Dr. Calderón Guardia, el único hospital de nivel nacional que actualmente está capacitado para la atención de pacientes oncológicos por medio del uso de radioterapia es el Hospital México, por medio del uso de cuatro aceleradores lineales duales modelo: Acelerador Lineal IX de la marca VARIAN, dos de ellos, aceleradores N°1 y N°2 con energías de 6MV y 18MV y los otros dos, aceleradores N°3 y N°4, con energías de 6MV y 10MV, en jornada habitual para la atención de aproximadamente 732 pacientes por equipo, 16 horas por día.

4. Que en el país se dispone de solo dos potenciales proveedores de Aceleradores Lineales: a) PROMED S.A. representante autorizado en el país de la marca VARIAN, fabricante de los aceleradores instalados en el Hospital México y b) ELVATRON representante de la marca ELEKTA, a través de la compañía, Electrónica Médica (Elecmesa) de Panamá, representante Regional para Centro América y el Caribe de ELEKTA. Añadió la gestionante por medio de oficio DAI-1443-2018 a la empresa Shinva de origen chino, pero señaló la C.C.S.S. que no tiene representante para Costa Rica, y que uno de los requisitos sería que se cuente con este.

5. Que en la actualidad, los pacientes de las redes del Hospital San Juan de Dios y Hospital Dr. Calderón Guardia, tienen que ser programados, planificados y trasladados físicamente al Hospital México para los tratamientos de radioterapia, presentándose una afectación en la calidad de la aplicación de los procesos sanatorios, debido a los tiempos de programación a causa de la gran demanda de este tipo de servicios. Se han incrementado las listas de espera – a causa de la formación de un efecto embudo por cuanto la demanda supera con creces a la oferta – lo que afecta la calidad de vida de pacientes, especialmente para aquellos con patologías cancerígenas agresivas.

6. Que por lo anterior, la Junta Directiva de la C.C.S.S. en el artículo 30 de la sesión N° 8871 del 27 de octubre de 2016, acordó el desarrollo del Proyecto denominado Centro Conjunto de Radioterapia que se desarrollará en las instalaciones físicas del Hospital San Juan de Dios y brindará servicios al Hospital Nacional Geriátrico y Hospital Nacional de Niños, lo cual vendrá a significar una mejora en la prestación del servicio, por cuanto cada uno de los hospitales podrá atender a los pacientes de cada una de sus respectivas redes, y a la vez suministrar colaboración a los pacientes del Hospital Dr. Calderón Guardia, hasta que se implemente el Servicio de Hematooncología del Hospital Dr. Calderón Guardia (Proyecto que se encuentra en el Portafolio de Proyectos de la CCSS y en etapas iniciales de Anteproyecto en la Dirección de Arquitectura e Ingeniería).

7. Que el proyecto consta de dos componentes claramente definidos: i) Construcción de una infraestructura en donde se suministre el servicio de radioterapia, que será un edificio de 1989 m2, dos plantas, construido por debajo del nivel de lo que actualmente es una sección del parqueo norte del Hospital, frente a la Avenida Segunda. ii) Instalación, capacitación y mantenimiento de los equipos y accesorios de los aceleradores lineales de acuerdo con los procedimientos definidos que deberá suplir el servicio. Añaden que los equipos a instalar, constituyen el mayor peso en la inversión a realizar, por lo que la Administración requiere contratar a un proveedor de equipos que a su vez, subcontrate a una empresa constructora para el diseño y construcción de la


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infraestructura en donde se instalarán los aceleradores lineales y se suministrará el servicio de Radioterapia en el Hospital San Juan de Dios.

8. Que para el proyecto, la C.C.S.S. ha autorizado la adquisición, e instalación de dos equipos de aceleradores lineales en una nueva infraestructura adecuada para la prestación del mencionado servicio, siendo necesario estandarizar plataformas de gestión de información, sistemas de planificación, modelos de inmovilizadores, modelos y equipos de control de calidad de los diferentes aceleradores lineales que tiene y que adquirirá para los tres hospitales nacionales que son las cabezas de la RED de salud de atención y prevención del cáncer.

9. Que los sistemas de equipamiento para los servicios de radioterapia funcionan por medio de un Sistema de Gerenciamiento (OIS) el cual hace una integración de los diferentes sistemas y componentes de un servicio de radioterapia; éste se encuentra íntegra y directamente relacionado con el sistema denominado Sistema de Planificación (TPS) el cual es el responsable de llevar a cabo los cálculos y estimaciones de las dosis que recibirá el paciente. Que esos dos elementos son, por decirlo así, el cerebro que dictaminará la calidad de la aplicación de las diferentes dosis proporcionadas por los aceleradores lineales y están íntimamente relacionados y comunicados con las características mecánicas y físicas de los equipos de aceleradores lineales.

10. Que en el Hospital México, funcionan aceleradores lineales con plataformas tecnológicas OIS denominado ARIA y con un TPS denominado ECLIPSE, y aceleradores lineales de marca VARIAN, todos y cada uno de ellos proporcionados por el momento únicamente por la Empresa Promoción Médica (PROMED) representante en el país de VARIAN. Agregan que entre los beneficios institucionales de dar continuidad a las plataformas tecnológicas actuales, se encuentra que el usuario (funcionarios de los Servicios de Radiología del Hospital México y Hospital San Juan de Dios) ya conocen la operacionalidad de los equipos y sistemas, los profesionales de TI (Tecnología de Información) ya poseen experiencia en su administración y soporte, lo que permite mayor estabilidad en su operación, así como la posibilidad de una rápida recuperación ante la ocurrencia de una falla o daño en la misma, esto aunado a la positiva experiencia que se tiene con los sistemas en uso, los cuales han sido probados y ajustados con el valor agregado que eso merece.

11. Que lo que se requiere es obtener la autorización de esta Contraloría General, para que la Institución realice una contratación directa dirigida con el fin de obtener las plataformas tecnológicas del Sistema OIS, Sistema TPS, equipos de aceleradores lineales y accesorios del mismo proveedor de las que actualmente tiene el Hospital México, para ser instaladas en el Proyecto Centro Conjunto de Radioterapia, con el fin de garantizar la integración adecuada y óptima de todos los servicios de radioterapia de los Hospitales Nacionales en una RED unificada que garantice y maximice la optimización del Servicio de Radiología Nacional.

