TKR 09, Abril, 2014TECNICA INHALATORIA Y USO DE AEROCAMARA VALVULADAAEROSOLTERAPIA O INHALOTERAPIAAerosol: Es una suspensin de partculas liquidas o solidad de 0.001 a 100 micras suspendido en un volumen de gas. El rango de tamao de partculas que interesa desde el punto de vista teraputico va de 1 a 19 micras (2 o ms es lo ideal).Los q tienen entre 1 y 10 micras son los q se depositan en las vas respiratorias, pero lo ideal es q tengan de 2 micras hacia arriba , porque el de 1 no alcanza a llegar , igual q cuando son muy grandes las partculas solo se depositan en la via area alta , por eso este rango es bueno Por eso no es lo mismo un inhalador q otro , hay buenas marcas y malas marcas , y uno de los puntos de referencia es el tamao de partculas, las partculas si son muy grandes salen como un chorro lgicamente las partculas de este son muy grandes , la idea es q si apretamos alla una nuvesita de partculas , ese es el bueno DEPOSITO DE PARTICULASPartculas de 10-15 micras se depositan en la superficie de la nariz y la boca. Partculas de 5-10 micras en las vas areas superiores (de la trquea hasta los bronquios de la sexta generacin).Partculas de 1-5 micras, denominadas fraccin respirable de la nube de aerosol, alcanzan las vas respiratorias bajas ms all de los bronquios de sexta generacin. Pero recordar q ojalas sea de 2 micras hacia arriba Por eso cuando hacemos la tcnica inhalatoria, deben mantener un tiempo, con la finalidad de darle tiempo para que las partculas se depositen en la va area Es sper importante la Aero cmara permite respirar el aerosol y que llegue a la va respiratoria ms baja (q no impacte en la via respiratoria alta) Hoy se sabe que el factor que limita la llegada a la va area inferior de los medicamentos que se administran mediante IDM (inhalador de dosis medida), es la tcnica inhalatoria: para la mayor parte de los IDM solo 10 a 20% de la dosis llega a los pulmones y el resto se deposita en la orofaringe. La efectividad del principio activo inhalado depende no solo de la formulacin, sino del dispositivo dispensador de la habilidad del paciente para usarlo de forma correcta. ( o sea en el fondo el medicamento puede ser muy efectivo pero si la el yet no es adecuado , y por otro lado si el paciente no es capaz de respirar profundo , no va a llegar a la via area ms baja , por lo tanto debemos saber la tcnica inhalatoria ) la tcnica debemos adaptarla al paciente , para esto debemos elegir un buen inhalador , una buena aerocmara y la tcnica saberla muy bien FACTORES QUE INFLUTEN EN EL DEPSITO PULMONAR DE UNA DROGA EN AEROSOLLos factores que alteran la llegada de una droga en aerosol al pulmn (va area) se clasifican en: Dependientes de la partcula Dependientes del husped Dependientes del inhalador

Hay q tener en cuenta que el objetivo final es q el aerosol se deposite en la via area , para esto de nuevo debemos tener un buen tamao de partcula , q el paciente coopere SalbutamolAerolin este vale como 10 lucas ( es el mejor, es del laboratorio glaxo ) GLAXOEdex( sucursal , es como otro laboratorio Fesema( este igual es bueno y es el mas comn , este vale como 8 lukas los mejores inhaladoresEl berodual , viene pa nebulizar y como aerosol FACTORES DEPENDIENTES DE LA PARTICULA Caractersticas fsicas de la partcula en aerosol, como tamao de la partcula, masa media y dimetro aerodinmico, ya que la forma de la partcula determina como flota en el aire. La densidad de la partcula; su carga elctrica, que es muy importante cuando se utiliza espaciadores, cuya esttica atrae a las partculas en suspensin. Esto es bien interesante porq las aerocamaras suelen ser de plsticos entonces las partculas se pegan mucho en las aerocamaras , por