AGOSTO 2014 – VOLUMEN XI – NÚMERO 1 Cardiología · 2014. 8. 29. · caso de necrosis...

Actualizacionesen

Cardiología

ISSN 1510-9372

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Fragilidad y CardiologíaDr. Sergio Cáceres

Insuficiencia Cardiaca con Función Sistólica Preservada. Definiciones actuales de un sindrome en crecimiento, nuevos paradigmas

Dr. Sergio Burguez

Puesta a punto: Miocardiopatía No Compactada/ Ventrículo Izquierdo No Compactado

Dras. Virginia Beneditto, Daniela Barranco y Lucía Florio

Novedades en Arritmias y Estimulación CardiacaDr. Pablo Viana

Nuevas Guías de Práctica Clínica AHA/ACC/HRS para el Manejo de los Pacientes con Fibrilación Auricular: Puntos Relevantes a Recordar

Dr. Pablo Viana

Electrocardiograma de interésDr. Diego Maianti

Ecocardiograma de interésDres. Andrea Pertierra, Daniela Barranco, Sergio Burguez, Pablo Viana

Protocolo: Doble Antiagregación para Pacientes con FA

Anticoagulados con Warfarina, Sometidos a Intervención Coronaria Percutánea (PCI) “Triple Terapia”

Dr. Sergio Burguez

SumarioComité Editor:Dra. Serrana AntunezDr. Sergio CáceresDr. Daniel ChafesDr. Tomas DiesteDr. Jorge Mayol

Dr. Dante PicarelliDr. Ramon ScollaDr. Pablo Viana

Dr. Luis VidalDr. Gustavo Vignolo

Editor Responsable:

Dr. Sergio Burguez

Comité Ejecutivo de FEMI

Presidente: Dr. Carlos Cardoso Secretario: Dr. Gerardo Contreras Tesorero: Dr. José Pedro Ibargoyen Vocal: Dra. Graciela Scuadroni Vocal: Dra. Marta Moraes

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Publicación deDivulgación Científica del

Centro Cardiológico AmericanoSanatorio Americano - FEMI

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Vol. XI - Nº 1 - Agosto 2014ISSN: 1510-9372 - D. L.: 351.401

Prohibida la reproducción total o parcial de esta publicación sin la autorización expresa de los autores.

EditorialDr. Sergio Burguez

Cardiología Clínica

Fragilidad y CardiologíaDr. Sergio Cáceres

Insuficiencia Cardiaca con Función Sistólica Preservada. Definiciones actuales de un sindrome en crecimiento, nuevos paradigmas

Dr. Sergio Burguez

Puesta a punto: Miocardiopatía No Compactada/ Ventrículo Izquierdo No Compactado

Dras. Virginia Beneditto, Daniela Barranco y Lucía Florio

Arritmias y electrofisiología

Novedades en Arritmias y Estimulación CardiacaDr. Pablo Viana

Nuevas Guías de Práctica Clínica AHA/ACC/HRS para el Manejo de los Pacientes con Fibrilación Auricular: Puntos Relevantes a Recordar

Dr. Pablo Viana

Electrocardiograma de interésDr. Diego Maianti

Ecocardiograma de interésDres. Andrea Pertierra, Daniela Barranco, Sergio Burguez, Pablo Viana

Protocolo

Doble Antiagregación para Pacientes con FA Anticoagulados con Warfarina, Sometidos a Intervención Coronaria Percutánea (PCI) “Triple Terapia”

Dr. Sergio Burguez

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editorialeditorialeditorial

2 Volumen X - número 2 - Diciembre 2013

En esta nueva edición de la revista del Centro Cardiológico Americano, “Ac-tualizaciones en Cardiología”, les proponemos varios artículos que seguramente concitarán vuestro interés.

En la sección Cardiología Clínica se inicia una serie de revisiones (que conti-nuarán en futuros números) sobre la fragilidad en cardiología. Sindrome actual, si los hay, con enorme vigencia y con cada vez más injerencia en nuestras deci-siones sobre la cardiogeriatría. Esta es una subespecialidad en la que nos hemos introducido progresivamente para enfrentar más profesionalmente y con mejores herramientas a un número creciente de pacientes vistos en nuestra práctica clínica.

También revisamos la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preser-vada, un sindrome que está en aumento y que nos impone desafíos diagnósticos, además del conocimiento de las frecuentes comorbilidades con las que coexiste y que a su vez la ocasionan.

Por último presentamos una revisión bibliográfica sobre la desafiante entidad de miocardio no compactado.

En la sección electrofisiología se revisan novedades de las últimas guías de fibrilación auricular, novedades en arritmias, así como un ECG de interés con sus comentarios respecto a una frecuente arritmia de la práctica clínica el Flutter atrial pero a presentación como taquicardia de complejos anchos.

En la sección de ecocardiograma de interés se muestra y comenta un inusual caso de necrosis licuefactiva del anillo mitral que debuta como una masa ecográ-fica de detección fortuita.

Por último incorporamos una nueva sección donde publicamos las guías y pautas de práctica clínica del Centro Cardiológico a fin de que todos nuestros lectores puedan consultar los criterios de trabajo con que nos movemos. En esta edición comenzamos con la pauta de manejo de la doble antiagregación en pa-cientes bajo anticoagulación oral sometidos a angioplastia coronaria con stent.

Todo este material creemos que será nuevamente de interés para todos los lectores.

El segundo hecho que queremos compartir es que en este periodo el Centro Cardiológico ha participado activamente en actividades educativas de extensión.

Invitados por el comité de educación médica continua del Hospital Británico de Montevideo participamos y preparamos una jornada sobre valvulopatía aórtica donde llevamos adelante el tema de estenosis aórtica en conjunto con varios médicos clínicos y residentes del Centro Cardiológico.

La otra actividad que desarrollamos fue en conjunto con el Comité de Educación Médica Continua de la Sociedad Médico Quirúrgica de Salto una

editorial Editorial

ActuAlizAciones en cArDiologíA 3

jornada educativa sobre insuficiencia cardiaca. En dicha actividad participaron también varios de los colegas clínicos y residentes del Centro Cardiológico y en la misma confraternizamos e intercambiamos experiencias con un gran número de colegas del interior del país generando así la primera experiencia educativa del Centro Cardiológico en actividades acreditadas por la escuela de postgrado de la UDELAR. También desarrollamos actividades educativas no acreditadas sobre insuficiencia cardiaca en la ciudad de Canelones.

Estas experiencias educativas en conjunto con la tradicionales jornadas anuales cardiológicas son una parte muy importante de extensión de nuestro Centro a los colegas de FEMI y Montevideo de nuestra experiencia clínica. También son una oportunidad de formación continua para nuestros colegas clíni-cos y residentes de cardiología. En el futuro es nuestro deseo poder continuar con dichas actividades de extensión que tanto nos acerca a los colegas remisores y le aporta a todo el staff clínico del Centro Cardiológico.

No queremos terminar esta líneas sin tener un recuerdo para con el Dr. Emilio Specker, último pre-sidente del Directorio del Sanatorio Americano.

Con el citado profesional a la cabeza del Directorio en los últimos años establecimos una fluida rela-ción profesional. En el corto tiempo en el que interactuamos establecimos múltiples contactos con una muy fraterna relación y una escucha paciente. Siempre estuvo dispuesto a atendernos y comprendernos cualquiera fuera el tema que nos ocupara. En el pico de su actividad profesional y de gestión, lo encontró una prematura e inesperada muerte truncando esta gran carrera profesional y humana. Nuestro centro y todo nuestro equipo médico tendrá siempre un gran y afectuoso recuerdo para con su persona.

Por tanto estamos nuevamente en tiempos de cambio, con nueva presidencia del directorio, nuevos integrantes en la directiva, nueva gerencia, gerencia comercial, etc.

Esperamos que en estos nuevos tiempos el Centro Cardiológico continúe la senda de crecimiento ininterrumpido que siempre siguió.

En este periodo logramos avances muy significativos como la inauguración de las nuevas salas de hemodinamia. Dichas salas son de última generación, con una sala híbrida para realizar procedimientos complejos como implantes de endoprótesis aórtica, TAVI, dispositivos de cierre de CIA, etc. y segura-mente serán el ámbito natural para continuar desarrollando procedimientos cardiológicos de avanzada y de punta para nuestro medio.

Tenemos pendiente la incorporación de nuevas áreas de internación en cuidados intermedios, nuevos blocks quirúrgicos para cirugía cardiaca, nuevos cuartos médicos. Todo esto está ya planificado y en vías de aprobación para luego ejecutarse.

Nuestra estructura generalmente trabaja a full, al límite de su capacidad y posibilidades. Por tanto, es esencial que para que nuestro funcionamiento sea óptimo, la capacidad edilicia mejore en un futuro próximo si pretendemos continuar teniendo buenos indicadores de calidad, mejorar la captación de remisores, así como la conformidad de los mismos.

Optimizar los tiempos de resolución de los pacientes, los tiempos de espera para cirugía, minimizar el rechazo de pacientes para estudio hemodinámico, entre otros, depende de lograr este crecimiento en infraestructura que acompase el crecimiento técnico que nuestro equipo ha logrado.

Dr. Sergio BurguezEditor

4 Volumen Xi - número 1 - Agosto 2014

Fragilidad y CardiologíaDr. Sergio Cáceres1

Estamos en presencia de un fenómeno social determinado por el envejecimiento pobla-cional. Un gran número de adultos mayores están siendo derivados para tratamiento con técnicas de alto costo que no necesariamente mejoran su calidad de vida. Adultos mayores frágiles ingresan al sistema sin ser diagnosticados y por ende tratados y esto conduce a pobres resultados con aumento de costos. Es necesario que el cardiólogo clínico incor-pore conceptos de cardiogeriatría y tenga la capacidad de diferenciar envejecimiento, discapacidad, comorbilidad y fragilidad, realizar test de valoración adecuada y seleccio-nar en forma eficiente pacientes pasibles de recibir los beneficios de los tratamientos. En esta primera parte nos centraremos en las definiciones diagnósticas, las herramientas de evaluación y las características del tratamiento que revierte la fragilidad.

Palabras Clave: Fragilidad, discapacidad, test evaluación de fragilidad, tratamiento.