12. Que la justificación clínica ha sido aportada por los servicios de radioterapia de los Hospitales México y San Juan de Dios, por medio del oficio 116-RT-18 del 10 de mayo de 2018, que aportan en anexo 1 de la solicitud inicial.


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13. Que el Proyecto de Atención Integral del Cáncer de la CCSS, se ha planteado la

integración de los distintos servicios de radioterapia de la institución, por medio de la creación de protocolos y procesos estandarizados, lo que permitirá la transferencia de pacientes red de servicios de radioterapia, en caso de ser necesario, ante una temporal interrupción en la prestación de servicios, de manera que los pacientes no se vean afectados. Esto se logra estandarizando plataformas de gestión de información, sistemas de planificación, modelos de inmovilizadores, accesorios (según Tabla 7 “Listado de consumibles por unificar” del Anexo 1) y equipos de control de calidad.

14. Que sobre el Sistema de Planificación (TPS) indica que mantener estandarizados los Sistemas de Planificación (TPS), ECLIPSE, conlleva a una serie de ventajas medibles y cuantificables, al ser los sistemas ya conocidos y utilizados por la mayoría del recurso humano actual. El principal argumento para implementar la unificación de un Sistema TPS es evitar el comisionamiento (proceso de aseguramiento de la calidad en la instalación y funcionamiento de equipos de radioterapia) de los cuatro aceleradores lineales del Hospital México en un TPS distinto al utilizado actualmente por la Institución.

15. Que para realizar dicho proceso, se requiere alterar agenda de trabajo de cada equipo de la siguiente manera:

No ingresar nuevos pacientes, por un periodo de cuatro semanas previas al comisionamiento, pues no se pueden interrumpir los tratamientos ya iniciados, para finalmente detener los equipos de tratamiento durante el tiempo necesario para su comisionamiento (La agenda del equipo respectivo se debe ir disminuyendo paulatinamente hasta llegar a cero justo antes de iniciar con el comisionamiento). Que no sería una opción el traslado de estos pacientes a los otros equipos con los que cuenta el Hospital México, ya que éstos se encuentran trabajando en su máxima capacidad.

No utilización clínica del acelerador lineal durante el lapso que se requiere para el comisionamiento por parte de la empresa encargada de realizar dicho proceso, dicho período puede variar entre tres y cinco días, considerando el horario laboral, ya que se requerirá del acompañamiento de los físicos médicos del servicio.

Que una vez comisionado el acelerador lineal en el nuevo TPS, un grupo de físicos médicos de la institución deberá realizar las pruebas de aceptación y control de calidad para su uso clínico según se detalla en documento IAEA-TECDOC-1540 (Referencia Web 1 Specification and Acceptance Testing of Radiotherapy Treatment Planning Systems) con una duración de al menos siete a diez días hábiles. Recibido el acelerador lineal para su uso clínico se considera alcanzará su carga habitual de trabajo en un período no menor a 10 diez días hábiles.

Que según los puntos anteriores, la proyección de tiempo para todo el proceso que involucra el comisionamiento será de nueve semanas, y considerando que este proceso se debe repetir en cada acelerador lineal del Servicio, se tendría que disponer de aproximadamente treinta y seis semanas en total para estos procedimientos, agravando la situación ya existente de las listas de espera, ya que el lapso de paro de los equipos


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se traduce en un estimado de ciento cuarenta y cuatro pacientes por equipos, lo cual sería un total de cinco mil setecientos sesenta y tres pacientes que se dejarían de tratar, cifra corresponde a la producción anual de un acelerador lineal según estadísticas del Hospital México.

Que sobre experiencia, capacitaciones e investigación señala como ventaja: Aprovechar la inversión valiosa en investigaciones, pasantías y capacitaciones tanto nacionales como internacionales que ha realizado el Hospital México, así como sacar ventaja de las pasantías que han realizado los profesionales del Hospital San Juan de Dios desde el año 2016 y se mantienen dinámicas en el tiempo con el servicio de radioterapia del Hospital México.

Aprovechar el recurso humano médico que actualmente trata pacientes, tanto del Hospital San Juan de Dios como del Hospital Nacional de Niños en el servicio de radioterapia del Hospital México, evitar capacitación de la totalidad del personal de la Red de Radioterapia de la institución en un nuevo TPS, disminuyendo tiempos en curvas de aprendizaje, la resistencia al cambio y facilitando el acompañamiento clínico a través de cooperación entre profesionales.

16. Que en el último periodo se han desarrollado en el servicio de radioterapia del Hospital

México, varios trabajos de investigación que buscan determinar y evaluar las técnicas de planificación con el TPS Eclipse, que brinden los mejores resultados para el paciente y que luego puedan ser incorporados a los protocolos del servicio.

17. Que con la disminución de riesgos operativos, los usuarios podrán continuar utilizando los sistemas de planificación con las interfaces y flujos que ya conocen. Evitar la variabilidad disminuye el riesgo de incurrir en errores humanos y al compartir un mismo TPS se garantiza la estandarización de informes de planes de tratamiento, protocolos clínicos y de control de calidad, en respuesta al plan institucional del Proyecto de Atención al Cáncer, estableciendo una estructura que permita la garantía de calidad de todos los procesos de radioterapia a nivel nacional.

18. Que ante una necesidad de trasladar pacientes de un centro de tratamiento a otro, se minimizaría el tiempo de replanificación (proceso de replantear y rediseñar las dosis y formas de aplicación de la terapia radiológica) y estos tratamientos contarían con exacta reproducción del plan.

