PROLACTINOMAS 60%

SOMOTOTROMAS (GH) 20%

ADRENOCORTICOTROMAS (ACTH) 10%

TUMORES NO FUNCIONALES 10%

MICROADENOMAS : MENORES DE 1 CM

MACROADENOMAS MAS DE 1 CM .

TX RESOLUTIVO GENERALMENTE AQUELLOS MENORES DE 2 CM CONFINADOS A LA SILLA TURCA

GALACTORREA

HIPOGONADISMO

“HIPOGONADOTRÓPICO” : AMENORREA

INEXPLICABLE , BAJA DE LA LÍBIDO ,

IMPOTENCIA ,ESTERILIDAD INEXPLICABLE .

RELACION HOMBRE-MUJER 1:1 PERO

SINTOMAS DETECTABLES MAS EN mujeres

SINTOMAS DE MASA : HEMIANOPSIAS ,

DIPLOPIA , SILLA TURCA “AGRANDADA”

MAS COMUNES LOS MICROADENOMAS

MAS EN ASTAS LATERALES –CRECIMIENTO

ES LENTO

AMENORREA –OLIGOMENORREA Y

ANOVULACION POR SUPRESION DE PRL

SOBRE LA LIBERACION PULSATIL DE LH-

FSH – VARONES BAJA LIBIDO –CEFALEA

OTROS : AUMENTO DE PESO ,RETENCION

DE LIQUIDO , HIRSUTISMO,IRRITABILIDAD

MEDIR PRL - VN MEDIA 13 NG/ML ,

VARONES 5 NG/ML –MUJERES 13 NG/ML

VALOR COHORTE 20 NG/ML

HIPERPROLACTINEMIA LEVE A

MODERADA 20-100 ; MAYOR DE 100

SENSIBILIDAD-SINTOMAS COMPRESIVOS

DIFERENCIAL : EMBARAZO,HIPOTIROIDIS-

MO PRIMARIO : Gonadotropinas-TSH,

testosterona en varones –FARMACOS-

Otros : insf hepatica-renal-estrogenos

Resonancia Magnetica Nuclear (lesiones

incluso de 3 -5 mm)

Microadenomas : intensidad baja no

aumentan con gadolinio (neurohipofisis

si aumenta “mancha que brilla” ) las +5

mm pueden desviar el tallo al lado o-

puesto del adenoma – los + 1.5 cm ge-

neralmente extension supraselar al

quiasma /”OJO” 10 % población falsos +

DISMINUIR LA HIPERSECRECION DE PRL

AGONISTAS DE LA DOPAMINA :

BROMOCRIPTINA 2.5-5MG DIA

CABERGOLINA : inicio 0.25mg 2 veces x

semana ,incrementos al doble (0.5mg)

mas efectiva menos efectos adversos

salvo reportes de valvulopatia a dosis al-

tas en tx Parkinson (ag Rc valvula 5-HT2b)

MICROADENOMAS: respuesta 90% ca-

bergolina , lo mismo con cirugia remision

sostenida 85-90%

MACROADENOMAS : cirugia remision 80%

,cifras basales PRL -200 ng/ml ,mas de eso

remision 25-50% . Los agonistas de la dopa

bajan la PRL 60-70% y atenuar el tamaño

del tumor –

Tx con agonistas de dopa media 3 años

pero los macroadenomas por largo tiempo

– 30-40% permaneceran con remisión

RADIOTERAPIA : macroadenomas con

hiperprolactinemia persistente a pesar

de tx quirúrgico y farmacológico. En

estos 50% deterioro funcional adeno

hipofisiario

1era linea en microadenomas 3 años de

cabergolina –recurre otra vez o Qx- lo

mismo en macroadenomas pero por

largo plazo -

POR LO GENERAL AL DX MIDEN MAS DE 1 CM , TAMBIEN MAS DE LAS ALAS LATERALES – 10% SE DX COMO MICRO-

UN 15% TAMBIEN TENDRAN CEL.LACTO-TROPAS POR ENDE PRL – mutaciones so-maticas en Proteina G –aumento AMPc

Secreción duración y amplitud de pulsos aumentada sin el pico nocturno característico – se pierde supresión por hiperglucemia o inducción con hipoglucemia .