A social phenomena linked to population aging is taking place. Increasing number of elderly is being referred to highly costly techniques which not necessarily improve their quality of life. Frailty people entering to the health system are misdiagnosed. Thus leads to poor outcome and increasing health cost. Cardiologist should incorporate knowledge concerning geriatric cardiology, being able to differentiate comorbidity, disability and frailty, making suitable test and choose efficiently patients to be given the benefits of treatments. In this first part we emphasize diagnostic definition, evaluation tools and treatment reverse frailty.

Key Words: Frailty, disability, frailty test, treatment.

I. Generalidades

La cardiología geriátrica o cardiogeriatría es una subespecialidad reconocida en muchos países y que reúne a la cardiología y la geriatría para abordar el estudio de los trastornos cardiovasculares del adulto mayor. Es una subespecialidad en continuo y sostenido crecimiento; algunas importantes Sociedades de Cardio-logía incluyen en su página Web una sección sobre Cardiología Geriátrica. Algunos ejemplos son la Sociedad Española de Cardiología (http://www.secar diologia.es/secciones/geriatrica), y la American College of Cardiology (http://www.cardiosource.org/ACC/ACC-Membership/Sections-Segments-Councils/Cardiovascular-Care-for-Older-Adults.aspx). Existen revistas especializadas como el Journal of Geriatric Cardiology (http://www.jgc301.com), y se han publicado guías de práctica clínica y múltiples trabajos donde se aborda el tema.

Esta revisión no sistemática tiene como finalidad actualizar, analizar y expo-ner conceptos validados de esta subespecialidad y que sean útiles al cardiólogo clínico en su práctica diaria.

El concepto inicial apuntaba a analizar la fragilidad y ponderar su papel en los pacientes sometidos a cirugía cardiaca en el Centro Cardiológico Ameri-

1. Médico Intensivista y Cardiólogo. Departamento Clínico. Centro Cardiológico Americano.

Resumen

Abstract


Fragilidad y Cardiología

cano. Luego del análisis de la literatura debimos cambiar el enfoque. En esta primera parte examina-remos los conceptos de envejecimiento, fragilidad y su diagnóstico clínico, el uso de herramientas de evaluación y el tratamiento específico. Abordare-mos conceptos de geriatría que son imprescindibles para desarrollar el tema en su integralidad. En una segunda instancia analizaremos el paciente frágil en la cardiología general. En la última entrega consideraremos el vínculo fragilidad y cardiología invasiva haciendo referencia a la cirugía cardiaca y el TAVI.

II. Introducción

A. Envejecimiento

Está aconteciendo un fenómeno poblacional carac-terizado por el “envejecimiento”. Richard Miller, geriatra de la Universidad de Michigan, lo define como “el proceso que progresivamente convierte a adultos fisiológica y cognitivamente sanos en indi-viduos menos sanos con una mayor vulnerabilidad a lesiones, enfermedades y a la muerte”. (1) Emp-ieza inmediatamente terminado el desarrollo en el entorno de los 30 años. El envejecimiento es un proceso fisiológico, universal, involucrando a todos los seres humanos. Tiene una fuerte carga genética: si una persona tiene familia longeva y controla sus factores higiénicos dietéticos y ambientales tiene fuertemente asegurada su longevidad. Es progresivo a lo largo del tiempo y no acontece de forma brusca. Es deletéreo ya que los cambios que se producen son perjudiciales desde el punto de vista adaptativo y de supervivencia para quien los sufre. Es muy heterogé-neo entre los individuos, basta constatar que a una misma edad avanzada algunos practican deportes y otros están confinados a su hogar o instituciona-lizados. El concepto de envejecimiento «normal» ha sido desplazado por el de envejecimiento sin enfermedad o envejecimiento óptimo. Las teorías del envejecimiento son múltiples y su mecanismo multifactorial. Frente a los mecanismos intrínsecos del envejecimiento (genética, telomerasas, estrés oxidativo, etc.), el papel de los factores externos (higiene de vida y factores ambientales), es cada día más importante. Todos los sistemas fisiológicos

envejecen a un ritmo variables en función del órgano en cuestión. A nivel biológico los cambios del envejecimiento suponen una involución carac-terizada por la disminución del número de células activas, alteraciones moleculares, celulares y tisu-lares que afectan a todo el organismo. Los cambios más significativos se dan en el corazón, pulmones y riñones. Este envejecimiento fisiológico puede retrasarse a través de medidas higienicodietéticas.

Las causas del envejecimiento poblacional involucran la baja en la tasa de natalidad y fecun-didad, y el aumento de la esperanza de vida al nacer producto de avances en el cuidado médico.

En el Uruguay, según el Banco de Previsión So-cial, las estimaciones nacionales sobre adulto mayor muestran un crecimiento sostenido. (Tabla 1)

Tabla 1. Estimación de la población mayor de 65 años en Uruguay.

Año 65+ años

1995 390.000

2005 425.000

2015 460.000

2025 560.000

http://www.bps.gub.uy/innovaportal/file/1827/1/el_envejecimineto_demografico_en_uruguay._l._camacho.pdf

Si bien la edad es un predictor robusto de even-tos adversos, concordamos desde hace tiempo que existe una débil correlación entre la edad cronoló-gica y la edad biológica. Hemos asistido pacientes de 80 años que realizan actividad física y otros de 60 años que tienen una muy limitada vida de rela-ción. Por ello, desde hace tiempo esta variable no es considerada aisladamente para la indicación o rechazo de un tratamiento. Asimismo, la práctica médica cotidiana ha enseñado que el “test ocular de valoración” no ha servido para discriminar pacientes. Debemos prepararnos mejor para tomar decisiones en relación a las opciones de tratamiento y la edad biológica del paciente.

Además de las comorbilidades y sus consecuen-cias existe otro factor que ha estado bajo investi-gación en los últimos años y que es difusamente definida como “fragilidad”. La fragilidad puede estar presente en todas las etapas de la vida pero es más


Dr. Sergio CáCereS

frecuente en el adulto mayor y superior aun en el portador de comorbilidades. La fragilidad conduce a la discapacidad.

B. Problema sanitario complicado y creciente

El asombroso crecimiento de la población adulta mayor sumado a su alta prevalencia de enfermedad cardiovascular coloca los sistemas de salud frente a un desafío sin precedentes y para el cual no se ha tomado cabal conciencia. La Asociación Médica Americana (AMA) en 1990, acerca de un reporte sobre población añosa, establecía que una de las más importantes tareas que la comunidad médica debía asumir rápidamente era prepararse para en-frentar los desafíos en el cuidado de los ancianos que tendrá un aumento exponencial en el siguiente siglo.

Cada vez más adultos con requerimientos de alta tecnología se presentan en los Institutos de Medicina Altamente Especializadas (IMAE). Razones éticas, sanitarias e incluso comerciales conducen a la indicación creciente de tratamientos y/o procedimientos de alta tecnología en adultos mayores con distinto grado de fragilidad. Con esto, no necesariamente mejoramos su calidad de vida y menos aún aumentamos la expectativa de vivir más años. Actualmente no es extraño encontrar pacientes de más de 80 años que se han operado del corazón, siendo que hace no más de 10 años eran rechazados para cirugía cardiaca. Avances en anestesiología, cirugía cardiaca y cuidados poso-peratorios han permitido atender estos pacientes, pero no infrecuentemente, la evolución clínica no es la esperada determinando peor calidad de vida y hasta muerte prematura.

Existe rezago en los planificadores en salud res-pecto a este tema produciéndose el ingreso masivo de este grupo etario. Sin entrar en consideraciones éticas que quedan para expertos, nuestra preocu-pación como clínicos se centra en que debemos seleccionar muy apropiadamente los pacientes que serán referidos a tratamientos y procedimientos cardiológicos invasivos, que la indicación repre-sente una mejora real del paciente y su familia y no solamente una forma de medicina defensiva totalmente fútil.

C. Importancia del tema

Argumentos éticos que determinan la aceptación o el rechazo del paciente para un tratamiento o procedimiento. Aspectos médicos cuya finalidad es curar, mejorar la calidad de vida y no agregar daño. Aspectos económicos vinculados a costos de trata-miento de estos pacientes dado que es varias veces superior al de un paciente joven en términos de más días de estadía y mayor número de complicaciones.

La clave para resolver este problema se apoya en tres pilares que incluyen, en primer lugar, la evaluación integral del estado preoperatorio basado en la historia clínica, comorbilidades y paraclínica; en segundo lugar, valorar la fragilidad mediante test adecuados, y por último analizar con el paciente y la familia la mejora de calidad posoperatoria dado que muchas veces poseen una capacidad funcio-nal aceptable para sus necesidades y preferencia personal. De la evaluación de estos aspectos y en discusión con el paciente surgirá la mejor decisión médica.

III. Definiciones

Fragilidad, discapacidad y comorbilidad han sido identificadas como condiciones de vulnerabilidad. Muchas veces son utilizadas e intercambiadas en forma errónea pero los estudios muestran que si bien están fuertemente interrelacionadas son dis-tintas en su diagnóstico y tratamiento. (2)

A. Discapacidad

Es la situación de dependencia para realizar las tareas cotidianas y de autocuidado impidiendo una adecuada calidad de vida. Si bien percibida como una dificultad, la discapacidad se define como la necesidad de ayuda por otros para las tareas esen-ciales. Definida como un fenómeno social también se considera una condición médica. Es fácilmente diagnosticada por el auto-reporte a través de test que evalúan funciones usuales en la vida de re-lación. Las actividades de la vida diaria (AVD) componen la actividad cotidiana conformada por el autocuidado, el trabajo, el juego y el ocio. Según la Asociación Americana de Terapia Ocupacional



(AOTA www. aota.org) las AVD se dividen en Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD) y las Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (AIVD).

Las ABVD son aquellas actividades orientadas al cuidado del propio cuerpo. Se exploran mediante varias herramientas. Preferimos utilizar el Índice de Barthel (3) ya que es un instrumento que permite evaluar y estratificar al mismo tiempo el compro-miso en las ABVD. (Ver Anexo 1)

Las AIVD son evaluadas por la Escala de Law-ton-Brody desarrollada en el Centro Geriátrico de Filadelfia y publicada en 1969, son actividades que permiten la interacción con el medio, poseen cierta complejidad y su realización es opcional. (Ver Anexo 2)

Ambas actividades son escasamente evaluadas y en la actualidad se sugieren cuantificarlas regu-larmente en mayores de 70 años ya que reportes estiman que entre el 20 y el 30% tienen discapa-cidad en AVD. (4)

Las dificultades en la movilidad predice proble-mas en AVD y AIVD y esto predice dependencia futura. Independiente de sus causas está relacionada con aumento en la mortalidad, hospitalización, cronicidad en la atención y mayores costos de cuidados de salud.