19. Que en cuanto a la migración de datos, exponen como beneficio, el reducir los problemas derivados de la migración entre plataformas tecnológicas, que podría ocasionar riesgos o fallas derivadas de la tecnología o de la inadecuada operación de los sistemas de planificación, disminuir el riesgo de pérdida de información en la transcripción entre las bases de datos históricas, optimizar el número de licencias adquiridas ( tabla 6 del anexo 1, Optimización de Licencias), haciendo de ellas un uso más eficiente, ya que las mismas pueden compartirse entre todos los centros, siendo administradas por un solo servidor. Además, se abre la posibilidad de compartir recurso humano virtualmente, entre servicios previendo la necesidad de cubrir personal por razones de fuerza mayor.


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20. Que se permite la unificación de contratos de mantenimiento en software y hardware, ahorrando tiempo y dinero para la Institución, garantizando además mantener las mismas versiones y actualizaciones para todas las estaciones de trabajo del TPS, que se realizarían desde un mismo servidor. No requiere cambiar equipos de cómputo ya adquiridos por la Institución.

21. Que en cuanto al Sistema de Gestión de Información explican como bondades de la adquisición de la misma marca: Mantener estandarizados los Sistemas de Gestión de Información de Pacientes (SGI), ARIA, conlleva a una serie de ventajas cuantificables al ser sistemas ya conocidos y utilizados por la mayoría del recurso humano actual, ventajas para el país la unificación de las bases de datos de los casos tratados con radioterapia para la producción de estadísticas nacionales, con lo difícil que es mantener las mismas actualizadas, muestra de eso las últimas estadísticas nacionales de cáncer disponibles datan del 2014. Que la integración entre MOSAIQ y ARIA, requiere una migración de datos de todos los pacientes ya tratados y registrados en el Sistema ARIA del Hospital México.

22. Que se debe aclarar que la información dosimétrica de los planes de tratamiento y las imágenes tomográficas de los pacientes, no son automáticamente transferidas por el proceso de migración descrito anteriormente (datos según información proporcionada por Elekta), por lo que la pérdida de información es un riesgo elevado y materializable.

23. Que al unificar los Sistemas Gerenciamiento de Pacientes se puede optimizar, utilizando servidores a nivel centralizado institucionalmente (Data Center), lo cual permite el uso compartido de licencias, así como el acceso a la información entre los diferentes Centros de Radioterapia de la CCSS.

24. Que se dispone de personal profesional y técnico calificado en los equipos de marca Varian, esto significa que se invertirá menos tiempo en la capacitación de personal, y se facilitará, sustancialmente, la operación de los equipos adquiridos.

25. Que los aceleradores lineales, como los equipos de simulación, planificación de tratamientos y RED, instalados actualmente, están cubiertos por un contrato de mantenimiento preventivo y correctivo y al tener a un único proveedor, se elimina los inconvenientes de tener equipos y sistemas de diferentes marcas lo cual implica riesgos en la continuidad del servicio por fallas, y además significaría repartir las responsabilidades entre dos proveedores por el mantenimiento del sistema de tratamiento.

26. Que en cuanto, a características físicas y funcionales del equipo que se pretende adquirir, explican: Campo de Visión 43.1 x 43.1 cm para el EPID (Electronic Portal Imaging Device): la ventaja clínica que representa es la adquisición de imágenes de verificación completas del mayor campo de tratamiento. Debido a que el diseño de los equipos Varian posee un movimiento vertical del detector, hace posible adaptar (ampliar o disminuir) el campo de visión, según las necesidades hasta un máximo de 40 x 40 cm (Ver anexos 2 Catálogo Vital Beam IEC). Que eso no es posible en los equipos de la marca Elekta donde la imagen de verificación tiene un tamaño único y máximo 26 x 26 cm (Ver página 3, IViewGT EPID - Elekta), lo que implicaría realizar una mayor cantidad de imágenes para la verificación en campos mayores a estas dimensiones, lo cual se


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traduce en un aumento en la exposición a la radiación del paciente, así como un mayor tiempo invertido en el proceso de verificación por parte del personal involucrado como en el uso del equipo.

27. Que sobre energía 2.5 MV para EPID (Electronic Portal Imaging Device): El uso de la energía baja dedicada de 2.5 MV en sustitución de la energía terapéutica (6 MV) para la adquisición de las imágenes portales, aumenta la calidad de estas al tiempo que disminuye la exposición de los pacientes a la radiación inherente al proceso de verificación del posicionamiento. Que esa energía de 2.5 MV no se encuentra disponible en los equipos Elekta.

28. Que sobre el Sistema Robotizado y controlado desde la sala de control para el CBCT, exponen que un sistema robotizado para el uso de las imágenes de verificación es de suma importancia para disminuir los tiempos de manipulación del detector, así como el tiempo invertido por parte del personal técnico operador del equipo en el desplazamiento entre la sala de control y la sala de tratamiento para el posicionamiento manual del detector, disminuyendo el tiempo de permanencia del paciente en la unidad de tratamiento. Que los sistemas actualmente disponibles de la marca Varian cuenta con este sistema incorporado mientras que la marca Elekta ofrece un mecanismo semi robotizado y controlado manualmente en el interior de la sala de tratamiento, no permitiendo el uso eficiente y optimizado del tiempo.

29. Que la experiencia generada por el recurso humano (personal médico y técnico de los Hospitales México y San Juan de Dios) durante el tiempo que la empresa local Promed, con su representada Varian, ha tenido presencia en el país (empresa que ha dado servicio desde el año 2009 en el Hospital México) es de suma importancia, implica una ganancia sustancial al tener que disminuirse sustancialmente la curva aprendizaje por parte de dicho personal y su reflejo en la atención de los pacientes, caso contrario en caso que hubiera un cambio de Empresa (Elvatron, con su representada Elekta), quienes no cuentan con equipos similares instalados en el país ni personal formalmente capacitados en los equipos y los sistemas en cuestión.

30. Que sobre los inmovilizadores expresa: Con la sustitución del Tomógrafo Simulador del Hospital San Juan de Dios realizada en el año 2016, se adquirieron sistemas de inmovilización de pacientes compatibles con los sistemas con los que cuenta el Hospital México, por tal razón para evitar el no uso de los accesorios adquiridos, así como asegurar la compatibilidad con el resto de los centros de radioterapia de la C.C.S.S., es importante adquirir con el resto de los centros de radioterapia de esa institución, una línea de equipos que den continuidad a los tratamientos en todos los centros.

