OSTEOPOROSIS EN VARONES

DR DIEGO HEREDIAR2 T/O

INTRODUCCION

• Osteoporosis no es exclusiva de la mujer

• Algunos factores como el desarrollo esquelético y la evolución de la masa ósea varían con el sexo y condicionan el hecho de que la valoración y la estrategia terapéutica de la osteoporosis del varón sean distintas

• + de 200 millones de personas en todo el mundo sufren de esta enfermedad

• “la mayoría de los hombres, la mayoría de los médicos y la mayoría de los gobiernos no consideran que la osteoporosis sea un problema masculino” (Ego Seeman)

• Las fracturas por osteoporosis afectan a uno de cada cinco hombres y a una de cada tres mujeres mayores de 50 años

• “En la última década ha emergido la noción de que la pérdida de hueso es también una inevitable consecuencia del envejecimiento del hombre”, señala el informe de la IOF.

• El riesgo de un varón > 50 años de sufrir una fractura osteoporótica (27%) en algún momento de su vida es mayor que su riesgo de desarrollar cáncer de próstata (11,3%).

• En un estudio en Australia (2005-2006) (con 38.00 pacientes geriátricos con evidencias de fracturas previas):

• Las mujeres se sometieron a estudios de densidad ósea 2 ½ más que los hombres (22,5% versus 9,0%), y recibieron tratamiento contra la osteoporosis cerca 3 ½ más que los hombres (26,8% versus 8,0%).

• Esas cifras son similares en europa, oceania, asia, etc

• La > de los principales ensayos clínicos de fase III realizados para registro de drogas del mundo se han llevado a cabo en mujeres posmenopáusicas.

• En los hombres, los medicamentos contra la osteoporosis fueron autorizados muchos años después que para las mujeres.

• La evidencia-base para el tratamiento de la osteoporosis en el hombre ha crecido significativamente en la última década

• Al menos el 40% de estas mujeres y 15-30% de los hombres tendrá una o más fracturas por fragilidad en su vida.

• El envejecimiento de la población será responsable del aumento importante de la incidencia de osteoporosis y fracturas

• En EE.UU. existen 15 millones de mujeres y 3 millones de hombres con osteopenia. 8 millones en las mujeres y 2 millones en hombres

• Una 1.- fractura es un factor de riesgo importante para una nueva fractura (aumenta el riesgo 86%).

• La mortalidad aumenta luego de la mayoría de las fracturas por fragilidad en el hombre

• Las fracturas de cadera en el hombre se asocian con > mortalidad que en la mujer, con tasas que ascienden al 37% en el primer año post fractura.

• En la Argentina en algunos estudios sobre este tema: la mortalidad intrahospitalaria post fractura de cadera está en un rango de 5-10%; entre 7 y 33% de los pacientes varones fracturados murieron durante el año posterior a la fractura

• fx vertebral tienen un riesgo 2,3 veces mayor de fx de cadera a futuro y de 1,4 veces de fx de antebrazo distal

• Luego de una fractura de cadera el 10% de los pacientes quedan dependientes, el 19% requiere cuidados domiciliarios y entre el 30% y el 50% pueden retomar sus actividades habituales.

• Hay > mortalidad en varones que en mujeres y permanece elevada aún pasando los 5 y 10 años

• En la ultima década la brecha entre hombres y mujeres osteoporoticos ha disminuido

• Un estudio reciente en el Reino Unido en + 10.000 admisiones por fractura de cadera se observó un aumento considerable: En 2000, el 23,5%, y ascendió al 30,7% en 2012

INCIDENCIA DE FRACTURAS EN HOMBRES

• La incidencia de fracturas es > en hombres que en mujeres desde los 18 hasta los 40 a 50 años de edad, en que esta tendencia se cambia y especialmente las fracturas de la pelvis, húmero, codo y fémur se vuelven más frecuentes en mujeres.• Las fracturas de cadera tienen una incidencia de 2 a 1 (mujer–varon).

• Por razones aún no muy claras la incidencia de fracturas de cadera en hombres tiene una tendencia a incrementarse más rápidamente que en las mujeres.

• A nivel mundial la cifra sigue aumentando sin conocerse su razón exacta.