B. Comorbilidad

Es un término definido por el epidemiólogo clínico Alvan R. Feinstein e involucra la presencia con-currente de 2 o más enfermedades diagnosticadas según criterios aceptados además de la enfermedad primaria y la interrelación entre todas ellas. La

edad incrementa acentuadamente las comorbili-dades. Entre 65 y 79 años, el 35% tienen 2 o más enfermedades y 70% cuando son mayores de 80 años. Produce aumento en los costos de salud e internaciones prolongadas. Existe sinergismo entre enfermedades potenciando los resultados adversos y el riesgo de discapacidad, por ejemplo la asociación de enfermedad cardiovascular y artritis invalidante produce inmovilidad y ausencia de controles car-diológicos con agravación de la patología.

El Índice de Comorbilidades de Charlson (5) evalúa la esperanza de vida a 10 años en relación a la edad y de las comorbilidades presentes.

Las comorbilidades que intervienen en el cálcu-lo del Índice de Charlson se enumeran en la tabla 2.

C. Fragilidad

La fragilidad es un estado de vulnerabilidad aumen-tada frente a injurias o factores de estrés, causado por reservas fisiológicas disminuidas, desregulación de sistemas fisiológicos, dificultad en mantener la homeostasis frente a perturbaciones tanto ambien-tales, exacerbaciones de enfermedades crónicas o aparición de enfermedades agudas. Aumenta el riesgo absoluto inherente a la edad. Fácilmente podemos sospechar un paciente frágil por la mera observación, valorando alteraciones del equilibrio, marcha lenta, marcha “a pasitos cortos”, “get up and go” alterado que es la capacidad de levantarse de una silla sin ayuda de las manos y comenzar a caminar, perdida involuntaria de peso, pérdida sensorial (visión y oído), ansiedad y depresión, deterioro cognitivo, delirios, caídas, incontinencias esfinterianas nuevas, uso de polifarmacia, vivir solo.

Tabla 2. Comorbilidades para el cálculo del índice de Charlson.

Infarto de Miocardio EPOC DM sin afectación orgánica Leucemia

Insuficiencia Cardiaca Congestiva Hemiplejia DM con afectación orgánica Linfoma

Enfermedad Vascular Periférica

Enfermedad del tejido conectivo SIDA Tumor sólido con metástasis

Enfermedad Cerebrovascular Hepatopatía leve Insuficiencia renal crónica Tumor sin metástasis

Demencia Ulcus péptico Enfermedad hepática moderada-severa

Debido que el cálculo involucra operaciones algo complejas se recomienda utilizar calculadoras en línea (http://www.samiuc.es).


Dr. Sergio CáCereS

IV. Fragilidad

Es un concepto teórico con múltiples definiciones que tienen en común un sindrome multidimensio-nal caracterizado por la pérdida de reserva física y cognitiva que predispone a la acumulación de déficits, incrementando la vulnerabilidad ante eventos adversos. (6) Las dificultades en encontrar una definición estándar, aceptada, fácilmente reco-nocible y válida en diferentes escenarios dificulta estimar su prevalencia. No obstante, en Estados Unidos se estima que el 7% de la población mayor de 65 años, el 30-40% de los octogenarios y la gran mayoría de los adultos institucionalizados son frá-giles. Extrapolando estas cifras a Uruguay y acorde al último censo poblacional de 2001 tendríamos un total de 23.632 personas frágiles entre 65 y 79 años y 37.833 mayores de 80 años.

Fue definida inicialmente por la geriatra y epi-demióloga de la Universidad de Columbia Linda Fried luego de analizar un cuestionario enviado a 66 geriatras. El 98% de ellos reconoce como distinta la discapacidad y la fragilidad, 97% relaciona la fragi-lidad con las siguientes características (orden des-cendiente): desnutrición, dependencia funcional, reposo prolongado, úlceras por presión, trastornos de marcha, caídas, debilidad generalizada, edad ma-yor a 90 años, pérdida de peso, anorexia, demencia, fractura de cadera, delirio, confusión, polifarmacia y actividad fuera del hogar poco frecuentes. (7)

Este estudio mostró que los médicos clínicos identificaban la fragilidad mayormente ante la presencia de 5 elementos: la debilidad generalizada, baja resistencia, pérdida de peso involuntaria y/o desnutrición, disminución de actividad externa y/o en el hogar y temor a las caídas y/o marcha inestable. La existencia de enfermedades aisladas no fue suficiente para identificar pacientes frágiles.

El deterioro cognitivo es un componente de fragi-lidad en algunos casos aunque su rol no está aún bien definido.

Esta definición operativa fue validada en el Cardiovascular Health Study (7) con 4.317 adultos mayores de 65 años residentes en cuatro comuni-dades de Estados Unidos. Se encontró un 7% de individuos frágiles con un aumento sostenido vin-culado a la edad alcanzando 30% en los mayores de 80 años. Se demostró que la presencia de fragilidad predecía la aparición y/o progresión de la disca-pacidad a 3 años. Por último, este estudio aportó evidencia de que la fragilidad como fue definida es una entidad distinta y una causa independiente de discapacidad física y aumento de la mortalidad.

Estableció que existe una clara interrelación entre fragilidad, discapacidad y comorbilidad. La discapacidad puede exacerbar la fragilidad y vice-versa, si bien es más frecuente la fragilidad entre quienes tienen mayor discapacidad. El 28% de los pacientes con discapacidad moderada a severa tenían fragilidad pero solamente se detectó un 7% de fragilidad entre los sanos. Es importante conocer esta interrelación para identificar las entidades y los factores a efectos de detener el proceso aditivo de deterioro.

La fragilidad tiene una etapa preclínica silen-ciosa y una etapa clínica con signos y síntomas, marcadores funcionales, biológicos y de compor-tamiento. La expresión del cuadro clínico ocurre en dos escenarios, como respuesta a un stress en un nivel de reservas fisiológicas francamente dismi-nuido o por la presencia de un “fenotipo clínico”. (Figura 1).

Los criterios clásicos de Fried para el diagnóstico de fragilidad (4) se describen en la Tabla 3. Cada área tiene un punto, se define fragilidad con un score ≥ 3 puntos.

Figura 1. Etapas de fragilidad. Fenotipo de fragilidad (a)

ETIOLOGÍA PRECLÍNICA SD. CLÍNICO(a) CONSECUENCIASCAMBIOSMOLECULARESRELACIONADOSCON LA EDAD- Radicales libres de

O2

FISIOLOGÍAALTERADA

SARCOPENIA CAÍDAS DISMINUCIÓN DE FUERZAS INCAPACIDAD DEBILIDAD DEPENDENCIARENDIMIENTO LENTO MUERTE PÉRDIDA DE PESO

Enfermedadaguda o crónica



Cesari y colaboradores (8) estudiaron la fragi-lidad y su vínculo con el sistema muscular. Enroló 923 pacientes mayores de 65 años y diagnosticó fragilidad por la presencia de 3 o más de los criterios propuestos por Fried. Observó 8,8% de fragilidad y una correlación significativa de estos pacientes con menor densidad muscular y mayor área grasa o fibrosis en su lugar. La inactividad física y la baja velocidad de marcha fueron los criterios con mayor asociación a los hallazgos.

V. Escalas y scores

Existen múltiples escalas y scores que intentan realizar el diagnóstico de fragilidad y estratificar el grado de severidad. Algunas son difíciles de imple-mentar y consume mucho tiempo su realización. Han sido desarrolladas herramientas de valoración como la Valoración Geriátrica Integral abrevia-da, el Vulnerable Elders Survey-13 (VES-13), el Gronningen Frailty Indicator, y el Geriatric 8 entre otros. Todas incluyen generalmente las mismas va-riables y tienen similar sensibilidad y especificidad.

A. Escala de Fragilidad de Edmonton (Anexo 3)(9)

Validada en comparación con la Valoración Geriá-trica Integral (VGI) que requiere un entrenamiento

especial previo. Mostró una buena confiabilidad inter-observador (k=0.77, P=0.0001), demanda menos de 5 minutos su realización y es ampliamen-te aceptada por médicos no geriatras. Discrimina pacientes no frágiles y distintos grados de fragilidad según el puntaje evaluado.

B. Score de Ravaglia (Anexo 4)(10)

Es un score pronóstico. Incluyó una población de 1.007 italianos con 65 años o más. Identificó 9 predictores independientes de mortalidad dentro de 17 diferentes dominios, estimando a 4 años el riesgo de mortalidad y otros resultados adversos asociados a la fragilidad como fracturas, hospitalizaciones, peoría o nueva aparición de discapacidad en AVD. Se encontró que comparado con el grupo control el riesgo de mortalidad con scores ≥3 se incremen-taba exponencialmente en relación al número de factores de riesgo. Cada punto incrementa el HR de mortalidad 1.99 (1.82-2.18) P=0.001.

C. Valoración Geriátrica Integral (VGI)

Es una herramienta diagnóstica multidimensional e interdisciplinaria diseñada para determinar el estado de salud y las capacidades mentales, funcio-nales y sociales de un paciente anciano, con el fin

Tabla 3. Criterios diagnósticos de L. Fried para el diagnóstico de fragilidad.

Pérdida de peso no intencional

Preguntar si tuvo una pérdida de peso mayor que 4.5 kg (o mayor al 5%) no intencional en el último año.

Auto reporte de agotamiento

Debe preguntarse cuán frecuente en la última semana se ha sentido de la siguiente manera:

–“Siento que todo lo que hago me exige un gran esfuerzo”.–“No puedo más”.

0=nunca o rara vez.1=pocas veces (1-2 días).2=a veces (3-4 días).3=mayoría de las veces.

Un score ≥2 es una respuesta positiva.