31. Que el monto que se debería invertir en el caso de adquirir un Sistema de Gestión y Planificación independiente al sistema con el que cuenta el Hospital México actualmente sería de $ 1.305.271 (Un millón trescientos cinco mil doscientos setenta y un dólares), se puede apreciar en la tabla 6 de cita de la solicitud inicial, -optimización de licencias-, las licencias que deben ser adquiridas para uso conjunto entre los centros de radioterapia (actualmente del Hospital México y Centro Conjunto de Radioterapia), significaría un ahorro para la Institución de al menos un monto de $ 374.551 (trescientos setenta y cuatro mil quinientos cincuenta y un dólares), y un ahorro similar se replicaría


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en la adquisición de los sistemas para el próximo Proyecto de Acelerador Lineal para el Hospital Dr. Calderón Guardia. Añaden que en la tabla 7 del mismo anexo, se observa que, tanto el Hospital México como el Hospital San Juan de Dios actualmente cuentan con la mayoría del Sistema de Inmovilización mencionados, los cuales se propone ser de uso estándar entre los Centros de Radioterapia, dicha unificación asegura una mayor facilidad en el intercambio y préstamos de éstos entre los Centros, siendo importante que, ante la posibilidad de traslado de pacientes entre los Centros de Radioterapia, se garantice la reproducibilidad en la posición original del tratamiento sin ver afectada la calidad de mismo.

32. Que los sistemas de equipamiento para los servicios de radioterapia funcionan por medio de un Sistema de Gerenciamiento (OIS), el cual hace una integración de los diferentes sistemas y componentes de un Servicio de Radioterapia; éste se encuentra íntegra y directamente relacionado con el sistema denominado Sistema de Planificación (TPS) el cual es el responsable de llevar a cabo los cálculos y estimaciones de las dosis que recibirá el paciente siendo por decirlo así, el cerebro que dictaminará la calidad de la aplicación de las diferentes dosis proporcionadas por los aceleradores lineales y están íntimamente relacionados y comunicados con las características mecánicas y físicas de los equipos de aceleradores lineales.

33. Que en cuanto al monto estimado de la contratación, costará aproximadamente $26.857.602 (Veintiseis millones ochocientos cincuenta y siete mil seiscientos dos dólares), monto rectificado por medio de oficio DAI-1505-2018, el cual comprende:

34. Que se cuenta con los recursos financieros y presupuestarios, correspondientes para el año 2018, para hacerle frente a este procedimiento de contratación y se comprometen a incluir en el presupuesto de los años 2019 y 2020, el monto necesario. Que los fondos serán aportados por el Proyecto de Fortalecimiento de la Atención Integral de Cáncer en la Red de la C.C.S.S.

35. Que de conformidad con el artículo 147 del Reglamento a la Ley de Contratación Administrativa, la Administración ha realizado la comparación entre el cronograma del procedimiento ordinario (licitación pública en razón del monto estimado) y el cronograma de la compra directa que se pretende realizar, por lo que, si este órgano contralor otorga el respectivo permiso para realizar la contratación directa al oferente propuesto, a parte


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que el mismo cuenta con los equipos y características necesarias que se requieren en la Institución para poder cumplir con la visión de red en miras de satisfacer el interés público, la Administración estaría reduciendo en 155 (ciento cincuenta y cinco) días hábiles el plazo para el inicio de las obras, lo cual permitiría iniciar con las labores de construcción de forma más expedita, en aras de una pronta y adecuada satisfacción al interés público. En oficio DAI-1443.2018 refieren que la licitación inicie en julio 2018, y termine en el mes de febrero de 2019, el diseño y permisos abarque del mes de febrero 2019 al mes de setiembre de 2019, la ejecución y equipamiento de setiembre de 2019 y dure un año, y las recepciones y capacitaciones de setiembre 2020 al mes de diciembre 2020.

36. Que el personal que tiene asignado la Administración para fiscalizar el trabajo del contratista es un equipo de profesionales que ejercerán las funciones de Coordinador de Proyecto, Inspector del Área Civil, Inspector del Área Arquitectónica, Inspector del Área Mecánica, Inspector del Área Eléctrica e Inspector del Área de Electromedicina.

37. La C.C.S.S remite en copia –durante el trámite- nota de la empresa Elvatrón firmada por el Ingeniero Marlon López J. Departamento Electromedicina, que en lo que interesa refiere a la compatibilidad del equipo marca Elekta con los sistemas de planificación y gerenciamiento en los equipos instalados actualmente en el Hospital México y la forma de garantizar vinculación entre ellos, así como costos de mantenimiento preventivo y correctivo.

38. Por lo expuesto, con fundamento en el artículo 2 bis de la Ley de Contratación Administrativa, y el artículo 147 de su Reglamento, la Administración solicitan autorización para proceder a contratar directamente con la Empresa Promed S.A., el equipamiento, diseño y construcción del Centro Conjunto de Radioterapia en las instalaciones del Hospital San Juan de Dios. Solicitan además, sea la Administración la que conozca los eventuales recursos objeción, revocatoria o apelación al cartel según sea el caso

II.-Criterio de la División. i) Sobre las razones para llevar a cabo un procedimiento de excepción.

La Ley de Contratación Administrativa tiene contemplado como excepciones a los

procedimientos ordinarios, la contratación directa autorizada regulada en los artículos 2 bis inciso c), y los numerales 146 y 147 del Reglamento a dicha ley.

En ese sentido, para aplicar un mecanismo de excepción, deben mediar razones

suficientes que acrediten que la contratación directa es la vía que mejor satisface el interés público, tal y como lo señala el artículo 146 citado, el cual establece: “La Contraloría General de la República podrá autorizar, mediante resolución motivada, la contratación directa o el uso de procedimientos sustitutivos a los ordinarios en otros supuestos no previstos por las anteriores disposiciones, cuando existan razones suficientes para considerar que es la mejor forma de alcanzar la debida satisfacción del interés general, o de evitar daños o lesiones a los intereses públicos.” (lo subrayado no es del original).


