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INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN

Sobrepeso en la población adolescente: calidad de vida, acceso a los servicios sanitarios y efectividad de las intervencionesInformes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias

AATRM Núm.2007/06

AAT

RM

Núm

.200

7/06

P.V.P.: 10 euros

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 2007


AATRM Núm.2007/06

Autoría: Silvina Berra1, Laura López2,3, Sílvia López-Aguilà1, Yanina Audisio2, Luis Rajmil1

1. Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques (AATRM).

2. Escuela de Salud Pública, Universidad Nacional de Córdoba, Argentina.

3. Área de Epidemiología, Ministerio de Salud de la Provincia de Córdoba, Argentina.

Para citar este informe: Berra S, López L, López-Aguilà S, Audisio Y, Rajmil L. Sobrepeso en la población adolescente: calidad de vida, acceso a los servicios sanitarios y efectividad de las intervenciones. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques de Cataluña; 2009. Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, AATRM núm. 2007/06.

Edita: Ministerio de Ciencia e Innovación

NIPO: 477-09-083-9

ISBN: 978-84-393-8419-9

Depósito Legal: B-22.997-2009

Este documento puede ser reproducido parcial o totalmente para uso no comercial, siempre que se cite explícitamente su procedencia.

Sobrepeso en la población adolescente: calidad de vida, acceso a los servicios sanitarios y efectividad de las intervenciones / Silvina Berra, Laura López, Sílvia López-Aguilà, Yanina Audisio, Luis Rajmil. -- Madrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Ciencia e Innovación. Barce-lona: Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques de Cataluña, 2009.- 125 p; 24 cm.-- (Co-lección: Informes, estudios e investigación / Ministerio de Ciencia e Innovación / Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias; AATRM 2007/06)

1. Obesidad - Prevención 2. Adolescentes 3. Servicios de salud

I. España. Ministerio de Ciencia e Innovación II. Cataluña. Departament de Salut. Generalitat de Cata-lunya III. Cataluña. Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques.

Este documento se ha realizado en el marco de colaboración previsto en el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud elaborado por el Ministerio de Sanidad y Política Social, al amparo del convenio de colaboración suscrito por el Instituto de Salud Carlos III, organismo autónomo del Ministerio de Ciencia e Innovación y la Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques de Cataluña.


AATRM Núm.2007/06

SOBREPESO EN LA POBLACIóN ADOLESCENTE: CALIDAD DE vIDA, ACCESO

A LOS SERvICIOS SANITARIOS Y EfECTIvIDAD DE LAS INTERvENCIONES 7

Agradecimientos

El equipo de investigación agradece a María-Dolors Estrada y Emília Sán-chez por el asesoramiento; a Antoni Parada-Martínez por la supervisión de la búsqueda bibliográfica; a Laura Vivó y Marta Millaret por el apoyo en la gestión documental; y a Maite Solans y Cristina Jaldón por el apoyo técnico y administrativo en todo el desarrollo del proyecto.

Este trabajo fue coordinado y realizado en la Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques de Cataluña, con la colaboración de Laura López y Yanina Audisio, de la Escuela de Salud Pública, Universidad Nacio-nal de Córdoba (Argentina), quienes realizaron la revisión sistemática co-rrespondiente al segundo estudio, en el marco del programa de la Maestría en Salud Pública. En el apartado de intervenciones realizadas en el ámbito escolar se ha trabajado en colaboración con el Centro Cochrane Iberoame-ricano, que evaluó la evidencia disponible para la elaboración de una Guía de Práctica Clínica sobre la prevención y el tratamiento de la obesidad in-fantojuvenil.

Potencial conflicto de interésNo existe conflicto de interés.



Índice

Resumen general 11

Resumen breve en términos sencillos 12

Abstract 15

Introducción 17

Parte I. Sobrepeso en la población adolescente: calidad de vida y acceso a los servicios sanitarios. 21

1. Resumen 21

2. Objetivos 22

Objetivos específicos 22

3. Metodología 23

Variables 24

Análisis de los datos 27

4. Resultados 27

Descripción de la muestra 27

Determinantes de los cambios de masa corporal en los niveles de sobrepeso 30

Efecto del sobrepeso en la calidad de vida relacionada con la salud 35

Acceso y utilización de los servicios sanitarios 38

5. Discusión 42

Conclusiones 43

Parte II. Efectividad de las intervenciones de base poblacional dirigidas a la prevención del sobrepeso en la población infantil y adolescente. Revisión sistemática de la evidencia científica. 45

1. Resumen 45

2. Objetivo 47

3. Metodología 47

Diseño 47

Identificación de los estudios (estrategia de búsqueda) 48

Criterios de selección 49

10 INfORMES, ESTUDIOS E INvESTIGACIóN

Evaluación y clasificación de la evidencia científica 50

Extracción de datos 52

Síntesis de los datos, descripción de los estudios y síntesis de la evidencia 53

Modificaciones del plan de trabajo inicial 53

4. Resultados 54

Estudios incluidos 54

Características y resultados de las intervenciones evaluadas 61

- Intervenciones realizadas en el ámbito comunitario 61

- Intervenciones realizadas en el ámbito escolar 64

Síntesis según las características de las intervenciones 76

5. Discusión 78

Síntesis de los resultados 78

Conclusiones 81

Recomendaciones 81

Referencias 83

Referencias generales 83

Estudios incluidos en la revisión sistemática 85

Anexos 89

Anexo I. Análisis de la calidad de los datos 2003-2006 89

Anexo II. Tablas suplementarias del análisis de datos 91

Anexo III. Estrategias de búsqueda bibliográfica 96

Anexo IV. Tablas de extracción de datos de las RSEC y RBE incluidas. 99

Anexo V. Estudios no incluidos por la baja calidad de la evidencia 114

Anexo VI. Estudios no incluidos por no cumplir los criterios de inclusión 116



Resumen generalIntroducción

La obesidad es un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades cró-nicas, tiene impacto en la mortalidad prematura, en la discapacidad y en el deterioro de la calidad de vida. En los últimos años, la frecuencia de este problema aumentó de manera alarmante en la población infantil por lo que existe un renovado interés por el análisis epidemiológico de sus determinan-tes y las evidencias sobre las estrategias preventivas.

Objetivos

El presente trabajo se compone de dos subestudios dirigidos a: 1) estudiar la asociación entre el sobrepeso y la calidad de vida relacionada con la salud en una muestra representativa de la población española de 8 a 18 años de edad, teniendo en cuenta factores individuales, familiares y el acceso y el uso de los servicios sanitarios, y 2) evaluar la evidencia científica disponible sobre la efectividad o coste-efectividad de las intervenciones dirigidas a prevenir la obesidad, llevadas a cabo en el ámbito poblacional infantil y adolescente.

Métodos

En el primer subestudio se administraron cuestionarios a chicos/as y a sus madres/padres de todo el Estado por correo postal en 2003 y 2006. Se calcu-ló el índice de masa corporal (IMC) y se analizó la frecuencia y variables asociadas a la disminución en una o dos categorías de IMC (DMC) y el au-mento en una o dos categorías o la permanencia en sobrepeso u obesidad (AMC), respecto de los que se mantuvieron con normopeso (MMC). El se-gundo subestudio fue una revisión sistemática de la evidencia científica (RSEC). Se realizó una búsqueda en diez bases de datos y otros directorios de recursos para el período enero 1998-julio 2008. Se evaluó la calidad de los estudios y se extrajo y resumió la información de los que cumplieron los criterios de inclusión y de calidad establecidos.

Resultados

El seguimiento de los adolescentes españoles mostró que la DMC se asoció al aumento de la actividad física (OR = 3,91; IC = 1,44-10,61) en las chicas; y en los chicos, a una alta frecuencia de desayuno en casa (OR = 0,07; IC = 0,01-0,39). El AMC en los chicos se asoció a la edad (OR = 1,30; IC = 1,03-1,65) y a un probable o posible trastorno mental (OR = 3,72; IC = 1,52-9,08). Los chicos/as que tenían AMC presentaron puntuaciones más bajas en la calidad de vida relacionada con la salud en el seguimiento en casi todas las dimensiones del cuestionario KIDSCREEN, especialmente en la autoper-cepción y la aceptación social.


La RSEC incluyó 40 estudios, 7 realizados en el ámbito comunitario y 33 en el ámbito escolar; de los de ámbito escolar, 4 incluyeron preescolares, 21 se realizaron en escuelas primarias y 8 en secundarias. Se observó una gran heterogeneidad en las características de las intervenciones y de los partici-pantes. Trece de los estudios incluidos evidenciaron una reducción significati-va, a favor de la intervención, en algunas de las medidas antropométricas.

Conclusiones

Los resultados de ambos estudios permiten afirmar que el aumento de la actividad física es un factor protector de la obesidad en niños y adolescentes. A su vez, la prevención de la obesidad podría tener un efecto positivo a lar-go plazo sobre la autopercepción de los adolescentes. La evidencia prove-niente de la evaluación de las intervenciones preventivas es heterogénea y débil, pero indica cierta efectividad de las acciones realizadas en el ámbito escolar. A pesar de la cantidad de estudios encontrados, se observan impor-tantes vacíos de conocimiento, como el mantenimiento a largo plazo del efecto de las intervenciones y la falta de estudios dirigidos a evaluar el im-pacto de las políticas sobre la disponibilidad de alimentos y el medioam-biente.

Resumen breve en términos sencillosLa obesidad en etapas tempranas de la vida predispone a sufrir problemas de salud físicos y psicosociales a medio y largo plazo, por lo que existe ac-tualmente un gran interés por conocer qué factores e intervenciones podrían contribuir a prevenirla. Este informe incluye dos investigaciones sobre este tema: en el primero se estudió a una muestra de adolescentes españoles y en el segundo se evaluaron los estudios publicados sobre el efecto de las inter-venciones dirigidas a prevenir la obesidad en la infancia y la adolescencia.

El primer estudio mostró que los cambios en la masa corporal (indica-dor de sobrepeso) hacia valores saludables que tuvieron los adolescentes españoles en 3 años de seguimiento se asociaron al aumento de la actividad física en las chicas y a una alta frecuencia de desayuno en casa en los chicos. El aumento de la masa corporal hacia valores de sobrepeso y obesidad se asoció a peores estados de salud mental y de salud percibida. El segundo estudio incluyó 40 acciones preventivas, la mayoría realizadas en el ámbito escolar y dirigidas a promover hábitos dietéticos y de actividad física saluda-bles. Trece de ellas demostraron que las intervenciones fueron efectivas para prevenir el aumento de peso.

Los resultados de ambos estudios permiten afirmar que el aumento de la actividad física es un factor protector de la obesidad en niños y adolescen-



tes. Por otra parte, existe evidencia de que algunas intervenciones realizadas en el ámbito escolar son efectivas para prevenir el sobrepeso. Por último, cabe resaltar que no hay suficiente información sobre la implementación y el efecto de intervenciones como las que podrían inferir en la disponibilidad de alimentos y ambientes saludables.



Abstract

Overweight in the teenager population: quality of life, access to health care services and cost-effectiveness of interventions.Introduction

Obesity is a risk factor for the development of chronic diseases; it has an impact in premature mortality, in disabilities and in the deterioration of the quality of life. In the last years, the frequency of this problem has increased alarmingly in children’s population, so there is a renewed interest on the epidemiological analysis of its determinants and the evidence of preventive strategies.

Objectives

The present work consists of two studies addressed to: 1) study the associa- 1) study the associa-1) study the associa-tion between overweight and health-related quality of life in a representa-tive sample of the Spanish population aged 8 to 18 years, taking into account individual and familiar factors and the access and usage of health care serv-ices, and 2) assess the available scientific evidence on the effectiveness or cost-effectiveness of interventions addressed to prevent obesity, carried out within the context of the children and adolescents populations.

Methods

In the first sub-study, questionnaires were mailed to boys/girls and their par-ents (from all Spain) between 2003 and 2006. The body mass index (BMI) was calculated, as well as the frequency and variables associated to the de-crease in one or two BMI categories (BMI-) and to the increase in one or two categories or permanence in overweight or obesity (BMI+), compared to those with normal weights. A second sub-study was a systematic review of the scientific evidence (SRSE). A search was conducted in 10 databases and other resource directories for the period January 1998 – July 2008. The qual- The qual-The qual-ity of the studies was assessed, and information from those meeting the es-tablished inclusion and quality criteria was extracted and summarised.

Results

The follow-up of Spanish adolescents showed that BMI- was associated to an increase in physical activity in girls (OR = 3.91; CI = 1.44-10.61), and with a high frequency of having breakfast at home, in boys (OR = 0.07; IC = 0.01-0.39). In boys, the BMI+ was associated to age (OR = 1.30; IC = 1.03-1.65) and to a probable or possible mental disorder (OR = 3.72; IC = 1.52-9.08).


Boys and girls with BMI+ showed lower scores in health-related quality of life in the follow-up in almost all dimensions of the KIDSCREEN question-naire, especially in self-perception and in social acceptance.

The SRSE included 40 studies, 8 conducted within the community, and 32 within schools; of the latter, 4 included pre-school children, 20 were con-ducted in schools, and 8 in high schools. A large heterogeneity was found in the characteristics of the interventions and participants. Thirteen of the in- Thirteen of the in-Thirteen of the in-cluded studies showed a significant decrease, in favour of the intervention, in some of the anthropometric measurements.

Conclusions

The results of both studies allow to conclude that the increase of the physical activity is a protective factor against obesity in children and adolescents. And in turn, preventing the obesity may have a long term positive effect on the self-perception of adolescents. The evidence found in the assessment of preventive interventions is both heterogeneous and weak, but it shows a certain effectiveness in the actions conducted within schools. Despite the wealth of resources found, there are important knowledge gaps, such as the long term maintenance of the effect of these interventions, and the lack of studies addressed to assess the impact of policies on the available of food and on the environment.



IntroducciónLa obesidad es un importante factor de riesgo para el desarrollo de enfer-medades crónicas de gran prevalencia en los países desarrollados, como la enfermedad isquémica coronaria, la hipertensión arterial, la diabetes melli-tus tipo 2, la colelitiasis y la artrosis, entre otras (Must, 1999). Su impacto en la mortalidad prematura, en la discapacidad y en el deterioro de la calidad de vida, junto con el gasto sanitario directo e indirecto que genera y las im-portantes dimensiones que está adquiriendo en las sociedades desarrolladas, han hecho que el sobrepeso y la obesidad sean un importante problema de salud pública. Por otra parte, el sobrepeso infantil implica un mayor riesgo de sufrir obesidad en la vida adulta (Baird, 2005), motivo por el cual se ha recomendado poner en marcha actividades preventivas y terapéuticas a di-ferentes niveles también en estas edades (Lobstein, 2004).

La obesidad incide en la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) incluso en la población infantil y adolescente. Schwimmer et al. (2003) encontraron que los niños y adolescentes con obesidad grave tenían más probabilidad de experimentar una reducción en su CVRS comparados con niños con normopeso (odds ratio [OR], 5,5; intervalo de confianza [IC] 95%, 3,4-8,7) y comunicaron puntuaciones de CVRS similares a las de niños y adolescentes con diagnóstico de cáncer. Cuando se utilizaron las puntua-ciones de los padres sobre la CVRS de sus niños se encontró una correlación inversa entre la puntuación z del IMC del niño/adolescente y la CVRS glo-bal (r = -0,246; p =,01), la función física (r = -0,263; p < 0,01), la función social (r = -0,347; p < 0,001) y la función psicosocial (r = -0,209; p = 0,03). Swallen et al. (2005) encontraron una relación estadísticamente significativa entre IMC y la salud general y física, pero no con las dimensiones psicosociales en una muestra representativa de la población infantil y adolescente de los EE.UU. Los adolescentes con sobrepeso percibieron peor su CVRS (OR: 2,17; IC del 95%: 1,34-3,51) que los adolescentes con normopeso y pasó lo mismo en adolescentes obesos (OR: 4,49; IC 95%: 2,87-7,03). Los adolescen-tes con sobrepeso y obesos también tenían más probabilidad de presentar una limitación funcional (OR: 1,81; CI 95%: 1,22-2,68 y OR: 1,91; IC 95%: 1,24-1,95, respectivamente). Sin embargo, estos autores sólo encontraron un impacto negativo importante de la obesidad en la depresión, autoestima y función escolar/social entre los adolescentes más jóvenes (12-14 años). En un estudio australiano que utilizó el mismo cuestionario de CVRS se encon-traron resultados similares (Williams, 2005). Hasta la fecha se han utilizado poco los instrumentos de CVRS para evaluar los resultados de las interven-ciones para combatir la obesidad, aunque sí se ha observado una mejoría en niños obesos después de una terapia de rehabilitación (Ravens-Sieberer,


2001). Por último, cabe señalar que la población adolescente es la que suele tener menor contacto con los servicios sanitarios, por lo que es posible que en este grupo de edad éstos tengan poco peso en la prevención del problema de la obesidad. Sin embargo, cabe estudiar si el sobrepeso, como factor de riesgo para la salud que necesita atención, está cubierto por los servicios sanitarios.

La alimentación y la actividad física son los mecanismos más directos del desequilibrio en el balance energético que produce la acumulación de grasa corporal que define a la obesidad. A su vez, estas conductas tienen múltiples determinantes a diferentes niveles, como características del indivi-duo o factores socioeconómicos y políticos. A nivel poblacional, se ha descri-to un «ambiente generador de obesidad» que tiene impacto en las conductas individuales, caracterizado por la tendencia hacia una mayor ingesta de ca-lorías, principalmente de alimentos de alta densidad energética y azúcares simples añadidos a la dieta, así como unos niveles menores de actividad físi-ca (Caballero, 2007). Las características de este ambiente facilitador de la epidemia de obesidad serían la restricción de las posibilidades de caminar y realizar actividades físicas y recreativas en las ciudades (Frank, 2004), la ma-yor disponibilidad y promoción de alimentos menos saludables y a menor costo, así como hábitos de vida con mayor dependencia o predisposición hacia las comidas preparadas (Caballero, 2007). Glanz et al. (2005) propusie-ron un modelo de variables del entorno nutricional que afecta a los hábitos alimentarios que considera características psicosociales y socioeconómicas del entorno cercano de la persona, la organización de los ambientes escola-res o laborales, la calidad y el costo de la alimentación disponible, las estra-tegias de comercialización de alimentos y, a un nivel más global, la influencia de los medios de comunicación y de las políticas.

El porcentaje de la población mundial con obesidad o sobrepeso se ha incrementado de forma importante durante las últimas décadas, tanto en poblaciones adultas como infantiles (Lobstein, 2003; Lissau, 2004). En Espa-ña, según un estudio elaborado por el Institute of European Food Studies (IEFS) en 1997 entre los 15 Estados Miembros de la Unión Europea, la pre-valencia de obesidad se situaba en torno al 11%, la segunda más alta des-pués del Reino Unido. Datos más recientes, de la Encuesta Nacional de Sa-lud del 2006, muestran una prevalencia del 37,4% de sobrepeso y del 15,3% de obesidad en adultos, mientras que alcanzan el 18,5% y el 9,1% en la po-blación de 2 a 18 años, respectivamente (Instituto Nacional de Estadística [INE], 2006).

En los últimos años, la obesidad ha entrado en la agenda política de numerosos gobiernos, como es el caso del español, con la estrategia NAOS (Nutrición, actividad física y prevención de la obesidad; Ministerio de Sani-



dad y Consumo, 2005). Ésta y otras iniciativas incluyen recomendaciones para intervenir a diferentes niveles, desde acciones dirigidas a individuos como la promoción de conductas saludables a acciones concertadas con el sector industrial y laboral (Institute of Medicine, 2004). Sin embargo, entre las intervenciones iniciadas hasta ahora para contrarrestar el aumento de la obesidad en la población infantil y adolescente, predominan las dirigidas a la modificación de las conductas individuales.

Como apoyo a la toma de decisiones informadas mediante la evalua-ción de la evidencia científica, este trabajo se dirigió a analizar los aspectos de este problema en una muestra representativa de adolescentes del Estado español estudiada longitudinalmente, y a revisar la evidencia científica que proporcionan las evaluaciones de las intervenciones dirigidas a prevenir la obesidad en la infancia y la adolescencia. En la primera parte de este infor-me se realizó un estudio con los siguientes objetivos:

Estudiar la asociación entre el IMC (sobrepeso y obesidad) y la �CVRS en una muestra representativa de la población española de 8 a 18 años de edad, teniendo en cuenta factores individuales, familia-res y del entorno social.

Analizar el efecto del acceso y el uso de los servicios sanitarios en el �cambio de IMC en adolescentes normales, con sobrepeso y con obe-sidad.

La segunda parte de este informe presenta una revisión sistemática de la evidencia científica llevada a cabo con el siguiente objetivo:

Evaluar la evidencia científica disponible sobre la efectividad o cos- �te-efectividad de las intervenciones dirigidas a prevenir la obesidad, llevadas a cabo en el ámbito poblacional infantil y adolescente.



Parte I. Sobrepeso en la población adolescente: calidad de vida y acceso a los servicios sanitariosSilvina Berra, Sílvia López-Aguilà, Luis Rajmil

1. Resumen

IntroducciónLa obesidad es un importante factor de riesgo para el desarrollo de enfer-medades crónicas y tiene impacto en la mortalidad prematura, en la discapa-cidad y en el deterioro de la calidad de vida. La frecuencia de este problema está aumentando tanto en la población adulta como infantil. El presente trabajo se dirigió a estudiar la asociación entre el IMC (sobrepeso y obesi-dad) y la CVRS en una muestra representativa de la población española de 8 a 18 años de edad, teniendo en cuenta factores individuales, familiares y el acceso y el uso de los servicios sanitarios.

MétodosSe administraron cuestionarios a chicos/as y a sus madres/padres de todo el Estado por correo postal en 2003 y 2006. El IMC se calculó a partir del peso y la altura declarados y se categorizó en normopeso, sobrepeso y obesidad (Cole, BMJ 2000). Se estudió la disminución en una o dos categorías de IMC (DMC) y el aumento en una o dos categorías o la permanencia en sobrepeso u obesidad (AMC), respecto de los que se mantuvieron con normopeso (MMC). Las variables independientes fueron, entre otras: edad, nivel so-cioeconómico, nivel de educación de los progenitores, salud mental y calidad de vida relacionada con la salud (CVRS; KIDSCREEN 10 dimensiones) en la medición basal; enfermedades crónicas, frecuencia de actividad física y de desayuno en casa (definida como alta si se hacía cuatro o más veces a la se-mana en las dos mediciones o mejoró desde la basal) del seguimiento y di-versas variables de acceso y uso de los servicios sanitarios. Se estimaron odds ratios (OR) e intervalos de confianza (IC) del 95% ajustados por edad para estudiar los factores asociados a DMC (vs. MMC o AMC) y AMC (vs. DMC o MMC) por sexo.


ResultadosLa respuesta basal fue del 47% y la del seguimiento, del 54%. El IMC se obtuvo en 373 casos; 53,9% fueron chicas. La DMC (11,3% de la muestra) se asoció al aumento de la actividad física (OR = 3,91; IC = 1,44-10,61) en las chicas; y en los chicos, a una alta frecuencia de desayuno en casa (OR = 0,07; IC = 0,01-0,39). El AMC (18%) fue menor en las chicas (OR = 0,36; IC = 0,20-0,63), entre las que una alta frecuencia de desayuno en casa tuvo un efecto protector (OR = 0,34; IC = 0,13-0,91). En los chicos el AMC se asoció a la edad (OR = 1,30; IC = 1,03-1,65) y a tener un probable o posible trastor-no mental (OR = 3,72; IC = 1,52-9,08). Los chicos y chicas con AMC presen-taron puntuaciones más bajas en el KIDSCREEN-52 en el seguimiento en casi todas las dimensiones del KIDSCREEN, especialmente en la autoper-cepción. Los adolescentes con disminución del IMC declararon una mayor frecuencia de servicios preventivos recibidos, pero las diferencias no alcan-zaron significación estadística.

ConclusionesLos resultados de este estudio longitudinal permiten afirmar que el aumento de la actividad física es un factor protector de la obesidad en niños y adoles-centes. Las intervenciones para aumentar la frecuencia de actividad física y la provisión de servicios preventivos por parte de los servicios sanitarios parece promover cambios de IMC hacia valores normales. A su vez, la pre-vención de la obesidad podría tener un efecto positivo a largo plazo sobre la autopercepción.

2. Objetivos1. Estudiar la asociación entre el IMC (sobrepeso y obesidad) y la CVRS

en una muestra representativa de la población española de 8 a 18 años de edad, teniendo en cuenta factores individuales, familiares y del entorno social.

2. Analizar el efecto del acceso y el uso de los servicios sanitarios en el cambio del IMC en adolescentes normales, con sobrepeso y con obesidad.

Objetivos específicos Describir la muestra según el nivel de IMC en las dos mediciones y el 1. cambio (diferencia) entre ambas mediciones.

Describir la CVRS en los adolescentes de ambos sexos según su IMC 2. (normal, sobrepeso, obesidad).



Analizar los factores asociados a los cambios en el IMC entre una 3. medición inicial y otra a los 3 años de seguimiento, mediante un modelo multivariante utilizando como variables independientes distintos factores individuales y sociodemográficos.

Examinar los factores asociados a la obesidad y el sobrepeso, y su 4. influencia en la CVRS, mediante modelos multivariados estratificados según los hábitos alimentarios, la actividad física, la salud mental, controlando por los factores sociodemográficos.

Estudiar el efecto del acceso y el uso de los servicios sanitarios en el 5. cambio del IMC, mediante modelos multivariados estratificados para adolescentes normales, con sobrepeso y con obesidad, controlando por los factores sociodemográficos.

3. MetodologíaLos datos provienen del estudio de seguimiento de una muestra representa-tiva de la población española de 8 a 18 años obtenida para el proyecto euro-peo KIDSCREENa en 2003. Su principal objetivo fue desarrollar un cuestio-nario de CVRS dirigido a la población de 8 a 18 años de los 13 países parti-cipantes. Con la finalidad de establecer valores normativos de referencia de la población general de estos países, en el año 2003 se seleccionaron y con-tactaron muestras representativas de niños y adolescentes de 8-18 años de edad de cada país. La muestra española del KIDSCREEN fue seleccionada en dos etapas. En la primera se seleccionaron familias con niños y niñas de 8 a 18 años de edad a partir de un muestreo aleatorio de números telefónicos (random digit dialing) estratificado por comunidad autónoma, edad y sexo. En la segunda etapa las familias que aceptaron participar en la entrevista telefónica recibieron un cuestionario postal. El trabajo de campo se llevó a cabo entre abril y diciembre de 2003. Aceptaron participar 1.970 familias y se recibieron 926 cuestionarios postales (respuesta del 47%). Otros detalles del muestreo y la representatividad de esta muestra han sido estudiados es-pecíficamente y comentados aparte (Berra, 2007a).

Para el seguimiento de la muestra españolab se llevó a cabo una nueva recogida de datos en 2006. Durante el año 2005 se envió un resumen de los resultados (tríptico) para agradecer la participación en el estudio realizado en 2003 y anunciar el seguimiento a quienes en el cuestionario del año 2003 habían aceptado participar en un posible nuevo contacto (n = 840). Durante el año 2006 se envió un nuevo cuestionario a los adolescentes (ahora de 11 a 21 años) y a su padre/tutor. Se enviaron dos cartas de recordatorio a los 30 y

a Financiado por la Comisión Europea, 5.º programa marco, contrato Nº QLG-2000-00751.b Financiado parcialmente por el Fondo de Investigación Sanitaria, contrato Nº PI/042504.


60 días posteriores al envío inicial y entre septiembre y diciembre de 2006 se enviaron recordatorios postales y se establecieron contactos telefónicos para alcanzar una respuesta del 54%.

Todos los procedimientos fueron llevados a cabo teniendo en cuenta las directivas del Parlamento Europeo de protección de datos (Directive 95/46/EC of the European Parliament and of the Council of 24 October 1995 on the protection of individuals with regard to the processing of personal data and on the free movement of such data) así como las normativas espa-ñolas para el mantenimiento de la confidencialidad de los datos.

