ACTUALIZACIÓN EN OSTEOPOROSIS

Ama tus huesos-love your bones

“La mayoría de las cosas que Ud. puede hacer para prevenir la

osteoporosis no tienen nada que ver con hacerse una prueba o tomar un

medicamento”.

Mark Helfand,

member of the National Institutes of Health

Objetivos de la sesión:

¿Cuándo sospechar OP? ¿Cuándo solicitar una DXA, u otra

prueba diagnóstica? ¿A quién tratar, con qué y por cuánto

tiempo?

Introducción

¿Qué es la Osteoporosis?- resistencia ósea disminuida que aumenta

el riesgo de fractura.

¿Cuándo sospecharla?- No cribado aceptado. - Ancianos, mujeres postmenopáusicas alto

grado sospecha.

Introducción

¿Qué se considera fractura osteoporótica?

- Aquella ocasionada por un traumatismo de bajo impacto.

- 40% mujeres caucásicas tendrán fx OP después de los 50 años.

- Más frecuentes: fémur prox., vertebrales, antebrazo distal.

Riesgo alto de fractura osteoporótica Viene determinado por la presencia de

uno o más FR, incluida la DMO baja. La mejor estimación del riesgo la

proporciona la combinación entre DMO baja y los factores de riesgo clínicos.

Alto riesgo: al menos 2 factores de riesgo alto.

Disponer de una herramienta de cálculo del riesgo de fractura permitiría:

identificar a las personas con un riesgo alto, tributarias de una intervención precoz.

disminuiría el número de tratamientos innecesarios.

FRAX©

Aplicación informática patrocinada por la OMS.

Calcula la probabilidad absoluta de fx a 10 años.

Actualmente herramienta más recomendada para el cálculo del riesgo de fx OP.

FRAX©

Clasifica el riesgo según la probabilidad de sufrir una fractura en los próximos 10 años:

- <10% Riesgo bajo.- 10-20% Riesgo moderado.- >20% Riesgo alto.

FRAX©

En caso de utilizar el FRAX se aconseja aplicarlo de forma sistemática a quien:

- Se esté pensando solicitar una DXA.

- Se esté valorando iniciar tto para la OP.

- Sea mayor de 65 años.

Anamnesis y exploración física

Edad, raza, hábitos tóxicos, ingesta de calcio, vit D, exposición luz solar, historia menstrual, obstétrica, ginecológica, fármacos, historia familiar fx, caidas…

Fracuras previas, dolor de espalda, disminución de talla.

Peso, talla, deformidades esqueléticas, palpación columna.

Datos de laboratorio Hemograma, FA, creatinina,

proteinograma, VSG, Ca y P en suero y calciuria en orina 24h.

Marcadores de remodelado óseo: osteocalcina, fosfatasa alcalina ósea, propéptido aminoterminal del colágeno, piridolinas, teleopéptidos carboxi y aminoterminal del colageno I y la fosfatasa ácida resistente al tartrato 5b.

Radiografía de columna

Solicitar en:

- pacientes con sospecha o diagnóstico de OP para la detección de fracturas.

- durante el seguimiento si existe sospecha de fx.

Es suficiente la proyección lateral de columna dorsal y lumbar, con foco en D8 y L2.

¿Cuándo realizar una densitometría?

Menopausia precoz o algún factor mayor de riesgo de fx (FMRFx).

Fx por fragilidad >50 años. Mujer postmenopáusica de cualquier edad o

varones de >50 años si al menos un FMRFx Mujeres >65 años, varones > 70 años si el

paciente lo solicita. (¿?) Evaluación de tto farmacológico. FRAX.

Diagnóstico de osteoporosis

Criterios densitométricos establecidos por la OMS para mujeres

postmenopáusicas de raza blanca (T-score < -2,5) y/o presencia de

fracturas por fragilidad.

Tratamiento,medidas no farmacológicas Ejercicio físico moderado. Eliminación tóxicos. Dieta equilibrada. Aporte adecuado de Ca (1.000mg) y

vit. D (niveles séricos > 30ng/ml).

Tratamiento farmacológico Objetivo reducir el riesgo de fractura. ¿Qué fármacos se pueden recomendar?- Anticatabólicos o antirresortivos: THS,

Calcitonina, Raloxifeno, Bazedoxifeno, Bifosfonatos, Denosumab.

- Fármacos anabólicos: análogos de PTH.- Fármacos de acción mixta: Ranelato de

estroncio.- Fármacos en desarrollo.

Bifosfonatos Son los más utilizados. Fármacos de primera línea en tto OP según la

SER. Eficacia antifractura ampliamente demostrada. Tasa de adhesión al tto baja: 46% mensuales,

30% semanales. No hay evidencia para recomendar uno en lugar

de otro. No existe acuerdo sobre duración óptima (5

años media).

Bifosfonatos

Alendronato, Risedronato, Zoledronato (iv) han demostrado reducir tanto el riesgo de fx vertebrales como no vertebrales.

Etidronato e Ibandronato han demostrado reducir el riesgo de fx vertebrales pero no las de cadera o las no vertebrales, al menos no de manera significativa.

Bifosfonatos, efectos adversos Osteonecrosis maxilar (OM), incidencia baja

(1/10.000-100.000), se asocia al uso prolongado. AEMyPS ha publicado recomendaciones.

Riesgo de fracturas atípicas, incidencia también muy baja aunque podría estar infraestimada. Suelen ser bilaterales. Dolor muslos, ingle.

Cáncer de esófago, existen casos aislados, no se ha demostrado asociación.

Fibrilación auricular, uveítis, esofagitis...

En caso de efecto adverso relevante se aconseja retirar y valorar otro con diferente mec. accion.

Si aun así bifosfonatos, ¿cuánto tiempo?