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Para el caso concreto, la Caja Costarricense de Seguro Social, ha presentado el escenario de realizar una contratación directa con la empresa Promoción Médica S.A. (PROMED), para adquirir de esa empresa el diseño, construcción, mantenimiento de infraestructura, y equipos de aceleradores lineales de la marca VARIAN, (marca que es representada por la sociedad de cita), así como el mantenimiento de estos equipos, todo basado en la necesidad de institucional de acelerar y potenciar el tratamiento de los pacientes con cáncer, especialmente considerando que el único centro que funciona actualmente es el que opera en el Hospital México.

Ahora bien, con respecto a las razones brindadas por la Administración para prescindir

de un procedimiento ordinario, si bien están vinculadas con la solicitud que se realiza para que se contrate directamente con una empresa en particular, entiende este Despacho que también están orientadas a la existencia de una necesidad primordial para esa institución respecto a reducir las listas de espera en pacientes oncológicos.

Y es aquí donde resulta fundamental para este Despacho expresar, que de la lectura de

la información aportada por esa institución, ha quedado claro que en la actualidad el único centro especializado en la atención de pacientes con enfermedades asociadas al cáncer, funciona en el Hospital México, al punto que los pacientes de cualquier punto del país son remitidos para su atención a ese centro médico, con lo cual queda clara la necesidad institucional de crear en otros Hospitales, unidades especializadas similares para desahogar estas listas, y así propiciar una atención más oportuna, procurando en muchos casos que la enfermedad no avance a extremos irreversibles.

Bajo esta lectura, es claro que los temas de salud –especialmente los asociados a una

enfermedad como la indicada- no pueden esperar, y para este propósito resulta fundamental la efectividad con que la Administración atienda esa necesidad y sobre todo garantice una intervención oportuna, toda vez que sin un abordaje oportuno del problema de salud, no es posible garantizar en consecuencia el derecho a la vida consagrado constitucionalmente como derecho fundamental y del cual derivan todos los demás protegidos.

Así las cosas, la oportunidad con que la Administración pueda ir reduciendo estas listas

de espera se torna vital no por un tema estadístico, sino que estas rebajas implicaran una atención efectiva de pacientes pero sobre todo como se ha dicho, oportuno, todo lo cual se asocia con esa finalidad consagrada en el artículo 4 de la Ley General de la Administración Pública, en cuanto a que la actividad de los entes públicos deberá estar sujeta a los principios fundamentales del servicio público, con miras a garantizar su continuidad, adaptación y la igualdad de trato a su beneficiarios.

Bajo esta lectura, queda claro que entre más pronto puedan llevarse a cabo los trámites

de contratación necesarios para optar por esas alternativas adicionales a la existente en el Hospital México, más pronto y con mayor celeridad podrá realizarse la atención de los pacientes en espera, garantizando con ello la adecuada prestación del servicio, pero lo más importante, procurar que una atención más oportuna llegue a incidir en una adecuada calidad de vida para el paciente.


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Lo anterior considerando además, que la construcción y equipamiento de estos equipos, toma un tiempo considerable por su complejidad, de ahí que es de esperar que este equipamiento sucedería según la proyección de la institución, para el año 2020 en principio.

Por otra parte no pierde de vista este Despacho que según lo ha indicado la propia

Administración, en el mercado nacional existen de momento sólo dos proveedores identificados para este objeto contractual, lo que haría en todo caso poco oportuno la realización de un procedimiento ordinario por la baja presencia de proveedores en vista de lo especializado del objeto.

De esta forma, entiende este órgano contralor las justificaciones que da la C.C.S.S para

la no realización de un procedimiento ordinario de contratación en el presente caso, así como se entiende que se está ante la necesidad de atender a pacientes con padecimiento de cáncer, quienes sin lugar a duda necesita como ha sido indicado un tratamiento inmediato y oportuno.

Asimismo, se está consciente de que la adquisición de nuevos equipos de acelerador

lineal vendría a reforzar y complementar los servicios existentes, sin que haya duda tampoco en que esto repercute en mejor atención a pacientes actuales, a nuevos, y la posible disminución de listas de espera, todo en vela del derecho a la atención en salud.

Por las razones expuestas, estima este Despacho procedente, otorgar una autorización

de contratación directa para el objeto indicado, la cual será de carácter concursado, por las razones que serán indicadas en el siguiente apartado.

ii) Sobre las razones para contratar con un proveedor particular.

No obstante lo anterior, siendo que lo que se solicita por parte de la Administración es realizar la contratación directa con una empresa específica, que es la empresa PROMED y no un procedimiento concursado, es menester indicar que no ha quedado realmente acreditado en criterio de este Despacho por parte de la C.C.S.S., que la satisfacción del interés público pueda verse cumplida solo con una empresa o marca en particular, siendo que ello debe quedar debidamente acreditado con criterios técnicos y documentos de respaldo. Decimos lo anterior, por cuanto la Administración ha detallado la necesidad de descansar la contratación en la empresa PROMED en razones que calificamos esencialmente de conveniencia, en virtud de curvas de aprendizaje o capacitaciones que ya tienen los funcionarios y/o personal de la C.C.S.S, o manejo del equipo por parte del personal institucional actual, o para evitar reprogramaciones o hacer retrabajos, que si bien implican tiempo, -y sabe este órgano contralor la importancia del tiempo en casos como los que encierra el tratamiento de pacientes de cáncer-, desde un punto de vista técnico-legal no se ha determinado que efectivamente el paciente del todo no pueda ser tratado de manera eficiente o idónea, en caso de que deba ser trasladado a otro nosocomio con equipo de otra marca.

Así como tampoco se ha realmente acreditado que haya un eventual riesgo de pérdida de información, factor este que no se manifiesta incluso en el documento preparado por el Dr. Pablo Ordoñez, Jefe del Departamento de Radioterapia del Hospital San Juan de Dios, nota que forma parte de los antecedentes de este oficio.