VariablesSobrepesoEl IMC se calculó a partir del peso (en kilos) dividido por el cuadrado de la altura (en metros) a partir de los datos de peso y altura declarados por los adolescentes. En un análisis previo, se comparó esta declaración con la de sus progenitores, que resultó en una alta correlación, dado que estos datos suelen provocar un error de medida respecto de la utilización de instrumen-tos antropométricos, pero se encontró una tendencia a la infraestimación de la medida del IMC (Berra, 2006). Siguiendo la recomendación del Grupo de Trabajo Internacional contra la Obesidad (IOTF, por sus siglas en inglés, International Obesity TaskForce) para la población infantil y adolescente, se utilizaron los puntos de corte propuestos por Cole et al. (2000), para catego-rizar el IMC en normopeso, sobrepeso y obesidad. Para estudiar los factores asociados a los cambios en la masa corporal, se definió la disminución de masa corporal (DMS) cuando hubo un cambio de una o dos categorías de IMC entre las dos mediciones; y el aumento de masa corporal (AMC) cuan-do el cambio fue un incremento en una o dos categorías o la permanencia en sobrepeso u obesidad; el grupo que se mantuvo en la categoría de normope-so (MMC) se utilizó como referencia en los análisis.

Desarrollo y saludSe obtuvo un índice de desarrollo puberal (escala PDS) a partir de un cuestio-nario autoadministrado compuesto de cinco preguntas, tres comunes para chicos y chicas y dos diferentes según el sexo, que mostró buena fiabilidad y validez respecto de los estadios puberales de Tanner (Petterssen, 1988). La salud percibida autodeclarada se midió con el cuestionario KIDSCREEN de CVRS de 52 ítems, que permite el cálculo de las dimensiones de bienestar fí-sico, bienestar psicológico, estado de ánimo y emociones, autopercepción, au-tonomía, relación con los padres y vida familiar, amigos y apoyo social, entor-no escolar, rechazo social y recursos económicos. La versión española del KIDSCREEN presenta aceptables coeficientes de fiabilidad y validez (Tebé, 2008). Se utilizaron puntos de corte en valores de ±1 desvío estándar (DE) de



la media para categorizar las dimensiones en salud percibida elevada, normal y baja. Por otra parte, los padres informaron sobre problemas de salud de larga duración o enfermedades crónicas a partir de una lista de 16 problemas (asma, bronquitis, alergia, epilepsia, artritis reumatoide, dolor o problemas de espalda, defectos de la vista, defectos congénitos del corazón, diabetes, pro-blemas crónicos intestinales o de estómago, cáncer, enfermedades de la piel, migraña, inflamación crónica de vejiga, dificultades de aprendizaje, problemas psicológicos), además de una pregunta abierta. Después de una depuración inicial de las respuestas, se utilizaron las categorías de ninguna enfermedad crónica y una o más. También se recogió información sobre limitación de acti-vidades por problemas de salud en los dos momentos del estudio, preguntan-do a los chicos/as la cantidad de días que no habían asistido al colegio por este motivo durante los últimos 12 meses. Se consideró como limitación de larga duración cuando declararon haber faltado 8 o más días en ambos períodos. Como medida de salud mental, se utilizó el instrumento Strengths and Diffi-culties Questionnaire (SDQ), que consta de 25 preguntas agrupadas en 5 di-mensiones (hiperactividad, síntomas emocionales, problemas de conducta, problemas con los amigos, conducta prosocial), además de una variable de impacto calculada a partir de 5 preguntas sobre dificultades. A partir de las respuestas de los chicos/as y los progenitores en la medición basal, se obtuvo una puntuación total y se agruparon, por un lado, a quienes tenían una pun-tuación normal y por otro, a quienes tuvieron puntuaciones que definían un posible o probable caso con trastorno psiquiátrico.

Conductas de alimentación y actividad físicaEl cuestionario para adolescentes incluyó, en la medición de seguimiento, preguntas sobre frecuencia de desayuno en casa, frecuencia de consumo de alimentos, actividad física y actividades de ocio, intentando recoger cambios entre las dos mediciones. Así, se definió como alta frecuencia de desayuno en casa aquellos casos que desayunaban cuatro o más veces durante la sema-na en las dos mediciones o mejoraban la frecuencia de desayuno desde la medición basal; y baja para los casos que desayunaban menos de 4 veces durante la semana en las dos mediciones o empeoraron la frecuencia de desayuno desde el basal. Además, se consideró como indicador de realizar un desayuno recomendado el hecho de desayunar antes de salir de casa al menos un producto lácteo, fruta o zumo de fruta y pan o pasta. Se recogió la frecuencia semanal de consumo de alimentos en los siguientes grupos: frutas o zumo natural de fruta, vegetales crudos, vegetales cocidos, hamburguesas, aperitivos salados, dulces, bebidas con azúcar y bebidas con alcohol. La fre-cuencia habitual de actividad física se recogió a partir dos preguntas sobre el número de días de actividad física de esfuerzo que habían hecho en los últi-mos 7 días y los que hacían en una semana habitual. Se calculó un promedio entre ambos (Prochaska, 2001) y se analizó agrupando a quienes hacían me-


nos de 2 días de actividad física, entre 2 y 4 y más de 4. Además, se preguntó si esta frecuencia era mayor o menor a la habitual de tres años atrás y se agruparon los casos que realizaban actividad física con menor, igual o mayor frecuencia que en 2003.

Características socioeconómicas de la familiaEl nivel socioeconómico (NSE), se calculó a partir de cuatro preguntas se-gún la escala de bienestar económico familiar (Family Affluence Scale; Cu-rrie, 1997) sobre características del hogar que informaron los mismos chicos/as: número de coches y ordenadores que posee la familia, habitación propia e individual del chico/a y vacaciones en los últimos 12 meses. La escala suma de 0 a 7 puntos y se recodificó como NSE bajo (0-3), medio (4-5) y elevado (6-7). También se tuvo en cuenta el máximo nivel de escolaridad entre la madre y el padre, considerando las categorías de sin estudios y primaria (bajo), secundaria (medio) y universitaria (alto).

Servicios sanitariosLas medidas de acceso y uso de los servicios sanitarios fueron la cobertura sanitaria, las características de la atención primaria de la salud (APS)y la utilización de los servicios sanitarios (sí/no) en los 12 meses previos a las me-didas del 2003 y del 2006. El módulo de evaluación de la APS se diseñó te-niendo en cuenta los estudios cualitativos en adolescentes (Ginsburg, 1997; Servicio de Promoción de la Salud del Instituto de Salud Pública de la Comu-nidad de Madrid, 2004; Britto, 2004), el instrumento de evaluación de la APS diseñado por Starfield et al. (Cassady, 2000) y preguntas tradicionalmente incluidas en encuestas de servicios sanitarios (Instituto Nacional de Estadís-tica, 2006; Agency for Health Research and Quality). El acceso se evaluó a partir de dos preguntas sobre la fuente habitual de asistencia sanitaria (1. ¿Tienes un centro habitual de asistencia sanitaria? 2. ¿Hay algún médico/a al que sueles acudir cuando estás enfermo o necesitas consejos sobre tu salud?), y se definió acceso limitado cuando declararon no tener un centro habitual de asistencia sanitaria ni un médico/a de referencia. La relación con el médico se midió a través de 6 ítems con respuestas en escalas Likert de frecuencia sobre valores como la confianza, el respeto, la empatía y la calidad de la informa-ción, desde la perspectiva del adolescente. La satisfacción se recogió median-te un único ítem global con cuatro grados de satisfacción. Los servicios pre-ventivos disponibles y recibidos se recogieron mediante 5 y 9 ítems, respecti-vamente, adaptados del cuestionario PCAT (Primary Care Assessment Tools). Como parte del proceso de adaptación transcultural del cuestionario PCAT, se realizaron entrevistas cognitivas para evaluar la adecuación del cuestiona-rio (Pasarín, 2007). La viabilidad del módulo completo fue examinado en el estudio piloto citado anteriormente (Palacio-Vieira, 2008). Las escalas de re-lación con el médico, los servicios preventivos disponibles y los servicios pre-ventivos recibidos se calcularon como promedio de las puntuaciones obteni-



das en cada ítem. La consistencia interna de estas escalas, evaluadas con alfa (α) de Chronbach, fue adecuada (respectivamente: 0,79; 0,82, y 0,91). A con-tinuación se agruparon los casos en cuartiles, reuniendo el segundo y tercer cuartil como valores intermedios y distinguiendo los extremos como valores elevados o bajos de puntuación en estas escalas.

Análisis de los datosEn el anexo I se muestra un análisis de la calidad de los datos tras reunir las bases de los dos estudios.

En cada apartado de los resultados, se introduce el plan de análisis llevado a cabo para el cumplimiento de los objetivos específicos.

4. Resultados

Descripción de la muestraEn la tabla 1 se observan las características de la muestra según sexo. En 373 casos se obtuvo el cambio del estado de composición corporal. De éstos, el 11,3% disminuyeron su IMC (DMC) y el 18,0% lo aumentaron con respecto a la medición basal (AMC), siendo mayor la proporción de AMC en chicos que en chicas (p < 0,01). La edad promedio en la muestra fue algo mayor en las chicas (p < 0,05), mientras que en el resto de variables no se encontraron diferencias estadísticamente significativas según el sexo. En total, el 33,0% de los casos declararon tener una o más enfermedades crónicas, el 49,9% decla-raban un nivel socioeconómico medio y el 21,5% un nivel de estudios bajo.

Tabla 1. Características de la muestra

Chica n (%)Chico n (%)

Total n pb

Sexo 201 172 373Edad (en 2006) media (DE) 15,8 (2,9) 15,3 (2,9) 0,048Estado de composición corporal (2003-2006)

Mantienen normopeso 153 (76,1) 111 (64,5) 2640,005Disminuyeron el IMC 24 (11,9) 18 (10,5) 42

Aumentaron IMC o se mantuvieron en sobrepeso 24 (11,9) 73 (25,0) 67Enfermedades crónicas declaradas (2003)

Ninguna 266 (65,7) 275 (68,2) 5410,679

Una o más 139 (33,1) 128 (31,8) 267Nivel socioeconómico (2003)

Bajo 79 (19,1) 88 (21,4) 1670,306Medio 211 (51,1) 200 (48,7) 411

Alto 123 (29,8) 123 (29,9) 246Nivel de estudios (2003)

Bajo 90 (38,1) 87 (40,3) 1770,642Medio 59 (25,3) 60 (27,8) 119

Alto 84 (35,6) 69 (31,9) 153b Valor p de la prueba de la ji al cuadrado.


Las características de la muestra según la categoría del IMC en la me-dición basal se presenta en la tabla 2; las categorías de IMC no presentaron asociación estadísticamente significativa con el sexo, la edad, el nivel so-cioeconómico o el nivel de estudios. Aún así, la proporción de chicos obesos fue el doble que la de chicas; por grupos de edad, la proporción de obesidad y sobrepeso fue superior entre los 8-11 años; según el nivel socioeconómico la obesidad y el sobrepeso fue superior en los chicos/as de nivel medio y se-gún el nivel de estudios fue superior en los chicos con padres/madres de ni-vel de estudios bajo (sin estudios/primaria) mientras que el sobrepeso fue superior en los chicos con padres/madres de nivel de estudios medio (secun-daria).

Tabla 2. Características de la muestra según la categoría del IMC en la medi-

ción basal. Distribución de los porcentajes por columnas

Normal Sobrepeso Obesidad v.p.a pb

Sexo

Chicas, n (%) 160 (79,6) 37 (18,4) 4 (2,0)0 0,346

Chicos, n (%) 134 (77,9) 30 (17,4) 8 (4,7)

Edad (en 2003)

8-11 años, n (%) 144 (74,0) 34 (22,1) 6 (3,9)

0 0,39312-15 años, n (%) 119 (81,0) 24 (16,3) 4 (2,7)

16-18 años, n (%) 61 (84,7) 9 (12,5) 2 (2,8)

Nivel socioeconómico (2003)

Bajo, n (%) 56 (83,6) 8 (11,9) 3 (4,5)

8 0,060Medio, n (%) 136 (73,9) 39 (21,2) 9 (4,9)

Alto, n (%) 95 (83,3) 19 (16,7) 0 (0,0)

Nivel de estudios (2003)

Bajo, n (%) 106 (76,8) 26 (18,8) 6 (4,3)

4 0,224Medio, n (%) 76 (73,8) 23 (22,3) 4 (3,9)

Alto, n (%) 110 (85,3) 17 (13,2) 2 (1,6)

a valores perdidos; b valor p de la prueba de la ji al cuadrado.

En la tabla 3 se muestra el análisis de asociación entre la categoría del IMC en la medición basal y las variables de salud y de CVRS. El IMC se asoció de manera estadísticamente significativa con las dimensiones de CVRS de autopercepción (p < 0,05) y aceptación social (p < 0,05) de la me-dición basal y en la frecuencia de actividad física en comparación con la medición basal en el seguimiento (p < 0,05). La declaración de enfermeda-des crónicas y la dimensión de CVRS de asuntos económicos obtuvieron un p ≤ 0,2 por lo que se consideraron interesantes para los análisis posteriores.



Tabla 3. Salud y calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) según el índice de masa corporal al inicio del estudio

Normal Sobrepeso Obesidad v.p.a pb

Enfermedades crónicas declaradas (2003)

Ninguna, n (%) 197 (80,7) 39 (16,0) 8 (3,3)12 0,201

Una o más, n (%) 86 (72,9) 28 (23,7) 4 (3,4)

Limitación de actividad (Días perd. esc.; 2003)

0 días, n (%) 101 (80,8) 19 (15,2) 5 (4,0)

2 0,6621-7 días, n (%) 156 (78,8) 36 (18,2) 6 (2,0)

8 o más días, n (%) 36 (73,5) 12 (24,5) 1 (2,0)

Salud mental (SDQ-“anydiag”, 2003)

Normal, n (%) 249 (80,3) 51 (16,5) 10 (3,2)

8 0,350Posible, n (%) 32 (68,1) 13 (27,7) 2 (4,3)

Probable, n (%) 8 (88,9) 1 (11,1) 0 (0,0)

CVRS (KIDSCREEN-52, 2003)

Bienestar físico, media (DE) 51,61 (10,0) 49,63 (9,0) 48,47 (8,9) 8 0,217

Bienestar psicológico, media (DE) 52,90 (9,2) 52,34 (9,8) 52,90 (10,8) 11 0,910

Estado de ánimo, media (DE) 52,45 (11,2) 51,12 (10,7) 49,13 (12,8) 15 0,474

Autopercepción, media (DE) 48,65 (8,9) 45,65 (8,0) 46,63 (11,9) 13 0,042

Autonomía, media (DE) 53,33 (8,9) 51,98 (8,4) 52,73 (7,8) 7 0,518

Relación con padres y vida familiar, media (DE) 54,01 (8,8) 53,70 (8,4) 54,67 (9,5) 13 0,929

Relación con amigos, media (DE) 57,06 (8,9) 56,64 (9,1) 55,97 (10,4) 19 0,883

Ambiente escolar, media (DE) 53,22 (9,7) 52,72 (10,1) 54,27 (10,7) 12 0,863

Aceptación social, media (DE) 50,78 (9,6) 48,12 (11,0) 44,01 (9,4) 16 0,015

Asuntos económicos, media (DE) 51,98 (8,0) 52,30 (9,2) 47,39 (10,2) 20 0,157

Actividad física durante el seguimiento

Más que en el inicio, n (%) 124 (70,1) 44 (24,9) 9 (5,1)

2 0,02 Igual que en el inicio, n (%) 85 (89,5) 10 (10,5) 0 (0,0)

Menos que en el inicio, n (%) 83 (83,8) 13 (13,1) 3 (3,0)

Desayuno en casa (2003)

4 o más veces/sem., n (%) 36 (70,6) 13 (25,5) 2 (3,9)6 0,296

< 4 veces/sem., n (%) 253 (80,1) 53 (16,8) 10 (3,2)

Desayuno en casa (2003-2006)

4 o más veces/sem. o aumentaron, n (%) 233 (79,1) 50 (17,1) 9 (3,1)37 0,167

< 4 veces/sem. o disminuyeron, n (%) 31 (68,9) 13 (28,9) 1 (2,2)

Estado de composición corporal (2003-2006)

Mantienen normopeso, n (%) 172 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0)

15 0,000Bajan IMC, n (%) 22 (95,7) 1 (4,3) 0 (0,0)

Aumentan IMC o mantienen sobrepeso, n (%) 0 (0,0) 66 (84,6) 12 (15,4)

a valores perdidos; b valor p de la prueba de de la ji al cuadrado para las diferencias de proporciones; ANOvA para las diferencias de medias.


Determinantes de los cambios de masa corporal en los niveles de sobrepeso

Se hicieron análisis bivariados de frecuencias y regresión multinomial bivariada, utilizando como variable dependiente los cambios en la categoría del índice de masa corporal (MMC, DMC y AMC). Aquellos factores que se asociaron con un valor de p < 0,2 o que fueron considerados importantes desde el punto de vista teórico (edad, sexo, nivel de escolaridad) se incluye-ron en el siguiente paso. Posteriormente, se calcularon las OR e IC del 95% ajustados por edad y sexo para estudiar los factores asociados a la DMC (vs. MMC o AMC) y al AMC (vs. DMC o MMC) en toda la muestra y estratifi-cando por sexo.

Los resultados del análisis bivariado se presentan en el Anexo II, orde-nados por tipos de variables. A continuación se describen aquellos resulta-dos que fueron estadísticamente significativos, cuyas variables se incluyeron en la siguiente fase de análisis.

Las variables que se asociaron a la DMC fueron la edad (OR = 0,79; IC 95% = 0,68–0,90) (Anexo tabla 1) y una mayor frecuencia de actividad física (Anexo tabla 5) respecto de la medición basal, (OR = 4,28; IC 95% = 1,59–11,53). El AMC se asoció positivamente con la edad (OR = 1,25; IC 95% = 1,13–1,38), observándose un gradiente por categorías de edad (de 8 a 11 años: OR = 0,21; IC 95% = 0,10-0,46; 12-15 años: OR = 0,48; IC 95% = 0,25-0,93) respecto al grupo de 16-18 años. El AMC se asoció a un posible o pro-bable transtorno psiquiátrico (Anexo tabla 2) (OR = 2,63; IC 95% = 1,33–5,19), una menor frecuencia de actividad física (Anexo tabla 5) (OR = 2,30; IC 95% = 1,03–5,17) y un bajo nivel socioeconómico familiar (Anexo tabla 6) (OR = 2,57; IC 95% = 1,14–5,78). Una alta puntuación en las dimensiones de CVRS, bienestar físico y ambiente escolar (Anexo tabla 3) se asoció in-versamente con el AMC (OR = 0,38; IC 95% = 0,15–0,97) y (OR = 0,31; IC 95% = 0,12–0,84) respectivamente.

Las tablas 4 a 7 presentan los análisis estratificados por sexo, ajustando por edad, y luego por nivel de estudios de la familia, ajustando por edad y sexo. La DMC se asoció a la CVRS de manera distinta según el sexo. Una puntuación alta en la dimensión de relación con amigos mostró una menor frecuencia de DMC en chicas (OR = 0,19; IC 95% = 0,04–0,86), pero una mayor frecuencia en chicos (OR = 3,99; IC = 1,33–11,92). El aumento de la actividad física respecto de la medición basal se asoció a una mayor frecuen-cia de DMC en ambos sexos, aunque esta asociación sólo fue significativa en las chicas (OR = 3,91; IC 95% = 1,44 –10,61). La frecuencia elevada de desa-yuno en casa no se asoció a la DMC en las chicas y mostró una menor fre-cuencia de DMC en los chicos (OR = 0,07; IC 95% = 0,01–0,39). Según el



Tabla

4. Facto

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El AMC fue más frecuente entre los chicos que tenían mayor probabi-lidad de tener un trastorno psiquiátrico (OR = 3,72; IC 95%= 1,52–9,08). En las chicas, una alta frecuencia de desayuno en casa tuvo un efecto protector (OR = 0,34; IC 95%=0,13–0,91) (tabla 5).

La frecuencia de cambios en la masa corporal fue algo diferente según el nivel de escolaridad de la familia, aunque sin significación estadística. Por otra parte, el efecto de la actividad física sobre la DMC y el AMC fue algo diferente según los niveles de escolaridad de la familia. Se observó un mayor efecto del aumento de la actividad física sobre la DMC a mayor nivel de es-colaridad (tabla 6). En cuanto al AMC (tabla 7), el cambio hacia una menor actividad física ha resultado ser un factor de riesgo para los niños de familias del menor nivel de escolaridad (OR = 3,69; IC 95% = 1,01–13,52).

Efecto del sobrepeso en la calidad de vida relacionada con la saludPara estudiar la asociación entre el IMC y la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) se analizaron las 10 dimensiones del KIDSCREN-52 y el KIDSCREEN-10 índice, que es una puntuación única de CVRS que este instrumento también permite calcular. El IMC, al igual que en los análisis anteriores, se categorizó en tres grupos: los que mantuvieron el IMC (MMC), los que disminuyeron de categoría (DMC) y los que se mantuvieron obesos o aumentaron de categoría (AMC). Se calcularon las puntuaciones en 2003 y en 2006 de ambas variables y, además, se calcularon las diferencias estan-darizadas de medias (effect size, ES) en el KIDSCREEN según las catego-rías de IMC. Se analizó la correlación entre el IMC y la CVRS tanto a nivel transversal como longitudinal (diferencias de IMC y de CVRS 2006- 2003). Por último, se llevó a cabo un análisis de regresión lineal múltiple de las di-mensiones del KIDSCREEN-52 y el índice KIDSCREEN-10 incluyendo las categorías de masa corporal como variable independiente y teniendo en cuenta los factores sociodemográficos (edad y sexo), el nivel socioeconómi-co (FAS) y la puntuación basal en la dimensión.

En general, los chicos/as que aumentaron en la categoría de IMC (cate-goría AMC) presentaron puntuaciones más bajas en el KIDSCREEN-52 en el seguimiento en casi todas las dimensiones del KIDSCREEN, con diferen-cias estadísticamente significativas en ambiente escolar (p < 0,01) (tabla 8).

nivel socioeconómico, la DMC fue mayor en el grupo bajo (15,8%; OR = 2,39; IC 95% = 1,07–5,35), mientras que no hubo diferencias en el AMC (ta-blas 6 y 7) (tabla 4).


Tabla 8. Puntuaciones en las dimensiones del KIDSCREEN-52 en 2006 según la categoría del IMC

MMC DMC AMC

n Media (DE) n Media (DE) n Media (DE) p

Bienestar físico 254 49,16 (9,64) 41 48,47 (10,72) 66 46,92 (9,34) ns

Bienestar psicológico 264 49,84 (8,85) 42 50,21 (8,88) 66 48,17 (7,92) ns

Estado de ánimo 261 50,71 (9,66) 41 50,52 (10,49) 66 47,79 (9,41) ns

Autopercepción 263 47,17 (7,89) 41 47,45 (6,82) 66 44,68 (6,76) ns

Autonomía 263 49,89 (9,17) 42 50,49 (8,69) 67 49,42 (8,85) ns

Relación con los padres y vida familiar

260 49,95 (9,11) 42 51,85 (10,00) 66 47,93 (8,87) ns

Relación con los amigos

262 52,04 (8,55) 42 51,23 (9,21) 65 51,65 (9,34) ns

Ambiente escolar 260 50,91 (9,27) 39 53,96 (10,27) 65 48,2 (10,24) 0,01

Aceptación social 264 52,52 (8,66) 42 53,94 (8,32) 67 53,61 (8,79) ns

Asuntos económicos 262 52,41 (8,57) 42 53,90 (8,00) 67 50,72 (9,72) ns

Índice 258 50,40 (9,12) 39 51,60 (10,40) 63 47,47 (7,36) ns

MMC: mantenimiento en la categoría de normopeso; DMC: disminución en una o dos categorías de IMC; AMC: aumento de una o dos categorías de IMC o la permanencia en sobrepeso u obesidad; DE: desviación estándar.

Cuando se analizaron las diferencias de medias en las dimensiones del KIDSCREEN según los cambios en el IMC, en general los individuos de la categoría DMC presentaron diferencias más importantes, sobre todo en la dimensión de autopercepción (ES (effect size) = -0,30) y aceptación social (-0,62), respecto de las otras categorías. Por el contrario, los adolescentes que aumentaron de peso presentaron las mayores diferencias (ES = 0,69) en relación con los padres y vida familiar.

Tabla 9. Effect Size de las puntuaciones en las dimensiones del KIDSCREEN-52 (2003 menos 2006) según la categoría del IMC

MMC DMC AMC

Bienestar físico 0,27 0,28 0,16

Bienestar psicológico 0,36 0,41 0,29

Estado de ánimo 0,19 0,18 0,16

Autopercepción 0,21 -0,30 0,23

Autonomía 0,38 0,17 0,38

Relación con los padres y vida familiar 0,46 0,17 0,69

Relación con los amigos 0,60 0,61 0,44

Ambiente escolar 0,29 0,12 0,15

Aceptación social -0,21 -0,62 -0,44

Asuntos económicos -0,04 -0.18 0,00

Índice 0,45 0,24 0,49

MMC: mantenimiento en la categoría de normopeso; DMC: disminución en una o dos categorías de IMC; AMC: aumento de una o dos categorías de IMC o la permanencia en sobrepeso u obesidad. En negrita los effect size estadísticamente significativos.



Los coeficientes de correlación del IMC y el KIDSCREEN fueron, en general, bajos. La correlación entre las diferencias en el IMC y en la CVRS en 2006-2003 resultó significativa para la dimensión de relación con amigos (-0,12). A nivel transversal, se observó un rango de correlaciones entre -0,12 y -0,25 en 6 de las 10 dimensiones en 2003, así como en el índice (cc = -0,21). En 2006 el rango de las correlaciones varió entre -0,10 y -0,18; en el índice la correlación fue de -0,14 (tabla 10).

Los modelos de regresión lineal múltiple de las dimensiones del KIDS-CREEN mostraron que los cambios de categoría de IMC no presentaron, en general, asociación con la CVRS, cuando se tuvo en cuenta la edad, el sexo, el nivel socioeconómico familiar y la puntuación basal en la dimensión co-rrespondiente. Sólo en la dimensión de autopercepción, la categoría AMC presentó una asociación negativa con esta dimensión (R2 = 0,21; B = -1,96) (tabla 11).

Tabla 10. Correlación entre el KIDSCREEN-52 y el índice de masa corporal (IMC) a nivel transversal y longitudinal

PH PW ME SP AU PA PE SC BU FI ÍNDICE

Diferencia IMC 2003-2006

(cc) -0,05 0,02 0,03 -0,08 0,05 -0,08 0,12* -0,04 0,10 0,04 -0,03

N 345 367 359 364 365 361 359 355 368 361 333

IMC 2003-Kidscreen 2003

(cc) -0,25** -0,12* -0,13** -0,25** -0,07 -0,16** -0,02 -0,20** 0,09 -0,05 -0,21*

N 406 419 411 418 416 416 414 412 418 413 393

IMC 2006-Kidscreen 2006

(cc) -0,18** -0,06 -0,11* -0,17** -0,05 -0,11* -0,10* -0,10 0,03 -0,12* -0,14**

N 373 386 382 384 385 382 383 378 387 385 373

PH: bienestar físico; PW: bienestar psicológico; ME: estado de ánimo; SP: autopercepción; AU: autonomía; PA: relación con los padres y vida familiar; PE: relación con los amigos; SC: ambiente escolar; BU: aceptación social; FI: asuntos económicos; CVRS: variables de calidad de vida relacionada con la salud en el basal; IMC: índice de masa corporal; cc: coeficiente de correlación de Pearson; * p < 0,05; ** p < 0,01.