Debilidad muscular Usando un dinamómetro se usa el mejor valor de 3 intentos.Se define debilidad si


Dr. Sergio CáCereS

de desarrollar un plan coordinado de tratamiento y seguimiento a largo plazo. (11) Hace hincapié en la calidad de vida y el estado funcional basándose en el análisis de cuatro áreas: funcional, social, biomédi-ca y mental. (17) Es un test de elaboración más compleja que brinda mayor información. Requiere una capacitación previa intensa y consume mucho tiempo su realización. Si bien puede ser realizado por cualquier médico, creemos que debiera utilizarse en la consulta geriátrica, prefiriendo en el ámbito cardiológico los anteriores por ser más sencillos.

VI. Tratamiento

No todo paciente frágil tiene discapacidad, asi-mismo no todo paciente con discapacidad es frágil y las comorbilidades pueden estar presentes o no.

Identificar y priorizar cada entidad otorga mayor especificidad y eficacia al cuidado y tratamiento de estos pacientes. También es necesario priorizar las patologías a tratar porque puede ser inviable el tratamiento simultáneo. Estos pacientes requieren coordinación multidisciplinaria incremental con el número de condiciones presentes (nefrólogo, cardiólogo, neumólogo, etc.) Una razón impor-tante para discernir entre estas condiciones es que cada una es prevenible pero requieren diferentes intervenciones.

A. Tratamiento de las comorbilidades

Se basa en Guías de Práctica Clínica basadas en evidencia. En estos pacientes la tolerancia a los fár-macos y la adherencia al tratamiento son una barrera importante agravada por el deterioro cognitivo, la depresión y el aislamiento. El tratamiento de una en-fermedad puede afectar adversamente otra como en el caso de antidepresivos, neurolépticos o hipoten-sores que incrementan el riesgo de caídas. Por ello debe priorizarse el tratamiento ya que la indicación simultánea puede no ser factible. Debe reducirse la polifarmacia y basado en la evidencia prescribir fármacos que tengan un probado beneficio.

B. Tratamiento de la discapacidad

El tratamiento de la discapacidad involucra fuerte-mente la rehabilitación para minimizar y prevenir

el deterioro de la función e iniciar su recupera-ción. El rango de incapacidad puede abarcar desde trastornos en la marcha hasta manejar el auto. El anciano discapacitado está en riesgo de otros resultados adversos como el aislamiento social, la dependencia y la necesidad de cuidados médicos a largo plazo. La discapacidad incrementa el riesgo de nuevas enfermedades crónicas y el inicio de la fragilidad.

C. Tratamiento de la fragilidad

Tiene necesidades específicas de cuidado además de las anteriores. En primer lugar requiere descartar y tratar causas de debilidad progresiva, pérdida de peso, disminución de la tolerancia al ejercicio y el bajo nivel de actividad por dificultades en la mar-cha. Esta “fragilidad secundaria” puede deberse a un sindrome depresivo del adulto mayor, insuficiencia cardiaca, hipotiroidismo o tumores. Debe tenerse presente que una característica de la fragilidad es la amplia fluctuación del estado de salud y el alto riesgo de complicaciones que pueden interferir repetidamente en el plan de rehabilitación im-pactando negativamente en la mejora funcional e incrementando fuertemente los costos. Para ello, frecuentes y exhaustivas evaluaciones dirigidas a prevenir fluctuaciones agudas en el estado de salud permiten una rehabilitación más efectiva que im-pacta muy fuerte en el pronóstico. Identificando la fragilidad podemos minimizar los factores de estrés y prevenir descompensaciones agudas de enfer-medades, caídas, hospitalizaciones, discapacidad y mortalidad o al menos rápidamente intervenir para impedir una espiral de deterioro fisiológico.

El Frailty Intervention Trial (FIT) (12) inves-tigó si el cuidado multidisciplinario es más efectivo comparado con el cuidado estándar. Enroló 279 adultos mayores de 70 años con diagnóstico de fragilidad según los criterios de Fried (pérdida de peso, fatiga, disminución de fuerza prensil, marcha lenta y baja actividad física asignados 1 punto y definiendo frágil con ≥3) randomizados a 2 ramas para comparar una intervención multidisciplinaria factible versus cuidado habitual con un seguimiento a 12 meses. La intervención multidisciplinaria fue un programa de 12 meses individualizado dirigido a



identificar las características de fragilidad. Incluye manejo individual del caso, ejercicio, soporte nutricional y psicológico; los controles recibieron los cuidados habituales brindados por los médicos generales y los servicios hospitalarios. Los resulta-dos primarios a medir fueron fragilidad por criterios de Fried y movilidad a través del Short Physical Performance Battery (13) y los secundarios como hospitalizaciones o institucionalizaciones, AVD, calidad de vida (EuroQol), estado psicológico (Geriatric Depression Scale) y riesgo de caídas. (14) Completaron el estudio 216 (90%) pacientes, 68% eran mujeres, la edad promedio 83.3±5.9 años, los resultados a 12 meses mostraron en el grupo intervención lograba un 14.7% menos pacientes frágiles (P=0.02), mantuvo la performance física (P=0.001) y no hubo diferencias en los resultados secundarios. Concluye que la fragilidad y discapaci-dad motora están fuertemente unidas y pueden ser exitosamente tratadas usando una intervención múltiple accesible en la práctica clínica.

1. Tratamiento nutricional

Gaillard y colaboradores en una revisión sobre re-querimientos energéticos en pacientes frágiles (15) encuentra que el gasto energético basal (GEB) me-dido por calorimetría indirecta es similar en ancia-nos sanos y enfermos en el entorno de 20-28 kcal/kg de masa magra/día respectivamente. El género deja de ser determinante en el GEB en mayores de 60 años. El estado nutricional basal influye sobre los requerimientos energéticos incrementándose cuando hay descenso del IMC, en desnutridos llega a 34-38 Kcal/kg. El gasto energético total es menor en el añoso enfermo por su menor nivel de actividad.

La recomendación diaria aceptada (RDA) proteica es 0,8 g/kg peso. La sarcopenia es un componente importante por lo que un aporte de 1.5 g/kg mejora la misma. Ingestas mayores podrían ser necesarias en enfermedades crónicas y pérdida muscular catabólica. No hay evidencia que la dieta baja en proteínas sea beneficiosa en indivi-duos con enfermedad renal. Es importante que el aporte proteico deba ser distribuido a lo largo del día para facilitar su absorción, no es beneficioso

el aporte total de proteína en una sola comida como el almuerzo, debe aportarse proteínas en el desayuno y la cena.

Es fundamental el aporte de leucina que es un aminoácido esencial importante para la síntesis de proteína y evitar la degradación de las mismas. Las fuentes de leucina son las carnes especialmen-te rojas que muchas veces son rechazadas por los adultos mayores. Huevos, soja, lentejas son fuentes aceptables de la misma.

Una herramienta útil para el diagnóstico de desnutrición es el Mini Nutritional Assesment. (16) (Anexo 4)

El tratamiento apunta a disminuir la pérdida de peso, la sarcopenia que es un factor modificable de fragilidad y logar un aumento de la fuerza. El paciente frágil puede desnutrirse por su incapacidad en hacer las compras, preparar los alimentos y por trastornos psicofísicos (depresión, inapetencia, saciedad fácil, etc.) Un adecuado plan nutricional puede revertir esta situación. La consulta con nutricionista es necesaria así como el seguimiento del peso corporal. Las guías ESPEN de nutrición enteral referentes al paciente geriátrico ofrece recomendaciones. (17) (Tabla 4)

Tabla 4. Recomendaciones ESPEN en geriatría.

RECOMENDACIÓN GRADE

Desnutridos o en riesgo de desnutrición usar SNO* para aumentar las calorías, proteínas y micronutrientes, mantener o mejorar el estado nutricional y mejorar la sobrevida

A

En pacientes frágiles utilizar SNO para mejo-rar o mantener el estado nutricional A

Pacientes frágiles se benefician de nutrición por SNG si es necesario B

En caso de riesgo nutricional (ingesta insufi-ciente, peérdida no intencional de peso >5% en 3 meses o 10% en 6 meses, IMC


Dr. Sergio CáCereS

ciación demostró mayor beneficio que el consejo dietético aislado.

Fiatarone y colaboradores (15) comprobaron que la suplementación nutricional aislada sin ejer-cicio concomitante no reduce la debilidad muscular o la fragilidad física.

Existe una alta prevalencia de hipovitaminosis D en el adulto mayor. Conocida su vinculación con la osteomalacia, en la última década se evidenció la asociación con el músculo, tono muscular y equilibrio. En un estudio holandés se comprobó la asociación entre bajos niveles de vitamina D y fragilidad.(18) Más aun, un estudio epidemiológico en adultos mayores de 60 años identificó valores de vitamina D menores a 60 mM/L con una baja capacidad en los pacientes para levantarse de la silla y caminar una distancia predeterminada (“get up and go” test). (19)

2. Ejercicio físico

Es fundamental incorporar el fisioterapeuta o el profesor de educación física. El ejercicio físico es el único tratamiento que ha demostrado beneficio en evitar o mejorar la fragilidad. No es suficiente sola-mente caminar. El caminar mantiene condición fí-sica pero para vencer la fragilidad el ejercicio físico tiene que ser aeróbico combinado con resistencias a efectos de aumentar la masa muscular. Sesiones de 30-60 minutos 3 veces a la semana muestran mejoría en los marcadores de fragilidad a partir de los 3 a 6 meses. Estudios randomizados demostra-ron beneficio con ejercicios de resistencia incluso en pacientes muy frágiles institucionalizados, con un incremento de hasta el doble en el peso magro resultando en una mejora en la fuerza, la tolerancia al ejercicio y la velocidad de marcha. Esta mejora era aditiva con el uso de suplementos nutricionales. (20) El ejercicio mejora la funcionalidad, el estado cognitivo y disminuye la mortalidad. Si se hace en forma grupal se potencian efectos positivos en el estado anímico y la vida social del paciente frágil. Además de mejora en la masa muscular, mejora la masa ósea, el metabolismo hidrocarbonado, la capa-cidad cardiovascular y los parámetros inflamatorios como la PCR y la IL-6.

VII. Conclusiones y recomendaciones

La fragilidad es una entidad bien definida, que en su evolución natural conduce a discapacidad y muerte. Debe ser diagnosticada mediante uso activo de scores. La realización de tratamientos o técnicas avanzadas en pacientes frágiles acarrean pobres resultados o incluso la muerte del paciente. Es fundamental indicar una evaluación y tratamiento multidisciplinario que permita evitar o mejorar la fragilidad. Los pilares del tratamiento deben incluir consultas con especialistas, nutricionista, fisiotera-peuta o profesor de educación física.

