ELABORADO POR: Nombre o nombres de quienes elaboraron la gua

SOCIEDAD DE CIRUGA DE BOGOT HOSPITAL DE SAN JOS

ATENCIN HOSPITALARIA MDICO - QUIRRGICA

ORBITOPATA DISTOROIDEA

Cdigo:

AH-GC-252Fecha de Aprobacin

Mayo de 2013Versin: 03

Pgina: 1 de 5

ELABORADO PORClaudia Tllez Montero, MD.

.

FECHA DE ELABORACIN

Julio Noviembre 2003.

APROBADA POR

Oftalmlogos del servicio

FECHA DE APROBACIN

Diciembre 2003, Mayo 2013

FECHA DE REVISINEnero 2009, Mayo 2013

REVISADA POR

Claudia Tllez Montero, MD.

NMERO DE REVISIN

Dos (2)

1. INTRODUCCINLa orbitopata distiroidea, frecuentemente conocida como la enfermedad u orbitopata de Graves, es una proceso autoinmune rgano especfico con una fuerte asociacin a procesos distiroideos. Fue descrita por primera vez por Graves en 1835, y por von Basedow en 1840, de all su nombre. Esta puede preceder, coincidir o aparecer despus a las complicaciones sistmicas de la enfermedad de tiroides, puede ocurrir en pacientes hipertiroideos, hipotiroideos o eutiroideos.

2. OBJETIVOSEl Objetivo de esta gua es poner en conocimiento del oftalmlogo, mdico general y todas las personas interesadas y relacionadas con el tema, la forma de presentacin de estas patologas, presentar una sugerencia de manejo y tratamiento basado en la literatura revisada y experiencia de los autores. De ninguna manera persiguen estas guas reemplazar el criterio y la experiencia del mdico tratante, razn por la cual la ejecucin final depender del especialista encargado del cuidado del paciente.

3. METODOLOGASe realiz una bsqueda sistemtica en MEDLINE y COCHRANE con los trminos MesH: thyroid associated ophtalmopathy or Graves disease, en lengua inglesa del 2004 en adelante. Se realiz una revisin extensa de la literatura (ver bibliografa) y una discusin con los subespecialistas de oculoplstica del servicio de oftalmologa del Hospital de San Jos.

4. DEFINICINLa orbitopata distiroidea es una inflamacin de los msculos extraoculares y el tejido conectivo periorbitario secundaria a un proceso autoinmune. Se cree que los linfocitos T reaccionan contra las clulas foliculares de la glndula tiroides, las cuales comparten eptopes antignicas con el espacio retro-orbitario. Hasta el momento no ha sido posible establecer cual es el antgeno especfico que causa esta patologa.Esta patologa tiene una incidencia anual estimada de 2.9 a 16 casos por 100.000 habitantes, siendo de 3 a 6 veces ms frecuente en mujeres que en hombres, aunque el compromiso generalmente es ms severo en hombres que en mujeres.

La edad promedio de aparicin es de 30 a 50 aos, con mayor severidad en pacientes mayores de 50 aos.

5. ORIENTACIN DIAGNSTICACasi el 20% de los pacientes indican que el compromiso ocular produce mayor limitacin que los problemas tiroideos. Los pacientes pueden presentar retraccin palpebral, quemosis, proptosis (en este caso llamada exoftalmos), edema periorbitario y alteraciones de la motilidad ocular. En casos ms severos puede producir queratopata por exposicin con posible compromiso visual, diplopia y hasta neuropata ptica compresiva, por lo cual es importante su diagnstico.5.1 CLINICA: La orbitopata distiroidea puede presentarse en pacientes con hipertiroidismo, hipotiroidismo eutiroidismo. Es importante sospechar la posibilidad de enfermedad tiroidea en estos pacientes, ya que sta puede no estar diagnosticada. Los sntomas ms frecuentes de enfermedad tiroidea son los siguientes:

Hipertiroidismo:

Taquicardia

Ansiedad

Diaforesis

Intolerancia al calor

Debilidad msculo esqueltica

Temblores

Prdida de peso

Prdida de cabello

Irritabilidad

Hipotiroidismo:

Bradicardia

Nauseas

Calambres musculares

Aumento de peso

Resequedad en la piel

Depresin

Intolerancia al fro

Generalmente la orbitopata asociada a tiroides presenta un curso autolimitado durante uno o ms aos, con sntomas que pueden variar dependiendo del compromiso presentado por el paciente. Inicialmente, aparece una inflamacin activa aguda o subaguda, seguido por un periodo ms crnico en donde aparece fibrosis de los tejidos comprometidos.