Tabla 11. Modelos de regresión lineal múltiple de las dimensiones del KIDSCREN-52 en el seguimiento (2006) según las categorías del IMC

PH PW ME SP AU PA PE SC BU FI ÍNDICE

(Constante) 36,02 30,85 30,39 37,09 40,50 27,26 36,30 31,29 36,13 37,39 46,24

CVRS 2003 *0,38 *0,35 *0,36 *0,26 *0,29 *0,39 *0,32 *0,36 *0,33 *0,42 *0,22

Chica *-3,48 -0,24 -1,38 *-2,93 0,17 0,42 *2,88 1,25 0,97 0,65 -0,49

Edad 2003 *-0,47 0,02 0,21 -0,17 *-0,50 0,18 *-0,31 -0,04 0,00 *-0,43 *-0,61

FAS

Bajo 0,57 -0,39 0,43 1,51 1,14 -0,93 0,83 -1,31 -0,39 *-3,11 -0,07

Medio 0,98 0,14 0,21 0,79 -0,45 -0,65 0,33 0,23 -0,10 -1,61 0,27

IMC

DMC -0,45 0,27 0,18 0,41 0,41 1,35 -1,86 1,32 1,32 0,63 0,79

AMC -0,67 -0,87 -2,63 *-1,96 0,99 -0,92 1,36 -0,21 1,25 0,51 -1,24

PH: bienestar físico; PW: bienestar psicológico; ME: estado de ánimo; SP: autopercepción; AU: autonomía; PA: relación con los padresy vida familiar; PE: relación con los amigos; SC: ambiente escolar; BU: aceptación social; FI: asuntos económicos; CVRS: variables de calidad de vida relacionada con la salud en el basal; FAS: nivel socioeconómico; IMC: índice de masa corporal; DMC: disminución en una o dos categorías de IMC; AMC: aumento de una o dos categorías del IMC o la permanencia en sobrepeso u obesidad.* Coeficientes de regresión lineal múltiple estadísticamente significativos.

Acceso y utilización de los servicios sanitariosEn primer lugar, se realizaron análisis bivariados entre los cambios de la masa corporal y las variables de acceso y uso de los servicios sanitarios: co-bertura sanitaria, acceso a los servicicios sanitarios, características de la APS y utilización de los servicios sanitarios. En segundo lugar, se analizó la aso-ciación entre estas variables y la DMC o el AMC a través de modelos de regresión logística ajustados por edad y estratificados por sexo.

Los cambios de la masa corporal no se asociaron con ninguna de las variables de acceso y uso de los servicios sanitarios en los análisis bivariados (tablas 12 y 13). Entre las distribuciones de respuestas analizadas, se observó que fue menor la proporción de adolescentes en las categorías de DMC y AMC que calificaron como «pocos» los servicios preventivos disponibles; en el grupo de DMC, la mayoría calificó esta dimensión como «regular» (64,3%). Entre los chicos y las chicas que mantuvieron o aumentaron la ca-tegoría de IMC (MMC o AMC), más del 60% declararon no haber recibido asesoramiento sobre ejercicio físico (tabla 12).

Al estratificar este análisis por sexo (tabla 13), no se encontraron pa-trones específicos en la asociación entre los cambios de categoría de IMC y las variables de acceso y uso de los servicios sanitarios.



Tabla 12. Asociación entre la cobertura sanitaria, el acceso, las características de la APS y la utilización de servicios sanitarios, con los cambios en la masa corporal (AMC y DMC)

VariablesMMC DMC AMC

n % n % n % pd

Cobertura sanitaria Sólo pública 187 74,20 35 87,50 50 78,10

0,173Doble o privada 65 25,80 5 12,50 14 21,90

Acceso Correcto 256 97,30 41 97,60 67 100,00

0,405Limitado 7 2,70 1 2,40 0 0,00

Relación con el médicoPobre 59 22,60 13 31,70 18 26,90Regular 119 45,60 19 46,30 23 34,30 0,257Buena 83 31,80 9 22,00 26 38,80

Satisfacción con el médicoPobre (mala) 11 4,20 0 0,00 1 1,50

0,565Regular (buena) 133 51,40 21 51,20 36 53,70Buena (muy buena) 115 44,40 20 48,80 30 44,80

Servicios preventivos disponiblesPocos 63 24,10 5 11,90 10 14,90

0,108Regular 124 47,50 27 64,30 33 49,30Muchos 74 28,40 10 23,80 24 35,80

Servicios preventivos recibidos (SPR)Pocos 66 25,50 8 19,00 16 23,90

0,912Regular 128 49,40 22 52,40 35 52,20Muchos 65 25,10 12 28,60 16 23,90

SPR: Asesoramiento sobre hábitos de alimentación y sueño Sí, sin duda 123 47,50 20 47,60 26 38,80

0,434 Probable o no 136 52,50 22 52,40 41 61,20SPR: Asesoramiento sobre ejercicio físico

Sí, sin duda 103 39,90 23 54,80 25 37,900,160

Probable o no 155 60,10 19 45,20 41 62,10SPR: asesoramiento sobre alimentación y ejercicio

Pocos 52 20,10 8 19,00 18 26,900,200Regular 130 50,20 15 35,70 30 44,80

Muchos 77 29,70 19 45,20 19 28,40Visita a un profesional de salud en los últimos 12 meses (2003)

No 86 33,10 12 29,30 26 38,800,229Una 67 25,80 7 17,10 10 14,90

Más de una 107 41,20 22 53,70 31 46,30Visita a un profesional de salud en los últimos 12 meses (2003)

No 46 17,70 7 16,70 8 12,500,609Una 28 10,80 5 11,90 4 6,30

Más de una 196 71,50 30 71,40 52 81,30

AMC: aumento de una o dos categorías de IMC o la permanencia en sobrepeso u obesidad; DMC: disminu-ción en una o dos categorías de IMC; MMC: mantenimiento en la categoría de normopeso; d valor de p según la prueba de la ji al cuadrado.


En las tablas 14 y 15 se presentan los resultados del análisis de regre-sión logística estratificado por sexo y ajustado por edad. En el análisis de la DMC, la OR de haber recibido una mayor frecuencia de servicios preventi-vos es mayor que 2 en las chicas pero la precisión de los resultados, según los intervalos de confianza, es insuficiente. En el análisis del AMC no hay aso-ciaciones notables.

Tabla 13. Asociación entre la cobertura sanitaria, el acceso, las características de la APS y la utilización de servicios sanitarios, con los cambios en la masa corporal (AMC y DMC) estratificado por sexo

Variables Chicas ChicosMMC DMC AMC MMC DMC AMCn % n % n % pd n % N % n % pd

Relación con el médico

Pobre 32 21,1 8 33,3 5 20,8

0,681

27 24,8 5 29,4 13 30,2

0,418Regular 72 47,4 11 45,8 11 45,8 47 43,1 8 47,1 12 27,9

Buena 48 31,6 5 20,8 8 33,3 35 32,1 4 23,5 18 41,9

Satisfacción con el médico

Pobre (mala) 9 5,9 0 0,0 1 4,2

0,763

2 1,9 0 0,0 0 0,0

0,849Regular (buena) 79 52,0 12 50,0 12 50,0 54 50,5 9 52,9 24 55,8

Buena (muy buena) 64 42,1 12 50,0 11 45,8 51 47,7 8 47,1 19 44,2

Servicios preventivos disponibles

Pocos 38 25,0 4 16,7 2 8,3

0,085

25 22,9 1 5,6 8 18,6

0,397Regular 70 46,1 17 70,8 14 58,3 54 49,5 10 55,6 19 44,2

Muchos 44 28,9 3 12,5 8 33,3 30 27,5 7 38,9 16 37,2

Servicios preventivos recibidos (SPR)

Pocos 43 28,5 4 16,7 7 29,2

0,807

23 21,3 4 22,2 9 20,9

0,996Regular 63 41,7 11 45,8 10 41,7 65 60,2 11 61,1 25 58,1

Muchos 45 29,8 9 37,5 7 29,2 20 18,5 3 16,7 9 20,9

SPR: asesoramiento sobre alimentacióny sueño

Pocos 32 21,2 5 20,8 8 33,3

0,418

20 18,5 3 16,7 10 23,3

0,512Regular 70 46,4 8 33,3 8 33,3 60 55,6 7 38,9 22 51,2

Muchos 49 32,5 11 45,8 8 33,3 28 25,9 8 44,4 11 25,6

AMC: aumento de una o dos categorías de IMC o la permanencia en sobrepeso u obesidad; DMC: disminu-ción en una o dos categorías de IMC; MMC: mantenimiento en la categoría de normopeso; d valor de p según la prueba de la ji alcuadrado.



Tabla 14. Disminución de la masa corporal (DMC) según los servicios preventivos recibidos

Variables

Todos Chicas Chicos

OR (IC 95%) a OR (IC 95%) a OR (IC 95%) a


Pocos 1b 1b 1b

Regular 1,66 (0,68-4,02) 2,07 (0,61-7,02) 1,25 (0,34-4,53)

Muchos 1,49 (0,56-3,94) 2,03 (0,58-7,10) 1,08 (0,20-5,69)

SPR: Asesoramiento sobre alimentación y sueño

Sí, sin duda 1b 1b 1b

Probable o no 0,72 (0,36-1,42) 0,84 (0,34-2,06) 0,60 (0,21-1,73)

SPR: Asesoramiento sobre ejercicio físico


Probable o no 1,31 (0,66-2,60) 1,47 (0,59-3,66) 1,42 (0,43-3,51)

DMC: disminución en una o dos categorías de IMC; aodds ratio e intervalo de confianza ajustada por edad y sexo; bcategoría de referencia.

Tabla 15. Aumento de la masa corporal (AMC) según servicios preventivos recibidos

Variables Todos Chicas Chicos

OR (IC 95%) a OR (IC 95%) a OR (IC 95%) a


Pocos 1 b 1b 1b

Regular 0,88 (0,44-1,77) 0,87 (0,31-2,50) 0,89 (0,35-2,28)

Muchos 1,09 (0,49-2,45) 1,00 (0,32-3,14) 1,17 (0,37-3,67)

SPR: Asesoramiento sobre alimentación y sueño

Sí, sin duda 1 b 1b 1b

Probable o no 1,02 (0,57-1,84) 1,06 (0,42-2,65) 0,99 (0,46-2,13)

SPR: Asesoramiento sobre ejercicio físico


Probable o no 1,18 (0,65-2,13) 1,50 (0,61-3,71) 0,97 (0,44-2,12)

AMC: aumento de una o dos categorías de IMC o la permanencia en sobrepeso u obesidad; a odds ratio e intervalo de confianza ajustada por edad y sexo; b categoría de referencia.


5. DiscusiónEl estudio KIDSCREEN seguimiento permitió analizar longitudinalmente la asociación de diversos factores con el cambio de IMC en un período de 3 años y en una muestra representativa de la población española.

Según los resultados del estudio, la actividad física es un factor protec-tor de la obesidad en niños y adolescentes, y la implementación de estrate-gias preventivas debería tener en cuenta aspectos sociales de la CVRS y di-ferencias según el sexo. Otros hallazgos interesantes se encuentran en el hecho de que tener posibles o probables problemas de salud mental y desa-yunar en casa se asoció de manera diferente a los cambios del IMC según el sexo. Las diferencias observadas en el desayuno podrían deberse a la poca precisión de la información recogida, ya que la finalidad inicial del estudio era estudiar la CVRS y no los cambios de IMC. También podría deberse a que la alimentación de los chicos en el desayuno sea menos saludable.

Por otra parte, se encontró una asociación débil entre los cambios en el IMC y la CVRS después de 3 años de seguimiento. La disminución en las puntuaciones en CVRS entre 2003 y 2006 fue más marcada en aquellos ni-ños y adolescentes que presentaron un aumento de su IMC, aunque los cam-bios no resultaron estadísticamente significativos. La obesidad y el sobrepe-so presentaron una relación con la CVRS a nivel transversal, más marcada en el contacto basal de 2003 que en el seguimiento en 2006. A pesar de las limitaciones del estudio, se ha confirmado que la aparición de sobrepeso/obesidad se asocia a nivel longitudinal, con peor autopercepción. Sobre la base de estos resultados es conveniente recomendar la incorporación de in-dicadores de CVRS en la evaluación de las intervenciones dirigidas a preve-nir y mejorar la obesidad y el sobrepeso en la población infantil y adolescen-te. También es importante monitorizar la evolución a medio y largo plazo de estos indicadores.

El estudio no permite concluir consistentemente respecto de la asocia-ción entre el acceso y el uso de los servicios sanitarios y los cambios de cate-goría del IMC. A pesar de ello, se señala que los adolescentes que han expe-rimentado algún cambio de la categoría de IMC reconocen con mayor fre-cuencia la disponibilidad de los servicios preventivos y que la frecuencia de los servicios preventivos recibidos parece asociarse positivamente con la dis-minución del IMC.

El análisis se vio limitado por la baja respuesta obtenida que resultó en un tamaño muestral limitado. Sin embargo, la muestra del seguimiento no presentó diferencias significativas con respecto a la proporción de chicos y chicas, y los participantes presentaron una media de edad ligeramente me-nor y pertenecían a familias con nivel de estudios algo más elevado que los



no participantes y comparados con los datos censales. Al comparar las pun-tuaciones basales de participantes y no participantes sólo se encontraron diferencias estadísticamente significativas en una dimensión del KIDS-CREEN. Por lo tanto, se puede decir que la muestra no redujo su nivel de representatividad. Otra limitación que puede señalarse hace referencia a la utilización de los datos de peso y talla autodeclarados y a las medidas de conducta recogidas retrospectivamente, que pueden introducir errores de clasificación. Por último, la falta de información sobre otros factores, como características de la familia, de la comunidad u otros estímulos de nivel am-biental, no se puede aislar del efecto de las variables estudiadas de otros determinantes potenciales de cambios de IMC.

ConclusionesLa actividad física es un factor protector de la obesidad en niños y adoles-centes, y la implementación de estrategias de intervención debería tener en cuenta aspectos sociales de la CVRS y diferencias según sexo.

Las disminución en las puntuaciones en CVRS entre 2003 y 2006 fue más marcada en aquellos niños y adolescentes que presentaron un aumento de su IMC, aunque los cambios no resultaron estadísticamente significativos. La obesidad y el sobrepeso presentaron una relación con la CVRS, a nivel transversal, más marcada en el contacto basal de 2003 que en el seguimiento en 2006. A pesar de las limitaciones del estudio, se ha confirmado que la aparición de sobrepeso/obesidad se asocia, a nivel longitudinal, con peor autopercepción.

Este estudio no permite concluir sobre el efecto del acceso y el uso de los servicios sanitarios en los cambios de categoría del IMC, pero parece haber un mayor conocimiento de los servicios disponibles por parte de los adolescentes que han experimentado algún cambio de la categoría de IMC y que una mayor frecuencia de servicios preventivos recibidos parece aso-ciarse positivamente con la disminución del IMC.



Parte II. Efectividad de las intervenciones de base poblacional dirigidas a la prevención del sobrepeso en la población infantil y adolescente. Revisión sistemática de la evidencia científicaLaura López, Yanina Audisio, Silvina Berra

1. Resumen

AntecedentesEl porcentaje de la población infantil con obesidad o sobrepeso se ha incre-mentado de forma importante a nivel mundial durante las últimas décadas. La obesidad infantil implica un mayor riesgo de sufrir obesidad y otras en-fermedades en la vida adulta. Por estos motivos, se ha recomendado poner en marcha actividades preventivas a diferentes niveles también en estas eda-des. Este trabajo se dirigió a revisar la evidencia científica que proporcionan los estudios que evalúan tales intervenciones, como apoyo a la toma de de-cisiones basadas en evidencias.

ObjetivoEvaluar la evidencia científica disponible sobre la efectividad o coste-efecti-vidad de las intervenciones dirigidas a prevenir la obesidad, llevadas a cabo en el ámbito poblacional infantil y adolescente.

MétodoRevisión sistemática de la evidencia científica (RSEC). Se realizaron búsque-das en MEDLINE, EMBASE, DARE, HTA Database, The Cochrane Data-base, NHS-EED, HEED, INAHTA , SIGN, NGC, NICE y algunos directorios o fuentes de información en salud desde enero de 1998 a julio de 2008 en in-glés, español, catalán, portugués y francés. En primer lugar, se identificaron


RSEC o recomendaciones basadas en evidencia (RBE); a continuación se seleccionaron estudios que no hubieran sido incluidos previamente en las RSEC o RBE seleccionadas. Los criterios de selección tomaron en cuenta estudios realizados en niños menores de 18 años, de diseños experimentales, cuasi experimentales, estudios antes-después, y estudios observacionales lon-gitudinales, dirigidos a evaluar intervenciones, cuyos resultados incluyeran medidas directas o indirectas de la masa grasa corporal. Mediante una lectura crítica y una evaluación, se excluyeron aquellos trabajos de baja calidad. Dos revisoras evaluaron, de forma independiente, los estudios utilizando las fi-chas de lectura crítica de Osteba para RSEC y RBE; y los instrumentos reco-mendados por el NICE para las revisiones en salud pública. A continuación extrajeron los datos mediante un formulario estructurado.

ResultadosSe incluyeron 40 estudios, 7 realizados en el ámbito comunitario y 30 en el ámbito escolar; de los realizados en el ámbito escolar, 4 incluyeron preesco-lares, 21 se realizaron en escuelas primarias y 8 en secundarias. Se observó una gran heterogeneidad en las características de las intervenciones y de los participantes. Todas se dirigieron a la promoción de hábitos alimentarios y/o actividad física, y algunos incluyeron otros componentes. Las modificaciones del medio ambiente fueron escasamente evaluadas y no se encontraron eva-luaciones de coste-efectividad en estos ámbitos. Trece de los estudios inclui-dos evidenciaron una reducción significativa, a favor de la intervención, en algunas de las medidas antropométricas; uno del ámbito comunitario, dos del ámbito preescolar, ocho del ámbito primario y dos del ámbito secundario. Tres de las intervenciones demostraron ser efectivas para prevenir el aumen-to de peso solo en un sexo, dos en mujeres y uno en los varones. En los estu-dios realizados en el ámbito escolar, el incremento de la participación en ac-tividades físicas parece ser una intervención efectiva, que se debería aplicar en los programas para prevenir y reducir la obesidad ya que 12 de los 13 es-tudios incluían este tipo de intervención. Las intervenciones que se realiza-ron en el ámbito poblacional fueron escasas, por lo que es difícil sacar conclu-siones con respecto a la consistencia de sus resultados positivos.

ConclusionesExiste evidencia de buena calidad que indica que algunas intervenciones di-rigidas a prevenir la obesidad en la población infantil y adolescente tienen impacto en la prevención del aumento de peso. Sin embargo, esta evidencia es débil, dado que la mayoría de las intervenciones no tuvieron el resultado esperado y los estudios realizados son muy heterogéneos. La mayor parte de la evidencia disponible deriva de intervenciones y estudios de corta dura-ción, por lo que es necesario determinar si intervenciones más prolongadas en el tiempo son capaces de conseguir una mayor efectividad y si los cambios



encontrados se mantienen a largo plazo. Tampoco se conoce la efectividad de las intervenciones en los primeros años de vida, así como de las políticas y los programas dirigidos a la intervención sobre factores ambientales, posible-mente debido a la dificultad de llevar a cabo ese tipo de evaluaciones.

2. ObjetivoEvaluar la evidencia científica disponible sobre la efectividad o coste-efecti-vidad de las intervenciones dirigidas a prevenir la obesidad, llevadas a cabo en el ámbito poblacional infantil y adolescente.

3. MetodologíaDiseñoSe realizó una revisión sistemática de los estudios que han evaluado la efec-tividad o coste-efectividad de las intervenciones poblacionales dirigidas a prevenir la obesidad en la infancia o la adolescencia. El ámbito de interés del estudio es la población general, por lo que no son del alcance de esta evalua-ción aquellas intervenciones dirigidas a grupos con sobrepeso/obesidad, ni a intervenciones terapéuticas.

La figura 1 muestra la metodología de la revisión que se explica con detalle a continuación.

Figura 1. Esquema de la metodología utilizada para la presente revisión sistemática de la evidencia científica.

Síntesis de los datos de RSECa y RBEb de buena calidad

ª RSEC: revisión sistemática de la evidencia científica;b RBE: recomendaciones basadas en la evidencia.

Evaluación de la calidad

Identificación de RSECa y RBEb

Extracción de datos de RSECa y RBEb de buena calidad

Identificación de estudios por título y resumen

Selección de estudios

Evaluación y clasificación de la evidencia científica

Extracción de datos

Síntesis de los datos

Síntesis de la evidencia

Identificación de estudios relevantes por título y resumen

Búsqueda bibliográfica final

Búsqueda bibliográfica inicial


Identificación de los estudios (estrategia de búsqueda)La identificación de los estudios se realizó a través de búsquedas en bases de datos bibliográficas: MEDLINE, EMBASE, Database of Abstracts of Re-views of Effects (DARE), Health Technology Assessment (HTA) Database, The Cochrane Database of Systematic Reviews, The Controlled Clinical Trials Database), NHS Economic Evaluation Database (NHS-EED), Health Economic Evaluations (HEED) Database, INAHTA (Health Technology Assessment Database), diversos directorios de guías de práctica clínica (SIGN, NGC, NICE) y algunos directorios de recursos o de fuentes de infor-mación en salud.

La estrategia de búsqueda de los documentos incluyó la combinación de descriptores de (en anexo I, adaptación a cada base de datos):

A. Términos relacionados con la obesidad: Obesity, Obese, Obes*, Overweight, Overweight*, Overeat*, Overfeed*, Adipos*, Body mass Index, Weight gain, Weight cycling, reduc*, loss losing, maint*, decrea-se*, watch*, diet*, control*

B. Términos relacionados con la población: Adolescent, Child, Child*, youth*, teen, Child Nutrition Sciences, Child health services, Child Nu-trition disorders, Child nutrition physiology, Child welfare, Child beha-vior, Adolescent Health Services, Adolescent nutrition physiology, Adolescent behavior, Adolescent behavior, Adolescent psychology

C. Términos relacionados con el diseño del estudio: systematic review, re-view, meta-analysis, guideline, clinical trials, longitudinal studies, Co-hort Studies, before trials, randomized controlled trial, controlled clini-cal trial, before and after studies

D. Términos relacionados con estudios económicos: cost and analysis, cost-benefit analysis, cost allocation, cost control, cost of illness, cost savings, cost sharing, health expenditures, cost saving, fees and charges, reimburs* finan*

E. Términos relacionados con el ámbito de aplicación: School*, Pres-chool*, Program, Intervention, Promot*, strateg*, polic*, communit*, School-based, Group*, Educat*, counsel*, Program*, intervention, Preventive Health Services, Health promotion, Program development, Community Health Services, Consumer Participation, School Health Services, Health Education, Counseling, Community Networks, Health promoting school*, Community health planning, Community health centers, National health programs

F. Tipo de intervención o tipo de evaluación: Diet Therapy, Diet, fat-res-tricted, diet, reducing, dieting, low calori*, diet*, food deprivation, Fee-ding behavior, health policy, food habits, food deprivation, food depri-



ving, food policy, very low calor, low energy diet, traffic light, High pro-tein, High fibreLow glycemic index, Low fat diet, Diet club*, Dieting club*, Slimming club*, Weightwatcher*, exercise, exercise therapy, exertion, exercis*, fitness, physical therap*, aerobic*, physical training, physical education, physical activity, physical inactivity, sedentary be-havio*

Las estrategias de búsqueda realizadas fueron: [bloque A] AND [blo-que B] AND [bloque C] AND [bloque D] AND [bloque E] AND [bloque F].

Las estrategias se limitaron inicialmente a las fechas de publicación entre enero de 1998 y octubre del 2007. A partir de esa búsqueda inicial, en primer lugar, se identificaron revisiones sistemáticas de la evidencia científi-ca (RSEC) y recomendaciones basadas en evidencias (RBE) con el propó-sito de valorar la necesidad de realizar una RSEC de novo o una RSEC parcial, es decir, actualizando la información provista por las RSEC y las RBE de buena calidad, ya realizadas. Por ello, con la finalidad de identificar nuevas RSEC, RBE y estudios relevantes, se realizaron otras dos búsquedas posteriores, una para el período 01/01/2005 a 01/12/2007, y otra de actualiza-ción final, hasta el 01/07/2008.

También se llevó a cabo una búsqueda manual a partir de referencias bibliográficas de los documentos seleccionados para identificar aquellos tra-bajos que no hayan quedado incluidos en la estrategia de búsqueda anterior.

Criterios de selección Selección de las RSEC y RBELa primera parte del trabajo se dirigió a identificar las RSEC y RBE ya pu-blicadas. Como primer paso, se estableció un filtro con indicadores básicos de calidad metodológica en su elaboración, de modo que se seleccionaron aquellos trabajos que en la metodología informaron de: a) las bases de datos consultadas y período de la búsqueda, y b) la escala empleada para la eva-luación de la calidad de la evidencia de los estudios. La inclusión final de las RSEC y RBE se hizo en función de su calidad (v. apartado 4).

Selección de los estudiosSe incluyeron estudios realizados en niños y niñas menores de 18 años, de diseños experimentales (ensayos comunitarios controlados y aleatorizados), cuasi experimentales, estudios antes-después, y estudios observacionales longitudinales (cohortes), cuyos resultados incluyeran medidas directas o indirectas de la masa grasa corporal (cualquier relación peso/altura, pliegues cutáneos, etc.), que no focalizaran en alguna parte de la población con carac-terísticas particulares de peso o composición corporal. Las publicaciones


fueron consideradas desde 1998 hasta julio de 2008, originales y de revisión, en lenguas viables para las autoras (p. ej., inglés, español, catalán, portugués, francés). Se excluyeron los estudios sin resúmenes y aquellos que no descri-bían intervenciones o programas no destinados a la prevención, o dirigidos a la población obesa (tratamiento) o realizados en el ámbito sanitario.

Cuando dos o más artículos incluían la misma o casi la misma pobla-ción de estudio, se consideraron solapados y se describieron sólo una vez, utilizando los datos y los resultados disponibles más completos.

La inclusión final de los estudios se basó en su calidad (v. apartado 4). En las RSEC y RBE incluidas, se identificaron los estudios que los autores calificaron con calidad alta o media y que cumplían los criterios de inclusión de esta revisión.

Evaluación y clasificación de la evidencia científicaEvaluación de las RSEC y RBE

Las RSEC inicialmente seleccionadas fueron evaluadas con las fichas de lectura crítica de Osteba, instrumento que contiene 31 preguntas sobre 10 aspectos de una RSEC y permite clasificarlas en los niveles de calidad «alta», «media» o «baja».

Las RBE fueron evaluadas con el instrumento AGREE, que contiene 23 ítems de evaluación agrupados en 6 áreas clave. Fue condición que las áreas 1 (Alcance y objetivos), 3 (Rigor en la elaboración) y 6 (Independen-cia editorial) tuvieran una calidad suficiente.

Evaluación de los estudios Los estudios se evaluaron teniendo en cuenta sus diseños. La clasifica-

ción de éstos se realizó siguiendo el algoritmo de clasificación de los diseños de efectividad de las intervenciones propuesto en la guía NICE (2006) para recomendaciones en salud pública (figura 2). Para la evaluación de la cali-dad de los estudios, se utilizaron los instrumentos propuestos en esa misma guía, la mayoría de los cuales fueron desarrollados originalmente por el gru-po MERGE (Method for Evaluating Research and Guideline Evidence) de Australia y modificados por el SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Net-work); los demás instrumentos fueron desarrollados por el grupo EPOC (Effective Practice and Organisation of Care), Tooth et al. (2005) y Drum-mond (2002).

Cada estudio fue categorizado de 1 a 4 según el diseño y utilizando los signos ‘++’, ‘+’ o ‘–’ según el grado en que ha minimizado la posibilidad de sesgos o amenazas a la validez interna (tabla 1).

Todos los instrumentos fueron previamente revisados y adaptados para los fines de esta revisión con aclaraciones y ejemplos específicos.



Figura 2. Algoritmo de clasificación de los diseños de evaluación

de la efectividad de las intervenciones (NICE 2006).