• En europa: en 2010 los hombres sufrieron 27,9% de fracturas de cadera, para 2030 se espera un 37,8%

• En la Argentina, en 2009, se produjeron 9,444 fracturas de cadera para 2050, aumentarán a 13.000 casos por año.

• En Beijing, en 2006, las tasas de fractura de cadera en los hombres de 50 años o más ascendieron al 49%

Factores de riesgo• Edad: El efecto de la edad sobre el esqueleto es complejo. Al parecer,

la reabsorción ósea aumenta, con la edad, mientras que la formación tiende a disminuir. • Sin embargo, la osteoporosis no es una consecuencia inevitable del

envejecimiento

Factores de riesgo

• Sexo: La > frecuencia de fx osteoporóticas en mujeres tiene muchas causas. Las mujeres alcanzan una masa ósea máxima y una masa muscular inferiores a las de los hombres. • Experimentan pérdida ósea acelerada en la menopausia y también

pierden masa ósea durante los años fértiles, sobre todo con la lactancia prolongada.

Factores de riesgo• Raza: Es + frecuente entre las personas de raza blanca y asiáticos que

en los negros, no se conocen bien las razones de tal diferencia• Herencia: El 50-80% de la masa ósea máxima está determinada

genéticamente.

Factores de riesgo• Hábito corporal: Las mujeres delgadas producen menos estrógenos a

partir de los andrógenos, sobre todo tras la menopausia. • La obesidad puede asociarse con aumento de la masa muscular,

mayor impacto del soporte de peso sobre el esqueleto y mayor protección del esqueleto, en particular de las caderas, debido a la grasa subcutánea.

Factores de riesgo• Hormonas sistémicas: Los cambios en los niveles de estrógenos

relacionados con la edad aumentan el riesgo de fracturas. • > niveles de hormona paratiroidea y < H de crecimiento reducen la

masa ósea e incrementar el riesgo de fracturas.

Factores de riesgo• Fracturas previas: La osteoporosis se asocia también con otras

fracturas de las extremidades, de la pelvis y de las vértebras, pero no con fracturas de la cabeza o la cara.

ETIOLOGIA

• El hueso esta en continua formación y resorción, en perfecto equilibrio en el hueso normal.

• En la osteoporosis la tasa neta de resorción ósea supera a la de formación de hueso, provocando una reducción de la masa ósea sin defectos en la mineralización del hueso.

• Los osteoblastos y osteoclastos están regulados por hormonas sistémicas, citoquinas y otros factores locales (p. ej., hormona paratiroidea [PTH], calcitonina, estrógenos, 25-hidroxivitamina D).

• La deficiencia de estrógenos es una causa importante de pérdida ósea acelerada y afecta a los niveles circulantes de citoquinas específicas (p. ej., iL-1, FNTα, iL-6).

• Con la pérdida de estrógenos aumenta la resorción ósea mediante la activación, reclutamiento, diferenciación y activación de los osteoclastos.

Específicamente en hombres• El descenso de la producción de testosterona puede presentar un

aumento de la actividad osteoclástica (destructora de hueso).

• Diversas comorbilidades y características propias del varon ocasionaran osteoporosis primaria y secundaria

Específicamente en hombres• En el hombre es más frecuente que la osteoporosis se asocie con

otras patologías o al uso de fármacos o tóxicos. • Hay una incidencia del 25 al 78% de los casos de osteoporosis en el

hombre, que presentaban causas asociadas

Específicamente en hombres• La pérdida afecta al hueso cortical y trabecular, existe una reducción

del grosor cortical y del número y tamaño de las trabéculas de hueso esponjoso

• Pueden coexistir un defecto en la mineralización (osteomalacia) y la osteoporosis

PRINCIPALES CAUSAS EN EL VARON

• OSTEOPOROSIS IDIOPÁTICA:

• Representando hasta un 57% en la osteoporosis de los hombres• Un 40% tiene hipercalciuria asociada y/o antecedentes de litiasis

renal. • También se han encontrado alteraciones hormonales:• Niveles bajos de hidroxi vitamina D/l-25 hidroxivitamina D y

paratohormona (PTH); IGF-I y un aumento de la iL-1

• Además del envejecimiento en el hombre con frecuencia inciden factores ambientales como:• el abuso de alcohol y el tabaquismo. • inactividad física • Menor peso corporal

