Recurrent syncope: differential diagnosis and

management

Matthew T Bennett, Nathan Leader, Andrew D Krahn

Heart 2015

Juan J. Araya Internado Medicina Interna – Universidad de Antofagasta

Módulo Cardiología

Definición

Hipoperfusión cerebral global

Síncope

Súbita

Corta duración

Rápida recuperación

Gasto Cardiaco RVP

FC VE SNA

Causas / Clasificación del síncope

1. Síncope Reflejo

1.1 Síncope

Neurocardiogénico

(vasovagal)

1.2 Sindrome Seno Carotídeo

1.3 Post miccional, defecatorio, tragar, toser…

Causas / Clasificación del síncope

2. Síncope hipotensivo ortostático

Stress ortostático (ponerse de pie)

Insuficiente vasoconstricción

Síncope

PAS >20 mm HgPAD >10 mm Hg

Dentro de los 3 minutosal pararse

Causas / Clasificación del síncope

2. Síncope hipotensivo ortostático2.1 Falla autonómica primaria

–Edad avanzada–Medicamentos–DM–Parkinson–Demencias–Atrofia multisistémica–Disfunción autonómica primaria

2.2 Hemorragia aguda2.3 Diuresis excesiva2.4 Enf. Addison

Causas / Clasificación del síncope

3. Síncope CardiacoGasto cardiaco

1. Arritmias

2. Obstrucción

-Cardiopatía hipertrófica-Estenosis aórtica-Mixoma auricular izq.-Hipertensión pulmonar-Embolia pulmonar

Epidemiología

Incidencia acumulada durante la vida >35% 64% Síncope recurrente

20 –

30 –

40 –

50 –

60 –

70 –

80 -

SÍNCOPE REFLEJO

SÍNCOPE ORTOSTÁTICO Y CARDIACO

EDAD

Recurrencia Importante en la determinación de riesgo de cada pcte.

Predictores de recurrencia

-Frecuencia sincopal previa-Sexo masculino-Pródromos y palpitaciones previas

Síncope Cardiacoalto riesgo

EdadEstenosis aórtica, EPOC, IC, Bloqueo AV o Bloqueo rama izq., FA

Insuficiencia renal

Síncope Neurogénico

N° episodios año previo

Síncope Cardiaco

Pronóstico

Causa Tratamiento Comorbilidades

Síncope Neurológico / causa desconocida

Predictores mortalidad post síncope

Diabetes mellitus - Bypass coronario - Malignidad previaNarcóticos - Tabaco - FA - Depleción volumen

2°1°

Evaluación del síncope

-Historia-Ex Físico-ECG

ESTIMAR RIESGO DE

DAÑO O MUERTE

IDENTIFICAR CAUSA DE SÍNCOPE

-Patología cardiaca-Comorbilidades

HISTORIA

Evaluación del síncope

Síncope Verdadero Pérdidas transitorias de conciencia

Evaluación del síncope

Detalles del síncope

Momento del día, lugar, relación con comidas, micción, defecación, toser, durante o después de ejercicio, edad de aparición, duración del episodio, recurrencia, cefaleas continuas, fatiga post síncope

Posición del paciente

De pie, sentado, tumbado, después de pararse

Síntomas /signos asociados

Palpitaciones, náuseas, vómito, dolor retroesternal, fatiga, palidez

Factores riesgo de enf. cardiaca

Hipertensión, dislipidemia, DM, Historia familiar enf vascular, Tabaco

Síntomas de enf. cardiaca

Angina de pecho, disnea de esfuerzo, DPN, edema distal, ortopnea, palpitaciones,

Medicamentos Prolongadores QT, Antihipertensivos

Historia familiar Síncope, muerte súbita, ahogos, convulsiones, accidente vehicular, abortos

Evaluación del síncopePródromo neurocardiogénico (jóvenes)

Síncope Neurocardiogénico

-Palidez notoria-Post 35 años-Mareo o desmayo con dolor-Sentado o de pie prolongadamente-No recuerda desmayo-Post ejercicio

Dolor abdominal, nausea, vómito, sudor, calor

Síncope Situacional -Tos, deglución, orinar, defecar

Síncope Ortostático Después de pararse

Síndrome de QT largo Tras ruido repentino, fuerte emoción o ejercicio (en particular, la natación) .