Diseños:1 Ensayos aleatorizados de grupos (cluster randomized trial) [EAG]. 2 Ensayos controlados aleatorizados de individuos (randomized

controlled trial) [ECA].3 Ensayos controlados no aleatorizados (non-randomized controlled

trial) [ECnA].4 Estudios controlados antes y después (before and after studies) [AD].

5 Series temporales interrumpidas (interrupted time series) [ST].6 Estudios de casos y controles (case control studies) [CC].7 Estudios de cohortes (cohort studies) [Ch].8 Evaluaciones económicas (economic studies) [EE].9 Estudios cualitativos (qualitative studies) [EC).

Estudios cualitativos9

Evaluaciones económicas8

Comparación entre intervenciones o

exposiciones

NoEstudios no-comparativos (series de casos, estudios

de casos)

Asignar el investigador

intervenciones o exposiciones?

Sí

Sí No Estudios observacionales

¿Hay grupos de comparación o control incluídos en el estudio?

Estudios antes y después o series

temporales interrumpidas4-5

No

Muestra representativa

(selección aleatoria) de la población?

¿Grupos seleccionados

por la aparición de resultados

(outcomes)?

¿Exposición y resultados evaluados en el mismo periodo

de tiempo?

Estudios caso y control6

Estudios ecológicos (población)

Estudio transversal

Estudios de cohortes

prospectivas7


retrospectivos7

No

No

No Sí

Sí

¿ La muestra de grupos se basa en

poblaciones o individuos?

Estudios experimentales

¿Individuales o grupos

randomizados?

NoSí

Ensayos aleatorizados de grupos1

Ensayos aleatorizados de individuos2

Ensayos controlados

aleatorizados

Ensayos controlados no aleatorizados3

¿Intervenciones o exposiciones

asignadas aleatoriamente?

¿Seguimiento de los grupos en el tiempo?


Tabla 1. Niveles de evidencia científica

Tipos de estudio

1Metanálisis

RSEC de ensayos aleatorizados de individuos o de grupos

Ensayos aleatorizados de individuos o de grupos

2

Ensayos no aleatorizados


Estudios de casos y controles

Estudios antes y después

Series temporales interrumpidas

RSEC incluyendo estudios de este nivel

3 Estudios no analíticos, como informes de casos y series de casos

4 Opinión de expertos

Calidad metodológica: grado en que se minimiza la posibilidad de sesgos

++Se cumplen todos o la mayoría de los criterios. En los puntos en que no se han cumplido, se considera muy poco probable que dicho incumplimiento pueda afectar a las conclusiones del estudio o revisión

+Se cumplen algunos de los criterios. Se considera poco probable que los criterios que no se han cumplido o que no se describen adecuadamente puedan afectar a las conclusiones del estudio o revisión

- Se cumplen sólo unos pocos criterios o ninguno de ellos. Se considera probable o muy pro-bable que esto afecte a las conclusiones

Extracción de datos Se extrajeron datos tanto de los nuevos estudios como de los que se identifi-caron en las RSEC o RBE seleccionadas. La extracción de datos desde las RSEC o RBE estuvo limitada por la información presentada en estos docu-mentos, aunque en algunos casos se localizó y consultó el artículo original.

La extracción y la valoración de los datos de los estudios se realizó mediante un formulario estructurado diseñado previamente, que recoge:

Variables relacionadas con el estudio: autores, fecha de realización, �ámbito, diseño, duración, tamaño de la muestra, selección de los par-ticipantes, criterios de inclusión y exclusión, tipo de intervención, grupo de comparación, pérdidas de seguimiento, financiación y con-clusiones de los autores.

Variables independientes: relacionadas con los participantes (edad, �sexo, etnia), relacionadas con las características de la intervención (lugar, tipo, duración, participación de la familia) y la comparación entre intervenciones.

Variables dependientes de resultado: los resultados se obtuvieron �directamente de los estudios, consignando los resultados utilizados



para evaluar la efectividad de las intervenciones, la magnitud del efecto (significación estadística, intervalos de confianza) y/o los tér-minos en que se expresan los resultados (RR, OR, NNT, NNH, etc.) según se presentaban en el artículo original.

Dos evaluadores, de forma independiente, valoraron los datos ex- �traídos de los estudios seleccionados. Cuando hubo desacuerdo, los dos evaluadores revisaron de nuevo el estudio y, conjuntamente, lle-garon a un consenso.

Síntesis de los datos, descripción de los estudios y síntesis de la evidenciaLa evidencia se sintetizó cualitativamente en el texto de los resultados, pre-cedidos por un comentario acerca de la validez interna de los estudios y describiendo, a continuación, las características y los resultados de cada in-tervención evaluada. Algunos datos de los estudios se presentan en tablas de características de los estudios y en tablas de evidencia o de resultados de las intervenciones. En esta última se muestra la edad de la población, las carac-terísticas de las intervenciones, la duración del seguimiento, el resultado glo-bal, es decir si se evidencian cambios estadísticamente significativos a favor de la intervención, y el nivel de la evidencia.

Modificaciones del plan de trabajo inicialTras la búsqueda bibliográfica inicial, se tomaron las siguientes decisiones, respecto del protocolo original:

- Ampliar hacia la niñez la población a la que se dirigirían las inter-venciones (no sólo adolescentes).

- Extender los diseños de los estudios a otros tipos de diseños pros-pectivos que fueran útiles para evaluar el impacto de las interven-ciones en los indicadores de sobrepeso en la población.

- No realizar una RSEC de novo, sino extraer datos de las RSEC y RBE de buena calidad realizadas recientemente y actualizar la RSEC a partir del año que se considerara no incluido completamen-te en las RSEC y RBE seleccionadas.

Estas modificaciones están ya incorporadas en el apartado de metodo-logía de este informe. En todos los casos se trata de una ampliación del al-cance del trabajo (no de un recorte de objetivos).


4. Resultados Estudios incluidosIdentificación y selección de los estudios

Como resultado de las búsquedas inicial y final, se obtuvieron y revisaron un total de 879 referencias. A partir del título y el resumen del artículo, se apli-caron los criterios de inclusión para preseleccionar las RSEC, las RBE y los estudios. Este proceso de identificación condujo a la preselección y lectura de 133 documentos.

Con la lectura de los documentos completos, se pudieron aplicar los criterios de inclusión para seleccionar definitivamente los estudios que de-bían ser evaluados. En el caso de las RSEC y RBE, se descartaron aquellas que no informaban sobre las bases de datos consultadas, el período de bús-queda y la escala empleada para la evaluación de la calidad de la evidencia.

La evaluación de la calidad de la evidencia se inició por las RSEC y RBE, para contar con los resultados (estudios incluidos) de las que se consi-deraran de buena calidad. A continuación se identificaron los estudios publi-cados posteriormente a las fechas de búsqueda de las RSEC y RBE. En to-tal, en esta fase se seleccionaron 28 trabajos, que fueron sometidos a lectura crítica para la evaluación de la calidad de la evidencia por parte de dos revi-soras, que lo hicieron de manera independiente y luego consensuaron una valoración final.

Tras este proceso, quedaron incluidas 2 RSEC, 1 RBE (una guía de práctica clínica) y 8 nuevos estudios. Sumados estos últimos estudios a los provenientes de las RSEC y RBE, esta revisión incluye información de 40 estudios. La figura 3 presenta el esquema del proceso de identificación y se-lección de los estudios. Los ámbitos en los que se realizaron las intervencio-nes fueron el comunitario, el preescolar, el escolar primario y el secundario, y se plantearon como una forma natural de categorización en la síntesis de los programas de esta revisión.

Descripción de los estudios incluidos

De una de las revisiones se incluyeron 16 de los 22 ensayos clínicos aleatori-zados que evaluaron la efectividad de las intervenciones diseñadas para pre-venir la obesidad infantil mediante dietas, actividad física o cambio del estilo de vida y apoyo social, 6 desarrollados en el ámbito comunitario y 10 en el ámbito escolar, excluyendo aquellos estudios que no fueran controlados, tu-vieran una duración inferior a 12 semanas y no estuvieran diseñados con el objetivo de prevenir la obesidad infantil (Summerbell, 2005). La segunda RSEC, (Flynn, 2006), fue más amplia, contenía 147 programas dirigidos a la prevención y el tratamiento de la obesidad y a los riesgos relacionados con las enfermedades crónicas. De ésta se incluyeron 16 programas, 5 comunita-



Figura 3. Proceso de identificación y selección de los estudios.

Búsqueda en bases de datos y directorios de guías practicas

Identificación por título y resumen

Revisión de documentosPubMed: n=274

ISI-Wok: n=260

DARE: n=17

HTA: n=5

NHS-EED: n=4

Trip: n=164

INATHA: n=38

Cohrane: n=42

NICE: n=28

SING: n=47

Internet (no cont)

879 referencias

122 con dudas

266 referencias seleccionadas

>60 recuperados como bibliografía

Descartados

133 documentos seleccionados

- 38 revisiones

- 14 GPC o recomendaciones

- 81 estudios

- 18 documentos adicionales de los estudios encontrados

Evaluación de calidad

16 nuevos estudios12 RSEC y RBE

Inclusión final

8 nuevos estudios3 RSEC y RBE

40 estudios incluidos

rios y 11 escolares. La Guía de Nice 2006 posee un objetivo y alcance am-plios; en ella existe un capítulo dedicado a evaluar las intervenciones en el ámbito escolar e incluye recomendaciones para prevenir, identificar y mane-jar el sobrepeso y la obesidad en adultos y niños. NICE concluyó que la efectividad de las intervenciones multicomponentes a nivel escolar es equí-voca, a pesar de que algunas de ellas mostraron una reducción en la media del IMC y en la prevalencia de la obesidad infantil mientras la intervención estaba en marcha. Por otra parte, las intervenciones para mejorar la dieta podrían ser efectivas y las que promueven la actividad física y reducen el tiempo para ver la televisión podrían ayudar a mantener un peso sano. Entre otros, esta guía incluyó 13 estudios de prevención de ganancia de peso en niños entre 2 y 5 años y 40 estudios de ámbito escolar dirigidos a mantener un peso saludable o prevenir el sobrepeso, quedando incluidos para la pre-sente revisión 23 estudios, 5 comunitarios y 18 escolares.

Varios estudios se repitieron entre las RSEC y la Guía por lo cual sus datos se compilaron y se presentaron sólo una vez en las tablas.

Los 8 nuevos estudios fueron realizados entre los años 2006 y 2008, uno aplicado en el ámbito comunitario y 7 en el ámbito escolar (uno desarrolla-do en niños preescolares, cinco en niños de escuelas primarias y uno en ado-


lescentes de escuelas secundarias). Uno de los estudios evaluados (James, 2007) es un seguimiento de la intervención realizada por el mismo autor en el año 2004 y si bien sus resultados se presentaron en las tablas como un nuevo estudio, en el análisis se consideró como uno solo.

En la tabla 2 se presentan las características de los 40 estudios incluidos en esta revisión. Ocho evaluaron intervenciones en el ámbito comunitario, todos realizados en EE.UU. Tres son ensayos aleatorizados de grupos (EAG), de los cuales uno es de calidad media (Dennison, 2004) y dos, de alta calidad (Nader, 1999; Taylor, 2007); cinco son ensayos controlados aleatori-zados (ECA), cuatro de alta calidad (Baranowski, 2003; Beech, 2003; Robin-son, 2003; Story, 2003a) y uno, de calidad media (Harvey-Berino, 2003).

Treinta y dos estudios aplicaron intervenciones en el ámbito escolar. Cuatro se llevaron a cabo en preescolares; dos de EE.UU., uno de Israel y uno de Tailandia, todos de calidad media, dos ECA (Eliakim, 2007; Fitzgib-bon, 2006), un EAG (Mo-Suwan, 1998) y un ensayo controlado no aleatori-zado (ECnA) (Williams, 2004). Veinte se efectuaron en escuelas primarias, de los cuales 11 se realizaron en EE.UU. y 9 en países europeos, uno de éstos en España. Del total, 2 fueron ECnA de calidad media (Graf, 2005; Manios, 2005), 8 ECA, 5 de calidad media (Marcoux, 1999; Mueller, 2001; Sahota, 2001; Stephens, 1998; Warren, 2003) y 3 de calidad alta (Davis 1999; Gort-maker 1999 y Story 2003b); y 10 EAG, uno de alta calidad (Martínez 2008) y nueve de calidad media (Caballero 2003; Foster 2008; Haerens 2006; James 2004/2007; Kain 2004; Pangrazi 2003; Robinson 1999; Trevino 2005 y Willian-som 2007). Por último, se identificaron ocho estudios en escuelas secunda-rias, cuatro ECA, dos de alta calidad (Ambler, 1998; Singh, 2007) y dos de calidad media (McMurray, 2002; Sadowsky, 1999), tres EAG, dos de calidad media (Pate, 2005; Sallis, 2003), uno de alta calidad (O’Dea, 2000) y un ECnA de calidad media (Jamner, 2004). Seis fueron realizados en EE.UU., uno en Holanda y otro en Australia.

Ninguno de los estudios incluyó una evaluación económica de las in-tervenciones.

A continuación se describen las intervenciones y sus resultados, en un apartado las que se realizaron en el ámbito comunitario y en otro las de ámbito escolar, agrupando estos últimos porel nivel escolar en el que se cen-traron.



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Validez interna

La evaluación de la calidad de los estudios permitió identificar defectos en la ejecución que podrían haber influido en los resultados. Los 40 estudios fueron incluidos en esta revisión tras valorar que tenían un nivel medio o alto de calidad, pero, aún así, presentaron algunas limitaciones metodológi-cas que es necesario comentar.

Las dos RSEC y la RBE de las cuales se extrajo información de aque-llos estudios que cumplieron los criterios de inclusión de esta revisión y ha-bían sido calificados como de calidad alta o media, señalan, entre los defec-tos de las publicaciones, la falta de cálculo del tamaño muestral, de control de las pérdidas y la inclusión de grupos dudosamente comparables. En los estudios más actuales evaluados en este trabajo, las mayores amenazas a la validez interna se relacionan con la falta de claridad del método de asigna-ción a grupos, la protección contra la contaminación, la falta de ciego en las mediciones y el tratamiento de datos individuales en algunos estudios alea-torizados de grupos.

La mayoría de los estudios fueron ensayos aleatorizados, una parte de ellos con distribución aleatoria de individuos y otra parte con aleatoriza-ción de grupos. En la mayoría de los estudios se mantuvo oculta la secuencia de asignación. Muy pocos fueron diseños no aleatorizados, lo que compro-mete fuertemente la validez de los resultados, especialmente al no explicar con detalles las similitudes o diferencias entre los grupos de intervención y control.

Algunos estudios no presentaron medias de edad, IMC u otras medi-ciones basales para comparar grupos preintervención. Entre los que sí mos-traron comparaciones entre grupos, lo hicieron mayoritariamente por edad y sexo, además de algún indicador antropométrico como el peso y la talla, el IMC o los pliegues. En cambio, sólo unos pocos compararon el nivel so-cioeconómico, la raza o el IMC materno. Teniendo en cuenta que el sobrepe-so es un problema de múltiples determinantes, entre los que factores am-bientales, culturales y sociales desempeñan un rol preponderante, la falta de control o de información sobre estas variables limita la confianza en los re-sultados o la reflexión acerca de su aplicabilidad a otras poblaciones. Algu-nos estudios mostraron que diferencias significativas en estas variables al inicio del estudio podrían haber influido en los hallazgos positivos, sobrees-timando los efectos de los programas preventivos (Graf, 2005; Stephens, 1998). En un estudio no se obtuvo información de qué características de lí-nea basal fueron detectadas (Mo-Suwan, 1998).

Algunos estudios no mencionaron el cálculo del tamaño muestral o detectaron que el escaso número de participantes no confirió o podría no conferir el poder estadístico suficiente para comparar los cambios en las me-


didas de composición corporal, como es el caso de los estudios piloto, lo cual puede afectar la interpretación de los hallazgos.

En casi la totalidad de los estudios incluidos las pérdidas fueron infe-riores al 20%, hecho que permite mantener la precisión en las estimaciones y no sospechar de sesgos de selección por esta causa. El estudio de Manios (2002) presentó un 35% de pérdidas a los 6 años de seguimiento, lo cual se considera aceptable en la interpretación de los resultados. Foster (2008) tuvo pérdidas del 38% a los 2 años y James (2007), un tercio de la muestra a los 3 años. Los casos perdidos se deberían a migraciones o a cambio de cole-gio de los alumnos. Algunos estudios tuvieron fallas importantes en este as-pecto, características que podrían limitar de manera importante la calidad del estudio, como es el caso de Graft (2005) que perdió el 89% de los parti-cipantes; Pate (2005), con el 42% de pérdidas en 9 meses y 6 meses de segui-miento, respectivamente; Jamner (2004), que no presentó datos acerca del número de niños que componían la muestra inicial, y Sallis (2003), que no informó del tamaño muestral de cada grupo en el seguimiento. La RSEC de Flynn no informa de la proporción de la muestra en el seguimiento de los estudios que incluye, por lo que no se encontraron datos sobre ello.

Un aspecto relevante de la evaluación de la efectividad de las interven-ciones es la precisión y la validez de las medidas de resultado. La mayoría de los estudios incluidos tomaron IMC como variable de resultado, muchos de ellos analizando la diferencia de media al inicio y al final, aunque algunos evalúan el impacto en la proporción de sobrepeso y obesidad en los grupos. También se incluyeron otras variables de composición corporal, como el porcentaje de grasa corporal, los pliegues (tricipitales, subescapulares, su-prailíacos, de los bíceps o de las pantorrillas) y las circunferencias (cintura, cadera, cintura/cadera), la relación peso/altura en la edad infantil o el peso. Se puede asumir que las mediciones se hicieron de forma estandarizada, válida y reproducible, utilizando técnicas recomendadas y protocolos prees-tablecidos respecto de las condiciones de medición. En general, la altura se midió con estadiómetros a una aproximación de 0,1 cm, y el peso, con balan-zas electrónicas a la aproximación de 0,1 kg. Las circunferencias se midieron con cintas de metal y los pliegues cutáneos, con calpímetros con una aproxi-mación de 0,1 mm. En cambio, en cuanto a la evaluación de la validez, se observó que muchos estudios no informaron del enmascaramiento respecto de los investigadores o lo hicieron pobremente. Además, en varios casos, las mediciones fueron realizadas por los mismos docentes que llevaron a cabo la intervención, lo que implica un alto riesgo de sesgo de información.

En cuanto al análisis de datos, es notablemente alta la frecuencia con la que ensayos de diseño grupal no realizaron análisis jerárquicos, teniendo en cuenta la homogeneidad intragrupal y la variabilidad intergrupal.



Por últimol, cabe destacar que la evidencia disponible deriva de inter-venciones de corta duración (inferiores a 1 año) y sin seguimiento, es decir que las últimas mediciones se realizaron inmediatamente después de culmi-nada la intervención.

Características y resultados de las intervenciones evaluadasINTERVENCIONES REALIZADAS EN EL ÁMBITO COMUNITARIO

Se consideraron intervenciones en el ámbito comunitario aquellas con base en una población diferente a la escolar, realizadas en campamentos, en el hogar y también como actividades extraescolares.

Ya se mencionó anteriormente que se incluyeron siete estudios realiza-dos en el ámbito comunitario, los estudios piloto Girls health Enrichment Multi-site (GEMS), (Baranowski, 2003; Beech, 2003; Robinson, 2003; Story, 2003a), Dennison, 2004; Harvey-Berino, 2003; y Taylor, 2007. (tabla 3).

A continuación se describen las características generales de este tipo de ámbito y más adelante se desarrolla cada estudio según el nivel de esco-larización de los niños.

Seis evaluaron intervenciones de corta duración (mayor que 3 meses y menor que 1 año) y uno, Taylor (2007), de larga duración (mayor que 1 año). Solo Dennison (2004) realizó seguimiento. Todos combinaron intervencio-nes de educación dietética, actividad física y otras.

Tabla 3. Características y resultado de las intervenciones realizadas en el ámbito comunitario

1er autor, año de publicación Población

Características de la intervención

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Baranowski, 2003 8 años Sí Sí Sí Sí 3 3 = 1++

Beech, 2003 8 - 10 años Sí Sí Sí Sí 3 3 = 1++

Dennison, 2004 2 - 5 años Sí Sí Sí Sí > 3 > 24 = 1+

Harvey-Berino, 2003 9 mes - 3 años Sí Sí Sí Sí 4 4 = 1+

Robinson, 2003 8 años Sí Sí Sí Sí 3 3 = 1++

Story, 2003a 9 años Sí Sí Sí Sí 3 3 = 1++

Taylor, 2007 5 - 12 años Sí No Sí Sí 24 24 + 1++

(*) Resultado global: «=» Los cambios esperados no se produjeron o las diferencias no eran estadísticamente significativas. «+» Se produjeron los cambios esperados y fueron estadísticamente significativos.


Los cuatro restantes son estudios pilotos de alta calidad, que tienen como población diana niñas preadolescentes afroamericanas, con una edad entre 8 y los 10 años y sus familias (Story, 2003a). Todos se realizaron en los EE.UU. durante 12 semanas y pretendieron evaluar la aceptabilidad y la viabilidad del programa GEMS.

Intervenciones aplicadas en el ámbito comunitario en niños de edad prees-colar

El estudio realizado en los EE.UU. por Dennison (2004) presentó los datos de 77 niños, principalmente caucásicos, entre 2,6 y 5,5 años de edad (prome-dio: 4,0 años) de familias de ingresos medios. Las medidas iniciales del IMC (DE) fueron: grupo de intervención 15,9 kg/m2 (0,3) y controles 15,9 kg/m2 (0,2). La intervención propuso reducir las horas frente al televisor al alentar a los participantes a leer durante 12 semanas. Esto formó parte de un pro-grama que abordó el cambio de la dieta y las actividades en niños preescola-res, pero sólo se presentaron los hallazgos sobre la reducción de horas frente al televisor en este artículo. Los niños recibieron siete sesiones de 1 hora, con apoyo de materiales de lectura adecuados, cuyos paquetes se enviaron a los padres al hogar. Los controles recibieron materiales y actividades acerca de la salud y la seguridad. Este estudio tuvo limitaciones por la falta de in-formación sobre varias cuestiones metodológicas. El IMC no varió al final de la intervención.

El ECA realizado en los EE.UU. por Harvey-Berino (2003) asignó 40 niños al azar a la intervención o a un control durante 16 semanas. Los niños tenían entre 9 meses y 3 años (promedio: 21 meses, ninguna DE informada), y poseían capacidad de caminar; las madres tuvieron un IMC > 25 kg/m2 y el 54% eran varones. Al inicio, la puntuación Z del peso para la altura (o longi-tud) de los niños fue 0,79 (DE: 1,2) en el grupo de intervención y 0,67 (1,6) en los controles. El porcentaje de niños clasificados como obesos [obesidad de-finida como la puntuación Z del peso para la altura superior al percentilo 95 de las cartillas de crecimiento del National Center for Health Statistics de los EE.UU.] fue del 3% en el grupo de intervención y del 5% en los controles. Una intervención con visitas al hogar se centró en las habilidades de crianza que podrían desarrollar conductas de alimentación y de actividad adecuadas para prevenir la obesidad. Los controles recibieron el programa habitual de crianza. Los resultados se midieron al inicio y a las 16 semanas e incluyeron el IMC, la dieta y la actividad física, tanto de las madres como de los niños. Este estudio pareció tener limitaciones metodológicas, ya que algunas cues-tiones no se informaron y no se discutió ningún marco teórico. Esta interven-ción se integró en otra de refuerzo de la crianza basada en Active Parenting (crianza activa). Al final de la intervención, el IMC materno y la prevalencia de la obesidad en niños no fueron significativamente diferentes, con una ten-dencia en la puntuación z del peso para la altura hacia la dirección deseada.



Intervenciones aplicadas en el ámbito comunitario en niños de edad prees-colar y de enseñanza primaria

El estudio de Taylor (2007) evaluó una intervención en 730 niños de 5 a 12 años de edad. Con 2 años de duración, la intervención se basó en actividades comunitarias para estimular a los chicos a ser físicamente más activos cada día, incrementando las actividades no curriculares en los recreos, el tiempo para la comida y la participación en actividades después de la escuela (jue-gos, tareas de la casa, jardinería, etc.). En el segundo año se añadieron men-sajes sencillos sobre alimentación saludable (reducción del consumo de be-bidas azucaradas y aumento del de frutas y verduras), un juego de triatlón mediante cartas y el aumento del equipamiento para las actividades recrea-tivas en la escuela. Las puntuaciones z promedio del IMC fueron menores en el grupo de intervención que en el control, tanto al cabo del primer año [0,09 kg/m2 (IC 95%; 0,01-0,18)] como del segundo [0,26 kg/m2 (IC 95%; 0,21-0,32)], con cierta relación con la diferencia de peso inicial (los chicos del grupo de intervención eran algo más delgados). La circunferencia de la cintura también fue algo menor en el grupo de intervención en las dos me-diciones del seguimiento.

Intervenciones aplicadas en el ámbito comunitario en niños de enseñanza escolar primaria

Los estudios piloto GEMS se centraron en cambiar las conductas de alimen-tación y de actividad física y mejorar la autoestima, con un énfasis diferente en cada uno de ellos. Se ofreció a los grupos de control de cada estudio una intervención menos integral (refuerzo de la autoestima y programa de con-cienciación). Los cuatro tuvieron métodos de recolección de los datos en común (para el IMC, la absorción dual de rayos X para el porcentaje de grasa corporal, cuestionario dietético y acelerometría de CSA para la activi-dad física con un cuestionario) al inicio y a las 12 semanas. El escaso número de participantes no confirió el poder estadístico suficiente para comparar los cambios en el IMC y no se encontraron diferencias estadísticamente signifi-cativas, aunque todos informaron de tendencias positivas en la antropome-tría de los grupos de intervención.

Baranowski (2003) asignó al azar a 38 niñas (intervención: n = 19; con-troles: n = 16) de familias con ingresos medios. Hubo una diferencia significa-tiva en el IMC al inicio: el IMC promedio (y DE) del grupo de intervención fue 21,1 (4,4) kg/m2 frente a 26,3 (7,9) kg/m2 en el grupo control, que pudo haber influenciado en los hallazgos. La intervención de este estudio piloto se centró en la alimentación sana, beber agua potable y mejorar la actividad fí-sica; las niñas asistieron a un campamento de verano de día (un grupo de in-tervención y uno de control), durante 4 semanas y luego se les ofrecía una intervención a través de Internet de 8 semanas. En la medición final, a los 3 meses, no se observó diferencia estadísticamente significativa en el IMC.


Beech (2003) distribuyó al azar a 60 niñas o sus padres a tres grupos: sólo niñas (n = 21), sólo padres (n = 21) y control (n = 18). Las niñas prove-nían de hogares de bajos ingresos. La intervención de este estudio piloto tuvo lugar en centros comunitarios y examinó los aspectos psicológicos de las conductas de alimentación y de actividad física, además de las conductas reales. El grupo de niñas y el de niñas y padres recibió sesiones paralelas semanales de 90 minutos de duración sobre aspectos para mejorar la nutri-ción y la actividad física. No se observaron diferencias significativas en el IMC en las mediciones de seguimiento.

Robinson (2003) asignó al azar a 61 niñas (intervención: n = 28; contro-les: n = 33) de familias con ingresos bajos. La intervención tuvo lugar en tres centros comunitarios y se centró en clases de baile en días escolares y en la promoción de la reducción de horas frente al televisor. No se produjeron cambios en el IMC al cabo de los 3 meses de seguimiento.

Story (2003a) dividió al azar a 54 niñas (intervención: n = 26; controles: n = 28) de familias con ingresos bajos. Esta intervención ofreció clubes ex-traescolares establecidos en la escuela, que incluían un rango de actividades, una alimentación saludable y el refuerzo de la autoestima. Al final de la inter-vención no se observaron cambios estadísticamente significativos en el IMC.

Intervenciones aplicadas en el ámbito comunitario en niños de ense-ñanza primaria y secundaria.