VIII. Bibliografía1. Miller RA. Extending life: scientific prospects and

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2. Fried LP, Ferrucci L, Darer J, Williamson JD, Anderson G. Untangling the concepts of disability, frailty, and comorbidity: implications for improved targeting and care. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2004;59(3):255-63. Epub 2004/03/20.

3. Mahoney FI, Barthel DW. Functional Evaluation: The Barthel Index. Md State Med J. 1965;14:61-5. Epub 1965/02/01.

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9. Rolfson DB, Majumdar SR, Tsuyuki RT, Tahir A, Rockwood K. Validity and reliability of the Ed-monton Frail Scale. Age Ageing. 2006;35(5):526-9. Epub 2006/06/08.



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15. Gaillard C, Alix E, Salle A, Berrut G, Ritz P. Energy requirements in frail elderly people: a review

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16. Guigoz Y, Vellas B, Garry PJ. Assessing the nu-tritional status of the elderly: The Mini Nutritional Assessment as part of the geriatric evaluation. Nutr Rev. 1996;54(1 Pt 2):S59-65. Epub 1996/01/01.

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20. Fiatarone MA, O’Neill EF, Ryan ND, Clements KM, Solares GR, Nelson ME, et al. Exercise training and nutritional supplementation for phys-ical frailty in very elderly people. N Engl J Med. 1994;330(25):1769-75. Epub 1994/06/23.


Dr. Sergio CáCereS

IX. AnexosAnexo 1. ÍNDICE DE BARTHEL.ESCALA DE BARTHELActividad Descripción Pts.

COMER

Independiente. Capaz de comer por sí solo y en un tiempo razonable. La comida puede ser cocinada y servida por otra persona. 10

Necesita ayuda. Para cortar la carne o el pan, extender la mantequilla, etc., pero es capaz de comer solo. 5

Dependiente. Necesita ser alimentado por otra persona. 0

LAVARSE (BAÑARSE)

Independiente. Capaz de lavarse entero. Incluye entrar y salir del baño. Puede realizarlo todo sin estar una persona presente. 5

Dependiente. Necesita alguna ayuda o supervisión. 0

VESTIRSEIndependiente. Capaz de ponerse y quitarse la ropa sin ayuda. 10Necesita ayuda. Realiza solo al menos la mitad de las tareas en un tiempo razonable. 5Dependiente. 0

ARREGLARSE:Independiente. Realiza todas las actividades personales sin ninguna ayuda. Los complementos necesarios pueden ser provistos por otra persona. 5

Dependiente. Necesita alguna ayuda. 0

DEPOSICIONESContinente. Ningún episodio de incontinencia. 10Accidente ocasional. Menos de una vez por semana o necesita ayuda para enemas y supositorios. 5Incontinente. 0

MICCIÓN(Valorar la semana previa)

Continente. Ningún episodio de incontinencia. Capaz de usar cualquier dispositivo por sí solo. 10Accidente ocasional. Máximo un episodio de incontinencia en 24 horas. Incluye necesitar ayuda en la manipulación de sondas y otros dispositivos. 5

Incontinente. 0

USAR EL RETRETE

Independiente. Entra y sale solo y no necesita ningún tipo de ayuda por parte de otra persona. 10Necesita ayuda. Capaz de manejarse con pequeña ayuda: es capaz de usar el cuarto de baño. Puede limpiarse solo. 5

Dependiente. Incapaz de manejarse sin ayuda mayor. 0

TRASLADO AL SILLÓN o CAMA

Independiente. No precisa ayuda. 15Mínima ayuda. Incluye supervisión verbal o pequeña ayuda física. 10Gran ayuda. Precisa la ayuda de una persona fuerte o entrenada. 5Dependiente. Necesita grúa o alzamiento por dos personas. Incapaz de permanecer sentado. 0

DEAMBULACIÓN

Independiente. Puede andar 50 m, o su equivalente en casa, sin ayuda o supervisión de otra persona. Puede usar ayudas instrumentales (bastón, muleta), excepto andador. Si utiliza próte-sis, debe ser capaz de ponérsela y quitársela solo.

15

Necesita ayuda. Necesita supervisión o una pequeña ayuda física por parte de otra persona. Precisa utilizar andador. 10

Independiente. (En silla de ruedas) en 50 m. No requiere ayuda o supervisión. 5Dependiente. 0

SUBIR/BAJAR ESCALERAS

Independiente. Capaz de subir y bajar un piso sin la ayuda ni supervisión de otra persona. 10Necesita ayuda. Precisa ayuda o supervisión. 5Dependiente. Incapaz de salvar escalones. 0

Evalúa diez actividades básicas de la vida diaria, y según su puntuación clasifica a los pacientes en:Independiente 100 puntos (95 si permanece en silla de ruedas).Dependiente leve >60 puntosDependiente moderado 40-55 puntosDependiente grave 20-35 puntos.Dependiente total



Anexo 2. ESCALA DE LAWTON Y BRODY PARA EVALUAR AIVDEscala de Lawton y Brody de actividades instrumentales de la vida diaria.

Ítem Aspecto a evaluar Puntos

1

Capacidad para usar el teléfono:- Utiliza el teléfono por iniciativa propia- Es capaz e marcar bien algunos números familiares- Es capaz de contestar al teléfono, pero no de marcar- No es capaz de usar el teléfono

1110

2

Hacer compras:- Realiza todas las compras necesarias independientemente- Realiza independientemente pequeñas compras- Necesita ir acompañado para hacer cualquier compra- Totalmente incapaz de comprar

1000

3

Preparación de la comida:- Organiza, prepara y sirve las comidas por sí solo adecuadamente- Prepara adecuadamente las comidas si se le proporcionan los ingredientes- Prepara, calienta y sirve las comidas, pero no sigue una dieta adecuada- Necesita que le preparen y sirvan las comidas

1000

4

Cuidado de la casa:- Mantiene la casa solo o con ayuda ocasional (para trabajos pesados)- Realiza tareas ligeras, como lavar los platos o hacer las camas- Realiza tareas ligeras, pero no puede mantener un adecuado nivel de limpieza- Necesita ayuda en todas las labores de la casa- No participa en ninguna labor de la casa

11110

5

Lavado de la ropa:- Lava por sí solo toda su ropa- Lava por sí solo pequeñas prendas- Todo el lavado de ropa debe ser realizado por otro

110

6

Uso de medios de transporte:- Viaja solo en transporte público o conduce su propio coche- Es capaz de coger un taxi, pero no usa otro medio de transporte- Viaja en transporte público cuando va acompañado por otra persona- Solo utiliza el taxi o el automóvil con ayuda de otros- No viaja

11100

Los ítems 3, 4 y 5 pueden obviarse en la valoración del hombre.

Interpretación:

Mujeres

Dependencia 0-1 Total 2-3 Grave 4-5 Moderada 6-7 Leve 8 Autónoma

Hombres

Dependencia 0 Total 1 Grave 2-3 Moderada 4 Leve 5 Autónomo


Dr. Sergio CáCereS

Anexo 3. Escala de Fragilidad de Edmonton.

Dominio Definición 0 puntos 1 punto 2 puntos

Cognitivo Círculo pre-dibujado debe completar las horas Sin erroresMínimo error en espacios

Otroserrores

Estado de salud Ingresos hospitalarios el último año 0 1-2 ≥2

Independencia funcional

En cuantas actividades requiere ayuda:Preparación de comida, compras, transporte, teléfono, limpieza del hogar, lavar ropa, manejo de dinero, tomar medicación

0-1 2-4 5-8

Apoyo social Tiene ayuda adecuada cuando la necesita Siempre A veces NuncaMedicación ¿Toma 5 o más medicamentos simultáneamente? No SiNutrición ¿Ha perdido peso y la ropa le queda holgada? No SiHumor ¿Se siente a menudo triste o deprimido/a? No SiEsfínteres ¿Tiene incontinencia? No Si

Performance funcional

Tome asiento. Cuando diga “ahora” póngase de pie y camine a un paso seguro y confortable 3 metros, gire y siéntese nuevamente.

0-10 s 11-20 s>20 s

Se niega orequiere asistencia

Puntos Resultado

0-3 No frágil4-5 Fragilidad leve6-8 Fragilidad moderada9-17 Fragilidad severa

Anexo 4. Score pronóstico de Ravaglia.

Predictor HR

Edad ≥80 años 1.93 (1.29-2.88)Género femenino 1.92 (1.33-2.86)Inactividad física 2.26 (1.47-3.29)Uso de ≥ 3 medicamentos 1.52 (1.08-2.14)Déficit sensoriales 2.07 (1.21-3.54)Circunferencia de pantorrilla



Anexo 5. Mini Nutritional Assesment.Edad Altura talón rodillaPeso Perímetro braquialTalla Perímetro de la pantorrillaIMC

Puntaje (si el resultado es igual o inferior a 11 continúe con la segunda parte).

A.- ¿Ha perdido el apetito? ¿Ha comido menos por falta de apetito, problemas digestivos, dificultades de masticación o deglución en los últimos 3 meses?

0 = anorexia grave1 = anorexia moderada2 = sin anorexia

B.- Pérdida de peso durante los últimos 3 meses.0 = Pérdida de peso mayor de 3 kilos1 = No sabe2 = Pérdida de peso entre 1 y 3 kilos3 = Sin pérdida de peso

B.- Pérdida reciente de peso (


Insuficiencia Cardiaca con Función Sistólica PreservadaDefiniciones actuales de un sindrome en crecimiento, nuevos paradigmas

Dr. Sergio Burguez1

La Insuficiencia Cardiaca (IC) con fracción de eyección preservada (ICFEp) antes llamada IC diastólica, ha tenido cambios importantes en los últimos años.En el pasado era interpretada como parte del espectro de la IC sistólica, pero hoy es reconocida como una entidad diferente.Se la ha renombrado como ICFEp y no como IC diastólica dado que las alteraciones diastólicas si bien son la marca de su diagnóstico no son privativas de la misma y también están presentes en la IC con fracción de eyección reducida (ICFEr).Su diagnóstico requiere la exclusión de causas no cardiacas de los síntomas.También de la confirmación doppler de alteraciones en el lleno diastólico además de cambios estructurales en el ventrículo y/o aurículas junto con FEVI conservada.Pese a que su frecuencia está en aumento y que su reconocimiento y diagnóstico ha cobrado jerarquía, su pronóstico continúa siendo pobre.No ha habido mucho que ofrecer en términos de mortalidad dado la ausencia de eficacia en este sindrome de las drogas usadas para tratar la ICFEr, y la falta de avances significativos en nuevas terapias farmacológicas.El tratamiento por tanto gira en torno a aliviar los síntomas y tratar la enfermedad de base que en general son comorbilidades como la obesidad, HTA, dislipemia, diabetes y fibrilación auricular.