EXAMEN FÍSICO

Evaluación del síncope

Evaluación del síncope

¿Sd. Seno Carotídeo?

Pausa ventricular >3s y/o

PAS >50mmHg

Hipersensibilidad carotídea

+Síncope

Sd. Seno Carotídeo

ECG– Rendimiento diagnóstico: <5–12%

Evaluación del síncope

-Alteración de la conducción/repolarización

-Alteración QT

-Isquemia

-Hipertrofia ventricular…

Síncope de etiología desconocida:Estratificación de riesgo

EVALUACIÓN INICIAL

?

Síncope de etiología desconocida:Estratificación de riesgo de muerte

Síncope de etiología desconocida:Estratificación de riesgo de muerte

EVALUACIÓN INICIAL +

ESTRATIFICACIÓN RIESGO

CONDUCTA A SEGUIR

Ecocardiograma - test de esfuerzo - Coronariografía – Pruebas de inclinación - Holter de ritmo

Exámenes complementarios

•5-10% de los pacientes sin dx presenta ECG alterado•Estratifica al paciente

Electrocardiograma

•Importante en pacientes que ha ocurrido síncope en el ejercicio •Puede diagnosticar: Isquemia coronaria, Taquiarritmias, Block AV o vasodilatación refleja

Test de esfuerzo

•Diagnostica síncope reflejo.•En pacientes con síncope dudoso•Casos con daño físico, o laborales

Test de provocación“Tilt-table test”

•Diagnostica arritmias intermitentes, dependiendo de la frecuencia el tipo de monitorización (Holter, ICM, parche)

Monitorización con ECG

Manejo Síncope neurocardiogénico

Educación Cambio estilo de vidaEvitar desencadenan-tes

Maniobras Adecuada hidratación y consumo de sal

• Cruce de piernas• Contracción

abdominal• Contracción

isométrica de brazos

• 2-3 Litros diarios• 10 g de sal

Manejo Síncope neurocardiogénico

Alfa agonistaReduce el

“estancamiento venoso”

Necesidad de dosis frecuente

cumplimiento

Midodrina NO es efectiva

Fludrocortisona Análogo MCC Expande vol plasmático

Vasoconstricción (receptores adrenergicos)

No significativo

Beta bloqueador Metoprolol sin beneficio en síncope vasovagal

Riesgo de síncope neurocardiogénico en paciente

mayor 42 años ( en HTA)

ISRSDownregulation de

receptores centrales postsinápticos de

serotonina.

Paroxetina reduce recurrencia de síncope vasovagal vs placebo

(82,4% vs 47,1%, p<0,001)

Terapia con dispositivo

La estimulación cardiaca no es universalmente

beneficiosa

Estudio SYNPACE marcapaso permanente a pacientes con síncope de

origen neural. En un periodo de 6 meses

no hubo diferencias significativas en la

recurrencia de síncopes

Di Girolamo E, Di Iorio C, Sabatini P, et al. Effects of paroxetine hydrochloride, a selective serotonin reuptake inhibitor, on refractory vasovagal syncope: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Am Coll Cardiol 1999;33:

Manejo Síncope neurocardiogénico

Manejo Hipotensión ortostática

Pacientes sin HTA líquidos 2-3L día y 10gr de sal por día.

Evitar fármacos que vulneren sistema autónomo. Uso de midodrina y fludrocortisona pueden ser efectivos.

Educación HidrataciónSal

Manejo síncope cardiaco

Riesgo recurrencia

Paro cardiaco

Eficacia del tratamiento

El tratamientodepende de

Terapia médicaFA con RVR

TSV

a) Disfunción nodo sinusal

b) Enfermedad significativa del nodo AV

c) Bloqueo completo de rama

Recomendaciones de marcapaso

Manejo síncope cardiaco

Manejo síncope cardiaco

DAI recomendado en

TV y Enf. cardiaca estructural

IAM previo

Canalopatías

GRACIAS