INTERVENCIONES REALIZADAS EN EL ÁMBITO ESCOLAR

Se incluyeron un total de 32 estudios desarrollados en el ámbito escolar, 14 EAG, 14 ECA y 4 ECnA. Trece realizaron intervenciones superiores a 1 año, 3 no informaron de la duración y las 6 restantes fueron inferiores a 1 año. Veinticuatro aplicaron intervenciones multicomponentes, las ocho restantes fueron dirigidas a la actividad física, la dieta o a cambios conductuales. Solo en ocho estudios se observó seguimiento posterior a la culminación de la intervención.

A continuación se describen las características generales de cada tipo de ámbito escolar, y más adelante se desarrolla cada estudio según corres-ponda.

Intervenciones realizadas en edad preescolar

Se identificaron cuatro estudios, todos de calidad media, realizados en el ámbito preescolar (tabla 4), que evaluaron intervenciones inferiores a 1 año. Salvo Mo-Suwan, todas fueron intervenciones multicomponentes con parti-cipación parental. Dos realizaron seguimientos superiores a 1 año (Fitzgib-bon, 2005; Mo-Suwan, 1998), los restantes fueron de menor duración.

El ECA de Eliakim (2007), con 91 niños de 5 a 6 años, analiza una in-tervención multicomponente con educación para los niños sobre dieta y un



plan de ejercicio (45 min/día 6 días/sem), acompañada de intervención edu-cativa a los padres. Encuentra cambios favorables en el peso (0,35 kg +/- 0,08 kg vs. 0,9 kg +/- 0,1 kg; p < 0,01), el percentil IMC (-3,8 +/- 1,3 vs. 2,9 +/- 1,5 kg/m2) y en el porcentaje de grasa en el pliegue cutáneo (-0,65 +/- 0,3 vs. 1,64 +/- 0,3%; p < 0,028).

Un ECA analizó la intervención Hip-Hop to Health (Fitzgibbon, 2005) en escuelas preescolares con alto porcentaje de niños negros. Se basó en actuaciones diseñadas a medida para este grupo étnico e incluyó interven-ciones en el currículo escolar con tres sesiones educativas semanales duran-te 14 semanas, acompañadas con 20 minutos de actividad aeróbica. Este es-tudio encontró aumentos en el IMC significativamente menores en el grupo de intervención, tanto al año de seguimiento (0,06 kg/m2 vs. 0,59 kg/m2; dife-rencia -0,53 [IC 95%; -0,91 a -0,14; p = 0,01]) como a los 2 años (0,54 kg/m2 vs. 1,08 kg/m2; diferencia -0,54 [IC 95%; -0,98 a -0,10; p = 0,02]), ajustando por edad e IMC basales.

En el estudio de Mo-Suwan (1998) se distribuyó de forma aleatoria a 292 niños tailandeses de una media de edad de 4,5 años en 10 clases (5 inter-vención y 5 control). Los grupos de intervención recibían clases de actividad física adicionales. En la evaluación realizada a las 29,6 semanas se encontró una reducción de la prevalencia de obesidad en los niños de edad preescolar con la intervención, que casi alcanzó significación estadística (p = 0,057). El estudio mostró que las niñas del grupo de intervención tenían una menor probabilidad de tener una mayor desviación del IMC que las del grupo con-trol [odds ratio (OR)= 0,32 (IC 95%; 0,18-0,56)], mientras que en los niños sucedió lo contrario [(OR)= 1,08 (IC 95%; 0,62-1,89)]. La prevalencia gene-ral de la obesidad (definida como espesor del pliegue cutáneo del tríceps por encima del percentil 95) disminuyó en el grupo de control del 12,2% al inicio al 9,4% después de la intervención a las 29,6 semanas, y fue del 10,8% a las 53,9 semanas. En el grupo de intervención con ejercicios, la prevalencia de obesidad fue del 12,9% al inicio; del 8,8% a las 29,6 semanas y del 10,2% 6 meses después. Se desconoce si los cambios a las 53,9 semanas fueron esta-dísticamente significativos (la información no está disponible).

Williams (2004) realizó un ECnA para evaluar el programa multicom-ponente HEALTHY START, aplicado en nueve escuelas con niños de 2 a 5 años, pertenecientes a familias que se encuentran por debajo del umbral de pobreza, en Nueva York, EE.UU. La muestra fue de 737 niños, en 3 grupos: A, con modificaciones en el servicio escolar de comidas (reducción del con-tenido de grasas saturadas) y educación nutricional en la escuela y la familia; B, con modificación del servicio de comidas solamente y C, control. La dura-ción del programa fue de 6 meses y los datos del seguimiento son de 6 meses después del inicio del programa. Los resultados se midieron mediante la re-lación peso-altura, no encontrándose diferencias significativas entre grupos.


Tabla 4. Características y resultado de las intervenciones realizadas en edad preescolar



Dur

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n d

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Dur

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n (m

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Eliakim, 2007 5 - 6 años Sí Sí Sí Sí 4 4 + 1+

fitzgibbon, 2005 3 - 5 años Sí No Sí Sí 3,5 24 + 1+

Mo-Suwan, 1998 x: 4,5 años Sí No No No 12 19,5 = 1+

Williams, 2004 2 - 5 años No Sí Sí Sí 6 6 = 2+

X: media(*) Resultado global: «=» Los cambios esperados no se produjeron o las diferencias no eran estadísticamente significativas. «+» Se produjeron los cambios esperados y fueron estadísticamente significativos.

Intervenciones realizadas en escuelas primarias

Las intervenciones realizadas en el ámbito escolar primario (tabla 5), fueron de media y alta calidad, 13 evaluaron intervenciones mayores o iguales a 1 año, 5 menores a 1 año y 2 no informaron de la duración. Sólo seis realizaron seguimientos superiores a 3 meses de finalizada la intervención. (Foster; Ja-mes; Kain; Marcoux; Martínez y Warren). La mayoría (15) aplicó interven-ciones multicomponentes, 3 realizaron intervenciones, únicamente, de acti-vidad física, (Marcoux; Martínez y Stephens), una sólo nutricional (James y su seguimiento 2007) y por último, una que modifica las conductas sedenta-rias (Robinson). En total 8 intervenciones evidenciaron cambios significati-vos en alguna de las medidas antropométricas, 5 corresponden a interven-ciones multicomponentes, que no evaluaron seguimiento, Gortmaker; Hae-rens; Graf; Manios y Mueller (en los dos primeros, estos cambios se observa-ron sólo en el sexo femenino), 2 a intervenciones de actividad física, Martí-nez y Stephens, el primero con un seguimiento de 3 meses encontró diferen-cias en las medidas del grosor de la piel en el tríceps en ambos sexos y en el porcentaje de grasa corporal en las chicas; para finalizar, también se obser-varon variaciones en el único estudio que estimula sólo cambios conductua-les. Es importante mencionar que el estudio de James, que evalúa las inter-venciones nutricionales, muestra cambios significativos en la primera medi-ción que realiza al finalizar la intervención (12 meses) pero no se mantienen a los 2 años de seguimiento.

El ECA del estudio Pathways (Caballero, 2003) fue realizado en EE.UU. con 1.704 niños indígenas estadounidenses del tercer al quinto grados (8 a 11 años) de 41 escuelas. Fue una intervención multicéntrica, multifacto-



rial y basada en la escuela para reducir el porcentaje de grasa corporal, pro-porcionada por el personal escolar. La intervención tenía cuatro componen-tes: 1) cambio en la ingesta dietética, 2) aumento de la actividad física; 3) programa de estudios centrado en una alimentación y un estilo de vida salu-dables, y 4) programa de participación familiar. Los resultados se midieron al inicio y a los 3 años e incluyeron el IMC, los pliegues cutáneos del tríceps y subescapular, el porcentaje de grasa corporal, junto con las conductas die-téticas y de actividad física, y los conocimientos. Al final de 3 años de inter-vención no se encontraron diferencias significativas en el IMC, los pliegues cutáneos o el porcentaje de grasa corporal.

El estudio de Davis (1999) realizado en EE.UU. tomó 1.704 niños del segundo al quinto grados de la escuela primaria (41 escuelas de 7 comunida-des aborígenes norteamericanas), y valoró el efecto de una intervención ba-sada en actividad física y alimentación saludable. Este programa incluyó 2 clases semanales de 45 minutos de duración (durante 12 semanas para los grados tercero y cuarto y 8 semanas para el quinto grado) y 30 minutos de actividad física, 3 veces por semana (durante 12 semanas). También, se reali-zaron cambios en el servicio de comida y contó con participación parental. Este programa se repitió durante 3 años. Los resultados medidos al inicio y al final de la intervención no mostraron diferencias significativas entre grupos.

El ECA del estudio sobre la School Nutrition Policy Initiative (Foster, 2008) realizado en los EE.UU. en 1.349 niños de cuarto a sexto curso de es-cuelas con más del 50% de alumnos de estatus socioeconómico bajo, dado que eran posibles beneficiarios de ayudas económicas para el comedor esco-lar, analizaba una intervención multicomponente: autoevaluación de la es-cuela, educación nutricional, cambios en la política de comidas, marketing social y talleres con padres. La intervención resultó en una reducción signifi-cativa del 50% en la incidencia de sobrepeso: 7,5% vs. 14,9%, a los 2 años. La prevalencia de sobrepeso era menor en las escuelas del grupo de interven-ción. Sin embargo, no se encontraron diferencias en la incidencia o la preva-lencia de obesidad o en la remisión de sobrepeso u obesidad, a los 2 años.

El ECA del estudio Planet Health (Gortmaker, 1999), realizado en 10 escuelas de los EE.UU., incluyó a 1.295 niños de diversa etnia, de sexto a octavo grados (11 a 12 años de edad) con una edad promedio de 11,7 años. Este programa consistió en una intervención multicomponente de promo-ción de la actividad física, modificación de la ingesta dietética y reducción de las conductas sedentarias (con un énfasis fuerte en la reducción de las horas frente al televisor). Los resultados primarios fueron el IMC y el pliegue cu-táneo del tríceps, medidos al inicio y a los 18 meses. La evaluación de segui-miento mostró que el porcentaje de niñas obesas en las escuelas con la inter-vención se redujo en comparación con los controles, ajustado según la obe-


sidad inicial (OR ajustado 0,47; IC 95%; 0,24 a 0,93; p = 0,03). Entre los va-rones, la obesidad descendió tanto en los estudiantes del grupo de control como de intervención; sin embargo, tras controlar las covariables, no hubo ninguna diferencia significativa en el resultado (OR ajustado, 0,85; IC 95%; 0,52 a 1,39; p = 0,48). Además, hubo una mayor remisión de la obesidad entre las niñas del grupo de intervención que en las del grupo control (porcentaje de remisión 2,16; IC 95%; 1,07 a 4,35; p = 0,04).

El ensayo controlado realizado en Alemania (Graf, 2005) evaluó a 185 niños de 8,2 años de media de edad, pertenecientes a 7 escuelas primarias en Colonia (3 escuelas de intervención y 4 controles). El programa step TWO, implementado por un equipo multidisciplinario, consistió en educación para la salud y actividad física. Los resultados, al inicio y a los 8-9 meses, midieron la composición corporal y la presión sanguínea. Se encontró que el aumento en el IMC tendió a ser menor en el grupo de intervención respecto del grupo control, con una diferencia de medias de 0,27 kg/m2 y 0,66 kg/m2, respectiva-mente (p = 0,069). Después de la intervención, el incremento en la circunfe-rencia de la cintura fue menor en el grupo intervención respecto del control (3,11 cm y 4,56 cm, respectivamente).

El ECA de Haerens (2006) realizado en Bélgica con 2.840 adolescen-tes de séptimo y octavo grados en escuelas técnicas y de formación profesio-nal, con una intervención de 2 años de duración, incluía un programa de comida saludable y ejercicio, combinando distintos cambios en el medio es-colar con un programa informático interactivo. Un grupo incluía, además, una intervención sobre los padres. En las chicas, el IMC y de la puntuación z del IMC aumentaron significativamente menos en el grupo de intervención combinada con apoyo a los padres, comparado con el control (p < 0,05) y el grupo de intervención sin padres (p = 0,05). En cambio, no se encontraron efectos estadísticamente significativos en los varones.

El ECA de James (2004), realizado en el Reino Unido, estudió a 644 niños entre 7 y 11 años (promedio de edad de 8,7 años) y un IMC promedio de 17,5 kg/m2 (DE 0,7). La intervención evaluó el efecto de la reducción del consumo de bebidas gaseosas en los niños. Cada clase del grupo de interven-ción recibió tres sesiones de 1 hora (una por turno) por parte de personal capacitado asistido por los profesores, a los que luego se solicitó que reitera-ran los mensajes en las lecciones. Las sesiones promovían la ingesta de agua potable o de jugo de fruta diluido, la degustación de frutas (para establecer la dulzura natural), incluían una competencia de música, la canción Ditch the Fizz, el estímulo para crear una canción con un mensaje saludable, una adi-vinanza y el estímulo para acceder al sitio web del proyecto. En la evalua-ción a los 12 meses, el cambio en la puntuación z del IMC no fue significati-vamente diferente entre las clases de la intervención y de control; puntua-



ción z promedio 0,7 kg (DE 0,2) frente a 0,8 kg (DE 0,3), respectivamente. La prevalencia de la obesidad en el seguimiento fue: niños: controles 12% (9,0) e intervención 11% (7,1); niñas: controles 13% (9,0) e intervención 9% (6,5). La evaluación posterior (James, 2007) analizó los resultados a los 2 años de finalizada la intervención y no se encontraron diferencias en lo rela-tivo a la prevalencia de sobrepeso, que se había incrementado en ambos grupos control (+2,14 [DE 1,64]) y en el grupo de intervención (+1,88 [DE 1,71]). Las puntuaciones z del IMC (DE) habían aumentado en el grupo control 0,10 kg/m2 (DE 0,53) y disminuido en el grupo de intervención -0,01 kg/m2 (DE 0,53), con una diferencia de medias de 0,10 kg/m2 (IC 95%; -0,0 a 0,21), al límite de la significación estadística (p = 0,06).

Un estudio controlado realizado en Chile (Kain, 2004) analizó una me-jor educación nutricional junto al refuerzo de la actividad física en 2.375 ni-ños de escuelas primarias. El componente de la dieta se centró en quioscos escolares con alimentos más saludables y en concursos de refrigerios saluda-bles, junto con el aumento de la actividad física con 90 minutos adicionales de actividad física por semana en los niños de tercero a octavo grados duran-te 6 meses (principalmente baloncesto, voleibol y fútbol) y descansos activos durante los cuales se incentivaba que los niños bailaran con música o juga-ran a ping-pong, baloncesto o voleibol, todos los días durante 5 minutos, los últimos 3 meses de la intervención. En la evaluación al final de la interven-ción, el IMC no fue significativamente diferente entre la intervención y los controles: IMC 19,5 kg/m2 (DE 3,7) vs. 18,9 kg/m2 (DE 3,3), ni a los 6 meses de seguimiento: 19,5 kg/m2 (DE 3,5) vs.19,2 kg/m2 (DE 3,1). Las puntuacio-nes z del perímetro de la cintura y del IMC mejoraron en los niños con la intervención (ambas con p < 0,001), pero ninguna fue significativamente di-ferente entre las dos condiciones y no se presentaron hallazgos equivalentes al pliegue cutáneo del tríceps. Las niñas no mostraron diferencias significati-vas en las medidas antropométricas pero, al igual que los varones, mostraron mejorías en las mismas pruebas del estado físico (ambas con p < 0,0001) con la intervención y una diferencia entre las condiciones de intervención y de control (p = 0,001).

El ensayo controlado realizado por Manios (2002), en Grecia, evaluó a niños de 5,5 a 6,5 años, de primer grado de escuelas primarias en Iraklio y Rethimno (602 en el grupo experimental) y en Chania (444 en el grupo con-trol). Se trató de un programa escolar de actividad física (4-6 horas de clases teóricas y 2 clases semanales de 45 minutos de educación física) y compo-nentes nutricionales (13-17 horas de clase cada año). Los resultados se mi-dieron al inicio, a los 3 años y a los 6 años, encontrándose cambios en el IMC favorables para el grupo de intervención en relación con el control [+3,68 kg/m2 (error estándar 0,16) vs. +4,28 kg/m2 (EE 0,16); p < 0,05]. A su vez, se hallaron resultados menores para el grupo de intervención en los pliegues


subescapulares [+2,97 mm (EE 0,24) vs. +4,47 mm (EE 0,24); p < 0,001] y en los pliegues tricipitales en relación con el grupo control [+6,46 mm (EE 0,38) vs. +7,90 mm (EE 0,39); p < 0,05].

El ECA de Marcoux (1999), implementado en 749 niños de 9,25 años de media de edad, pertenecientes a cuarto y quinto grados de siete escuelas en los EE.UU. y divididos en 3 grupos (a) clases a cargo de un especialista en educación física; b) clases a cargo de un docente entrenado; c) control con currículo regular de actividad física) durante 2 años, realizó la evaluación de proceso de la intervención SPARK (Sports, Play and Active Recreation for Kids: Deportes, juegos y recreación activa para niños) basada en la promo-ción de la actividad física en la escuela primaria, mediante un programa de 3 clases de 30 minutos de duración semanal y una clase de entrenamiento en automonitorización, con un total de 33 horas en el primer año y 9 horas en el segundo. Incluyó participación parental, mediante el envío de boletines al hogar y la firma de planillas semanales de cumplimiento de objetivos. Los resultados se midieron al inicio y 1 año y medio después de finalizada la in-tervención. No se encontraron diferencias significativas entre grupos.

El ECA de Martínez (2008), realizado en Cuenca, España, de 24 sema-nas de duración, con 1.044 niños de una media de edad de 9,4 años (DE 0,7), analizó el efecto de una actividad física recreativa no competitiva, realizada en la escuela en horas extraescolares. No mostró diferencias en el IMC entre el grupo de intervención y el de control pero sí encontró diferencias signifi-cativas en las medidas de grosor de la piel en el tríceps en ambos sexos y en el porcentaje de grasa corporal en las niñas.

El ECA del Kiel Obesity Prevention Study, KOPS (Mueller, 2001), rea-lizado en Alemania en 1.764 niños de 6 a 10 años de edad de 23 escuelas de Kiel, analizó el efecto de una intervención que consistía en seis unidades di-dácticas sobre nutrición, seguidas de 20 minutos de «recreos activos» durante el primer curso en la escuela. Además, se ofreció una intervención basada en la familia más un programa estructurado de deportes a las familias con niños obesos o con sobrepeso, o con padres obesos. Al año, no hubo ninguna dife-rencia en el cambio promedio del IMC entre los niños en los dos grupos; los datos correspondientes fueron para el cambio promedio del IMC desde el inicio 16,3 kg/m2 (controles) y 16,1 kg/m2 (escuelas de intervención). En con-traste con el IMC, los cambios al año en la masa adiposa (reflejada en el es-pesor del pliegue cutáneo del tríceps o la suma de cuatro pliegues cutáneos) alcanzaron significación estadística a favor del grupo de intervención: contro-les 13,0 mm y escuelas de intervención 11,3 mm. La intervención también presentó un efecto positivo en los niños con sobrepeso, en quienes se redujo el tejido graso en comparación con los niños del grupo control.

El estudio de Nader (1999) fue aplicado en 96 niños de tercer a quinto grado. Este programa modificó la currílicula escolar, introduciendo cambios



en el servicio de alimentación (medio ambiente) y estimulando una dieta saludable; aumentando el tiempo dedicado a la actividad física e incorporó a la familia para reforzar en el hogar estos items. Este estudio tuvo una du-ración de 3 años y un seguimiento a los 5 años. No encontraron diferencias en ningunas de las medidas antropométricas evaluadas.

El ECA que evaluó la intervención PLAY (Pangrazi, 2003), realizada en los EE.UU. durante 12 semanas, distribuyó aleatoriamente a 606 niños, de 9 a 10 años, asignados al azar por la escuela a cuatro ámbitos: juego y educación física, juego, educación física y control. La intervención PLAY comprendió tres estadios:

Paso 1: promover la conducta de juego (primera semana) con parti- �cipación de maestros y estudiantes, más caminatas, menos perma-nencia de pie y sentados; los niños recibieron información sobre la importancia de la actividad física e identificaron modelos adecuados del rol del adulto. Paso 2: actividades dirigidas por el maestro (3 semanas), juegos y �actividades divertidas y que se podían realizar fuera de la escuela. Paso 3: promover la actividad dirigida por sí mismos (8 semanas), en �las que los estudiantes intentaban realizar 30 minutos de actividad diaria fuera de la escuela e independientemente del maestro.

A las 12 semanas de seguimiento, el IMC no fue significativamente di-ferente entre los grupos de intervención y de control.

El ECA de Robinson (1999) realizado durante 6 meses en los EE.UU., con 198 niños de tercero y cuarto grados (de 8 a 10 años, edad promedio 8,9 años), analizó la efectividad de una intervención con el objetivo de reducir el consumo de televisión, vídeos y videojuegos, que consistió en incorporar 18 lecciones de 30 a 50 minutos en el programa de estudios estándar. La misma incluyó la supervisión propia y comunicaciones personales del consu-mo de televisión, vídeos y videojuegos, para motivar a los niños a reducir el tiempo utilizado en dichas actividades. A esto se le sumó el estímulo para apagar la televisión y luego para adoptar un cupo de 7 horas por semana. Los resultados se midieron al inicio y a los 6 meses. La diferencia relativa en el cambio entre el grupo de intervención y el control, estimado mediante el ajuste por los valores al inicio, además de la edad y el sexo, fue de -0,45 kg/m2 (IC 95%; -0,73 a -0,17; p = 0,002), -1,47 mm (IC 95%; -2,41 a -0,54; p = 0,002) de espesor del pliegue cutáneo del tríceps, -2,30 cm de perímetro de la cintura (IC 95%; -3,72 a -1,33; p < 0,001) y -0,02 en la proporción cintura-cadera (IC 95%; -0,03 a -0,01; p < 0,001).

El ECA del estudio APPLES (Sahota, 2001), realizado en Inglaterra, incluyó a 634 niños de 10 escuelas con edades entre 7 y 11 años (edad pro-medio 8,4 años; DE 0,6). APPLES (Active Programme Promoting Lifestyle in Schools) fue un programa multicomponente de 1 año, diseñado para in-


fluir en las conductas dietéticas y de actividad física, interviniendo sobre toda la comunidad escolar, incluidos los padres, profesores y el personal de servicio de comidas, y se basó en planes de acción elaborados por cada es-cuela sobre la base de las necesidades percibidas por los distintos agentes. La intervención incluyó el entrenamiento de los profesores y el aporte de recursos nuevos, la modificación de las comidas escolares, con apoyo a la educación física, cantinas saludables y actividades en el patio. Los controles recibieron el programa de estudios habitual. Al año, no hubo diferencias en el cambio del IMC entre los niños de los dos grupos.

Stephens (1998) evalúo mediante un ECA una intervención dirigida a 99 niños de entre 8 y 10 años, pertenecientes a 2 escuelas en los EE.UU., para valorar la eficacia de un programa escolar de actividad física suplementaria para mejorar los niveles de actividad aeróbica. Consistió en sumar a la clase regular, 3 clases de educación física de 45 minutos, diseñada para elevar la tasa del pulso a 40-60 latidos sobre el nivel de reposo. La intervención duró 15 semanas. Los resultados se midieron al inicio y al final de la intervención, encontrándose una disminución en la suma de los pliegues tricipitales y de las pantorrillas y en el aumento de peso a favor del grupo de intervención.

Un ECA realizado por Story (2003b) en los EE.UU. con 1.704 niños de segundo al quinto grado de la escuela primaria (41 escuelas de 7 comunida-des aborígenes norteamericanas) valoró el efecto de una intervención basa-da en la actividad física y la alimentación saludable. Este programa, Pa-thways, incluyó 2 clases semanales de 45 minutos de duración (durante 12 semanas para los grados tercero y cuarto y 8 semanas para el quinto grado) y 30 minutos de actividad física, 3 veces por semana (durante 12 semanas). También se realizaron cambios en el servicio de comida y contó con partici-pación parental. Este programa se repitió durante 3 años. Los resultados no mostraron diferencias significativas entre grupos en ninguna de las medidas antropométricas.

El ECA de Trevino (2005) evaluó a niños mexicanos americanos (9,8 años de edad en el grupo de intervención y 9,7 en el control) de cuarto grado de escuelas primarias (5 escuelas de intervención: 200 niños y 4 escuelas controles: 187 niños) en vecindarios de bajos ingresos en San Antonio, Texas, EE.UU. Se aplicó un programa de actividad aeróbica (Bienestar Health Pro-gram) y componentes nutricionales, modificación del menú del comedor es-colar y participación parental. No se encontraron diferencias entre los gru-pos de intervención y control.

El estudio Be Smart (Warren, 2003) fue un ECA, realizado en Inglate-rra, que asignó al azar a 218 niños de tres escuelas, entre 5 y 7 años, con una edad promedio de 6,1 años (DE 0,6) a 4 opciones: un grupo de nutrición, uno de actividad física, uno de nutrición y actividad física combinadas y uno de



control. La intervención se realizó durante 20 semanas a lo largo de 4 ciclos escolares (aproximadamente, 14 meses) y tuvo lugar en los sitios de almuer-zo donde el equipo de investigación proporcionó un programa de nutrición o actividad física interactivos y por edades, que incluía a los padres. Los ele-mentos de la intervención incluían aumentar el valor de las conductas desea-das con reforzamiento de los mensajes, la degustación de alimentos saluda-bles, actividades no competitivas y el desarrollo de habilidades relacionadas. El grupo control recibió un programa de educación que cubría los aspectos no nutricionales de los alimentos y la biología humana. Al final del estudio, aunque el número de sujetos era demasiado pequeño para los análisis esta-dísticos, se informó de que se observaron cambios significativos en las tasas de sobrepeso y de obesidad como resultado de los tres enfoques diferentes.

Tabla 5. Características y resultado de las intervenciones realizadas en escuelas primarias



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Caballero, 2003 8 - 11 años Sí Sí Sí Sí 36 36 = 1+

Davis, 1999 2° a 5° grado Sí Sí No Sí 36 36 = 1++

foster, 2008 x: 11,1 años No Sí Sí Sí 18 24 = 1+

Gortmaker, 1999 11 - 12 años Sí Sí Sí No 21 21 + en mujeres 1++

Graf, 2005 x: 8,2 años Sí No Sí No N.I. 9 + 2+

Haerens, 2006 7° y 8° grado Sí Sí Sí Sí 24 24 + en mujeres 1+

James, 2004 7 - 11 años No Sí No No 12 12 + 1+

James, 2007 7 - 11 años No Sí No No 12 36 = 1+

Kain, 2004 x: 10,6 años Sí Sí Sí Sí 6 12 = 1+

Manios, 2002 6 años Sí Sí No No 72 72 + 2+

Marcoux, 1999 x: 9,3 años Sí No No Sí 24 42 = 1+

Martínez, 2008 x: 9,4 años Sí No No No 6 9 + 1++

Müller, 2001 6 a 10 años Sí Sí Sí Sí 12 12 + 1+

Nader, 1999 3° a 5° grado Sí Sí Sí Sí 36 60 = 1++

Pangrazi, 2003 9 - 10 Sí No Sí No N.I. 3 = 1+

Robinson, 1999 8 - 10 años No No Sí No 6 6 + 1+

Sahota, 2001 7 - 11 años Sí Sí Sí Sí 12 12 = 1+

Stephens, 1998 8 - 10 años Sí No No No 3,5 3,5 + 1+

Story, 2003b 2° y 5° grado Sí Sí Sí Sí 36 36 = 1++

Trevino, 2005 9 años Sí Sí No Sí 8 mses 8 = 1+

Warren, 2003 5 - 7 años Sí Sí No Sí 5 14 = 1+

Williansom, 2007 2° y 6° grado Sí Sí No Sí 18 18 = 1+

X: media; N.I.: no informa. (*) Resultado global: «=» Los cambios esperados no se produjeron o las diferencias no eran estadísticamente significativas. «+» Se produjeron los cambios esperados y fueron estadísticamente significativos.


