Adolfo Pacheco SalazarReumatología HCG

Vasculitis sistémicasInflamación-destrucción de las paredes de los

vasos sanguíneos

Trastornos heterogéneos

¿Vasculitis?

Clasificación

Vasculitis sistémicas primarias

Vasculitis de vasos de gran calibre

Arteritis de células gigantesArteritis de Takayasu

Vasculitis de vasos de mediano calibre

Poliarteritis nodosaEnfermedad de KawasakiVasculitis primaria del sistema nervioso central

Vasculitis de vasos de pequeño calibre

Vasculitis asociadas con ANCA•Granulomatosis de Wegener•Poliangitis microscópica•Síndrome de Churg-StraussEnfermedad de BehcetVasculitis por hipersensibilidadVasculitis urticarial hipocomplementémicaCrioglobulinemia mixtaPúrpura de Henoch-Schönlein

Arteritis de células gigantesInflamación de arterias musculares que

proceden del cayado aórticoAfectación segmentariaGranulomas con células gigantes

EpidemiologíaIncidencia

0,1/100000 – 33/100000 en >50 años

Mujeres2x más frecuente

Factores asociadosHLA-DR4¿Ambientales?

ClínicaSíntomas Frecuencia

Cefalea 76%

Pérdida de peso 43%

Fiebre 42%

Claudicación mandibular 34%

Polimialgia reumática 34%

Pérdida visual unilateral 24%

Pérdida visual bilateral 15%

Vértigo 11%

Diplopía 9%

Polimialgia reumáticaCaracterísticas

Dolor-rigidez de cuello, cinturas escapulares, pélvicas

Edad >50 añosAumento de VES, PCRRespuesta a dosis bajas-moderadas de

esteroides

Signos, laboratorio Frecuencia

Arteria temporal anormal 65%

Arteria temporal agrandada 47%

Ausencia de pulso temporal 45%

Hipersensibilidad del cuero cabelludo 31%

Fondo de ojo anormal 31%

Velocidad de eritrosedimentación 96%

•VES >50 mm/h 83%

•VES >100 mm/h 39%

Anemia enfermedad crónica 44%

Biopsia de arteria temporalAnomalía palpable 1-

2cm

Sin anomalía 4-6 cm

TratamientoGlucocorticoides

Metilprednisolona 1g/d por 3 días en caso de pérdida visual

Prednisona 1mg/kg/d

Metotrexate10-20 mg/sem

Arteritis de aorta y ramas principalesInflamación crónica Inflamación agudaEngrosamiento de paredEstenosisSíntomas por isquemia