Palabras Clave: Insuficiencia cardiaca con función sistólica preservada, falla diastólica.

HF with preserved ejection fraction (HFpEF) formerly called diastolic heart failure, has had major changes in recent years.In the past it was interpreted as part of the spectrum of systolic heart failure, but today is recognized as a distinct entity.It has been renamed to HFpEF and not diastolic HF because although diastolic abnormal-ities are the hallmark of diagnosis are not unique to it and are also present in heart failure with reduced ejection fraction (HFNEF).Its diagnosis requires the exclusion of non-cardiac causes of symptoms.Also the doppler confirmation of altered diastolic plus full structural changes in the ventricle and/or atrium with preserved LVEF.Although its frequency is increasing as its recognition and diagnosis has gained hierarchy, its continued prognosis remains poor.There has not been much to offer in terms of mortality given the lack of efficacy in this syndrome of drugs used to treat HFREF, and the lack of significant progress in new drug therapies.The treatment therefore focuses on relieving symptoms and treating the underlying disease that usually are comorbidities such as obesity, hypertension, dyslipidemia, diabetes and atrial fibrillation.

Key Words: Heart failure, preserved ejection fraction, diastolic failure.

Trabajo realizado en el Centro Cardiológico Americano

1. Cardiólogo, Internista, Jefe Centro Cardiológico Americano. Contacto: [email protected]

Resumen

Abstract


InsufIcIencIa cardIaca con funcIón sIstólIca Preservada

Introducción

Aproximadamente 1–2% de la población adulta de los países desarrollados tiene IC y esta aumenta a ≥10%. en pacientes de ≥70 años. (1)

De estos pacientes cerca de la mitad tiene IC con fracción de eyección del VI reducida (ICFEr) y el otro 50% tiene IC con FE preservada (ICFEp) previamente llamada IC diastólica o falla diastó-lica.

La ICFEr es el tipo más conocido de IC en tér-minos de fisiopatología y tratamiento.

Es el tipo de IC sobre el cual los grandes ensa-yos han testeado los tratamientos médicos en los últimos años.

Por otra parte es en el tipo de IC que el clínico primero piensa cuando enfrenta a un paciente con síntomas o signos de IC.

La enfermedad coronaria es la etiología de esta forma de IC en 2/3 de los casos, aunque la HTA y la diabetes son factores contribuyentes en muchos casos.

En cambio la ICFEp parece tener un perfil epi-demiológico y etiológico diferente. Los pacientes con esta forma de IC son más añosos, frecuente-mente son mujeres, y más obesos respecto a los pacientes con ICFEr.

Es más probable que tengan HTA y fibrilación auricular (FA) y menos probable que tengan en-fermedad coronaria.

La percepción general del médico junto con algunos trabajos indican que esta forma especial de IC tiene un pronóstico mejor que la ICFEr. (2-3)

Otros estudios en cambio muestran que el pronóstico no es tan diferente de la ICFEr y que además no ha mejorado en las últimas décadas, vinculado probablemente entre otras cosas a la falta de eficacia de las terapéuticas empleadas en este sindrome. (4)

Por otra parte las teorías más nuevas respecto a la patogenia de la afección la vinculan a un estado inflamatorio secundario a comorbilidades muy prevalentes como la obesidad, la diabetes, la HTA, la EPOC, la FA entre otros, a diferencia de la clásica teoría vinculada a postcarga aumentada e hipertrofia inapropiada del VI. (5)

Definición de insuficiencia cardiaca

La IC (2) puede definirse como una anormalidad en la estructura o función cardiaca que lleva a la falla del corazón para llevar oxígeno a una tasa adecua-da a los requerimientos metabólicos de los tejidos a pesar de presiones de llenado normal (o solo a expensas de presiones de lleno incrementadas). (6)

Clínicamente se define la IC como un sindrome en el cual el paciente tiene síntomas típicos (ej.: disnea, edema de tobillos, fatiga) y signos (ej.: presión venosa yugular elevada, crepitantes pulmo-nares y latido apical desplazado) como resultado de esta anomalía estructural o funcional.

El diagnóstico de IC puede ser dificultoso como consecuencia de que muchos síntomas no son exclusivos de la entidad y por tanto su valor diagnóstico es limitado.

Luego de reconocido el sindrome de IC, demos-trar la cardiopatía de base es central en el diagnós-tico y sobre todo en lo referente a la terapéutica.

Usualmente, la afección causal es una enferme-dad miocárdica que causa disfunción sistólica. A pesar de esto, también las anomalías de la función diastólica, de las válvulas, pericardio, endocardio, trastornos del ritmo y conducción pueden causar IC.

La cardiopatía estructural hallada, determina el tratamiento específico a seguir:

• Cirugía para las valvulopatías.• Revascularización para la enfermedad coro-

naria.• Terapia farmacológica específica para la

disfunción sistólica del VI.

La terminología utilizada para clasificar la IC es histórica y está basada en la medida de la fracción de eyección del VI.

Cuanto más severa la disfunción sistólica más se reduce la FEVI y generalmente mayores son los volúmenes de fin de diástole y fin de sístole.

La FEVI es importante en la IC no solo por su valor pronóstico (cuanto más baja peor la super-vivencia) sino porque muchos ensayos clínicos seleccionaron los pacientes basados en la FEVI.

Los mayores estudios de ICFEr (IC sistólica) incluyeron mayormente pacientes con FEVI ≤35%


Dr. Sergio Burguez

y es solo en este grupo de pacientes que las terapias se han demostrado efectivas hasta la fecha.

Estudios más recientes incluyeron pacientes con IC y FEVI >40–45% sin otra anomalía cardiaca (como valvulopatía o enfermedad pericárdica).

Alguno de estos pacientes no tienen una FEVI completamente normal (no es >50%) pero a su vez no tienen una reducciones mayores de la función sistólica.

Por esto para describir a estos pacientes se in-troduce el termino IC con FE preservada.

Los pacientes con FEVI en rango de 35-50% representan un área gris y muy probablemente tienen primariamente una disfunción sistólica leve.

El diagnóstico de ICFEp es más dificultoso y desafiante que el de ICFEr por varias razones:

1) Porque mayormente es un diagnóstico de exclusión. Exclusión de otras condiciones frecuentemente asociadas con ICFEp tales como obesidad, anemia, disfunción renal, o EPOC.

2) Porque no hay un consenso real sobre la definición de que es FEVI normal. A este respecto las guías europeas (1) recomiendan un umbral de 50% pero, los estudios rando-mizados con ICFEp usaron valores menores (>40% para CHARM Preserved, >45% I-PRESERVE).

3) Porque la confirmación invasiva de la disfun-ción diastólica del VI no es realizable en la práctica diaria y son necesarios subrogantes no invasivos para determinar la presencia de la misma. A este respecto se le ha dado un rol central a datos del ecocardiograma doppler como es la relación E/e’.

Además hay un uso incrementado de otros subrogantes como el agrandamiento de la aurícula izquierda (AI), la hipertrofia ven-tricular izquierda (HVI) y o el aumento de los niveles de péptido natriurético auricular (BNP).

Usualmente estos pacientes tienen un “VI no dilatado”, muestran incremento del grosor parietal (hipertrofia o remodelado concéntrico del VI) (7) e incremento del tamaño de la AI. Estas son

aceptadas generalmente como la causa de IC en estos pacientes.

A este respecto el trabajo de Shah y col. (8) un subestudio ecocardiográfico del estudio TOPCAT que incluyó a 935 pacientes con ICFEp y FEVI ≥45%, nos muestra claramente la frecuencia de las alteraciones ventriculares encontradas. (Figura 1)

Fig. 1. Frecuencia de las alteraciones estructurales presentes en la ICFEp modificado de (8).

Como surge de la observación de la figura, este grupo de pacientes con ICFEp, tiene en un 77% hipertrofia o remodelado concéntrico. Además si incluimos la hipertrofia excéntrica entre los hallaz-gos, el 91% de los ecocardiogramas son anormales.

Solo un 9% de pacientes con ICFEp que tienen un eco morfológicamente normal.

Esto realza el valor diagnóstico que tiene el ecocardiograma y nos orienta a cuales hechos pa-tológicos esperar del mismo.

Los valores de FEVI y sus rangos normales son dependientes:

• Del método de estudio empleado (ecocardio-grama, medicina nuclear, cardio-resonancia, ventriculografía, etc.

• Del método de análisis (cálculo mediante Simpson, área longitud, monoplano-biplano, Teichholz, etc.).

• Del operador.

Medidas más sensibles de calcular la función sistólica pueden mostrar anomalías en pacientes con FEVI preservada o aún normal.

Es sabido que los pacientes con ICFEp tie-nen primariamente una alteración de la función

Más de sesenta años mejorandola medicina en nuestro país.

Acreditado por la Escuela de Graduados de la Facultad de Medicina como Institución Organizadora de Actividades de Desarrollo Profesional Médico Continuo.


Dr. Sergio Burguez

diastólica, pero los pacientes con ICFEr también pueden incluir un componente de alteraciones de la función diastólica.

Diferentes trabajos difieren sobre cual es valor de corte de la FEVI para catalogar los pacientes como portadores de ICFEr (≤35%, 40%, >45%, >50%, y ≥55%.

Como algunos de estos pacientes no tienen una FEVI enteramente normal, pero tampoco tienen una reducción mayor de la función sistólica surge la preferencia de utilizar la denominación Fracción de Eyección preservada o reducida, en vez de utilizar: Función Sistólica preservada o reducida.

Los pacientes con una FEVI en el rango de 40% a 50% representan un grupo intermedio.