El ECA del estudio Wise Mind Project (Williamson, 2007) realizado en los EE.UU. en 670 niños de segundo a sexto de primaria, evaluó la eficacia de una intervención multicomponente. No se encontraron diferencias signi-ficativas entre el grupo de tratamiento y el grupo control en relación a cam-bios en el percentil de IMC, la prevención del aumento de peso ni en el porcentaje de grasa corporal.

Intervenciones realizadas en escuelas secundarias

En el ámbito escolar secundario se identificaron ocho estudios (tabla 6), de mediana y alta calidad. Salvo Sadowsky, que realizó intervenciones única-mente de actividad física, el resto evaluó actividades multicomponentes. Seis estudios poseen duración inferior a 1 año, uno mayor a 1 año, Sallis, y el res-tante, Pate, el único con participación parental, no informó de la duración. Dos estudios evidenciaron cambios en alguna de las medidas antropométri-cas: Singh, que observó diferencias significativas a favor del grupo de inter-vención en la circunferencia de cadera y en la suma de pliegues entre las mujeres y en la circunferencia de la cintura entre los varones, y Sallis, que observó cambios en el IMC de los varones.

Ambler (1998) realizó un ECA en los EE.UU. con 88 adolescentes de entre 15 y 17 años de edad (1 grupo experimental y 1 grupo control, subdivi-didos por sexo), evaluando el efecto de una intervención en la escuela se-cundaria, basada en entrenamiento de resistencia y educación sobre el con-sumo energético y la elección alimentaria. Este programa incluyó carreras, danza aeróbica y deportes, 5 días a la semana, 2 horas diarias, durante 5 se-manas. Los resultados se midieron al inicio y al final de la intervención, sien-do éstos medidas de actividad física, nutrición y composición corporal. No se encontraron diferencias significativas entre grupos en las medidas de peso y altura.

Un ensayo controlado (Jamner, 2004), en el que 58 chicas adolescentes fueron distribuidas aleatoriamente a un grupo de intervención (clases espe-ciales de educación física y apoyo teórico) o control durante 4 meses, no mostró efectos significativos en el IMC.

McMurray (2002) realizó un ECA en los EE.UU. con 1.140 adolescen-tes de entre 11 y 14 años de edad. Para evaluar el efecto de una intervención basada en actividad física y componentes educacionales acerca del control de peso y la presión arterial, se compararon tres grupos en los que se aplicó: ejercicio solo, educación sola y ejercicio y educación; y un grupo control. Este programa incluyó ejercicio físico de 20 a 30 minutos por sesión, 3 días a la semana y educación nutricional, 2 clases semanales, durante 8 semanas. Los resultados se midieron al inicio y al final de la intervención, siendo éstos medidas de actividad física, presión arterial y composición corporal. No se encontraron diferencias significativas entre grupos en el IMC, disminuyendo



el aumento de total de pliegues en el grupo de educación y ejercicio combi-nados en relación con los otros tres grupos.

O’Dea (2000) realizó un ECA en Australia con 470 adolescentes de entre 11 y 15 años de edad, pertenecientes a 2 escuelas, evaluando el efecto de una intervención en la escuela secundaria, para mejorar la autoestima, la imagen corporal y las actitudes alimentarias. Este programa incluyó educa-ción interactiva centrada en los estudiantes, con clases de 50 a 80 minutos semanales, durante 9 semanas. También se incentivó a los alumnos a com-partir los contenidos con sus familias y amigos. Los resultados se midieron al inicio de la intervención y a los 12 meses, siendo éstos medidas de actividad física, presión arterial y composición corporal. No se encontraron diferen-cias significativas entre los grupos en el peso.

El ECA de Pate (2005) incluyó a 2.744 chicas (media de edad 13,6 años) en las que se promovió, en el grupo de intervención, un ambiente es-colar de apoyo a la actividad física. Este programa constó de actividad física de moderada a vigorosa (aeróbica, danza, caminata, autodefensa, artes mar-ciales, deporte competitivo y educación física tradicional) y cambios am-bientales. Al finalizar la intervención no se observaron diferencias significa-tivas en el IMC.

Sadowsky (1999) realizó un ECA en los EE.UU. con 71 adolescentes de 15 años de edad (2 grupos, intervención y control), evaluando el efecto de una intervención en la escuela secundaria, basada en actividad física mode-rada. Este programa incluyó 4 sesiones semanales de ejercicio físico durante 8 semanas. Los resultados se midieron al inicio y al final de la intervención, siendo éstos medidas de composición corporal. No se encontraron diferen-cias significativas entre los grupos en el IMC, aunque disminuyó el porcen-taje de grasa corporal entre las mujeres del grupo de intervención en rela-ción con los hombres del mismo grupo.

Sallis (2003) realizó un EAG en 24 escuelas secundarias públicas (de sexto a octavo grados, media por escuela de 1.109 estudiantes) en San Diego, EE.UU. El programa constó de actividad física y disminución de gramos de grasa saturada total en la dieta de los estudiantes en la escuela (alimentos comprados o llevados). Los resultados se midieron como IMC, encontrán-dose diferencias significativas entre grupos sólo en los varones.

El ECA de Singh (2007) realizó una intervención multicomponente durante dos períodos prefijados en un año escolar en adolescentes de primer año de escuelas secundarias de Holanda. El programa se basaba en un currí-culo adaptado de 11 lecciones de biología y educación física y opciones de cambio ambiental. No se observaron efectos significativos en el IMC, aun-que los cambios tendieron a ser favorables para el grupo de intervención. Se observaron diferencias significativas a favor del grupo de intervención en la


circunferencia de la cadera (diferencia de medias: 0,53 cm; IC 95%; 0,07 a 0,98) y en la suma de los pliegues entre las mujeres (diferencia de medias: −2,31 mm; IC 95%; −4,34 a −0,28) y en la circunferencia de la cintura (dife-rencia de medias: −0,57 cm; IC 95%; −1,10 a −0,05) entre los varones.

Tabla 6. Características y resultado de las intervenciones realizadas en escuelas secundarias



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Ambler, 1998 15 - 17 años Sí Sí No No 5 sem 5 sem = 1++

Jamner, 2004 x: 14,9 años Sí No Sí No 4 meses 4 = 2+

McMurray, 2002 11 - 14 años Sí No Sí No 2 meses 2 = 1+

O’Dea, 2000 11 - 15 No No Sí No 9 sem 12 = 1++

Pate, 2005 x: 13,6 años Sí No Sí Sí N. I 6 = 1+

Sadowsky, 1999 15 años Sí No No No 2 meses 12 = 1+

Sallis, 2003 6° a 8° grado Sí Sí No No 24 24 + en varones 1+

Singh, 2007 12 - 13 años Sí No Sí No 8 meses 8 + 1++

X: media; N.I.: no informa. (*) Resultado global: «=» Los cambios esperados no se produjeron o las diferencias no eran estadísticamente significativas. «+» Se produjeron los cambios esperados y fueron estadísticamente significativos.

Síntesis según las características de las intervenciones El 80% (n = 32) de las intervenciones evaluadas se realizaron en el ámbito escolar y en particular en escuelas primarias (n = 20); el otro 20% correspon-dieron a intervenciones en el ámbito comunitario. Treinta y dos estudios aplicaron intervenciones multicomponetes que promovían la actividad físi-ca, la modificación de la ingesta dietética y/o la reducción de las conductas sedentarias, el 72% de éstas incluyeron, además, intervenciones en la familia. Las ocho restantes fueron intervenciones unicomponentes focalizadas en la actividad fisica, la nutrición, la reducción de las conductas sedentarias o des-tinadas a mejorar la autoestima.

Trece estudios realizaron intervenciones que duraron 1 año o más (ran-go: 1-6 años), 3 no informaron de la duración y 23 aplicaron intervenciones inferiores a 1 año (rango: 9-1 meses). Únicamente 10 estudios evaluaron el seguimiento, es decir valoraron sus intervenciones después de que finaliza-ran, 4 en un período igual o mayor a 1 año y 6 en un período menor a 1 año.

Sólo en 13 estudios se evidenciaron cambios estadísticamente significa-tivos en algunas de las medidas antropométricas, en los 26 restantes no se observaron modificaciones.



Los estudios que mostraron cambios globales positivos fueron varios. Uno del ámbito comunitario, de alta calidad, Taylor (2007), realizado en Nueva Zelanda mostró en la medicion de sus resultados puntuaciones z pro-medio de IMC menores en el grupo de intervención que en el control, tanto al cabo del primer año como del segundo. Esta intervención, superior a 1 año, se basó en actividades para estimular a los chicos a ser físicamente más activos cada día y con mensajes sobre alimentación saludable, un juego de triatlón mediante cartas y el aumento del equipamiento para poder practi-car actividades recreativas en la escuela. Dos ECA del ámbito preescolar, Eliakim (2007) y Fitzgibbon (2005). El primero, de duración inferior a 1 año, realizó intervenciones educativas sobre la dieta acompañadas de un plan de ejercicios. El segundo, con seguimiento superior a 1 año, aplicó intervencio-nes en el currículo escolar, con sesiones educativas y un plan de ejercicios. Ambos incluyeron participación familiar y mostraron cambios significativos en el IMC y en el peso en el grupo de intervención comparado con el grupo control . Ocho estudios aplicados en niños de enseñanza primaria. Gort-maker, Haerens, Graf, Manios y Müller realizaron intervenciones multicom-ponentes y no evaluaron el seguimiento; en los dos primeros, estos cambios se observaron sólo en el sexo femenino. Tres evaluaron intervenciones mo-nocomponentes, Martínez y Stephens dirigidos a la actividad física; el prime-ro, con un seguimiento inferior a 1 año, encontró diferencias en las medidas del grosor de la piel en el tríceps en ambos sexos y en el porcentaje de grasa corporal en las chicas, y Robinson (1999) estimuló cambios conductuales. Sólo Müller y Haerens incluyeron participación familiar. Por último, dos es-tudios aplicados en escuelas secundarias: Sallis (2003), que evidenció una reducción significativa en el IMC entre los niños del grupo de intervención, en comparación con el control, pero no mostró ningún efecto para las niñas, y Singh (2007), que observó diferencias significativas en favor del grupo de intervención en la circunferencia de cadera y en la suma de pliegues entre las mujeres y en la circunferencia de la cintura entre los varones. El primero realizó una intervención, superior a 1 año, de actividad física y disminución de gramos de grasa saturada total en la dieta, y el segundo modificaciones en el currículo escolar de 11 lecciones de biología y educación física, además de opciones de cambio ambiental en un período inferior a 1 año. Ninguno de los dos realizó seguimiento y tampoco incluyeron participación familiar.

Hubo una gran heterogeneidad entre los estudios en relación al diseño, la calidad, la población, el marco teórico y las estrategias llevadas a cabo (dieta, ejercicio físico, modificación de conductas sedentarias, etc.), su locali-zación (escuela, campamentos, hogar, etc.), la implicación de la familia, las variables de interés e incluso sus resultados (peso, talla, IMC, prevalencia de obesidad, etc.), lo cual impidió sacar conclusiones generales sobre la eficacia de las intervenciones.


5. Discusión

Síntesis de los resultados Esta revision incluyó 40 estudios, de alta y media calidad, realizados en niños menores de 18 años de ambos sexos, dirigidos a evaluar las intervenciones para prevenir la obesidad, publicados entre enero de 1998 y julio de 2008, y cuyos resultados incluyeran medidas directas o indirectas de la masa grasa corporal.

Sólo 13 de las 40 intervenciones evaluadas tuvieron un resultado global positivo, es decir, que evidenciaron una reducción significativa, a favor de la intervención, en algunas de las medidas antropométricas; 1 del ámbito co-munitario, 2 del ámbito preescolar, 8 del ámbito primario y 2 del ámbito se-cundario. Tres de las intervenciones demostraron ser efectivas para prevenir el aumento de peso sólo en un sexo, dos en mujeres y uno en los varones.

Pocas intervenciones estuvieron destinadas a la edad preescolar, que representa una importante etapa de crecimiento y desarrollo y, por lo tanto, una pérdida de oportunidades para la intervención temprana y la preven-ción de la obesidad y las enfermedades relacionadas con los niños.

En los estudios realizados en el ámbito escolar, la mayor participación en actividades físicas parece ser una intervención interesante que aplicar en los programas para prevenir y reducir la obesidad, ya que 12 de los 13 estu-dios con resultado global positivo incluían este tipo de intervención.

Las intervenciones que se realizaron en la población fueron escasas, por lo que es difícil sacar conclusiones con respecto a la consistencia de sus resultados positivos.

A pesar de las crecientes pruebas de la necesidad de hacer frente a los entornos de la obesidad, todas las intervenciones evaluadas se dirigen a con-ductas individuales, mientras que no se encontraron evaluaciones de accio-nes para modificar la disponibilidad de alimentos o los entornos propicios al sedentarismo.

Síntesis de las limitaciones de los estudiosLos 40 estudios incluidos presentaron alguna limitación metodológica. La mayoría de la evidencia disponible deriva de intervenciones de corta dura-ción, inferiores a 1 año y sin seguimiento. Varias de estas limitaciones podrían sesgar la interpretación de los resultados, principalmente sobreestimando el efecto de los programas por no realizar un cálculo del tamaño muestral, no controlar las pérdidas e incluir grupos dudosamente comparables.

Pocos estudios se establecieron en el ámbito preescolar y en la comu-nidad, por lo que es difícil sacar conclusiones respecto a las intervenciones y su asociación con resultados positivos.



Los mayores riesgos de validez interna se relacionan con la falta de claridad sobre el ocultamiento de la asignación, la protección contra la con-taminación, la falta de consideración de los errores de la unidad de análisis y las pérdidas de participantes en el seguimiento.

En general, no presentaron características de los grupos o de las escue-las para controlar variables de confusión (formación/motivación de los pro-fesores, áreas verdes, NSE conjunto, etc.).

Aplicabilidad de los resultados al ámbito español El 63% de los estudios incluidos (N = 40) evaluaron intervenciones realiza-das en EE.UU., y aunque también hubo varios realizados en países euro-peos, sólo uno fue realizado en España. Muchos de éstos focalizaron y adap-taron sus materiales a grupos culturales específicos, diferentes a los del Esta-do español. El estudio realizado en España resultó muy generalizable por tratarse de una intervención sencilla y poco costosa, que utilizó las instala-ciones deportivas escolares preexistentes y alcanzó los objetivos sin requerir la participación activa de los padres. Además, no hubo cambios en el plan de estudios escolar, los cuales serían difíciles de implementar debido a la regla-mentación vigente en España. A su vez, la participación en actividades des-pués de la escuela es común en este país, encontrándose una amplia acepta-ción de la intervención, tanto en los padres como en los niños.

Las intervenciones basadas en la población incluyen esfuerzos multi-sectoriales cuyas características pueden ser difícilmente reproducibles. Ade-más, muchas de las intervenciones realizadas en el ámbito escolar fueron diseñadas teniendo en cuenta distintas teorías y modelos de promoción de salud específicos de los lugares donde se aplicaban. Por lo tanto, debe tener-se en cuenta que los resultados encontrados pueden no ser trasladables di-rectamente a nuestro entorno.

Posibles impactos negativos La gran mayoría de las intervenciones evaluadas se focalizaron en conduc-tas individuales, más que en la modificación de factores ambientales o en la ejecución de políticas integrales. Un efecto negativo que podría ocurrir en los participantes de este tipo de intervenciones sería la estigmatización y discriminación de las personas obesas, incurriendo en el problema llamado «culpar a la víctima», ya que se suele argumentar que las personas obesas son responsables de su afección.

Si bien ninguno de los estudios comunitarios informó sobre impactos negativos de las intervenciones, se registraron cambios nutricionales adver-sos en un programa aplicado en el ámbito escolar secundario.

En el ámbito escolar, se detectó que las intervenciones en colectivos con buen nivel basal de conductas saludables no producen un efecto positivo


relevante, posiblemente por el denominado «efecto techo» señalado en el estudio de Warren (2003). Ello puede suponer un uso ineficiente de los recur-sos públicos que podrían priorizarse en áreas donde el impacto sea mayor.

vacíos de conocimientoLas características de la nueva situación de la obesidad en el mundo indican que los factores ambientales han tenido recientemente un impacto significa-tivo (Baird, 2005). Este hecho señalaría la idoneidad de las políticas que se dirigen a estos factores, como el fomento de la disponibilidad de alimentos saludables, el control de la comercialización de alimentos de alta densidad energética o las mejoras en el entorno físico para promover la actividad físi-ca, como espacios de juego o transporte activo más seguros, asociaciones entre la escuela y la comunidad, etc. Sin embargo, no se han evaluado las intervenciones de este tipo dirigidas a la población infantil, lo que limita las posibilidades de acentuar su recomendación. Tampoco se han controlado estos factores en la mayoría de los estudios revisados como para considerar su contribución relativa al efecto de las intervenciones.

De acuerdo con los datos epidemiológicos y a nivel poblacional, se ob-servan diferencias en la prevalencia del sobrepeso y la obesidad según el contexto socioeconómico. Los determinantes sociales son un factor que con-tribuye claramente a la reducción o el aumento de peso, pero aún pocos estu-dios de intervención han comenzado a considerar este tema (Harvey-Berino, 2003). Así mismo, algunos estudios parecen haber buscado realizar su inter-vención con grupos de población y familias con buena educación o de niveles socioeconómicos desfavorables, limitando la posibilidad de generalizar los hallazgos y ampliando potencialmente las desigualdades experimentadas.

Por otra parte, no se han encontrado estudios en la población infantil o adolescente que evalúen la eficiencia de intervenciones como las revisadas.

Limitaciones de la presente revisiónEsta revisión sistemática, como es habitual, tiene el riesgo de sesgo de publi-cación, es decir la menor probabilidad de ser publicados de los estudios que no tienen resultados favorables. Sin embargo, la mayoría de los estudios in-cluidos no presentan los resultados que se esperaba de las intervenciones, aunque no sean negativos, lo cual reduce la sospecha de sesgo.

En cambio, dado que el problema de la obesidad infantil ha impulsado numerosas acciones desde diferentes sectores, sí es posible suponer que mu-chas intervenciones que se están llevando a cabo no están siendo evaluadas o sus evaluaciones no están siendo publicadas. En esta revisión no se pudo realizar una búsqueda por contactos de este tipo de información.



Expresamente, se excluyeron aquellas intervenciones que no presenta-ban como resultado variables antropométricas u otros indicadores de masa grasa corporal. Son numerosos los estudios que muestran los efectos de las intervenciones sobre conductas de alimentación y de actividad física, lo cual es adecuado porque éstas suelen ser la condición a la que apunta la promo-ción de la salud. Como es lógico, la efectividad de las intervenciones es ma-yor en cuanto a estas variables. Pero la concepción de esta revisión ha sido el apoyo a la toma de decisiones para la prevención de la obesidad, motivo por el que se ha restringido la evaluación de la evidencia a aquella que se refiere a indicadores de sobrepeso u obesidad.

ConclusionesExiste evidencia de buena calidad que indica que algunas intervenciones dirigidas a prevenir la obesidad en la poblacion infantil y adolescente tienen impacto en la prevención del aumento de peso. Sin embargo, esta evidencia es débil, dado que la mayoría de las intervenciones no tuvieron el resultado esperado y los estudios realizados son muy heterogéneos.

La evidencia disponible deriva, en su mayoría, de estudios de corta duración. Por una parte, el seguimiento a largo plazo es imprescindible para determinar si los cambios a corto plazo se mantienen. Por otra, parece nece-saria la evaluación de intervenciones de mayor duración, si es que son capa-ces de conseguir una mayor efectividad.

RecomendacionesLas intervenciones en el ámbito preescolar, escolar y comunitario son es-trategias útiles para prevenir la obesidad en la niñez y la adolescencia. Al-gunos consejos que derivan de las experiencias evaluadas pueden ser los siguientes:

Incluir a la familia, ya que existen determinantes comunes de este �fenómeno de salud y debido a que las preferencias alimentarias y los hábitos de actividad y recreación se aprenden muy temprano en la niñez.

Diseñar intervenciones integrales, que incluyan la promoción de la �actividad física, junto con otros estímulos, especialmente aquellos que faciliten al individuo adoptar conductas saludables.

Realizar intervenciones dirigidas a colectivos completos, ya que no �estigmatizan a personas individuales y a la vez producen cambios culturales y estructurales en el entorno, normalizando las conductas saludables en los medios naturales en que se desenvuelven los niños y adolescentes, por lo que es más probable que las conductas saluda-bles se mantengan en el tiempo.


Cabe realizar nuevas investigaciones teniendo en cuenta las limitacio-nes de los estudios publicados para mejorar la evidencia científica disponi-ble. Entre los aspectos en los que es necesario profundizar están la duración de las intervenciones y su efecto a largo plazo, y los efectos de programas sobre el bienestar psicosocial y de las modificaciones en el medio ambiente. Además, se deberían realizar estudios que evalúen la relacion coste-efectivi-dad a fin de construir una base de evidencias que determine cuáles son las estrategias más adecuadas en este sentido.



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Anexos

Anexo I. Análisis de la calidad de los datos 2003-2006El estudio sistemático de la calidad de los datos del seguimiento compren-dió el análisis del 100% de la información mediante la verificación de varia-bles consideradas clave, contrastando con las respuestas de los chicos/chicas en 2003, así como la de sus padres en la misma fase. Los datos analizados fueron:

Sexo. � Se comparó la respuesta a «eres chico o chica» en el estudio de seguimiento con la respuesta de los mismos chicos/chicas en 2003, así como la de sus padres en 2003. Dos casos señalaron «chicas» en 2003 y «chicos» en 2006 y 6 casos respondieron en forma inversa. En todos los casos, se verificó en el cuestionario de padres y se compro-baron las respuestas específicas a algunas preguntas específicas de sexo (p. ej., fecha de la última regla, etc.). También había 33 missings a los que se les asignaron los valores de las respuestas en 2003. La nueva variable «sexo» en 2006 contenía aún un valor perdido y se le asignó el valor de la variable respondida por la madre/padre en 2003, recuperando así todos los casos.

Respuestas dicotómicas sí/no. � Se comprobaron las variables dicotó-micas con codificaciones «0= No» y «1= Sí». La Escala de Aconteci-mientos Vitales, donde sólo eran posibles los «no= 0» y los «99= mis-sing» como respuesta (ya que son eventos que sólo ocurren una vez en la vida) se había codificado erróneamente. Para solucionar este problema se creó una variable que sólo tuvieran «no: 0» y los «99: missing» como respuestas. El resto de variables había sido codifica-da correctamente.

Fechas: � nacimiento, cuestionario anterior, fecha de respuesta del cuestionario.

Edad. � Se creó la variable «NEWEDAD2», que representa la edad en abril de 2006, a partir de las variables en que los chicos debían introducir la fecha de su nacimiento en «día», «mes», «año», cada una de ellas en campos diferentes. En 33 de los 454 casos no se obtu-vo esta información y por ello se les asignó la edad en 2003 más los 3 años de seguimiento. De esta forma se consiguió asignar la edad en 2006 a todos los casos y también comprobar la edad comparándola con la edad en 2003 en el resto de casos.


Peso y talla. � Las variables peso y talla tuvieron valores perdidos en la recogida de datos de 2003 (8%) y 2006 (9%). Una vez comproba-do que la declaración de peso y altura por parte de niños/as y ado-lescentes no es significativamente diferente de la respuesta de sus madres/padres (Berra, 2007b), se recuperaron 41 valores para la va-riable peso y 44 para la variable talla, de la declaración de madres/padres en 2003. En 2006 no se recogió este dato de los informadores indirectos. Finalmente, se dispone de datos válidos de peso y talla con mediciones basales y de seguimiento, en 372 casos (82% de los 454 que respondieron en 2006).

Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS). � Se hicieron fre-cuencias de los ítems y dimensiones que componen el KIDSCREEN. El rango de valores perdidos en 2003 fue del 1,4% (dimensión auto-percepción) al 5,2% (dimensión bienestar físico) y del 7,34% (di-mensión aceptación social) al 11,0% (dimensión bienestar físico) en 2006.

Actividad principal. � En 2003 se recogió el tipo de colegio al que iban los chicos (variable= s01y03re) y en el estudio de seguimiento se recogió la «actividad principal» en el momento del estudio y en la fase inicial. Se observó que de los 411 chicos/as que respondieron a la pregunta en 2003, 389 de ellos responden en 2006 que en la prime-ra etapa del estudio su actividad principal era «ir al colegio, instituto o universidad».

Estatus socioeconómico. � Los datos necesarios para el indicador del nivel socioeconómico sólo se obtienen de la declaración de los ado-lescentes, por lo que no es posible recuperar información de madres/padres. En la base de seguimiento se dispone de 406 casos con infor-mación válida en los dos momentos.

Nivel de estudios de la familia. � El máximo nivel de estudios de la familia se recogió en preguntas con seis opciones categóricas que luego fueron recategorizadas en tres. Después de depurar la variable de la base de datos de 2006, quedaron 33 valores perdidos en el nivel de estudios de la persona (madre o padre) que responde el cuestio-nario y 45 en el de la segunda persona adulta de la familia.



Anexo II. Tablas suplementarias del análisis de datos

Tabla 1. Cambios de masa corporal según la edad, el sexo y el desarrollo puberal.

Análisis multinomial bivariado

Variables nMMC DMC AMC

% OR % OR (IC 95%) a % OR (IC 95%) a

Sexo

Chicas 201 76,10 11,90 1,13 (0,58 - 2,22) 11,90 0,35 (0,20 - 0,62)

Chicos 172 64,50 1b 10,50 25,00

Edad (en 2003)

8-11 años 154 72,10 18,20 3,86 (1,11 - 13,40) 9,70 0,21 (0,10 - 0,46)

12-15 años 147 73,50 7,50 1,53 (0,41 - 5,75) 19,00 0,48 (0,25 - 0,93)

16-17 años 72 62,50 1b 4,20 33,30

Edad (en 2003 continua) 264 70,80 11,30 0,79 (0,68 - 0,90) 18,00 1,25 (1,13 - 1,38)

Desarrollo puberal (score CHICOS) 171 64,30 10,50 0,97 (0,86 - 1,09) 25,10 1,11(1,00 - 1,23)

Desarrollo puberal (score CHICAS) 153 76,10 11,90 0,98 (0,87 - 1,10) 11,90 1,13 (0,97 - 1,32)

Desarrollo puberal (CHICOS)

Temprano 46 71,70 17,40 1,39 (0,13 - 14,68) 10,90 0,45 (0,11 - 1,85)

Medio 84 66,70 10,70 1,49 (0,16 - 13,90) 22,60 0,58 (0,24 - 1,39)

Tardío 42 52,40 1b 2,40 45,20

Desarrollo puberal (CHICAS)

Temprano 48 79,20 77,10 1,01 (0,19 - 5,37) 70,50 0,28 (0,05 - 1,45)

Medio 109 14,60 12,80 1,40 (0,34 - 5,75) 6,80 0,50 (0,17 - 1,42)

Tardío 44 6,30 1b 10,10 22,70

AMC: aumento de una o dos categorías de IMC o la permanencia en sobrepeso u obesidad; DMC: disminu-ción en una o dos categorías de IMC; MMC: mantenimiento en la categoría de normopeso; a odds ratio e intervalo de confianza del modelo de regresión logística; b categoría de referencia.


Tabla 2. Cambios de masa corporal según el estado de salud.