lo tanto de la dosis q se extrae , lo q llega es muy poco , por eso hay aerocamaras de distintos materiales La higroscopia, que es la capacidad de la partcula para atraer agua: si es muy higroscopia se humedece, aumenta de peso y se deposita. La forma y la velocidad de la partcula: si {esta sale muy rpido se impacta en la faringe y si sale muy lento queda en suspensin y se exhala. Los de buena marca tienen todo estos puntos FACTORES QUE DEPENDEN DEL HUESPEDEl volumen inspiratorio del individuo (Aero cmaras diferentes en un adulto y nio).El tiempo inspiratorio, ya que si inspira muy rpido se impacta gran cantidad de partculas en la parte alta.se debe inspirar lentamente El tipo de flujo, por ejemplo, si un nio llora en forma rpida e irregular genera flujos turbulentos que facilitan el impacto del aerosol en la va alta. Es preferible q el nio no llore La duracin de la apnea (5 a 10 segundos), que es necesaria para que las partculas se depositen. El momento en que se entrega la dosis durante la inspiracin. Muchas personas pulsan el inhalador al final de inspiracin, de modo que no inhalan el frmaco (hay personas q empiezana tomar aire y despus aprietan , eso no es lo correcto ) entonces uno tiene q apretar el inhalador cuando este terminando de espirar o muy al inicio de la inspiracin , pero de preferencia es al final de la exalacion O sea aprieto el inhalador tomo aire lento, una apnea de 10 seg , y vota el aire lentamente , si el paciente no puede hacerlo , hay q acomodarlo , la apnea puede ser mas lenta etc Toma aire lento, apnea y vota aire lento. Se hace la tcnica completa, se espera un minuto y de ah se hace el otro puff

FACTORES DEPENDIENTES DEL INHALADORSon importantes el tipo de dispositivo, el contenedor, el propelente( este transforma el liquido en gas , no todos los propelentes son buenos ), el tipo de mezcla, la presin de vapor del propelente y la temperatura ambiente (despus de cada pulsacin se enfra la mezcla( se condensa, por ejemplo en las maanas amanece helado , lo debemos calentar un poquitocon las manos , por eso no sale la misma dosis; se debe esperar de 1 a 5 min antes de otra pulsacin). Importa la vlvula, no solo por la facilidad con que se rompe sino por la confiabilidad con respecto a que cada pulsacin entregue la misma dosis de medicamento. ( la valvula de salida es el yet )Influye el tamao y forma del orificio del dispensador. Se debe evitar cambiar el canister o contenedor de un inhalador a otro, ya que cada agujero est calculado para el tipo de medicamento y propelente que contiene. PROPELENTEClorofluorocarbonos(cfc) Hidrofluoroalcanos (HFA)CFC daaban la capa de ozono. HFA no contiene tomos de clorina.Sin efecto de deplecin de la capa de ozono. 80% menos de efecto potencial de calentamiento global que propelentes CFC.Posee partculas ms pequeas. Menos importancia de la electroesttica de las Aero cmaras plsticas. Mejor alcance de la va area distal. CFC OROFARINGE 90-94% PULMON 4-7%HFA OROFARINGE 29-33% PULMON 55-60%

INHALADORES DE DOSIS MEDIDA CON PROPELENTE IDMSon dispositivos de tamao pequeo, presurizados, que al ser activados proporcionan una dosis exacta de un medicamento utilizando un vehculo o propelente (CFC o HFA).Los propelentes a presin hacen que las partculas salgan a una velocidad inicial de 30 micras/segundo lo que favorece que el 80% se impacte en la faringe y solo el 10% llegue a depositarse en el epitelio pulmonar. ( si lo usamos en forma directa , porq ah inspiraramos rpido y haramos el flujo mas turbulento adems q no se alcanzara a llegar a la via area mas distales , por eso se usan con aerocamaras, tanto como en adultos y nios El inhalador debe ser administrado en posicin vertical