La dopamina y agonistas normalmente estimula-rian la secrecion de Gh aquí la inhiben”efectoparadójico” en 70-80% de los pacientes

Incidencia H-M 1:1 media etaria dx 40ª ,

duración sns 5-10 años previos

Manifestaciones tempranas: proliferación

tejidos blandos ; agrandamiento manos –pies ,

rasgos faciales toscos , aumento de huesos

acros (cara –craneo-rebordes frontales

supraorbitarios,nasal,prognatismo) Hiperhidrosis

, aumento peso, fatiga,letargo , parestesias,

artralgias, cardiomegalia ,bocio,acantosis

nigricans ,HAS ,litos renal, amenorrea ,baja

líbido,cefalea ,deficit visual, hipertricosis,apnea

del sueño, fotofobia ,macroglosia . RIP DOBLE

AUMENTO EN GH :ayuno basal VN 1-5 ngmlaquí es * 10 ngml (media 50) e IGF-1 valores ajustados a edad y sexo

HIPERINSULINISMO 70%

FOSFATO SERICO AUMENTADO, con aumento de resorción tubular con hipercalciuria .

RX SIMPLE : agrandamiento silla turca 90% , boveda craneal ,senos paranasales , manos con agrandamiento “punta flecha” de falanges y almohadilla talon aumentada + 22 mm

PRUEBA DE SUPRESION CON GLUCOSA

sanos 100 gr bajarian 1 ng/ml a la hora,

en la acromegalia falta esta respuesta.

RMN 90% MAS DE 1 CM –MACRO

OTRAS CAUSAS DE ELEVACION DE GH :

ansiedad,ejercicio-IRC-cirrosis ,anorexia ,

desnutricón , DM1 ,uso de testosterona o

medroxiprogesterona .

Secreción ectópica GH y GHRH ca

pulmón , carcinoides y de los islotes.

MICROCIRUGIA TRANSESFENOIDAL 60 a 80 % exitosa mas si es menor de 2cm

Los GH basal + 50ngml éxito solo 30-60%

Recurrencia baja 5%

Tx Médico analogos de somatostatina: antes acetato de octreotide º100-500 ug sc dia ; actual octreotide LAR 20-40 mg mes normaliza valores 75% de GHylanreotide; efectos digestivos, calculosbliares .

ANALOGOS DE DOPAMINA :

cabergolina normaliza valores de IGF-1

en 30% , sinergia con analogos de

somatostatina .

PEGVISOMANT ( Antagonista de Rc GH)

10-20 MG-D SC limitado por costo y via

a quienes fracasaron a tx previos

RADIOTERAPIA . Resultados largo plazo y

daño colateral-seguimiento insf hipofisis-

ADENOMAS HIPOFISIARIO SECRETOR DE ACTH (Harvey Cushing 1932)

La causa maás común de hipercortiso-lismo espontáneo .

Por lo general microadenomas el 50% menores de 5 mm , incluso de 1 mm .

Topográficamente en cualquier lugar de la hipófisis y son basófilos-cromófobos.

Las suprarrenales agrandadas secunda-riamente al doble 12-24gr (normal 8-10)

Hipersecreción de ACTH

Hiperplasia suprarrenal secundaria

Hipercortisolismo y perdida de la

secreción circadiana de este y ACTH

Falta de capacidad de respuesta

hipofisiaria al estrés , hipoglucemia-

Retroacción negativa anormal al cortisol

Respuesta subnormal a GH,TSH y GnH

Más entre 20-40 años (casos aislados en ancianos de 70 e incluso lactantes ).

Relación mujer-varón 8:1 a diferencia del sx de ACTH ectópica (varón-mujer 3:1)

Desarrollo insidioso en meses-años

Hipercortisolismo : obesidad central , hiper-tensión , intolerancia a la glucosa , disfun-ción gonadal ( amenorrea –impotencia ) , fascies de luna llena ,plétora , osteopenia , debilidad de músculos proximales, equímo-sis facilmente ,estrias violáceas,hirsutismo , acné,cicatrización inadecuada,micosis.

http://poblano.mx/archivos/2014/04/paquita-la-del-barrio-palenque-puebla.png

A diferencia del sx de ACTH ectópica :

rara vez hipokalemia , anemia ,

perdida de peso o hiperpigmentación

Virilización que se observa en

carcinoma suprarrenal rara vez se ve. Lo

mismo con cefalea , datos compresivos

oculomotores escasos por ser micro

adenomas .