% OR % OR (IC 95%) a % OR (IC 95%) a

Enfermedades crónicas declaradas (2003)

Ninguna 244 74,20 1b 10,70 15,20

Una o más 118 61,90 13,60 1,90 (0,94 - 3,85) 24,60 1,73 (0,96 - 3,11)

Enfermedades crónicas declaradas (2003-2006)

Ninguna (No y No) 114 72,80 1b 12,30 14,90

Alguna (Sí o Sí) 177 66,10 11,90 1,51 (0,70 - 3,30) 22,00 1,37 (0,71 - 2,62)

Limitación de actividad (Días perd. esc.; 2003)

0 a 7 días 323 70,90 1b 11,50 17,60

8 o más días 49 69,40 10,20 1,28 (0,42 - 3,93) 20,40 1,54 (0,54 - 4,36)

Limitación de actividad (Días perd. esc.; 2003-2006)

Sanos 186 72,60 1b 9,70 17,70

Empeoran 68 67,60 13,20 1,36 (0,56 - 3,33) 19,10 1,51 (0,70 - 3,27)

Crónicos 111 70,30 13,50 1,41 (0,66 - 3,02) 16,20 1,12 (0,57 - 2,21)

Salud mental (SDQ-“anydiag”, 2003)

Normal 310 72,90 1b 11,60 15,50

Posible+ Probable 56 58,90 7,10 0,80 (0,27 - 2,43) 33,90 2,63 (1,33 - 5,19)

Salud mental (cambio 2003-2006)

Normal 301 71,10 1b 11,6 17,3

Posible+ Probable 65 69,90 7,70 0,66 (0,24 - 1,81) 21,3 1,30 (0,65 - 2,60)




Tabla 3. Cambios de masa corporal según la calidad de vida relacionada con la salud.



% OR % OR (IC 95%) a % OR (IC 95%) a

Bienestar físico

Normal 246 67,48 1b 11,79 20,73

Baja 39 69,23 10,26 1,45 (0,43 - 4,87) 20,51 0,88 (0,35 - 2,19)

Alta 71 83,10 8,45 0,46 (0,18 - 1,18) 8,45 0,38 (0,15 - 0,97)

Bienestar psicológico

Normal 225 67,56 1b 12,89 19,56

Baja 36 66,67 8,33 0,85 (0,23 - 3,13) 25,00 1,27 (0,52 - 3,11)

Alta 106 79,25 9,43 0,53 (0,24 - 1,16) 11,32 0,57 (0,28 - 1,16)

Estado de ánimo

Normal 242 68,60 1b 12,40 19,01

Baja 46 71,74 4,35 0,38 (0,08 - 1,68) 23,91 1,45 (0,64 - 3,24)

Alta 74 81,08 8,11 0,49 (0,19 - 1,25) 10,81 0,55 (0,24 - 1,26)

Autopercepción

Normal 243 69,55 1b 11,93 18,52

Baja 44 63,64 11,36 1,36 (0,47 - 3,96) 25,00 1,62 (0,71 - 3,7)

Alta 79 78,48 8,86 0,51 (0,21 - 1,25) 12,66 0,61 (0,28 - 1,34)

Autonomía

Normal 239 70,29 1b 13,39 16,32

Baja 30 63,33 6,67 0,69 (0,15 - 3,2) 30,00 2,09 (0,83 - 5,24)

Alta 96 77,08 8,33 0,49 (0,21 - 1,13) 14,58 0,86 (0,42 - 1,75)

Relación con padres y vida familiar

Normal 248 68,15 1b 12,90 18,95

Baja 40 72,50 5,00 0,51 (0,11 - 2,29) 22,50 1,03 (0,44 - 2,4)

Alta 76 78,95 9,21 0,53 (0,22 - 1,29) 11,84 0,62 (0,28 - 1,39)

Relación con amigos

Normal 247 69,64 1b 10,93 19,43

Baja 16 62,50 12,50 1,27 (0,26 - 6,29) 25,00 1,12 (0,3 - 4,16)

Alta 99 74,75 11,11 0,9 (0,42 - 1,92) 14,14 0,69 (0,35 - 1,35)

Ambiente escolar

Normal 236 69,49 1b 10,59 19,92

Baja 35 68,57 2,86 0,35 (0,04 - 2,71) 28,57 1,32 (0,57 - 3,08)

Alta 91 76,92 17,58 1,19 (0,59 - 2,43) 5,49 0,31 (0,12 - 0,84)

Aceptación social

Normal 279 69,89 1b 12,19 17,92

Baja 88 73,86 9,09 0,58 (0,25 - 1,34) 17,05 1,03 (0,52 - 2,02)

Alta 0 0,00 0,00 ---- 0,00 ----

Asuntos económicos

Normal 239 68,62 1b 12,55 18,83

Baja 41 70,73 4,88 0,32 (0,07 - 1,44) 24,39 1,58 (0,68 - 3,68)

Alta 82 78,05 9,76 0,68 (0,29 - 1,59) 12,20 0,56 (0,26 - 1,21)



Tabla 4. Cambios de masa corporal según los hábitos alimentarios.



% OR % OR (IC 95%) a % OR (IC 95%) a

Dieta (2006)

No estar haciendo dieta 328 73,80 1b 10,70 15,50

Estar haciendo dieta 43 48,80 14,00 2,79 (0,99 - 7,90) 37,20 4,77 (2,10 - 10,84)

Desayuno (seguimiento)

4 o más veces en casa, mejora desde 2003

292 71,90 10,30 0,39 (0,14 - 1,03) 17,80 0,62 (0,27 - 1,44)

< 4 veces en casa, empeora desde 2003

45 62,20 1b 15,60 22,20

Desayuno actual (2006)

Completo (leche+fruta+pasta) y antes de salir

276 70,70 12,30 1,61 (0,67 - 3,87) 17,00 0,86 (0,45 - 1,62)

Incompleto u otros 87 70,10 1b 8,00 21,80


Tabla 5. Cambios de masa corporal según la actividad física y el ocio.



% OR % OR (IC 95%) a % OR (IC 95%) a

Actividad física

< 2 días de Af de esfuerzo 101 73,30 1b 8,90 17,80

2-4 días de Af de esfuerzo 178 72,50 10,70 0,85 (0,35 - 2,08) 16,90 1,17 (0,58 - 2,34)

< 4 días de Af de esfuerzo 93 64,50 15,10 1,24 (0,46 - 3,33) 20,40 1,53 (0,68 - 3,44)

Actividad física durante el seguimiento

Más que en el inicio 177 65,00 18,60 4,28 (1,59 - 11,53) 16,40 1,86 (0,86 - 4,04)

Igual que en el inicio 95 83,20 1b 5,30 11,60

Menos que en el inicio 99 68,70 4,00 1,16 (0,29 - 4,61) 27,30 2,30 (1,03 - 5,17)

Horas de ocio sedentario

Durante la semana –v. outliers-

< 2 horas por día 56 69,60 14,30 1,68 (0,52 - 5,38) 16,10 0,89 (0,32 - 2,51)

2 a 6 horas por día 244 71,30 10,20 1,18 (0,45 - 3,08) 18,40 1,11 (0,52 -2,38)

> 6 horas por día 64 73,40 1b 9,40 17,20

Durante el fin de semana –v. outliers-

< 4 horas por día 111 74,80 8,10 0,54 (0,22 - 1,32) 17,10 0,86 (0,41 - 1,84)

4 a 6 horas por día 129 72,10 10,90 0,69 (0,31 - 1,51) 17,10 1,09 (0,54 - 2,21)

> 6 horas por día 119 68,10 1b 14,30 17,60

AMC: aumento de una o dos categorías de IMC o la permanencia en sobrepeso u obesidad; DMC: dis-minución en una o dos categorías de IMC; MMC: mantenimiento en la categoría de normopeso; a odds ratio e intervalo de confianza del modelo de regresión logística; b categoría de referencia.



Tabla 6. Cambios de masa corporal según las características socioeconómicas de

las familias. Análisis multinomial bivariado


% OR % OR (IC 95%) a % OR (IC 95%) a

Nivel socioeconómico (2003)

Bajo (0-3) 67 73,10 6,00 0,82 (0,24 - 2,85) 20,90 2,57 (1,14 - 5,78)

Medio (4-5) 184 65,80 15,80 1,19 (0,51 - 2,80) 18,50 1,44 (0,73 - 2,82)

Alto (6-9) 114 77,20 1b 7,90 14,90

Nivel de estudios (2003)

Bajo (0-2) 138 66,70 10,90 1,61 (0,70 - 3,74) 22,50 2,13 (0,92 - 4,92)

Medio (3-4) 103 67,00 15,50 1,80 (0,91 - 3,57) 17,50 1,52 (0,71 - 3,23)

Alto (5-6) 129 78,30 1b 8,50 13,20


Tabla 7. Cambios de masa corporal según el acceso y la utilización de los servicios

sanitarios. Análisis multinomial bivariado


% OR % OR (IC 95%) a % OR (IC 95%) a

Atención Primaria

Servicios preventivos disponi-bles

370 70,50 11,401,01 (0,61 - 1,68)

18,101,40 (0,90 - 2,17)

Consejos preventivos recibi-dos: alimentación

368 70,40 11,400,89 (0,62 - 1,25)

18,200,90 (0,67 - 1,19)

Consejos preventivos recibi-dos: actividad física

366 70,50 11,501,16 (0,83 - 1,64)

18,001,02 (0,77 - 1,35)

Cobertura sanitaria

Sólo pública 272 68,80 12,90 2,51 (0,93 - 6,75) 18,40 1,26 (0,64 - 2,50)

Doble o privada 84 77,40 1b 6,00 16,70



Anexo III. Estrategias de búsqueda bibliográfica

Medline

ESTRATEGIA PARA LAS REVISIONES SISTEMÁTICAS, LOS ENSAYOS CONTROLADOS ALEATORIZADOS Y LOS ESTUDIOS LONGITUDINA-LES.

#6 Search #1 AND #3 AND #4 Limits: Publication Date from 1998/01/01 to 2008/01/01, Clinical Trial, Meta-Analysis, Randomized Contro-lled Trial, Controlled Clinical Trial

#7 Select 81 document(s)

#5 Search #1 AND #3 AND #4 Limits: Publication Date from 1998/01/01 to 2008/01/01

#4 Search child*[ti] OR adolescen*[ti] OR “youth*”[ti] OR “teen*”[ti] OR “Child”[Mesh:NoExp] OR adolescent[MESH] OR “Adoles-cent Health Services”[Mesh] OR “Adolescent Nutrition Physiology”[Mesh] OR “Adolescent Behavior”[Mesh] OR “Ado-lescent Psychology”[Mesh] OR “Child Nutrition Sciences”[Mesh] OR “Child Health Services”[Mesh] OR “Child Nutrition Disorders”[Mesh] OR “Child Nutrition Physiology”[Mesh] OR “Child Welfare”[Mesh] OR “Child Behavior”[Mesh] Limits: Publi-cation Date from 1998/01/01 to 2008/01/01

#3 Search prevent*[ti] OR promot*[ti] OR strateg*[ti] OR polic*[ti] OR communit*[ti] OR school*[ti] OR “school-based”[ti] OR group*[ti] OR educat*[ti] OR counsel*[ti] OR program*[ti] OR Community Health Planning[MESH] OR health promotion[MESH] OR “Program Development”[Mesh] OR “Schools”[Mesh] OR “School Health Services”[mesh] Limits: Publication Date from 1998/01/01 to 2008/01/01

#2 Search prevent*[ti] OR promot*[ti] OR strateg*[ti] OR polic*[ti] OR communit*[ti] OR school*[ti] OR “school-based”[ti] OR group*[ti] OR educat*[ti] OR counsel*[ti] OR program*[ti] OR Community Health Planning[MESH] OR health promotion[MESH] OR “Program Development”[Mesh] OR “Schools”[Mesh] OR “School Health Services”[mesh]

#1 Search obesity/prevention and control[majr]



Medline

ESTRATEGIA PARA LAS EVALUACIONES ECONÓMICAS.

#10 Search (#7) OR (#8) Limits: Publication Date from 1998/01/01

#9 Search (#7) OR (#8)

#8 Search (((#5) AND (#4)) AND (#3)) AND (#2)

#7 Search (((#6) AND (#4)) AND (#3)) AND (#2)

#6 Search Obes*[ti] OR overweight[ti] OR obesity[MAJR]

#5 Search obesity/prevention and control[majr]

#4 Search prevent*[ti] OR promot*[ti] OR strateg*[ti] OR polic*[ti] OR communit*[ti] OR school*[ti] OR “school-based”[ti] OR group*[ti] OR educat*[ti] OR counsel*[ti] OR program*[ti] OR Community Health Planning[MESH] OR health promotion[MESH] OR “Program Development”[Mesh] OR “Schools”[Mesh] OR “School Health Services”[mesh]

#3 Search child*[ti] OR adolescen*[ti] OR “youth*”[ti] OR “teen*”[ti] OR “Child”[Mesh:NoExp] OR adolescent[MESH] OR “Adolescent Health Services”[Mesh] OR “Adolescent Nutrition Physiology”[Mesh] OR “Adolescent Behavior”[Mesh] OR “Adoles-cent Psychology”[Mesh] OR “Child Nutrition Sciences”[Mesh] OR “Child Health Services”[Mesh] OR “Child Nutrition Disorders”[Mesh] OR “Child Nutrition Physiology”[Mesh] OR “Child Welfare”[Mesh] OR “Child Behavior”[Mesh]

#2 Search costs and cost analysis[mh] OR “cost-benefit analysis”[mh] OR “cost allocation”[mh] OR “cost control”[mh] OR “cost of illness”[mh] OR “cost savings”[mh] OR “cost sharing”[mh] OR “health expenditures”[mh] OR cost[ti] OR costs[ti] OR econom*[mh] OR econom* OR econom*[sh] OR saving*[ti] OR “fees and charges”[mh] OR reimburs* OR budget* OR expenditur* OR price or prices or pricing or pharmacoeconomic* OR finan*


Center for Reviews and Dissemination

BASES DE DATOS: DARE PARA SR, HTA Y NHS HEED PARA LOS ESTU-DIOS DE EVALUACIÓN ECONÓMICA.

# 1 obesit*:ti OR overweight*:ti 237

#2 prevent*:ti OR promot*:ti OR program*:ti OR school*:ti OR counsel*:Ti 3703

#3 #1 AND #2 22

# 4 MeSH Obesity EXPLODE 1 2 3 375

# 5 #4 AND #2 41

# 6 #3 OR #5 44

# 7 child* OR adolescen* 7102

# 8 #6 AND #7 19



Anexo IV. Tablas de extracción de datos de las RSEC y RBE incluidasAutor/año: Flynn 2006

Referencia bibliográfica: Flynn MA, McNeil DA, Maloff B, Mutasingwa D, Wu M, Ford C, Tough SC. Reducing obesity and related chronic disease risk in children and youth: a synthesis of evidence with ‘best practice’ recommendations. Obes Rev. 2006;7 Suppl 1:7-66.

REVISIÓN SISTEMÁTICA

Objetivo: Elaborar recomendaciones basadas en un método de revisión sis-temática y lectura crítica de programas dirigidos a la prevención (y trata-miento) de la obesidad infantil (y riesgos relacionados con enfermedades crónicas)

País: Canadá

Financiación: Health Canada and the Calgary Health Region

Diseño: Revisión sistemática

Fecha de búsqueda: 1982 a 2003

Valoración de la validez interna

FLC Osteba: Alta (Equiv. SIGN: ++)

INTERVENCIÓN/ES Grupos de comparación: Intervención (mayoritariamente actividad física y/o nutrición) vs. no intervención

Tipos de intervención: Múltiples (escuelas, comunitarios, consejo de profe-sionales, etc.)

Duración de las intervenciones: Variable según estudio. Mín: 4 sem; máx: 16 sem

Bases de datos: MEDLINE, PreMEDLINE, CINAHL, CDSR, ACP Journal Club, DARE, Cochrane CTR, Health Stare, PAIS, Proceeding first, Popula-tion Index, Proquest Digital Dissertations, PsychINFO, Sociological Abs-tracts, EMBASE, SDiscus, ERIC, AGRICOLA

Idioma: Inglés

PARTICIPANTES Criterios de inclusión: Intervenciones y estrategias dirigidas a promover un peso saludable en la población infantil y a prevenir enfermedades crónicas. Extenso en cuanto a diseños

Criterios de exclusión: Dirigidos a enfermos crónicos, estudios de casos, pu-blicación < 1982, programas de marketing, lenguas no inglesas

No de participantes: variable según estudio

Edad: 3 meses hasta 17 años

Sexo: Ambos.

No de estudios: 158 artículos sobre 147 programas. 102/147 fueron valorados con media o alta calidad metodológica e incluidos en la revisión

VARIABLES Principales:

Indicadores de composición corporal (IMC, grasa corporal, peso/talla)

Indicadores de alimentación (hábitos alimentarios, ingesta de energía, azúcar, etc.)

Indicadores de actividad física (frecuencia, duración, intensidad, etc.)

factores de riesgo de enfermedades crónicas

factores psicológicos

Conocimientos

Secundarias:

No informa


RESULTADOS Se seleccionaron 16 de los 102 estudios, 6 comunitarios (5 ECA y 1 EAG) y 10 escolares, 6 aplicados en escuelas primarias (5 ECA y 1 EAG) y los 4 restantes en secundarias (3 ECA y 1 EAG)

Selección de estudios comunitarios con medición de resultados sobre com-posición corporal

- Baranowski (2003): Días de campo (4 sem) y posterior actividad por Internet (8 sem) dirigida a incrementar la actividad física y el consumo de frutas, ver-duras y agua (estudio GEMS Baylor; 12 sem.). No encuentra diferencias en IMC (12 sem)

- Beech (2003): Actividades después de la escuela con educación para la sa-lud y disminución del uso de medios en el hogar para niños y padres (estudio GEMS Memphis; 12 sem). No encuentra diferencias en IMC (12 sem)

- Harvey-Berino (2003): Programa piloto de apoyo a la crianza mediante visitas focalizando en temas como la reducción del uso de la Tv, los juegos al aire libre y los hábitos alimentarios (16 sem). No encuentran diferencias en el IMC (16 sem)

- Nader (1999): Introducción de cambios en la currícula escolar con modifica-ciones en la conducta alimentaria y el tiempo dedicado a la actividad física y participación familiar (3 años). No se observaron cambios significativos en el IMC (5 años).

- Robinson (2003): danza después de la escuela más lecciones en casa (estu-dio GEMS Stanford; 12 semanas). No encuentra diferencias en horas de ver televisión o juegos

- Story (2003a): Actividades después de la escuela dirigidas a la actividad físi-ca y la alimentación saludable en chicas, 2 días/sem (estudio GEMS Min-nesota; 12 sem). No encuentra cambios en el IMC (12 sem)

Selección de estudios escolares con medición de resultados sobre la com-posición corporal

- Ambler (1998): entrenamiento de resistencia y educación sobre el consumo energético y la elección alimentaria en adolescentes. Este programa incluyó carreras, danza aeróbica y deportes, (5 sem). No se encontraron diferencias significativas entre grupos en medidas de peso y altura (5 sem)

- Caballero (2003): Intervención (Pathways) multicéntrica y multifactorial de cuatro componentes: 1) cambio en la ingesta dietética; 2) aumento de la actividad física; 3) programa de estudios centrado en una alimentación y un estilo de vida saludables, y 4) programa de participación familiar (12 sem). No se encontraron diferencias significativas en el IMC, los pliegues cutáneos o el porcentaje de grasa corporal (12 sem - 3 años)

- Davis (1999): Intervención basada en actividad física y alimentación saludable (36 meses). No se encontraron diferencias significativas (36 meses)

- Gortmaker (1999): Promoción de la actividad física, la modificación de la in-gesta dietética y la reducción de las conductas sedentarias (con un énfasis fuerte en la reducción de las horas frente al televisor) (18 meses). Reducción del IMC en mujeres pero no en los varones (18 meses)

- Marcoux (1999): Realizó la evaluación de proceso de la intervención SPARK (Sports, Play and Active Recreation for Kids: Deportes, juegos y recreación activa para niños) basada en la promoción de la actividad física en la escuela primaria (24 meses). Se observó un incremento en algunas medidas del IMC en los grupos de intervención en contraste con el control, contrario a lo es-perado. No se encontraron diferencias significativas en el porcentaje de gra-sa corporal ni en los pliegues cutáneos entre grupos (42 meses)

- McMurray (2002): Actividad física y componentes educacionales (8 sem). No se encontraron diferencias significativas entre grupos en IMC, disminuyendo el aumento del total de pliegues en el grupo de educación y ejercicio combi-nados en relación con los otros 3 grupos. Se registraron cambios positivos en las medidas de ejercicio en el grupo de intervenciones combinadas (8 sem)



RESULTADOS - O’Dea (2000): Intervención en escuela secundaria, para mejorar la autoesti-ma, la imagen corporal y las actitudes alimentarias. Este programa incluyó educación interactiva centrada en los estudiantes (9 sem). No se encontraron diferencias significativas entre grupos en el peso (12 meses)

- Sadowsky (1999): Intervención basada en actividad física moderada (8 sem). No se encontraron diferencias significativas entre grupos en IMC, disminu-yendo el porcentaje de grasa corporal entre las mujeres del grupo de inter-vención en relación con los hombres del mismo grupo (12 meses)

- Stephens (1998): Programa escolar, de actividad física suplementaria, para mejorar los niveles de actividad aeróbica (15 sem). Se encontró disminución en la suma de pliegues tricipitales y de las pantorrillas y en el aumento de peso a favor del grupo de intervención (3,5 meses)

- Story (2003b): valoró el efecto de una intervención, (Pathways), basada en actividad física y alimentación saludable (3 años). No se encontraron diferen-cias significativas entre grupos en el porcentaje de grasa corporal, actividad física y consumo de calorías (3 años)

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

Las estrategias para reducir la prevalencia de obesidad en la población infantil deben considerar el desarrollo e implementación de programas en escuelas, de una duración, frecuencia e intensidad suficientes para incrementar la forma física.

Las estrategias dirigidas a la modificación de las conductas sedentarias tam-bién muestran resultados prometedores en la reducción de la prevalencia de obesidad.

Limitaciones:

Se subraya la gran cantidad de los estudios excluidos por baja calidad meto-dológica. La selección por calidad limita los enfoques multifacéticos poblacio-nales que pueden ser necesarios para afrontar la epidemia de obesidad.

Uno de los estudios (Ambler, 1998) registró cambios nutricionales adversos, como impacto negativo del programa.

COMENTARIOS DE LOS REVISORES

Calidad de los estudios: Moderada

Consistencia: Sí.

Evidencia directa: Sí

Sesgo de publicación: Bajo

Referencias de los estudios seleccionadosAmbler C, Eliakim A, Brasel JA, Lee W-NP, Burke G, Cooper DM. Fitness and the effect of exercise training on the dietary intake of healthy adoles-cents. Int J Obes Relat Metab Disord. 1998;22:354-62.

Baranowski T, Baranowski JC, Cullen KW, Thompson DI, Nicklas T, Zakeri IE, Rochon J. The Fun, Food, and Fitness Project (FFFP): the Baylor GEMS pilot study. Ethn Dis. 2003;13(Suppl 1):S30–9.

Beech BM, Klesges RC, Kumanyika SK, Murray DM, Klesges L, McClana-han B, et al. Child- and parent-targeted interventions: the Memphis GEMS pilot study. Ethn Dis. 2003;13(Suppl 1):S40–53.

Caballero B, Clay T, Davis SM, Ethelbah B, Rock BH, Lohman T, et al. Pa-thways: a school-based, randomized controlled trial for the prevention of obesity in American Indian schoolchildren. Am J Clin Nutr. 2003;78(5): 1030–8.


Davis CE, Hunsberger S, Murray DM, et al. Design and statistical analysis for the Pathways study. Am J Clin Nutr. 1999;69:760S-763S.

Gortmaker SL, Peterson KE, Wiecha J, Sobol AM, Dixit S, Fox MK, Laird N. Reducing obesity via a school-based interdisciplinary intervention among youth: Planet Health. Arch Pediatr Adolesc Med. 1999;153:409-18.

Harvey-Berino J, Rourke J. Obesity prevention in preschool native-Ameri-can children: a pilot study using home visiting. Obes Res. 2003;11:606–11.

Marcoux MF, Sallis JF, McKenzie TL, Marshall S, Armstrong CA, Goggin K. Process evaluation of a physical activity selfmanagement program for chil-dren: SPARK. Psychol Health. 1999;14:659-77.

McMurray RG, Harrell JS, Bangdiwala SI, Bradley CB, Deng S, Levine A. A school-based intervention can reduce body fat and blood pressure in young adolescents. J Adolesc Health. 2002;31:125-32.

Nader PR, Stone EJ, Lytle LA, Perry CL, Osganian SK, Kelder S, Webber LS, Elder JP, Montgomery D, Feldman HA, Wu M, Johnson C, Parcel GS, Luepker RV.. Three year maintenance of improved diet and physical activity. The CATCH cohort. Arch Pediatr Adolesc Med 1999;153:695 - 704.

O’Dea JA, Abraham S. Improving the body image, eating attitudes and be-haviors of young male and female adolescents: a new educational approach that focuses on self-esteem. Int J Eat Disord. 2000;28:43-57.

Robinson TN, Killen JD, Kraemer HC, Wilson DN, Matheson DM, Haskell WL, et al. Dance and reducing television viewing to prevent weight gain in African-American girls: The Stanford GEMS pilot study. Ethn Dis.2003;13:S1-65–S177.


Stephens MB, Wentz SW. Supplemental fitness activities and fitness in urban elementary school classrooms. Fam Med. 1998;30:220-3.

Story M, Sherwood NE, Himes JH, Davis M, Jacobs DR, Jr., Cartwright Y. An after-school obesity prevention program for African-American girls: the Minnesota GEMS pilot study. Ethn Dis. 2003a;13:S54-S64.

Story M, Snyder MP, Anliker J, et al. Changes in the nutrient content of school lunches: results from the Pathways study. Prev Med. 2003b; 37:S35-45.



Autor/año: National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), 2006.

Referencia bibliográfica: National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Obesity: the prevention, identification, assessment and management of overweight and obesity in adults and children. NICE Clinical Guideline 43. http://www.nice.org.uk/guidance/cg43

REVISIÓN SISTEMA-TICA

Objetivo:

Realizar recomendaciones basadas en la efectividad de las intervenciones di-señadas para prevenir, identificar y manejar el sobrepeso y la obesidad en adul-tos y niños

País:

Reino Unido

Financiación:

NICE

Diseño:

Guía de Práctica Clínica

Fecha de búsqueda:

Hasta diciembre de 2005 en adultos.

1985-dic. 2005 en niños

Valoración de la validez interna

FLC Osteba: Media

(Equiv SIGN: +)

INTERVENCIÓN/ES Grupos de comparación:

Intervención versus no intervención

Tipos de intervención:

Múltiples (familiares, escolares, comunitarias, en el ámbito laboral, etc.)

Duración del seguimiento:

variable según estudios. Mín. semanas-Máx. 6 años

Bases de datos:

AMED, ASSIA, British Nursing Index, CAB Abstracts, CENTRAL (Cochrane Controlled Trials Register), CINAHL, Clinical Evidence Cochrane Database of Systematic Reviews, CRD (EED database) DARE

Embase, EPPI-Centre –ERIC, food Standards Agency, HAD Evidence Base –Health Evidence Bulletins –Wales –HealthPromis, IUHPE (International Union for Health Promotion and Education) – Medline, NCCHTA – NICE – Public Health Effectiveness (Hamilton, Ontario)

PsycINfO, SIGN – Social Science Citation Index, Sociological Abstracts

Sport Discus

Idioma:

Inglés

PARTICIPANTES Criterios de inclusión:

Intervenciones dirigidas a promover el mantenimiento de peso saludable en la población adulta e infantil desde los 2 años, incluyendo adultos y niños con so-brepeso, obesos, con comorbilidades y aquellos con y sin factores de riesgo

Criterios de exclusión:

< 2 años

Publicación < 1985

Intervenciones específicas de abordaje de condiciones médicas

No de participantes:

variable según estudio

Edad y sexo:

Entre 2 y 18 años de edad de ambos sexos


PARTICIPANTES No de estudios: 355 preventivos

58 estudios de determinantes de ganancia y mantenimiento de peso

20 estudios de concienciación sobre la obesidad y el sobrepeso

13 estudios de prevención de ganancia de peso (5) o mejora de comporta-mientos asociados al mantenimiento de un peso saludable (dieta y actividad) (9) en niños entre 2 y 5 años

40 estudios escolares para mantener un peso saludable/prevenir el sobrepeso u obesidad

61 estudios en el ámbito laboral

67 estudios en el ámbito sanitario

35 estudios en grupos vulnerables (minorías étnicas)

VARIABLES Principales:

Indicadores de composición corporal (IMC, grasa corporal, peso/talla)

Indicadores de alimentación (hábitos alimentarios, ingesta de energía, azúcar, etc.)