Recientemente se ha publicado en el NEJM un análisis realizado por la FDA

tratando de consensuar la duración óptima del tratamiento con BF.

Concluye que no hay datos para concretar qué pacientes se pueden

beneficiar de un tratamiento de más de 3-5 años

BifosfonatosAun así concluyen: Pacientes con T-score femoral <-2,5 tras

3-5 años de tratamiento mayor riesgo de fx vertebral, más se beneficiarían de continuar el tratamiento.

Fx vertebrales y T-score<-2 también. Aquellos con T-score en cuello femoral>-2

bajo riesgo de fx vertebral en principio no se beneficiarían.

Ranelato de Estroncio Se puede recomendar como 1ª línea OP

postmenopausica según la SER. Reduce el riesgo de fx vertebrales, no

vertebrales y cadera. Acción mixta. Aumenta DMO del 12-14% columna lumbar, 5-

8% cuello del femur (depósito de Sr, real 50% de lo anterior). Reduce 41% fx vertebrales y 36% cadera. A los 8 años se mantiene este beneficio.

Efectos adversos...

Denosumab (sc)

Anticuerpo monoclonal, inhibe la formación, activación y supervivencia osteoclastos.

Se puede recomendar como fº de 1ª línea OP postmenopáusica con riesgo de fx (la indicación se basa en único ensayo clínico, FREEDOM).

Se administra via sc, cada 6 meses. Reduce riesgo de fx vertebrales, no

vertebrales y cadera.

Denosumab (sc)

Boletín terapéutico de Navarra (bit): análisis ensayo FREEDOM

Reducción de fx vertebrales morfométricas frente a placebo (variable de dudosa utilidad clínica).

Prevencion fx cadera, datos no concluyentes.

No datos seguridad a largo plazo, OM. No datos comparativos con BF.

Análogos de parathormona (sc)

Fármacos de 1ª línea para OP con elevado riesgo de fx según la SER.

Osteoformadores, dos moléculas comercializadas Trp y rhPTH, ambas vía sc, diaria. Reducen fx vertebrales y no vertebrales, no demostrado cadera.

Limitado su uso a 2 años (osteosarcomas en ratas, no demostrada en humanos).

Hipercalcemia, hipercalciuria.

Segunda línea…

THS: menopausia precoz con intensa sintomatología. No recomendar como tto OP: Ca mama, CI, ACV, TV…

Calcitonina: preventiva o tras bifosfonatos. Efecto analgésico en fx vertebrales.

Raloxifeno: Disminuye la pérdida de la DMO y el riesgo de fx vertebrales. Incrementa fenómenos tromboembólicos

Bazedoxifeno.

¿En qué pacientes valorar tratamiento farmacológico? Mujeres postmenopáusicas con: - fx por traumatismo de baja intensidad. - OP (DMO<-2,5) con o sin fx, valorando

factores de riesgo.- FRAX puede ayudar a toma de decisión. menopausia precoz < 45 años, si otros

factores. osteopenia si mujer muy joven o factores

de riesgo alto de fx (casos concretos).

Evaluar la respuesta al tratamiento mediante DXA central cada 2-3 años

independientemente del tipo de fármaco.

¿Cuál es el fármaco más indicado? Evidencia de la eficacia en pacientes de sus

características. Ausencia de contraindicaciones. Potencialidad real de cumplimentación. Efectos adversos. Eficiencia de su prescripción.

El paciente debe recibir información y participar en la toma de decisiones.

Osteoporosis en el varón

Entidad frecuente pero el grado de sospecha es baja.

OP secundarias son más frec. en varón. Diagnóstico con mismo criterio densitométrico

que en la mujer. Asegurar ingesta adecuada de Ca y vit D,

ejercicio, no tabaco, no alcohol. Fármacos: risedronato, zoledronato y Trp

(misma dosis que en mujer).

Osteoporosis premenopáusica

Criterios diagnósticos DXA distintos: Z-score <-2.

Causas más frecuentes: corticoides, enf. Cushing, embarazo, anorexia nerviosa, enf. malabsortivas.

Abordaje: ingesta adecuada de Ca y vit D, ejercicio, no tabaco, alcohol y tto causa subyacente.

Tto farmacológico (en casos muy concretos): BF, estrógenos, calcitonina, PTH o Trp.

Osteoporosis por corticoides

Causa más frec. de OP secundaria (hasta 25% de los casos de OP).

Medidas preventivas si > 5mg/día de prednisona (o equivalente) durante más de 3 meses.

Ejercicio, evitar tabaco, alcohol, asegurar ingesta adecuada de Ca, suplementacion de vit D (y Ca si precisa).

Fármacos (casos concretos): BF y Trp. Tiazidas si hipercalciuria.

Conclusiones Es imprescindible concienciar a la población de la importancia

de realizar ejercicio físico (aumenta la DMO, aumenta el equilibrio y la masa muscular con lo que reduce el riesgo de fx), evitar tóxicos, y asegurar ingesta adecuada de calcio (dieta) y vit. D (niveles séricos >30 ng/ml).

Los medicamentos utilizados para tratar la OP no están en absoluto de efectos secundarios, algunos de ellos graves, por lo que se aconseja prudencia a la hora de iniciar un tratamiento y seleccionar bien los casos que puedan beneficiarse del mismo (si es que los hay).

Deberíamos cuestionarnos si disponemos de suficiente evidencia que apoye que los beneficios reales de los tratamientos farmacológicos, en cuanto a disminución del número de fracturas, y si estos superan los riesgos asociados y son costo-efectivos.

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Boletín de Información Farmacoterapéutica de Navarra, Vol. 20, Nº2 Marzo-Abril 2012 Strontium ranélate : trop d'effets indésirables Rev Prescrire 2011 ; 31 (330) : 268