Destrucción de la mediaFormación de

aneurismas

Incidencia Rara, más común

Japón, Sureste de Asia, India, México

Predilección femeninaMujeres 8-10x más frecuente

Presentación2 o 3 década de la vida

Patogénesis

Clínica Fase pre-ausencia de pulsos

Síntomas constitucionales

Fase crónicaDesarrollo de insuficiencia vascular

Característica Datos Frecuencia

Ausencia de pulsos Claudicación, diferencias de PA 84-96%

Soplos Carótidas, subclavias, abdominal 80-94%

Hipertensión Estenosis de arteria renal 33-83%

Retinopatía de Takayasu

Isquemia de retina 37%

Insuficiencia aórtica Dilatación de aorta ascendente 20-24%

Compromiso SNC ECV, amaurosis 5-20%

Arteria pulmonar Radiografía con oligoemia Variable

Otros Isquemia mesentérica, vasculitis coronaria,

Infrecuentes

ImágenesArteriografía Angio-RMN, angio-TC

Marcadores de fase agudaVES poco confiable

72% enfermedad activa

PCR discrepa de histología

TratamientoEsteroides

Respuestas 50%

InmunosupresoresMetotrexate, respuestas 50%

RefractariosCiclofosfamida, azatioprina, anti-TNF

Cirugía Angioplastía BypassRe-estenosis 78% Re-estenosis 24-36%

Estenosis crítica

Vasculitis necrosante de arterias medianasFrecuencia

<5% de todos los casos de vasculitis sistémica

Edad de presentación50-69 años

Predomina en varonesRelación 2:1

ClínicaPeriodo prodrómico

Semanas-meses

Síntomas constitucionales Fiebre Pérdida de peso Artralgias

Dolor abdominal Vasculitis mesentérica

ManifestacionesManifestación Características Frecuenc

ia

Mialgias, artralgias Generalizadas 69%

Mononeuritis múltiple

Isquemia peroneal, mediano, cubital , sural

42%

Polineuropatía “guante, calcetín” 36%

Azoemia Por estenosis de arteria renal; sedimento urinario leve proteinuria, hematuria

40%

Hipertensión Por estenosis de arteria renal 37%

Dolor testicular Orquitis, epididimitis 29%

Úlceras, infartos cutáneos

Predomina en miembros inferiores

27%

Púrpura palpable, livedo reticularis

Predomina en miembros inferiores

25%

EstudiosPatología ArteriografíaEnfermedad parcheada

Áreas de necrosis con áreas indemnes

Formación de aneurismas

Laboratorio BiopsiaAnemia de enfermedad

crónicaLeucocitosis,

trombocitosisAumento de VES

Nervio sural

TratamientoGlucocorticoides CiclofosfamidaPrednisona 1 mg/kg/d

Dosis alta por 1-2 mesesDisminución gradual en

4-6 meses

2 mg/kg1-2 años

Sobrevida 80%

Vasculitis ANCAGranulomatosis de

Wegener

Poliangitis microscópica

Síndrome de Churg-Strauss

CompartenAfectan vasos

pequeñosSíndrome pulmón

riñónANCA (+), lesión

pauciinmune

Anticuerpos contra citoplasma de neutrófilosInmunofluorescencia

Citoplásmico c-ANCA

Perinuclear p-ANCA

Antígenos responsablesProteinasa 3 c-ANCAMieloperoxidasa p-

ANCA

Asociaciones

ANCA en otras enfermedadesConectivopatías

AR, LES, miopatías inflamatorias

InfeccionesFibrosis quística, endocarditis, HIV

CUCI, colangitis esclerosante, hepatitis autoinmune

Medicamentos MPO-ANCAHidralacina, PTU, D-penicilamina

Patogénesis

Vasculitis ANCA

Vasculitis granulomatosa necrosanteEpidemiología

Prevalencia 3 por 100000Edad de presentación 40 añosAfecta sexos por igualMás común en raza blanca

Sistema Manifestaciones Frecuencia

Constitucional

Fiebre 50%

Vía respiratoria superior

Otitis media, sordera; úlceras nasales, perforación tabique, silla de montar; sinusitis; ronquera, estridor, estenosis traqueal

90%

Pulmonar Infiltrados, nódulos, pleuritis, hemorragia alveolar

87%

Renal Glomerulonefritis 85%

Ocular Conjuntivitis, queratitis, escleritis, epiescleritis, uveitis, pseudotumor, neuritis óptica

58%

Cutáneo Nódulos, úlceras, pápulas, púrpura palpable

50%

Músculo-esquelético

Artritis 30%

Neurológico Neuropatía periférica, craneal; vasculitis SNC

30%

Cardiaco Pericarditis, miocarditis Raro

Gastrointestinal

Vasculitis intestinal Raro

Genitourinario

Cualquier estructura Raro

Deformidad en silla de montar

Pseudotumor retro-orbitario

LaboratorioReflejan inflamación PR3-ANCALeucocitosisAnemia N-NTrombocitosisAumento VES, PCR

