ACTUALIZACIÓN EN SÍNCOPE
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ACTUALIZACIÓN EN SÍNCOPE
Ángel Pedro Crisolino Pozas
R3 Medicina Interna
Hospital Virgen de la Vega
Octubre 2013
CASO CLÍNICO
Paciente: Edad: 40 años. Procedente de Macotera, agricultor que presenta cuadro de inestabilidad con mareo, dudoso giro de objetos y pérdida de conciencia de 5 minutos de duración.
DEFINICIÓN
El síncope es una pérdida transitoria del conocimiento debida a una hipoperfusión cerebral global transitoria caracterizada por ser de inicio rápido, duración corta y recuperación espontánea completa.
achuchón, aciburrio, chipiflú, desgana, embocío, fanique, farandango, jamacuco, pasmo, pataflús, patatús, sirimbo, yuyo, lipotimia, quedarse del tó
(CK)
FISIOPATOLOGÍA
Caida de la TA hipoperfusión cerebral
Gasto cardiaco Cardioinhibitorio
Resistencias vasculares periféricas Vasodepresor
CLASIFICACIÓN
1. Reflejo o Neuromediado
Vasovaga l Descarga adrenérgica: miedo, dolor Ortostatismo
Situacional Tos, estímulo gastrointestinal, micción, postprandial,
ejercicio o risa
Síndrome del seno carotídeo
Formas atípicas
CLASIFICACIÓN 2. Cardiogénico
Bradiarritmia Disfunción sinusal: Síndrome bradi/taqui BAV Disfunción de un dispositivo implantable
Taquiarritmia TSV TV
Cardiopatía estructural Estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica, IAM Mixoma auricular, taponamiento pericárdico Disección aórtica, embolia de pulmón, HTP
CLASIFICACIÓN
3. Hipotensión ortostática
Disfunción autonómica primaria: E. Parkinson, Atrofia multisistémica, E. cuerpos Lewy
Disfunción autonómica secundaria: diabetes, amiloidosis, lesión espinal
Fármacos: vasodilatadores, diuréticos, antidepresivos
Hipovolemia: insuficiente ingesta agua, hemorragia, diarrea
EPIDEMIOLOGÍA
Jóvenes: Neuromediado
Ancianos: Multifactorial
PRONÓSTICO
Riesgo de muerte: Enfermedad estructural y eléctrica cardiaca
MCS y mortalidad global
Riesgo de recurrencia y traumatismo Pérdida de confianza, inseguridad Impacto en las relaciones sociales Depresión Fracturas hospitalización
ABORDAJE DEL PACIENTE CON PÉRDIDA DE CONCIENCIA 1. ¿Es un episodio sincopal o no?
2. ¿Se ha determinado el diagnóstico etiológico?
3. ¿Hay datos de riesgo elevado de episodios cardiovasculares o muerte?
ABORDAJE DEL PACIENTE CON PÉRDIDA DE CONCIENCIA
Exploración física: Poco útil en la etiología
Soplos: estenosis aórtica Datos de IC Respuesta patológica al ortostatismo
Pruebas complementarias: ECG, incluso ante alta sospecha de síncope
reflejo (QT largo congénito o S. Brugada) Toma de TA en decúbido y en bipedestación. Otras: MSC, ecocardio, monitorización ECG, TMB,
examen neurológico, análisis de sangre.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS QUE INDICAN EL DIAGNÓSTICO EN LA EVALUACIÓN INICIAL
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO
CASO CLÍNICO Estaba labrando, se ha bajado del tractor a comer, y
sentado ha notado sudoración, pero no recuerda más. 40º
El compañero que había ido a la cesta nevera a por el agua, cuando vuelve lo ve tumbado, y al poco tiempo empieza a tener movimientos anárquicos del cuerpo, recuperando la conciencia tras 5 minutos.
Se ha orinado. NAMC AP: No FRCV. IQ: lipoma en la frente. No toma
tratamientos crónicos. Fumador de 2-3 cigarros al día. Alcohol ocasionalmente A familiares: madre con HTA, DL, bocio y padre muerto
sin saber que pasó a los 50 años.
CASO CLÍNICO
EF: arrítmico. Sin soplos. A FVM de 140 lpm. Resto de exploración normal.
TA: 95/45. Tª: 37,3. Sat O2: 95% Eupneico. Glu: 102 mg/dL
ECG:
CASO CLÍNICO
Se habla con cardiología y se intenta revertir a RS mediante cardioversión eléctrica
Se le aplica una descarga y el ECG de salida es este:
CASO CLÍNICO
Tras las 2 dosis de atropina y la adrena
OTRAS PRUEBAS
Masaje del seno carotídeo
OTRAS PRUEBAS: PRUEBAS ORTOSTÁTICAS
Bipedestación activa
OTRAS PRUEBAS: PRUEBAS ORTOSTÁTICAS
Mesa Basculante
OTRAS PRUEBAS
Monitorización electrocardiográfica Invasiva (dispositivo implantable)
• Grabadoras de bucle implantable
No invasiva (dispositivo externo)
• Telemetría hospitalaria y remota ( en casa), holter de 24,48 h ó 7
días, grabadoras de bucle externas
OTRAS PRUEBAS
Estudio electrofisiológico Rentabilidad baja en corazón sano y ECG normal.