Se ha sugerido que la incidencia de ICFEp se está incrementando en los últimos años y gran proporción de pacientes hospitalizados con IC presentan esta forma de IC. (9)

Esto queda ejemplificado en la figura 2.

Fig. 2. Evolución entre los años 2005-2010 en la frecuencia de IC por grupos de FEVI.

Esta figura modificada del trabajo de Steinberg y col muestra que a lo largo del tiempo el grupo de ICFEp es el único que ha aumentado respecto a los otros grupos de FEVI.

En la población general los pacientes con ICFEp son usualmente más añosos, son mujeres, con his-toria de HTA, obesos, diabéticos, con enfermedad coronaria, FA e hiperlipidemia tanto en estudios poblacionales como en registros. (5)

A pesar de estos factores de riesgo asociados, la HTA es la causa más importante de ICFEp con una prevalencia de 60-89% en estudios controlados epidemiológicos grandes y en los registros.

La siguiente tabla tomada del trabajo de Jessup et al (10) compara las características diferenciales entre los pacientes con IC por disfunción sistólica y disfunción diastólica actualmente denominadas ICFEp e ICFEr.

Tabla 1. Comparación de las características diferenciales entre pacientes con IC Diastólica y Sistólica.

Característica I.C. Diastólica I.C. Sistólica

Edad Frecuentemente añoso

Toda edad típico 50-70

Sexo Frecuente mujer Más a menudo hombre

FEVI Preservada ≥40% Deprimida



Tabla 2. Límites de corte de FEVI para diferentes grupos de IC y su denominación actual.

Clasificación FEVI

1) ICFE r ≤40%

2) ICFE p ≥50%

ICFE p border line 41-49%

ICFE p mejorada >40%

La evidencia de disfunción diastólica del VI puede incluir:

• Alteraciones estructurales (ej. HVI, dilata-ción de AI).

• Alteraciones funcionales estudiadas por la valoración doppler.

• Utilización de biomarcadores cardiacos (BNP y NT pro BNP).

• El ritmo cardiaco (ej. FA).• Criterios hemodinámicos invasivos.

Estos serían los criterios más aceptados para el diagnóstico de ICFEp pero hay aún áreas de incerti-dumbre o controversia entre las que destacaríamos:

• Ausencia de sensibilidad de estos criterios para los pacientes que “solo” tienen incre-mento de las presiones de lleno durante el ejercicio y no en reposo.

• La diversidad fenotípica de la ICFEp y la identificación de subtipos fisiopatológicos distintos.

• El impacto de las comorbilidades en los umbrales diagnósticos.

• Los niveles óptimos de corte de FE preserva-da o normal.

• Como clasificar pacientes que están en la zona gris de FEVI (entre 40–50%).

Aún más, podría destacarse que ningún criterio publicado ha testeado su utilidad diagnóstica pros-pectivamente en grandes cohortes de pacientes no seleccionados. (11)

El diagnóstico del sindrome de ICFEp requiere cumplir con 3 requisitos como queda ejemplificado en la figura 3. (1-5-11)

Existe polémica sobre si la ICFEp es una entidad diferente de la ICFEr o si ambas se tratan de los ex-tremos en el espectro de una misma afección. (11)

Existen argumentos para una u otra postura.La interpretación más aceptada actualmente es

que son 2 entidades diferentes por varios argumen-tos entre los que destacamos:

• La distribución bimodal de la FEVI en estu-dios epidemiológicos. (Fig 4) (4-12)

• El diferente perfil patológico de remodela-miento ventricular entre ambos.

• Distinto perfil anatomopatológico en la afectación celular, subcelular e instersticial.

• La falta de respuesta a las terapias probadas para la ICFEr. (Fig. 5) (12)

Fig. 3. Requisitos diagnósticos

para la ICFEp.


Dr. Sergio Burguez

Fig. 4. Distribución bimodal de la FEVI basada en estudios epidemiológicos (registro OPTIMIZE y estudio de Owan et al. (4)

Fig. 5. Hazard Ratio para muerte y hospitalización por insuficiencia cardiaca de pacientes en diversos estudios de IC tanto con función sistólica reducida (negro) como preservada (gris).

Síntomas y signos

Los síntomas y signos de la ICFEp no difieren de los de la ICFEr.

Solamente por ellos no puede identificarse ante cuál tipo de IC estamos enfrentados.

La tabla 3 nos muestra cuáles son los más o me-nos típicos, así como los más o menos específicos del sindrome de IC en su conjunto.

Fisiopatología

Se ha introducido un nuevo paradigma en la fisio-patología del sindrome, basado en la observación de los cambios estructurales y funcionales de la ICFEp.

El mismo resalta el rol de un estado proinfla-matorio con disfunción endotelial difusa llevando

a la disminución en la disponibilidad del óxido nítrico (NO) en los cardiomiocitos, reducción del contenido de GMP cíclico y baja actividad de la actividad de protein kinasa G (PKG).

El rol central de la vía de NO-cGMP–PKG descrita en este paradigma se muestra en la Figura 6.

La disfunción endotelial ocurre en la obesidad, la diabetes e HTA, que son factores de riesgo im-portantes para la ICFEp, y causa de estrés oxidativo con altos niveles de especies reactivas del oxígeno las cuales interfieren con la producción de NO en la células endoteliales.

Esto lleva a la biodisponibilidad reducida del NO a las células adyacentes como los miocitos.

Tabla 3.

Síntomas Signos

Típicos Más específicos

Disnea Presión venosa yugular elevada

Ortopnea Reflujo hepato yugular

Disnea paroxística nocturna Ritmo de galope (R3)

Reducción de tolerancia al ejercicio

Impulso apical desplazado lateral

Fatiga, cansancio, incremen-to del tiempo de recupera-ción post ejercicio

Soplo cardiaco

Edema de tobillos

Síntomas Signos

Menos Típicos Menos Específicos

Tos nocturna Edema periférico (tobillo, sacro, escroto)

Sibilancias Crepitantes pulmonares

Aumento de peso (>2 kg/s) ↓ Entrada de aire y matidez pulmonar (derrame pleu-ral)

Pérdida de peso (en IC avanzada)

Taquicardia

Sensación de hinchazón Polipnea (>16 c/min)

Pérdida de apetito Hepatomegalia

Confusión (especialmente en el añoso)

Ascitis

Depresión Caquexia

Palpitaciones

Síncope



El cGMP es el segundo mensajero que juega un rol en varias vías fisiológicas claves incluyendo la homeostasis CV, el crecimiento celular, la contrac-tilidad y la inflamación.

La guanilato ciclasa es la enzima que cataliza la conversión del guanosin 5 trifosfato a cGMP.

La guanilato ciclasa particulada unida a la membrana sirve como receptor de los péptidos natriuréticos, mientras que la guanilato ciclasa soluble actúa como receptor del NO.

Los efectores subsecuentes del cGMP incluyen la protein kinasa dependiente de cGMP- tal como la PKG.

La actividad reducida de PKG quita el freno so-bre la hipertrofia de los miocitos y por tanto induce el remodelado concéntrico del VI, y la rigidez del miocito por hipofosforilación de la proteína gigante del citoesqueleto la titina.

Los miocitos rígidos y el depósito de colágeno incrementado por los miofibroblastos causan am-bos disfunción diastólica que es el mayor déficit funcional en la ICFEp.

En suma:La disrupción de la vía de NO–cGMP–PKG

puede explicar el desarrollo de remodelado concéntrico y el incremento en la rigidez de car-diomiocito a través de la hipofosforilación de la titina y el incremento del depósito de colágeno en la ICFEp. (5-13) Hechos esquematizados en la figura 6.

Fig. 6. Nuevo paradigma de la fisiopatología del remodelado miocárdico en ICFEp (importancia de las comorbilidades).

Las comorbilidades no cardiacas son altamente prevalentes en la ICFEp. (11)

Las más importantes son: sobrepeso/obesidad, HTA, diabetes, EPOC, anemia y enfermedad renal crónica.

Todas ellas tienen la habilidad de inducir un estado inflamatorio sistémico.

En la obesidad visceral, el tejido adiposo es infiltrado por macrófagos los que producen un estado inflamatorio sistémico por la secreción de citoquinas proinflamatoria.

La obesidad también contribuye a la mortalidad como se hace evidente por la relación en forma de J que muestra la ICFEp, entre el índice de masa corporal y mortalidad. (15)

En la HTA sensible a la sal, altas ingestas de sodio inducen a estrés oxidativo sistémico posi-blemente por la producción renal de citoquinas proinflamatoria.

La inflamación es obvia en la EPOC que es a la vez un identificador premórbido de ICFEp y contribuyente a la mortalidad de la misma ICFEp.

En la IC con o sin anemia, la deficiencia de hierro contribuye a la respuesta inmune y al estrés oxidativo.

Recientemente se ha mostrado que las comorbi-lidades se acompañan de mayor deterioro de la fun-ción y estructura miocárdica cuando se presentan en la ICFEp respecto a la HTA que se presentada aisladamente sin IC.

Esto es válido también para el pronóstico de la ICFEp que es más pobre respecto al de las comor-bilidades analizadas aisladamente sin IC.

Dicho de otra manera las tasas de mortalidad CV u hospitalización por IC son mucho mayores en los estudios de ICFEp respecto a la observada en los estudios clínicos de HTA (con o sin hipertrofia) y otras comorbilidades como diabetes y FA pero presentadas solas “sin IC”. (Fig. 7) (14)

El pobre pronóstico clínico de los pacientes con ICFEp no parece explicarse solo en base a la edad, sexo, comorbilidad, HTA o remodelado ventricular presente sino por la presencia misma del sindrome de IC y su peculiar fisiopatología (activación neu-roendócrina y carencia de fosfatos de alta energía entre otros).


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El estado inflamatorio sistémico inducido por estas comorbilidades se ha mostrado que es predicti-vo de ICFEp incidente pero no para la ICFEr. (23)

Algunos estudios de ICFEp reafirmaron este estado inflamatorio sistémico mediante altos nive-les circulantes de interleukina 6 (IL-6) y factor de necrosis tumoral (TNF-α), así como otros marca-dores inflamatorios como ST2 soluble o pentraxina 3. (15)

Pero la ICFEp no es una entidad homogénea.Se trata de una condición heterogénea con-

sistente en muchos subtipos fisiopatológicos. (15) Aquellos con disfunción diastólica inducida por el ejercicio, aquellos con sobrecarga de volumen crónica y aquellos con IC derecha y/o HTP.