Sensibilidad 90% enfermedad activa40% remisión

Especificidad 95%

PatologíaVía respiratoria RenalTríada

VasculitisNecrosisGranulomas

Biopsia pulmonar abierta

Glomerulonefritis focal y segmentaria pauciinmune

Vasculitis ANCA

Vasculitis necrosante vasos pequeñosEpidemiología

Edad de inicio 40-59 añosHombre: mujer de 1,8

ClínicaManifestación clínica Porcentaje

Síntomas constitucionales 76-79

Fiebre 50-72

Enfermedad renal 100

Púrpura 40

Enfermedad pulmonar 50

Enfermedad neurológica 28

Síndrome pulmón riñónPulmonar RenalHemorragia alveolar

difusa 15-30%Capilaritis pulmonar

Glomerulonefritis rápidamente progresivaDiálisis 25 a 45%

EstudiosMPO-ANCA Biopsia60-85% de pacientes Vasculitis

leucocitoclásticaCapilaritis pulmonarGlomerulonefritis focal

y segmentaria pauciinmune

Vasculitis ANCA

Vasculitis granulomatosa necrosante eosinofílicaAsociación con atopia

Asma de inicio en edad adultaRinitis alérgica

Clínica 3 fases

Pródromo Atopia por 3 a 7 años

Fase vasculítica

Enfermedad alérgica Vasculitis cede

Sistema Manifestaciones

Pulmonar Infiltrados transitorios, derrame, hemorragia

Neurológico Dominante, mononeuritis múltiple, polineuropatía, neuropatía craneal, compromiso SNC

Renal Glomerulonefritis

Cutáneo Nódulos, púrpura palpable

Gastrointestinal Vasculitis intestinal

Cardiaco Miocarditis con nódulos

EstudiosLaboratorio PatologíaEosinofilia >1500Aumento de IgEMPO-ANCA 70%

Vasculitis necrosanteEosinofilia tisularGranulomas

extravasculares

Diagnóstico diferencial vasculitis ANCA

GW PAM

PAN

SCS

Comentarios

Infiltrados-nódulos pulmonares

+++

++ - +++

Asma y eosinofilia en SCS

Hemorragia alveolar ++ ++ - +

Glomerulonefritis +++

+++

- ++ IR progresiva inusual en SCS

Enfermedad de VRS +++

+ + ++ Oído, nariz, garganta en GW

Piel/púrpura + +++

- ++

Sistema nervioso periférico

++ + ++ +++

Prominente en SCS

Sistema nervioso central + + + ++

Tratamiento Glucocorticoides

Solumedrol 500-1000 mg/d por 3 díasPrednisona 1 mg/kg/d

CiclofosfamidaOral 2 mg/kg/d

Morbilidad por GC y CFM

Cistitis 43%

Cáncer vesical 2,8%; 33x más que en población general

Linfoma 1,5%; 11x más que en población general

Infertilidad 57% de las mujeres

Cataratas por GC 21%

Fracturas 11%

Necrosis aséptica 3%

Infecciones severas 46%

Vasculitis leucocitoclásticaCaracterísticas

Necrosis fibrinoideInfiltración por neutrófilosRestos nucleares de PMN

Vasculitis por hipersensibilidadCausa

Estímulo antigénico desencadena reacción de hipersensibilidad por complejos inmunes

PresentaciónInicio súbito7-21 días después exposición

Fármacos Ejemplos

Antiinflamatorios no esteroideos

Ibuprofeno, diclofenaco, naproxeno

Antibióticos B-lasctámicos, macrólidos, sulfamidas, quinolonas

Factores de crecimienrto G-CSF, GM-CSF

Inhibidores selectivos de recaptura de serotonina

Paroxetina, fluoxetina

Antitiroideos Propiltiouracilo

Antihipertensivos Tiacidas, B-bloqueadores

Anticonvulsivantes Fenitoina

Antagonistas del TNF Etanercept, inflliximab

DMARD Metotrexate

Antiagregantes plaquetarios

Ácido acetilsalicílico

Clínica Púrpura palpable

1 semana-1 mes

Síntomas constitucionalesFiebre, malestar,

artralgias

Manejo Casos leves

Tratamiento sintomático

Bulas, úlceras, compromiso sistémicoPrednisona hasta 1 mg/kgDapsona, colchicina