ESPACIADORES GEstn diseados para mejorar el rendimiento de los IDM( inaladores dosis medida).No poseen vlvulas unidireccionales. Su propsito simplemente es aumentar la distancia entre el dispositivo presurizado y la boca del paciente, disminuyendo la velocidad de las partculas y el impacto orofaringeo, con el fin de evitar los efector secundarios locales.( es importante porq las personas q usan corticoides inalados tienden a formar hongos en la boca , es un efecto adverso , por eso se le indican a estos pacientes q se enjuaguen la boca despus de inhalarse )Se recomiendan espaciadores con un volumen alrededor de 750 mL para adultos y en nios de 250-300 mL. mL y cc son lo mismo. AEROCAMARASEs un espaciador que posee vlvulas unidireccionales ( el paciente toma aire desde el interior de la cmara y el aire no vuelve, el aire exalado sale por los costados ) para contener y sostener la nube del aerosol hasta que ocurra la inspiracin, tiempo que no debe exceder los dos segundos, puedes de lo contrario se pierde casi todo el frmaco al adherirse por cargas electroestticas a las paredes de la Aero cmara. Hay para nios y para adultos , q son distintas obviamente El problema de la mayora de las aerocamaras es que son de plstico, material que genera mucha electricidad esttica y atrae a las partculas del aerosol; por esto, en Suecia se cre una Aero cmara de acero inoxidable, material que no se carga de electricidad esttica evita la adherencia de las partculas. En teora, con esta Aero cmara el paciente obtiene ms del medicamento inhalado. TECNICA INHLATORIA CORRECTAAdultos y escolares: Tomar el inhalador y retirar la tapa ( tambin el inalador debe guardarse con la tapa puesta , tmb se puede tapar con polvo ) (cuando el inhalador es nuevo, la primera dosis se pulsa antes de conectarla a la aerocamara). Agitar vigorosamente (se puede agitar con el inhalador conectado a la aerocamara). Conectar el inhalador a la Aero cmara (con pieza bucal). Poner los labios alrededor de la boquilla de la Aero cmara. Presionar el inhalador, inhalar lentamente y contener el aire por 10 segundos. Volver a respirar una vez sin activar el inhalar. Esperar 3 a 5 minutos antes de realizar una nueva inhalacin. ( pero la norma tcnica dice 1 minuto ) (Lactantes y preescolares: Sentar al nio en el muslo, apoyar la espalda en el kine. Mirando al frente ( pero aqu como las camillas son altas lo sentamos en la camilla ) Destapar el inhalador. Agitar vigorosamente (se puede agitar con el inhalador conectado a la aerocamara). Conectar el inhalador o la aerocamara (con mascarilla espacio bucal y nasal). Poner la mascarilla sobre la nariz y la boca del nio. Presionar el inhalador y dejar que el nio respire en la aerocamara por 10 segundos (y 6 respiraciones). Espere 3 a 5 minutos antes de realizar la nueva inhalacin (mnimo 1 minuto y si cambia el inhalador mnimo esperar 30 segundos). ( en las crisis lo inhalo con bromuro ipratropio y con salbutamol alternadamente ) Recordar que el berodual es una mescla de fenoterol y bromuro ipratropio )INHALADORESBRONCODILATADORESB2 adrenrgicos (agonistas, estimulan activan) actan a nivel del simpatico, activan el simpaticoAnticolinrgicos (antagonistas , inhiben (antimuscarinicos) inhiben).actuan en el parasimptico , lo inhibenMetilxantinas (no inhalador)B2 ADRENERGICOS(salbutamol, salmeterol)Broncodilatadores: los de rpida accin son de eleccin para el tratamiento de los sntomas agudos y prevencin del broncoespasmo inducido por el ejercicio, y para las formas de asma intermitente leve. (en geneal los asmticos deben hacer ejercicios , porq mientras menos ejercicio mas se acentua el asma con el ejercicio)Mecanismos de accin: relajacin del musculo