Los pacientes pueden presentar los siguientes sntomas:

Proptosis

Edema palpebral

Dolor orbitario de predominio matutino

Diplopia

Sensacin de cuerpo extrao

Dolor ocular

Fotofobia

Disminucin de la agudeza visual en uno o ambos ojos

Prdida de campo visual

Discromatopsia

Fotopsias en la supraduccin5.2 EXAMEN FSICO: Se debe realizar un examen oftalmolgico completo, con toma de agudeza visual, reaccin pupilar (buscando pupila de Marcus Gunn), movimientos oculares, fenmeno de Bell, retropulsin ocular y palpacin orbitaria, lagoftalmos, exploracin de ganglios linfticos, longitud vertical de la apertura palpebral, distancia margen palpebral superior-reflejo corneano, exposicin escleral superior e Inferior, exoftalmometra, saturacin del rojo o de la luz, prueba de colores Farnsworth D-15, Schirmer basal, BUT, PIO en posicin primaria y mirada hacia arriba, fondo de ojo.

Se pueden encontrar los siguientes signos:

Retraccin palpebral (signo de Dalrymple) Retraso de excursin palpebral en mirada hacia abajo (signo von Graefe) Proptosis uni o bilateral

Limitacin para la motilidad ocular

Prueba de duccin forzada positiva

Defecto pupilar aferente

Disminucin de la saturacin del rojo y la luz

Edema del disco ptico

Inyeccin de vasos sanguneos sobre la insercin de los msculos extraoculares afectados

Resistencia a la retropulsin

Quemosis conjuntival

Edema palpebral

Queratitis punteada y queratopata por exposicin

Pueden haber o no signos de hiper o hipotiroidismo 5.3 EXAMENES DE LABORATORIO:

El diagnstico generalmente es clnico, pero se puede solicitar:

TAC de rbitas

CVC Humphrey 24-2 si hay sospecha de HTO o signos de compresin del nervio ptico

T3, T4 Y TSH en paciente con diagnstico reciente, no valorado por endocrinologa

5.4. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

Parlisis del III nervio con regeneracin aberrante

Otras patologas inflamatorias orbitarias

6. ORIENTACON TERAPEUTICA

El tratamiento requerido depende de la severidad del compromiso presentado por el paciente. En casos leves puede ser necesaria solamente la observacin. Si se encuentra ojo seco secundario se inicia tratamiento con lubricantes, y se debe considerar la oclusin nocturna si el fenmeno de Bell esta alterado.En fases agudas: Suspensin de cigarrillo en fumadores, tratamiento conjunto con endocrinlogo.

Si hay presencia de miositis o compresin del nervio ptico:

- Metilprednisolona a dosis inmunosupresoras (250 mgs endovenosos cada 6 horas) con hospitalizacin por tres das en manejo conjunto con medicina interna y endocrinologa.- Si no hay mejora considerar radioterapia 0 descompresin orbitaria.

- Si se requieren mltiples modalidades de tratamiento, practicar primero descompresin orbitaria, luego ciruga de msculos extraoculares (suturas ajustables) y por ltimo ciruga de parpados.

7. BIBLIOGRAFA1. American Academy of Ophthalmology. Basic Clinical and Science Course. Section 7: Orbit, Eyelids and Lacrimal System. Chapter 4: Infectious and Inflammatory Diseases of the Orbit.2. Graves RJ.Newly observed affection of the thyroid gland in females.London Med Surg J.1835;7:516.

3. von Basedow CA.Exophthalmos durch hypertrophie des cellgewebes in der augenhohle.Woechenschr Ges Heilk.1840;6:197, 220.

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