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Más bien, de la información que aportó la Administración al trámite, se encuentra información de parte de la Empresa Elvatrón S.A., -proveedora de la marca Elekta- ante la cual, desprende esta División, se puede estar de frente a otro potencial oferente que podría cotizar junto con Promed, el objeto (bienes y obra) que requiere la institución, siendo que no se demuestra de la nota aportada por el ELVATRÓN S.A que exista una imposibilidad de interoperatividad entre equipos de marcas distintas, señalándose en lo de interés en el documento EM-0085-2018 del 21 de marzo del 2018, lo siguiente:

(…) 1. Nivel de compatibilidad con los Sistemas de Planificación y Gerenciamiento de Paciente actualmente instalados en el servicio de Radioterapia del Hospital México (el Sistema Eclipse y Aria): La integración de los distintos sistemas de un servicio de radioterapia se logra a través del sistema de gerenciamiento (OIS). Elekta ofrece el MOSAIQ 2.64 como su solución para gerenciamiento de información. El sistema es completamente abierto y trabaja con todas las plataformas actuales para la entrega de tratamiento y también con todos los sistemas de planificación en el mercado. Que por su arquitectura abierta, no tienen restricciones para integrar plataformas todavía no disponibles en el mercado o que se encuentran habitadas para fines experimentales. Compatibilidad con todas las marcas de equipos de imageneología también está habilitada. En caso del sistema de planificación (TPS), el software puede ser integrado al sistema ARIA actualmente instalado en el Hospital México. Para el TPS, Elekta ofrece el sistema MONACO 5.11 y versiones superiores. Reiterando, este sistema se puede conectar sin problemas a la red ARIA. Inclusive, existen brochures publicados por la propia empresa Varian donde se explica que el sistema ARIA es compatible con sistemas de planeamiento de otras marcas. Además que, de instalarse MOSAIQ en el Hospital San Juan de Dios, la integración entre sistemas de gerenciamiento, en este caso MOSAIQ y ARIA, requeriría de una migración de datos de todos los pacientes ya tratados y registrados en sistema de gerenciamiento del Hospital México. La migración de datos sería una tarea dentro del proceso de instalación y puesta en marcha del nuevo sistema de gerenciamiento, esto quiere decir que solo se haría una vez. Para la captación de datos de nuevos pacientes, el MOSAIQ debe estar conectado al sistema de HIS del Hospital México o al datacenter de la CCSS y los sistema ECLIPSE en sitio. 2. Requisitos de integración con los sistemas (Planificación y Gerenciamiento de Paciente) con los que cuenta la institución, y descripción de dicha Integración: Además de lo detallado en el punto anterior, agregan que tanto Monaco como Mosaiq solo necesitarían conectarse por red utilizando la infraestructura ya existente. Por ejemplo, ya existe un entorno de red con una capacidad transferencia de 1 GB/s en el Hospital México y está habilitada una conexión de fibra óptica con el Hospital San Juan de Dios. También, todos los sistemas en el servicio de Radioterapia del hospital trabajan con formato DICOM 3.0., protocolo de comunicación que utiliza Elekta y todos los demás equipos de radioterapia e imágenes en el mercado, por lo tanto no existirá ningún problema compartiendo aquellos datos que pueden ser exportados en dicho formato. 3. En caso hipotético de requerir trasladar un paciente al Hospital San Juan de Dios ya iniciado proveniente del Hospital México (planificado con el Sistema Eclipse) y viceversa. Retrabajo que se debe realizar y cuál sería el tiempo real que este requiere. Se indicó que se requeriría exportar la siguiente información desde ARIA hacia Monaco:

Estructuras

Contornos

Técnica de Tratamiento

Fraccionamiento


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Dosis

Energía Que este paquete de información (arriba) corresponde a un protocolo clínico especifico y es el usuario es quien tiene la potestad de decidir qué datos utilizar para cada tratamiento dependiendo de qué protocolo utiliza. Luego de que la información este cargada en el MONACO, lo cual tomaría los clics necesarios para exportar la información, el sistema procedería con el cálculo de dosis. El cálculo de dosis puede tomar en promedio 2 minutos, dependiendo de la complejidad de la técnica de tratamiento. Este cálculo de dosis siempre tendrá que repetirse al trasladar un paciente de una máquina a otra y que las máquinas no sean gemelas. La necesidad de este procedimiento es independiente de que se utilice o no el mismo sistema de planeamiento para continuar el tratamiento del paciente. El mismo procedimiento aplicaría si se requiere enviar un paciente del Hospital San Juan de Dios al Hospital México. En este caso, se exportaría la información listada arriba desde MOSAIQ hacia ECLIPSE. (…)”

En cuanto a la compatibilidad, agregó además: Que es importante aclarar que según las recomendaciones de la IAEA, los sistemas de planificación se integran a los aceleradores a través de una red de gerenciamiento. En su caso, si el sistema MOSAIQ se conecta con los aceleradores Varian, Monaco también lo hace por propiedad transitiva. De manera similar, Monaco es compatible con ARIA. Esto quiere decir que de instalar soluciones Elekta en el Hospital San Juan de Dios, existirían al menos dos (2) opciones para integrarse a los aceleradores lineales en el Hospital México.

Señalando finalmente que sobre los costos de mantenimiento preventivo con y sin

repuestos, dependerá directamente de los requerimientos que finalmente solicite la C.C.S.S.

Como puede observarse, no se indica de la nota transcrita parcialmente, que el otro proveedor identificado -sea ELVATRON S.A.- no pueda con su equipo marca ELEKTA, cumplir con la finalidad pretendida por la Administración en cuanto a los niveles de comunicación e interoperatividad entre equipos distintos en marca, siendo que en todo caso la Administración tampoco ha efectuado un análisis claro y solvente que permita precisamente cuestionar o desacreditar lo expresado en dicho documento.

En este orden, en la gestión presentada, la Administración ha basado la necesidad de

contratar con PROMED el referido proyecto, en razones técnicas vinculadas con el campo de tratamiento de las imágenes de verificación, siendo que la marca Varian ofrece un movimiento vertical del detector, lo que hace posible adaptar el campo de visión en ciertos rangos lo que no ofrece el equipo ELEKTA, con lo que se podría exponer a mayor tiempo de radiación al paciente.