Indicadores de actividad física (frecuencia, duración, intensidad, etc.)

Indicadores de comportamientos sedentarios

factores de riesgo de enfermedades crónicas

factores psicológicos

Conocimientos

Secundarias:

No informa

RESULTADOS Se incluyeron 23 de los 355 estudios. Cinco comunitarios (4 ECA y 1 EAG) y 18 escolares, 3 aplicados en niños de edad preescolar (1 EAG, 1 ECA y 1 ECnA), 11 en escuelas primarias (5 EAG, 4 ECA y 2 ECnA) y 4 en escuelas secundarias (1 ECnA, 1 ECA y 2 EAG)

Selección de estudios comunitarios con medición de resultados sobre compo-sición corporal

- Baranowski (2003): intervención (12 semanas) en campamento y hogares para incrementar el consumo de frutas, verduras y agua y promover la activi-dad física. No hubo diferencias significativas entre grupos para el IMC y la circunferencia de la cintura (12 semanas). Niñas afroamericanas de 8 años

- Beech (2003): 30 min de hip-hop aeróbico y 30 min de alimentación saluda-ble (disminuir alimentos ricos en grasas, incrementar el agua/reducir bebidas dulces, incrementar el consumo de frutas y verduras, promover comporta-mientos relacionados con la nutrición saludable) (12 semanas). Intervención con los padres de 25 min de danza y 25 min de sesiones nutricionales didác-ticas e interactivas (12 semanas). No hubo diferencias significativas entre grupos para el IMC y la circunferencia de la cintura (12 semanas). Niñas afroamericanas de 8-10 años

- Dennison (2004): Sesiones educativas (más de 10 semanas), información enviada a los hogares para los padres, promoción de la lectura como reem-plazo de la Tv. No hubo diferencias significativas en IMC, peso ni pliegues cutáneos de los tríceps (12 semanas). Niños de 3-5 años

- Robinson (2003): Clases de danza después de la escuela para incrementar la actividad física, reducir los comportamientos sedentarios y promover la dieta (12 semanas) y lecciones en los hogares para reducir el tiempo de mirar Tv. No hubo diferencias significativas entre los grupos para IMC y circunferencia de la cintura (12 semanas). Niñas afroamericanas entre 8 y 10 años

- Story (2003a): Clubes de almuerzo en escuelas 2 veces por semana para mejorar la nutrición, la actividad física y la autoestima (12 semanas). No hubo diferencias significativas entre los grupos para ICM y circunferencia de la cin-tura (12 semanas). Niñas afroamericanas entre 8 y 10 años



RESULTADOS Selección de los estudios escolares con medición de los resultados sobre composición corporal

- Caballero (2003): Intervención (Pathways) multicéntrica y multifactorial de cuatro componentes: 1) cambio en la ingesta dietética; 2) aumento de la actividad física; 3) programa de estudios centrado en una alimentación y un estilo de vida saludables, y 4) programa de participación familiar (12 sem). No se encontraron diferencias significativas en el IMC, los pliegues cutáneos o el porcentaje de grasa corporal (12 sem–3años)

- fitzgibbon (2005): Sesiones educativas con títeres (14 semanas), tarea se-manal para los padres y dos veces a la semana 30 min de clases aeróbicas de bajo impacto para los padres. Significativo menor incremento en el IMC en el grupo de intervención (1 año y 2 años). Niños de 3-5 años

- Gortmaker (1999): Promoción de la actividad física, la modificación de la in-gesta dietética y la reducción de las conductas sedentarias (con un énfasis fuerte en la reducción de las horas frente al televisor) (18 meses). Reducción del IMC en mujeres pero no en los varones (18 meses)

- Graf (2005): evaluó el programa step TWO, que consistió en educación para la salud y actividad física. Se encontró que el aumento en el IMC tendió a ser menor en el grupo de intervención respecto del grupo control. Después de la intervención, el incremento en la circunferencia de la cintura fue menor en el grupo de intervención respecto del control (9 meses)

- James (2004): Programa educativo de 4 sesiones para estimular el reempla-zo de bebidas carbonatadas por agua o zumo (1 año). No hubo diferencias significativas en el IMC entre los grupos (1 año). El porcentaje de niños con sobrepeso y obesos aumentó en el grupo control comparado con una dismi-nución en el grupo experimental. Niños 7-11 años

- Jamner (2004): Clases de educación física (danza aeróbica, baloncesto, na-tación y tae bo) 5 veces a la semana (60 min cada vez). Un día a la semana discusión de beneficios saludables de la actividad física (4 meses). No hubo diferencias significativas en el IMC entre grupos (4 meses). Niños de 14 años

- Kain (2004): Educación nutricional y actividad física (alimentos más saluda-bles y aumento de la actividad física, principalmente baloncesto, voleibol y fútbol) (6 meses). Las puntuaciones z de la circunferencia de la cintura y del IMC mejoraron en los niños del grupo de intervención, pero ninguna fue sig-nificativa (6 meses)

- Manios (2002): Programa escolar de actividad física y componentes nutricio-nales (6 años). Se encontraron cambios en el IMC, favorables para el grupo de intervención en relación con el control, se hallaron resultados menores para el grupo de intervención en pliegues subescapulares y tricipitales en relación con el grupo control (6 años)

- Mo-Suwan (1998): Programa de ejercicio aeróbico (15 min de caminata y 20 min de baile aeróbico 3 veces a la semana) (30 semanas). No hubo diferen-cias significativas en IMC y pliegues cutáneos entre ambos grupos (36 sema-nas). Niños de 4 años

- Pangrazi (2003): PLAY (Promoting Lifestyle Activity for Youth [Promoción de actividades del estilo de vida para jóvenes]), tuvo cuatro condiciones: PLAY y educación física, PLAY sola, educación física sola y control (ni educación física ni PLAY) (12 sem). No hubo diferencias significativas en el IMC (12 sem).

- Pate (2005): Este programa constó de actividad física de moderada a vigo-rosa (aeróbica, danza, caminata, autodefensa, artes marciales, deporte competitivo y educación física tradicional) y cambios ambientales. No se en-contraron diferencias entre grupos (6 meses)

- Sadowsky (1999): Intervención basada en actividad física moderada (8 sem). No se encontraron diferencias significativas entre grupos en IMC, disminu-yendo el porcentaje de grasa corporal entre las mujeres del grupo de inter-vención en relación con los hombres del mismo grupo (12 meses)


RESULTADOS - Sahota (2001): APPLES (Active Programme Promoting Lifestyle in Schools [Programa activo de promoción del estilo de vida en las escuelas]), diseñado para influir en las conductas dietéticas y de actividad física (12 meses). No hubo diferencias en el cambio del IMC (12 meses)

- Sallis (2003): Programa de actividad física y disminución de gramos de grasa saturada total en la dieta de los estudiantes en la escuela (alimentos compra-dos o llevados) (24 meses). Se encontraron diferencias significativas entre grupos solo para los varones (24 meses)

- Stephens (1998): Programa escolar, de actividad física suplementaria, para mejorar los niveles de actividad aeróbica (15 sem). Se encontró disminución en la suma de pliegues tricipitales y de las pantorrillas y en el aumento de peso a favor del grupo de intervención (3,5 meses)

- Trevino (2005): Aplicó un programa de actividad aeróbica (Bienestar Health Program) y componentes nutricionales, modificación del menú de la cantina escolar (8 meses). No se encontraron diferencias en el porcentaje de grasa corporal entre el grupo de intervención y el control (8 meses)

- Warren (2003): Programas de nutrición, actividad física y nutrición y actividad física combinadas (20 sem). No hubo diferencias significativas del IMC (20 sem)

- Williams (2004): Servicio de comida en preescolares y educación nutricional en escuela y familias. Se encontró una diferencia significativa en la ratio de peso para altura para participantes blancos, no para negros ni hispanos (3 años). Niños de 2-5 años


Evidencia de un pequeño, pero importante impacto, en el peso corporal, de las intervenciones diseñadas para prevenir la obesidad mediante la dieta y la acti-vidad física.

Evidencia equívoca de la efectividad de las intervenciones escolares multicom-ponentes.

Limitaciones:

Preescolares

Escasez de estudios controlados.

Escolares

Es cuestionable si algunos estudios son suficientemente poderosos para de-tectar diferencias entre los grupos experimental y control; si algunas de las in-tervenciones pueden producir cambios en peso/IMC, niveles de actividad o consumo de calorías.

Se encuentran más datos de niños de escuelas primarias que de secundarias

Comunitarios

Los estudios en niños son de corta duración.


Calidad de los estudios: Moderada

Consistencia: Sí



Referencias de los estudios seleccionadosBaranowski T. The fun, food, and fitness project (FFFP): The Baylor GEMS pilot study. Ethn Dis. 2003;13:s30-s39.

Beech BM, Klesges RC, Kumanyika SK, Murray DM, Klesges L, McClana-han B, et al. Child- and parent-targeted interventions: The Memphis GEMS pilot study. Ethn Dis. 2003;13:S40-S50.



Caballero B, Clay T, Davis SM, Ethelbah B, Rock BH, Lohman T, et al. Pathways: a school-based, randomized controlled trial for the prevention of obe-sity in American Indian schoolchildren. Am J Clin Nutr. 2003;78(5):1030–8.


Fitzgibbon ML, Stolley MR, Schiffer L, VanHorn L, KauferChristoffel K, Dyer AR. Two year follow up results of Hip-Hop to Health Jr.: a randomized controlled trial for overweight prevention in preschool minority children. J Pediatr. 2005;146: 618-25.

Graf C, Rost SV, Koch B, Heinen S, Falkowski G, Dordel S, et al. Data from the StEP TWO programme showing the effect on blood pressure and diffe-rent parameters for obesity in overweight and obese primary school chil-dren. Cardiol Young. 2005;15:291-8.


James J, Thomas P, Cavan D, Kerr D. Preventing childhood obesity by redu-cing consumption of carbonated drinks: cluster randomised controlled trial. BMJ. 2004 May 22;328(7450):1237. Epub 2004 Apr 23.

Jamner MS, Spruijt-Metz D, Bassin S, et al. A controlled evaluation of a schoolbased intervention to promote physical activity among sedentary adolescent females: project FAB. J Adolesc Health. 2004;34:279-89.

Kain J, Uauy R, Albala, Vio F, Cerda R, Leyton B. School-based obesity pre-vention in Chilean primary school children: methodology and evaluation of a controlled study. Int J Obes. 2004;28(4):483–93.

Manios Y, Moschandreas J, Hatzis C, Kafatos A. Manios Y, Moschandreas J, et al. Health and nutrition education in primary schools of Crete: changes in chronic disease risk factors following a 6-year intervention programme. Br J Nutr. 2002;88:315–24.

Mo-Suwan L, Pongprapai S, Junjana C, Puetpaiboon A. Effects of a contro-lled trial of a school-based exercise program on the obesity indexes of pres-chool children. Am J Clin Nurs. 1998;68:1006-11.

Pangrazi RP, Beighle A, Vehige T, Vack C. Impact of Promoting Lifestyle Activity for Youth (PLAY) on children’s physical activity. J Sch Health. 2003;73(8):317–21.

Pate RR, Ward DS, Saunders RP, Felton G, Dishman RK, Dowda M. Promo-tion of physical activity among high-school girls: a randomized controlled trial. Am J Public Health. 2005;95:1582-7.


Robinson TN. Dance and reducing television viewing to prevent weight gain in African-American girls: The Stanford GEMS pilot study. Ethn Dis. 2003;13:s65-s77.


Sahota P, Rudolf MC, Dixey R, Hill AJ, Barth JH, Cade J. Randomised con-trolled trial of primary school based intervention to reduce risk factors for obesity. BMJ. 2001 Nov 3;323(7320):1029-32.

Sallis JF, McKenzie TL, Conway TL, Elder JP, Prochaska JJ, Brown M, et al. Environmental interventions for eating and physical activity: a randomized controlled trial in middle schools. Am J Prev Med. 2003;24:209-17.

Stephens MB, Wentz SW. Supplemental fitness activities and fitness in urban elementary school classrooms. Fam Med. 1998;30:220-3.

Story M, Sherwood NE, Himes JH, Davis M, Jacobs DR, Jr., Cartwright Y, et al. An after-school obesity prevention program for African-American girls: the Minnesota GEMS pilot study. Ethn Dis. 2003a;13:S54-S64.

Trevino RP. Effect of the Bienestar Health Program on Physical Fitness in Low-Income Mexican American Children. Hisp J Behav Sci. 2005;27:120-32.

Warren JM, Henry CJK, Lightowler HJ, Bradshaw SM, Perwaiz S. Evaluation of a pilot school programme aimed at the prevention of obesity in children. Health Promot Int. 2003;18(4):287-96.

Williams CL, Strobino BA, Bollella M, Brotanek J. Cardiovascular risk reduction in preschool children: the “Healthy Start” project. J Am Coll Nutr. 2004;23:117-23.



Autor/año: Summerbell, 2005

Referencia bibliográfica: Summerbell CD, Waters E, Edmunds LD, Kelly S, Brown T, Campbell KJ. Interven-tions for preventing obesity in children. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD001871

REVISIÓN SISTEMÁ-TICA

Objetivo: Evaluar la efectividad de las intervenciones diseñadas para prevenir la obesidad infantil mediante dietas, actividad física o cambio del estilo de vida y apoyo social

País: RU

Financiación:

Recursos externos

• Department of Health UK

• World Health Organisation SUIZA

Recursos internos

• School of Health and Social Care, University of Teesside UK

• School of Health Social Sciences, Deakin University AUSTRALIA

Diseño: Revisión sistemática

Fecha de búsqueda: 1990 a feb. 2005

Valoración de la validez interna: fLC Osteba: Alta. (SING: ++)

INTERVENCIÓN/ES Grupos de comparación: intervenciones de dieta y act. física vs. control sin intervención, que recibía la atención habitual u otra intervención activa (es decir, comparaciones directas)

Tipos de intervención:

Estrategias: Educacionales, de promoción de la salud, de terapia, asesora-miento y tratamiento psicológico, familiar o conductual

Intervenciones incluidas: Dieta y nutrición, ejercicios y actividad física, apoyo del estilo de vida y social

Contexto: Comunidad, escuela o con base en clínicas

Duración del seguimiento: clasificados en largo plazo (duración de 1 año o más) y en corto plazo (duración mínima de 3 meses y máxima hasta 1 año no incluido)

Bases de datos: MEDLINE, EMBASE, Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL; Número 1, 2005 de The Cochrane Library, PsycINfO y CINA-HL

Idioma: Inglés/castellano

PARTICIPANTES Criterios de inclusión: Ensayos controlados aleatorios y ensayos clínicos con-trolados que presentaran uno o más de los siguientes resultados: peso y altura, porcentaje de contenido de grasa, índice de masa corporal, índice ponderal, espesor del pliegue cutáneo y que registraran una medición al inicio y una pos-terior a la intervención.

También aquellos que midieran: niveles de actividad, ingesta dietética (según mediciones validadas como diarios, etc.), cambios en los conocimientos, cam-bio del ambiente (como la fuente de provisión de alimentos), punto de vista de los beneficiarios de la intervención y otros hallazgos de la evaluación, medidas de la autoestima, estado de salud y bienestar, calidad de vida, daño asociado al proceso o los resultados de la intervención, costo-efectividad o costos de la intervención.

Criterios de exclusión: Intervenciones diseñadas específicamente para el tra-tamiento de la obesidad infantil y las diseñadas para tratar trastornos en los hábitos alimentarios como la anorexia y la bulimia nerviosa


PARTICIPANTES No de participantes:

variable según estudio: desde 26 hasta 1.704

Edad: < 18 años

Sexo: Ambos sexos

No de estudios: 22

10 de largo plazo: Caballero, 2003; Donnelly, 1996; Epstein, 2001; Gortmaker, 1999a; James, 2004; Mo-Suwan, 1998; Mueller, 2001; Sahota, 2001; Sallis, 1993; Warren, 2003

12 a corto plazo: Baranowski, 2003; Beech, 2003; Dennison, 2004; flores, 1995; Harvey-Berino, 2003; Kain, 2004; NeumarkSztainer, 2003; Pangrazi, 2003; Robinson, 1999; Robinson, 2003; Stolley, 1997; Story, 2003a

VARIABLES Principales: Medidas antropométricas

Secundarias: Medidas de actividad física, dieta, psicosociales y conductuales

RESULTADOS Se incluyeron 16 de los 22 estudios. Seis estudios desarrollados en ámbitos comunitarios (5 ECA y 1 EGA) y 10 en ámbitos escolares (6 EAG y 4 ECA)

Selección de los estudios comunitarios con medición de resultados sobre la composición corporal

- Baranowski et al. (2003): Cambio en las conductas de alimentación (incre-mento del consumo de frutas, verduras y agua), la actividad física y el mejo-ramiento de la autoestima (12 sem). No se informaron diferencias significati-vas para el IMC (12 sem). Estudio GEMS

- Beech et al. (2003): Clases de baile en días escolares y reducción de horas frente al televisor (12 sem). No se informaron diferencias significativas para el IMC (12 sem). Estudio GEMS

- Robinson (2003): Clases de baile en días escolares y reducción de horas frente al televisor (12 semanas). No se informaron diferencias significativas para el IMC (12 sem). Estudio GEMS

- Story (2003): Intervenciones que incluían un rango de actividades, alimenta-ción saludable y refuerzo de la autoestima (12 sem). No se informaron dife-rencias significativas para el IMC (12 sem). Estudio GEMS

- Dennison et al. (2004): Reducción de horas frente al televisor alentando la lectura (12 sem). No hubo variación en el IMC (12 sem)

- Harvey-Berino (2003): Centrado en las habilidades de crianza que podrían desarrollar conductas de alimentación y de actividad adecuadas para prevenir la obesidad. No se informaron diferencias significativas para el IMC (16 sem)

Selección de los estudios escolares con medición de los resultados sobre la composición corporal

- Caballero (2003): Intervención (Pathways) multicéntrica y multifactorial de cuatro componentes: 1) cambio en la ingesta dietética; 2) aumento de la actividad física; 3) programa de estudios centrado en una alimentación y un estilo de vida saludables, y 4) programa de participación familiar (12 sem). No se encontraron diferencias significativas en el IMC, los pliegues cutáneos o el porcentaje de grasa corporal (12 sem–3 años)

- Gortmaker (1999): Promoción de la actividad física, modificación de la inges-ta dietética y reducción de las conductas sedentarias (con un énfasis fuerte en la reducción de las horas frente al televisor) (18 meses). Reducción del IMC en mujeres pero no en varones (18 meses)

- James (2004): Reducción del consumo de bebidas gaseosas en los niños (12 meses). El cambio en la puntuación z del IMC no fue significativo (12 meses)

- Kain (2004): Educación nutricional y actividad física (alimentos más saluda-bles y aumento de la actividad física, principalmente baloncesto, voleibol y fútbol) (6 meses). Las puntuaciones z de la circunferencia de la cintura y del IMC mejoraron en los niños con la intervención, pero ninguna fue significativa (6 meses)



RESULTADOS - Mo-Suwan (1998): Régimen específico de ejercicios (15 minutos de camina-ta más 20 minutos de ejercicios aeróbicos), además de la habitual educación física escolar (12 meses). No hay variación estadísticamente significativa (6 meses y 12 meses)

- Müller (2001): Educación nutricional y «recreos activos» (consumo de frutas y verduras todos los días, reducción de alimentos con alto contenido en gra-sas, actividad de al menos 1 hora por día y disminución del tiempo frente a la televisión a menos de 1 hora por día (Kiel Obesity Prevention Study, KOPS). No hubo diferencias en el cambio promedio del IMC, los cambios al año en la masa adiposa (reflejada en el espesor del pliegue cutáneo del tríceps o la suma de cuatro pliegues cutáneos) alcanzaron significación estadística a fa-vor del grupo de intervención (3 meses y 12 meses)

- Pangrazi (2003): PLAY (Promoting Lifestyle Activity for Youth [Promoción de actividades del estilo de vida para jóvenes]), tuvo cuatro condiciones: PLAY y educación física, PLAY sola, educación física sola y control (ni educación físi-ca ni PLAY) (12 sem). No hubo diferencias significativas en el IMC (12 sem)

- Robinson (1999): Reducción del consumo de televisión, vídeos y videojuegos (6 meses). Las intervenciones mostraron cambios estadísticamente significa-tivos en el IMC y todas las demás medidas de la grasa corporal (6 meses)

- Sahota 2001: APPLES (Active Programme Promoting Lifestyle in Schools [Programa activo de promoción del estilo de vida en las escuelas]), diseñado para influir en las conductas dietéticas y de actividad física (12 meses). No hubo diferencias en el cambio del IMC (12 meses)

- Warren (2003): Programas de nutrición, actividad física y nutrición y actividad física combinadas (20 sem). No hubo diferencias significativas del IMC (20 sem)


La mayoría de los estudios fueron a corto plazo. Aquellos que se centraron en la combinación de los aspectos dietéticos y actividad física no mejoraron signi-ficativamente el IMC, pero algunos estudios que se centraron en el enfoque dietético o en la actividad física mostraron un efecto pequeño pero positivo sobre el IMC. Casi todos los estudios incluidos resultaron en cierta mejoría en la dieta o la actividad física. Es necesario reconsiderar la adecuación del desa-rrollo, el diseño, la duración y la intensidad de las intervenciones para prevenir la obesidad en la niñez, además de informar exhaustivamente del alcance y del proceso de la intervención

Limitaciones: Se considera que las medidas de variables como la dieta y la actividad física son, en el mejor de los casos, estimaciones relativamente débi-les de la conducta real.

No hubo limitaciones sobre quienes proporcionaban las intervenciones


Todos los estudios presentaron alguna limitación metodológica

Calidad de los estudios: Media/Alta

Consistencia: Los estudios incluidos fueron heterogéneos con respecto al di-seño, la calidad, la población objetivo, los fundamentos teóricos y las medidas de resultado, de manera que no fue posible combinar sus hallazgos mediante métodos estadísticos. No hubo datos acerca de la relación costo-efectividad




Referencias de los estudios seleccionados

Baranowski T, Baranowski JC, Cullen KW, Thompson DI, Nicklas T, Zakeri IE, Rochon J. The Fun, Food, and Fitness Project (FFFP): the Baylor GEMS pilot study. Ethn Dis. 2003;13 (Suppl 1):S30–9.

Beech BM, Klesges RC, Kumanyika SK, Murray DM, Klesges L, McClana-han B, et al. Child- and parent-targeted interventions: the Memphis GEMS pilot study. Ethn Dis. 2003;13(Suppl 1):S40–53.

Caballero B, Clay T, Davis SM, Ethelbah B, Rock BH, Lohman T, et al. Pa-thways: a school-based, randomized controlled trial for the prevention of obesity in American Indian schoolchildren. Am J Clin Nutr. 2003;78(5): 1030–8.



Harvey-Berino J, Rourke J. Obesity prevention in preschool native-Ameri-can children: a pilot study using home visiting. Obes Res. 2003;11:606-11.

James J, Thomas P, Cavan D, Kerr D. Preventing childhood obesity by redu-cing consumption of carbonated drinks: cluster randomised controlled trial. BMJ. 2004 May 22;328(7450):1237. Epub 2004 Apr 23.

Kain J, Uauy R, Albala, Vio F, Cerda R, Leyton B. School-based obesity pre-vention in Chilean primary school children: methodology and evaluation of a controlled study. Int J Obes. 2004;28(4):483–93.

Mo-Suwan L, Pongprapai S, Junjana C, Puetpaiboon A. Effects of a contro-lled trial of a school-based exercise program on the obesity indexes of pres-chool children. Am J Clin Nurs. 1998;68:1006-11.

Müller MJ, Asbeck I, Mast M, Langnäse K, Grund A. Prevention of obesity--more than an intention. Concept and first results of the Kiel Obesity Pre-vention Study (KOPS). Int J Obes Relat Metab Disord. 2001 May;25 Suppl 1:S66-74.

Pangrazi RP, Beighle A, Vehige T, Vack C. Impact of Promoting Lifestyle Activity for Youth (PLAY) on children’s physical activity. J Sch Health. 2003;73(8):317–21.

Robinson TN. Can a school - based intervention to reduce television use decrease adiposity in children in grades 3 and 4?. West J Med. 2000 Jul;173(1):40.



Robinson TN, Killen JD, Kraemer HC, Wilson DN, Matheson DM, Haskell WL, et al. Dance and reducing television viewing to prevent weight gain in African-American girls: The Stanford GEMS pilot study. Ethn Dis. 2003;13:S165–S177.

Sahota P, Rudolf MC, Dixey R, Hill AJ, Barth JH, Cade J. Randomised con-trolled trial of primary school based intervention to reduce risk factors for obesity. BMJ. 2001 Nov 3;323(7320):1029-32.

Story M, Sherwood NE, Himes JH, Davis M, Jacobs DR, Jr., Cartwright Y. An after-school obesity prevention program for African-American girls: the Minnesota GEMS pilot study. Ethn Dis. 2003;13:S54-S64.

Warren JM, Henry CJK, Lightowler HJ, Bradshaw SM, Perwaiz S. Evalua-tion of a pilot school programme aimed at the prevention of obesity in chil-dren. Health Promot Int.2003;18(4):287-96.


Anexo V. Estudios no incluidos por la baja calidad de la evidencia Los siguientes estudios cumplían con los criterios de inclusión, pero no fue-ron incluidos por haberse considerado durante la evaluación de la evidencia que tenían un alto riesgo de sesgo.

Primer autor, año Puntos débiles

Danielzik, 2007 No se mencionan aspectos de la selección de participantes

El número de participantes no está justificado

No mencionan y ni cuantifican las razones de la pérdida de seguimiento

No informa si el impacto de los sesgos se evalúa cualitativamente

Los autores no relacionan los resultados con la población diana

Harrison, 2006 No se indican criterios de selección de individuos ni de grupos

No informan de cómo calculan el tamaño muestral

No informa sobre la asignación aleatoria de los grupos

Se desconoce si los grupos son similares al inicio del estudio

Sobreestimación del efecto de la intervención

Heelan, 2005 Estudio no terminado, presenta resultados parciales

Limitación: validez del SAPAC, del SI y el gran porcentaje de niños que fueron impulsados por día. El SI se vio limitado por la información

Jago, 2006 No especifica las características de las personas que incluye el estudio

Se desconoce si los grupos son similares al inicio del estudio

Sobreestimando el efecto, porque no está controlada la variabilidad intragrupo (por selección en grupos) ni las variables de confusión

No hay suficiente información de la población diana

Intervención de poca viabilidad en el ámbito de la salud pública

Scheffler, 2007 Bajo números de participantes por lo que el análisis estadístico de significación no es representativo

La constitución de la muestra no se especifica y parece que no hubiera cálculo del tamaño muestral. No se explican las pérdidas ni los criterios de elegibilida.

Spiegel, 2006 No explicita la selección de escuelas. No hace el cálculo del tamaño muestral

No se informa de cuántos pacientes iniciaron el estudio

No informa si la intervención es la única diferencia entre los grupos

No presenta descripción suficiente de la población diana

Stock, 2007 No asigna aleatoriamente los grupos

No informa sobre el cálculo del tamaño muestral

No menciona el análisis por intención de tratar

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Anexo VI. Estudios no incluidos por no cumplir los criterios de inclusión Las siguientes RSEC, RBE y los estudios preseleccionados fueron descarta-dos tras la lectura del resumen o mediante un examen del documento debi-do a que no cumplían los criterios de inclusión: se dirigían a población obesa (tratamiento), no informaban sobre la evaluación de la calidad de los estu-dios incluidos, se realizaban en el ámbito sanitario o no incluían resultados de medidas directas o indirectas de la masa grasa corporal (cualquier rela-ción peso/altura, pliegues cutáneos, etc.), entre otros motivos.

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INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN


AATRM Núm.2007/06

AAT

RM

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7/06

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