liso bronquial por activacin de la adenilciclasa intracelular, bloqueo de la reaccion inmediata, inhiben liberacin de mediadores de los mastocitos, aumentan el clearencemucociliar y disminuyen la permeabilidad vascular. Efectos adversos potenciales: taquicardia( es el q mas se notaprincipalmente en adultos , temblor de msculos esquelticos ( sienten q les tiemblan las manos), hipopotasemia, aumento del cido lctico, cefaleas e hiperglicemia. La va inhalatoria que es la ms utilizada produce menos efectos secundarios. Porque antes se usaba el jarabe y este generaba mucha taquicardia B2 ADRENERGICOSLos beta 2 agonistas de efecto prolongado son de utilizad cuando se agregan a los esteroides inhalatorios para el tratamiento del asma a largo plazo y de los sntomas nocturnos.( tmb se usa solo de forma aislada en pacientes con EPOC ,No se recomienda el uso regular de beta 2 de accin corta, ya que pueden desarrollar tolerancia a los efectos broncoprotectores, dificulta el control del asma, inducir resistencia a los corticoides e incrementa la mortalidad. ( osea el uso permanente de salbutamol , si hay un paciente q solo usa salbutamol y lo usa como S O S , y ese es pocas veces al mes no hay ningn problema , pero si un paciente asmtico usa salbutamol todos los das , este esta creando tolerancia en sus receptores , y aumenta la mortalidad ) tener claro q el tratamiento del asma no es salbutamol , estos son controladores , solo siven para las descompensaciones del asma )El salbutamol no es para el tratamiento de asma, es solo para descompensacin. Accin corta: salbutamol, fenoterol (se usa asociado al bromuro de ipratropio , q seria el berodual ), terbutalina. Accin larga: salmeterol, formoterol.

ANTICOLINERGICOSBromuro de ipratropio, de administracin inhalatoria, dbil broncodilatador , tiene otras caracteristicas.Indicado para el alivio de broncoespasmo agudo, revierte solo el mediado colinrgicamente, tiene efecto aditivo con los beta 2 agonistas( osea cuando se trabaja un beta 2 agonista con un anticolinergico es mucho mejor estos se potencian ), pero el inicio de la accin es ms lento, puede ser un broncodilatador alternativo frente a la intolerancia a los beta 2, es de eleccin para el broncopespasmo debido a betabloqueantes. Se usan cuando hay muchas hipersecresion , secan las mucosas Recordar q son de inicio mas lento , por ejemplo los salbutamol empiezan a actuar a los 5 minutos y el efecto mximo es a los 20 minutos , en cambio los anticolinergicos empiezan a actuar a los 15 minutos , entonces no son como de rescate A pacientes cardipatas que dan espirometria , se les da anticolinergico , para evitar las taquicardias , pero hay q tener cuidado en esperar minimo media hora para hacerle el post a las espirometrias Mecanismos de accin: broncodilatacion escasa por inhibicin competitiva de los receptores muscarinicos colinrgicos, reduce el tono vagal intrnseco de las vas areas, puede bloquear la bronconstriccion refleja secundaria a irritantes o esofagitis por reflujo gastroesofgico y puede disminuir la hipersecrecin mucosa glandular. Ipratropio (bromuro de ipratropio) , puede venir solo o en mescla , la mescla de salbutamol con bromuro ipratropio se llama convivent , la mescla de bromuro ipratropio y fenoterol es berodual Tiotropio(bromuro de tiotropio) Gold estndar para pacientes EPOC (hipersecretores) acrdarse q no usan muchos corticoides inalados spiriva es un inhalador en capsula, se aspira por la boca. MEZCLAS DE BRONCODILATADORESBerodual: fenoterol bromuro de ipratropio dosis habitual: cada 6 a 8 horas (ideal 3 veces al dia).Combivent: salbulamol bromuro de ipratropio dosis habitual: cada 6 horas (mximo 12 inhalaciones en 24 hrs.)