De igual forma hace mención, a que la energía 2.5 MV necesaria para mejor la calidad

de las imágenes, no se encuentra presente en el equipo ELEKTA, siendo además, que esta marca ofrece un mecanismo semi robotizado y controlado manualmente en el interior de la sala de tratamiento, no permitiendo el uso eficiente y optimizado del tiempo.

Asimismo, refirieron que la compatibilidad de equipos, así como del Sistema de

Gerenciamiento y el Sistema de Planificación, se vería afectada si la contratación fuera con otra marca distinta a la que puede proveer la empresa PROMED, pues es necesaria la interacción e intercomunicación eficiente, eficaz y óptima entre los servicios de la C.CCS.S., pues lo que se


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pretende es que el servicio de radioterapia pueda mantener brindando el servicio al paciente, solo trasladando a este último, sin que sea necesario efectuar ajustes en los traslados de información, evitando los problemas propios de la migración entre plataformas tecnológicas, por la inadecuada operación de los sistemas, esto debido a que la integración entre MOSAIQ y ARIA, requiere una migración de datos de todos los pacientes ya tratados y registrados en el Sistema ARIA del Hospital México.

De ahí la necesidad de establecer compatibilidad tanto en Hardware como en Software

accesorios, lo cual se consigue con la marca VARIAN, dado que esta es la que ya se encuentra trabajando en el Hospital México. Manifestaciones estas que si bien descansan en un criterio de la Administración no son precisamente derivadas en la nota presentada por el propio proveedor del servicio antes referida y que la misma institución tampoco ha cuestionado frontalmente. En este orden se tiene más bien, que de la misma nota presentada en copia por la gestionante y emitida por la empresa Elvatrón S.A., se observa que se podría contar con otra oferta adicional a la de Promed, siendo que la empresa Elvatrón S.A. en la nota que aporta realiza manifestaciones para acreditar, según su posición la compatibilidad de equipos, señalando además que si se hubiese que hacer retrabajos, qué implicaciones tiene y cómo se abordaría, especialmente para el traslado de pacientes y el tiempo que puede implicar.

Explica además la nota, temas vinculados con la exportación de información, más no se observa que refiera expresamente a riesgos, aunado a que explica la forma de hacer la integración de sistemas de planificación y gerenciamiento del paciente, lo cual demuestra para este órgano contralor, aspectos viables de realizar y que no necesariamente son desvirtuados por la Administración.

Siendo además, que la Administración ha manifestado que respecto al tema de

integración de los distintos sistemas de servicios de radioterapia, ello se consigue únicamente si se adquieren los sistemas de gerenciamiento y planificación que distribuye Elvatrón (Mosaic y Mónaco), expuesto en oficio DAI-1918-2018, pero no señala que técnicamente no es viable lo propuesto por Elvatrón S.A.

Sobre el tema del re trabajo, la C.C.S.S. se limita a indicar únicamente que no le queda clara la respuesta de la empresa Elvatrón, pero no señala que no sea posible o sea inviable el re trabajo que señala dicha empresa. Si bien comprende este órgano contralor, la ventaja institucional que se cuente con la misma marca de equipos en todos los Hospitales de la C.C.S.S., y que entre estas ventajas pueda existir el denominado beam match que se indica en la nota del Dr. Pablo Ordoñez Sequeira, Jefe del Servicio de Radioterapia del Hospital San Juan de Dios, así como estar comisionado el equipo en el otro hospital, y el tener centralizada la información en red del tratamiento de radioterapia, (panorama 1), también entiende este Despacho que no todos los aceleradores lineales con los que actualmente cuenta el Hospital México, logran entre todos ese beam match (ver oficio 218-RT-18 del 14 de agosto de 20198, que forma parte de los antecedentes de este oficio).


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Por lo que la adquisición de equipos de la misma marca, si bien puede presentar ventajas, también puede no lograr necesariamente que se logre el panorama 1 destacado por el Dr. Ordoñez Sequeira en su nota, panorama que incluso aprecia esta División requiere también de realizar cierta re-planificación. Tampoco refiere la C.C.S.S que no se logre el comisionamiento con equipos de otra marca, aún y cuando se entiende que el mismo puede presentar tiempos y actuaciones, como se informa en la nota del Doctor Pablo Ordoñez. Aunado a lo anterior, se entiende también que es posible el tratamiento de pacientes en caso de que se dé el panorama 2, panorama este que refiere dicho doctor en el mismo oficio de cita, el cual se presenta cuando otros hospitales no tengan equipos dosimétricamente no equivalentes pero cumpla con los criterios de tener una red centralizada y comisionamiento en cada centro (duplicado), entonces el paso del paciente a otro hospital puede durar horas o pocos días, (ver folio 110 de nuestros antecedentes), siendo un tiempo intermedio entre panorama 1 y 3 descrito por el Doctor Ordoñez. Por lo expuesto, considera esta División, que en el caso de la solicitud de marras, es posible otorgar a la Caja Costarricense de Seguro Social, autorización para realizar una contratación directa concursada, por cuanto de lo explicado se desprende que para estos momentos, dos empresas estarían en eventual capacidad de ofertar los bienes y servicios que se pretenden adquirir, que incluiría las obras que la adquisición de equipo implica, proceso concursado que permitiría el llegar a contar con el Centro Operativo en pro de la prestación de los servicios de salud, y de la satisfacción del interés público que con ello se pretende satisfacer, sobre todo por la vulnerable población que se verá beneficiada con el equipo y obra que se busca adquirir. No hay duda de que se está ante una situación que requiere de la aplicación de medidas céleres y eficientes para adquirir un equipo, siendo que se encuentran de por medio los servicios de atención en salud que brinda la Caja Costarricense de Seguro Social, por lo que se considera que hay mérito suficiente para autorizar la contratación, pero no de manera directa con una sola empresa en particular.

En virtud de lo anterior, esta División de Contratación Administrativa estima con fundamento en lo dispuesto en los artículos 2 bis inciso c) de la Ley de Contratación Administrativa y 146 de su Reglamento, viable otorgar una autorización para realizar una contratación directa concursada, condicionada a lo indicado a continuación.