Cortisol libre en orina de 24 hrs

Supresibilidad anormal con prueba de

dexametasona

Niveles anormales de cortisol salival de

medianoche ( 11 PM)

Gradiente central mayor venoso de

ACTH versus periférica .

DEPENDIENTE DE ACTH : Adenoma hipofisiario (E. Cushing 80%) , Neoplasia no Hipofisiaria (ACTH ectópica )

INDEPENDIENTE DE ACTH : Yatrógenico(glucorticoide , acetato de megestrol), Neoplasia suprarrenal (adenoma/car-cinoma 10%)

Hiperplasia suprarrenal nodular ; enfsuprarrenal pigmentada , adreno-nodular macronodular masiva .

Resección transesfenoidal selectiva

Correción del hipercortisolismo 85% , se

presenta insf corticosuprarrenal transito-

ria postqx que ameritara reemplazo .

Diabetes insípida en 10% (2-18 meses)

Los macroadenomas o tumores con

extensión selar solo éxito del 10-15 %

Adrenalectomia bilateral

Radioterapia en enfermedad persistente

postqx (tasa de remisón 55-70% 3 años)

Pérdida tardia de la función hipofisiaria

en el 50% a largo plazo y/o afección a

pares craneales .

Inhibidores de la síntesis suprarrenal de

cortisol : ketoconazol 600-1200 mg dia ,

metirapona y aminoglutetimida , estos

dan mas secreción de ACTH que puede

revertir la inh enzimática , utilidad preqx

Mitotano ( induce atrofia suprarrenal de zonas fascicular –reticular) en el 80% recaida al suspenderlo y efectos secun-darios : nausea,vómito,diarrea y exan-temas cutáneos .

Etomidato intravenoso (inductor anesté-sico) para casos graves .

Otros en relación a inhibición de libera-ción de ACTH : ciprohepatidina , bromo-criptina y cabergolina

Aparición de un adenoma hipofisiariosecretor de ACTH posterior a adrenelec-tomia bilateral como terapia inicial para enfermedad de Cushing .

Actual más raro por la microcirugiatransesfenoidal de los adenomas secretores de ACTH .

Parece más la progresión rapida de un adenoma preexistente al ya no tener el efecto supresor del cortisol .

Son muy agresivos de crecimiento

rápido : datos de compresión , cefalea ,

hemianopsia , invasión seno cavernoso,

paralisis de musculos extraoculares ,

hiperpigmentación, incluso metástasis .

Aumento notorio de ACTH plasmática

arriba de 1000 pg/ml incluso hasta 10 mil

y RMN clasica .

Tratamiento QX y Radioterapia .

TIROTROPOS (TSH alta e hipertiroidismo)

refractario a I radiactivo, sin manifes-

taciones de un Graves clasico,

generalmente con sintomas compresivos

selares por ser macroadenomas cromó-

fobos . Dx TSH subunidad alfa muy alta.

Tratamiento Qx y Radioterapia e

incluso somatostatina normaliza 70% el

valor de TSH y T4

Secretores de gonadotropina : casi todos por FSH hay hipogonadismo , panhipopituitarismo y sintomascompresivos por ser muy grandes . Una prueba con estimulación con TRH exagerada ayuda al Dx – Tx quirúrgico.

No funcionales : antes se decia que eran el 80% pero la mayoriasecretaban Prl , actual solo son el 10% , sintomas visuales - tx qx-

Carcinomas: muy raros ,sns secretor-mets

Cuando el espacio subaracnoideo se

extiende a la silla turca y la llena parcial

mente con LCR –

Agranda la “silla” y “aplana” la hipófisis

Causa es incompetencia congénita del

diafragma selar . Autopsias 5-23%

Otra es post Qx ó Rx terapia de un tumor

previo y tambien post Sheehan, tambien

los adenomas secretores de Prl y GH por

infarto hipofisiario

La mayoria mujeres obesas de mediana

edad , con HAS e hipertensión intracra-

neal benigna con cefalea el 48% .

Ocasional rinorrea por fístula de LCR y

alteraciones campimetricas .

Las pruebas de función hipofisiaria

normales a veces alta PRl –

DX RMN