Dicha heterogeneidad es más compleja como lo muestra en la siguiente tabla.

Tabla 5. Heterogeneidad fenotípica de los modelos fisiopa-tológicos de ICFEp.

Mecanismos fisiopatológicos Fenotipos clínicos

Disfunción diastólica del VI IC diastólica “Pura”

Rigidez del VI sistólica-arterial ICFEp “Común” (asociada con HTA, obesidad y diabetes)

Acoplamiento VI - arterial anormal

Disfunción miocárdica contráctil Asociada con coronariopatía

Deterioro reserva de ejercicio ICFEp temprana (con disfunción diastólica inducida con el ejercicio)Incompetencia cronotrópica

Disfunción de AI Fibrilación auricular prodominan-temente

Hipertensión Pulmonar Hipertensión pulmonar y/o IC Der.

Sobrecarga de volumen Causas no cardiacas - relacionadas con sobrecarga de volumen (ej.: enf. renal crónica o anemia)Disfunción endotelial

La heterogeneidad fisiopatológica de la ICFEp esta remarcada por el hecho de que los tratamientos dirigidos a este sindrome tomado como un único gru-po no diferenciado no mejoraron el pronóstico. (15)

Métodos de estudio

“El ecocardiograma es el test diagnóstico individual más útil en la evaluación de los pacientes con IC.”

Esto es debido a su habilidad para medir no invasivamente y con buena precisión la función ventricular izquierda, así como valorar causas di-versas de cardiopatía estructural.

Puede describirse la IC como una disfunción del VI que lleva a congestión y reducción de la perfusión periférica, generando clínicamente disnea y fatiga.

Luego del insulto inicial al miocardio el VI se dilata o hipertrofia progresivamente seguido pos-teriormente por el remodelado esférico.

Estos cambios morfológicos causan más estrés parietal incrementando la tensión parietal.

Este remodelado es a menudo la vía final común de muchas de las etiologías de IC.

Este proceso morfológico se inicia antes del inicio de los síntomas (estadio B de IC) y por esto el auxilio del ecocardiograma es fundamental en la detección “temprana” de estas alteraciones sistóli-cas o diastólicas subclínicas del VI.

Fig. 7. Compara el porcentaje de mortalidad en estudios grandes y recientes de “ICFEp” en gris oscuro, con la mor-talidad de estudios de HTA y otras comorbilidades como diabetes pero “sin IC” en gris claro.

Referencias (acrónimos) de los estudios:

[DIG-P] Digitalis Investigation Group-Preserved Ejection Fraction[CHARM-P] Candesartan in Heart Failure: Assess-ment of Reduction in Mortality and Morbidity[I-PRESERVE] Irbesartan in Heart Failure with Pre-served Systolic Function Trial[ACCORD] Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes,[LIFE] Losartan Intervention for Endpoint Reduction in Hypertension[VALUE] Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation[ALLHAT] Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial[HYVET] Hypertension in the Very Elderly Trial


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Diversos estudios han destacado lo subóptimo del examen físico estándar para detectar disfunción sistólica o diastólica del VI, así como para caracteri-zar adecuadamente el estado de la volemia y el gasto cardiaco en pacientes con disfunción ventricular.

Por tanto el ecocardiograma es la herramienta diagnóstica no invasiva más rápida y adecuada para definir el estado hemodinámico y los cambios mor-fológicos ocurridos en la IC a lo largo del tiempo.

Es también equivalente a las técnicas hemo-dinámicas invasivas por cateterismo para guiar la terapéutica y mejorar el pronóstico pero sin sus riesgos o costos.

Dado la falta de especificidad en los síntomas de IC, y la coexistencia de comorbilidades y cambios relacionados con la edad que podrían imitar los síntomas de IC sin que esta estuviera presente, se hace necesario la demostración de disfunción dias-tólica mediante ecocardiografía doppler, así como valoración de la masa ventricular y tamaño de AI.

La medida de los péptidos natriuréticos y la presencia de FA en el ECG, adicionalmente al cateterismo cardiaco, son otros elementos paraclí-nicos que habitualmente pueden ser empleados en este sindrome. (16)

Una variedad de técnicas ecocardiográficas pueden determinar una función diastólica anormal, el incremento de la presión en AI y la presión te-lediastólica del VI.

Estas medidas han demostrado considerable valor pronóstico en pacientes sintomáticos o asintomá-ticos y tanto con FEVI conservada como reducida.

El pronóstico adverso asociado con la disfunción sistólica ya ha sido comentado pero la disfunción diastólica aislada también acarrea pobre pronóstico incluido el desarrollo futuro de IC sistólica. (12)

La función diastólica pueda caracterizarse acor-de a su severidad en:

• Disfunción diastólica Leve (anormal rela-jación), se detecta por una disminución de la velocidad de lleno diastólico temprano transmitral (onda E) y una mayor contribu-ción de la contracción auricular (onda A) al lleno del VI (E/A 1).

• Disfunción diastólica Moderada (“pseudo-normalización”) refleja el incremento en la

presión de AI al inicio de la diástole y un incremento en la velocidad de lleno dias-tólico temprano a un nivel cercano al lleno normal (E/A 1 a 1.5).

• Disfunción diastólica Severa (lleno restricti-vo) ocurre cuando la presión en AI está más elevada de forma tal que el flujo diastólico temprano es extremadamente rápido y la presión del VI se iguala rápidamente durante diástole temprana (E/A 2, tiempo de desace-leración 115 a 150 ms).

Tomando los criterios del estudio TOPCAT (17) que estudió 935 pts. con ICFEp (FEVI ≥45%), el grado de disfunción diastólica surge de la rela-ción del lleno mitral E/A, el TDI (doppler tisular) E’, y el tiempo de desaceleración del lleno mitral protodiastólico (onda E).

La disfunción diastólica solo se estudió entre los pacientes en ritmo sinusal. (18)

La disfunción diastólica se graduó de la siguiente manera:

• Leve: Onda e’ reducida (septal



Entre los múltiples parámetros diastólicos en pacientes con amplio rango de FEVI y grados de insuficiencia mitral, se demostró que una diferencia de 30 ms en la duración entre el flujo reverso atrial en las venas pulmonares y la onda A del flujo mitral fue el predictor más sensible de PTDVI elevada >18 mm Hg.

La relación E/e’ ha probado ser superior a los niveles de péptido natriurético (BNP) en el diag-nóstico de sobrecarga de volumen aún en pacientes con función sistólica preservada.

Otros elementos eco-doppler empleados para valoración hemodinámica son:

• El cálculo de la presión sistólica pulmonar a través de la regurgitación tricúspide, y la presión diastólica pulmonar a través del jet de insuficiencia pulmonar.

• La estimación de la volemia a través de la visualización del diámetro de la vena cava inferior y su comportamiento con los mo-vimientos respiratorios (ej.: pérdida de la variación inspiratoria normal).

Fig. 8. Esquema de las diversas mediciones doppler para estimar presiones cavitarias. (19)

En pacientes con FEVI preservada o reducida las presiones de lleno normales son predichas por:

• El lleno transmitral normal.• La relación onda E de lleno mitral/é en el

TDI (E/é)


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los diferentes parámetros a medir y no hacen más que reflejar las diferencias en los criterios de los diversos trabajos al respecto. (20)

En cuanto a los biomarcadores cardiacos, la recomendación para su utilización es la siguiente:

Se considera indicación clase IA el uso de péptidos natriuréticos para el diagnóstico o ex-clusión de diagnóstico, así como para el pronós-tico de IC.

Para alcanzar las metas de tratamiento farma-cológico en el paciente ambulatorio se considera una indicación clase IIa B.

Para guiar la terapéutica en una IC descompen-sada es una indicación IIb C.

El uso de marcadores de injuria miocárdica (troponinas) se considera una indicación IA.

El uso de biomarcadores de fibrosis miocárdica se considera una indicación clase II b B.

Tratamiento

Las últimas guías americanas de IC dan las siguien-tes recomendaciones para el tratamiento médico farmacológico para estadio “C” de la ICFEp. (6)

CLASE I

1. PA sistólica y diastólica debería ser controlada en pacientes con ICFEp acorde a las guías actuales para prevenir morbilidad. (NE: B)

2. Los diuréticos deberían ser usados para alivio sintomático debido a sobrecarga de volumen en ICFEp. (NE: C)

CLASE IIa

1. La revascularización coronaria es razonable en pacientes con enfermedad coronaria en los que síntomas (angina) o isquemia demostrable se juzgue que tenga efectos adversos en la ICFEp sintomática a pesar de tratamiento médico conducido según las guías. (NE: C)

2. El manejo de la FA acorde a las guías es razonable para mejorar la ICFEp sintomática. (NE: C)

3. El uso de β-bloqueantes IECA y ARA2 en pa-cientes con HTA es razonable para controlar la PA en pacientes con ICFEp. (NE: C)

CLASE IIb

1. El uso de ARA2 puede ser considerado para disminuir las hospitalizaciones en pacientes con ICFEp. (NE: B)

CLASE III: No Beneficio

1. El uso rutinario de suplementos nutricionales no se recomienda en pacientes con ICFEp. (NE: C)

Estas recomendaciones son algo genéricas y no profundizan en cada droga, sus beneficios o la ausencia de beneficio.

Como ya se ha mostrado en la Figura 5, hay di-ferencias claras en los beneficios de la drogas según se trate de pacientes con FEVI reducida o preserva-da, ejemplificando claramente que en este último grupo los tratamientos no han logrado reducir la mortalidad y hospitalización por IC.

Globalmente la recomendación consiste en utilizar diuréticos para aliviar la disnea y el edema, manejo óptimo de la HTA o isquemia miocárdi-ca cuando estuviera presente, según marcan las guías respectivas, así como controlar la frecuencia cardiaca dado que la frecuencia elevada es pobre-mente tolerada en estos pacientes con ventrículos hipertróficos rígidos.

En el registro OPTIMIZE HF

AGOSTO 2014 – VOLUMEN XI – NÚMERO 1 Cardiología · 2014. 8. 29. · caso de necrosis...

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