III. Condiciones bajo las cuales se otorga la presente autorización.

1. Se autoriza a la Caja Costarricense de Seguro Social, para realizar una contratación directa concursada para contratar el equipamiento y la infraestructura del Centro Conjunto de Radioterapia del Hospital San Juan de Dios, por un monto aproximado de $26.857.602,00 (veintiséis millones ochocientos cincuenta y siete mil seiscientos dos dólares), de conformidad con el desglose de precios del punto 33 del apartado primero de este oficio.

2. Deberá quedar constancia en un expediente levantado al efecto, de todas las actuaciones relacionadas con esta contratación, ello para efectos de control posterior.


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3. La Administración deberá confeccionar un pliego de condiciones donde se describan las condiciones técnicas y legales necesarias para la adecuada definición del objeto (bien y obra), así como también se fije la hora y fecha para la recepción de ofertas acorde al objeto que se pretende contratar, debiendo demás el pliego contener un sistema de calificación de ofertas que permita seleccionar de manera objetiva la plica ganadora del concurso.

4. La Administración deberá invitar como mínimo a los dos proveedores idóneos identificados dentro del presente trámite, así como cualquier otro que resulte identificado al momento de efectuar la invitación. No obstante deberá recibir las ofertas presentadas de otros proveedores no invitados al concurso, las cuales deberán ser analizadas por la Administración en igualdad de condiciones.

5. El cartel de la contratación que por el presente oficio se autoriza, estará sujeto al recurso

de objeción, el cual deberá ser interpuesto ante la propia Administración y resuelto por esta, siguiendo las reglas establecidas para la licitación abreviada. De la misma forma contra el acto final del procedimiento, cabrá únicamente recurso de revocatoria ante la propia Administración, el cual deberá ser resuelto por esta, siendo que ambas posibilidades recursivas deberán ser expresamente advertidas en el cartel del concurso señalando como fundamento los extremos de la presente autorización.

6. La contratación que por el presente oficio se autoriza, deberá ser formalizada mediante contrato, debiendo contar únicamente con el refrendo interno conforme lo dispuesto en el artículo 17 del Reglamento sobre el Refrendo de las Contrataciones de la Administración Pública.

7. La valoración de la razonabilidad de los precios corresponde exclusivamente a la Administración.

8. Es deber de la Administración, tanto al momento de la formalización contractual como durante la fase de ejecución, verificar que la empresa contratista, se encuentre debidamente al día en la cancelación de las contribuciones sociales derivadas del artículo 74 de la Ley Constitutiva de la Caja Costarricense del Seguro Social, de forma tal que previo a cualquier pago, deberá corroborarse dicha situación.

9. De igual forma se deja bajo responsabilidad de la Administración, la verificación del cumplimiento de parte de los oferentes de las obligaciones previstas por el artículo 22 de la Ley No. 5662, en cuanto encontrarse al día con el pago de lo correspondiente al FODESAF.

10. Las modificaciones contractuales se regirán por lo dispuesto en los artículos 12 de la Ley de Contratación Administrativa y 208 del respectivo Reglamento, sin que para el ejercicio de esa potestad se requiera autorización de esta Contraloría General. Lo anterior en el tanto se cumplan los supuestos establecidos en el artículo 208, puesto que en caso de no ser así, deberá estarse a lo indicado en el párrafo penúltimo de esa norma, a saber: “Modificaciones que no se ajusten a las condiciones previstas en este artículo, sólo serán posibles con la autorización de la Contraloría General de la República (...)”.


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11. Se deja bajo la exclusiva responsabilidad de esa Administración verificar que la

contratista no cuente con prohibiciones para contratar con el Estado conforme el artículo 22 y 22 bis de la Ley de Contratación Administrativa, y que no se encuentre inhabilitada para contratar con la Administración Pública.

12. Se deberá contar con el contenido presupuestario suficiente y disponible para hacer frente al contrato producto de la presente autorización, debiendo verificarse que los recursos pueden utilizarse válidamente para el fin propuesto. Al respecto se señala que la Administración aporta certificación de contenido presupuestario UEP-0295-2018 emitida por el Dr. Gonzalo Azúa Córdoba, Director Ejecutivo del Proyecto de Fortalecimiento de la Atención Integral de Cáncer en la Red de la C.C.S.S., la cual forma parte de los antecedentes de este oficio. Se certifica que con cargo a la unidad ejecutora 2917 se administran los siguientes fondos: Recursos provenientes de Ley 8718- ¢6.215.809.500,00 y recursos provenientes de Ley 9028 ¢9.866.176.000,00, y que ese monto es para cubrir las erogaciones correspondientes de la contratación, refiriendo además el compromiso de incluir en la formulación del presupuesto del año 2019, año 2020, año 2021 y año 2022 el monto correspondiente al gasto que representa el proyecto de acuerdo a la solicitud que realiza el Ingeniero Carlos Alberto Portocarrero Obregón, Administrador del Proyecto DAI.

13. Al ser un procedimiento excepcional autorizado sobre la base de las explicaciones brindadas, no es viable aplicar una nueva contratación al amparo del artículo 209 del Reglamento a la Ley de Contratación Administrativa.

Se advierte que la verificación del cumplimiento de las condiciones antes indicadas será responsabilidad del Ingeniero Jorge Granados Soto, en su condición de Director ai, de la Dirección de Arquitectura e Ingeniería de la Caja Costarricense de Seguro Social. En el caso que tal verificación no recaiga dentro del ámbito de su competencia, será su responsabilidad instruir o comunicar a la dependencia que corresponda, para ejercer el control sobre los condicionamientos señalados anteriormente.

Atentamente,

Allan Ugalde Rojas Edgar Herrera Loaiza

Gerente División Gerente Asociado

Kathia Volio Cordero Fiscalizadora

Ni 13449, 14982, 15442,16280, 16634, 18652, 20850, 21844, 22087 Ci: Archivo central G: 2018002045-1

Al contestar refiérase al oficio Nº 12845 · División de Contratación Administrativa Al...

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