Objetivos: Detección de bradiarritmias:
Dificil diagnosticar disfunción sinusal Util en los bloqueos intraventriculares vistos en ECG
basal
Inducción de arritmias Cardiopatía isquémica y FEVI > 35%.
OTRAS PRUEBAS
Prueba de adenosintrifosfato (test adenosina)
Anormal si pausa > 10 seg
Últimos estudios: pacientes con síncope, corazón sano, ECG normal que hacen BAV, no PR, no precede de bradicardia y niveles de adenosina altos. Beneficio de marcapasos
OTRAS PRUEBAS
Ecocardio por si solo poco valor diagnóstico. Cardiopatía
estructural. FEVI. Complementa Diagnostica en estenosis aórtica, taponamiento y
mixoma auricular.
Prueba de esfuerzo Síncope:
Durante el ejercicio: cardiaco Post ejercicio: reflejo
OTRAS PRUEBAS
Cateterismo cardiaco
Exploración psiquiátrica Fármacos: alts QT Pseudoepilepsias: no foco epileptógeno Pseudosíncope: no alts FC y TA
OTRAS PRUEBAS
Examen neurológico
CASO CLÍNICO
El paciente se le hace: Eco cardio urgente: FEVI conservada. Discreto
crecimiento de VI. Camaras derechas normales.No alteraciones valvulares.
Cateterismo urgente: normal.
Se ingresa y se realiza EEF: Se estimula el apex en 3 ocasiones y se reproduce
TVNS
TRATAMIENTO
Síncope cardiaco El más grave pero el más facil de tratar
Cardiopatía estructural (isquémica, valvular, degenerativa, canalopatía): IQ +- MC
Arritmias Bradiarritmias:
Disfunción sinusal: MCBAV: MC
Taquiarritmias: TPS por reentrada intranodal, AV, o aleteo auricular:
ablación, FAATV
• Sin cardiopatía estructural: ablación, FAA• Con cardiopatía estructural o causa no corregible:
DAI (no previene los episodios)*Síncope por marcapasos
TRATAMIENTO
Síncope reflejo Frecuente, benigno, autolimitado, pródromos Reconocer situaciones desencadenantes. Tranquilizar
Alfamiméticos, ISRS, BB, fludocortisona
Midodrina
Maniobras de contrapresión centrífuga
Marcapasos (según TMB) Síncopes frecuentes, asistolia, BAV, no pródromos
Ingesta de agua Tilt training
Recomendaciones síncope reflejo
TRATAMIENTO
Síncope por hipotensión ortostática Reducir tto hipotensor, diurético No levantarse de la cama bruscamente Dormir con cabecero elevado unos 10º Aumentar ingesta de agua (2-3 l de agua) y
hasta 10 g de NaCl (si no es HTA) Ingesta de agua fría. Medias de compresión elástica en EEII Midodrina (simpáticomimético).
Disfunción del SNA Fludocortisona Desmopresina, octeótrido
Contraindicaciones midodrina
Hipersensibilidad; disfunción cardiaca grave (bradicardia, cardiopatía isquémica, ICC, alteraciones del ritmo cardíaco y aneurisma aórtico); HTA; patología trombótica vascular grave, trombosis cerebro-vascular y espasmos de los vasos; enf. renal aguda; I.R. grave (Clcr < 30 ml/min); hipertrofia de la próstata; retención urinaria; retinopatía diabética proliferativa; feocromocitoma; hipertiroidismo; glaucoma de ángulo estrecho
CASO CLÍNICO
A nuestro paciente se le colocó un DAI y sigue revisiones periódicas, sin nuevos episodios de síncope
BIBLIOGRAFÍA
1. Grupo de Trabajo para el Diagnóstico y Manejo del Síncope de la Sociedad Europea de Cardiología. Guía de Practica clínica para el Diagnóstico y Manejo del Síncope. Revista Española de Cardiología, 2009.
2. Brials Olshansky. Management of the pacient with syncope. Uptodate. 2011
3. Angel Moya-i-Mitjans*, Nuria Rivas-Gandara, Axel Sarrias-Merce , Jordi Perez-Rodon e Ivo Roca-Luque. Síncope. Unidad de Arritmias, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, España. Rev Esp Cardiol. 2012;65(8):755–765.