• la > (57%) presentan osteoporosis idiopática y solamente el 43% presenta osteoporosis secundaria

• GLUCOCORTICOIDES:

• El efecto en el organismo va a depender de la edad, dosis, y enfermedad de base para que la que están siendo utilizados• Los esteroides sistémicos disminuyen los niveles séricos de

testosterona por lo que es importante realizar una valoración hormonal y de las gónadas en estos pacientes

• ABUSO CRÓNICO DE ALCOHOL:

• El consumo crónico y exagerado de alcohol (>60 gr al día) en el hombre es considerado como una causa frecuente de osteoporosis.

• Tiene efectos nocivos sobre los osteoblastos y una acción a nivel de las gónadas, metabolismo hepático, en la absorción de nutrientes, en el metabolismo y la acción de la Vitamina D.

• PÉRDIDA OSEA INVOLUTIVA EN HOMBRES:

• Estudios de masa ósea en hombres de edad avanzada han demostrado una disminución gradual del contenido óseo.• Con una alta tasa de pérdida entre el 5 al 10% por década en hombres de >50

años.

• El factor mas importante en la pérdida involutiva parece ser la reducción de la función del osteoblasto, posiblemente por longevidad del mismo y por desequilibrio en su formación debido a factores de crecimientos e inactividad

• No hay diferencias entre la masa ósea de niños y niñas. Sin embargo, en la pubertad, la masa ósea aumenta más en los varones• La acumulación de masa ósea durante la adolescencia es controlada por los esteroides

sexuales y el eje hormona de crecimiento/factor de crecimiento similar a la insulina 1• Los resultados avalaron la idea de que los andrógenos aumentan, mientras que los

estrógenos disminuyen el tamaño del hueso cortical

LAS CAUSAS DE LA OSTEOPOROSIS EN EL HOMBRE

• Comunes• Síndrome de Cushing o uso crónico de corticoides (>3 meses)• Uso excesivo de alcohol • Hipogonadismo primario o secundario• Ingesta inadecuada de calcio (<600 mg por día)• Déficit/insuficiencia de vitamina D• Tabaquismo• Antecedentes familiares (genética)

Hipogonadismo• Ocasiona bajos niveles de testosterona en el hombre. Se produce en hasta el

12,3% de los hombres• Las causas de hipogonadismo pueden ser clasificadas en primarias o secundarias: • Hipogonadismo primario (defectos en los testículos)

• Trastornos genéticos/cromosómicos (XXY síndrome de Klinefelter)• Anorquia (congénita o postorquidectomía)• Criptorquidia• Quimioterapia o radioterapia• Orquitis (paperas, VIH, autoinmune)• Traumatismo o torsión testicular• Medicamentos (glucocorticoides, colchicina)• Alcohol• Enfermedad hepática o renal crónica

Hipogonadismo• Hipogonadismo secundario (defectos del hipotálamo o de la glándula pituitaria)• Idiopático: síndrome de Kallmann (anosmia e hipogonadismo hipogonadotrófico)• Funcional: Exceso de actividad física, cambios en el peso• Bajo IMC• Enfermedad sistémica o intercurrente

• EstructuralTumor pituitario o hipotalámico, prolactinoma• Irradiación craneal, cirugía, traumatismo en la cabeza

• Medicamentos/IatrogénicoTratamiento de supresión androgénica contra el cáncer de próstata• Opioides, marihuana. • Administración exógena de andrógenos

LAS CAUSAS DE LA OSTEOPOROSIS EN EL HOMBRE

• Menos comunes• IMC <20• Falta de ejercicio o ejercicio en exceso que ocasiona bajo IMC• Drogas antiepilépticas (fenitoína, fenobarbitona, primidona, carbamazepina)• Tirotoxicosis• Hiperparatiroidismo primario• Diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2• Enfermedad hepática o renal crónica• Artritis reumatoidea o espondilitis anquilosante• Enfermedad inflamatoria intestinal• Malignidad, por ejemplo, cáncer de próstata. Quimioterapia• Tratamiento de supresión androgénica• Warfarina

LAS CAUSAS DE LA OSTEOPOROSIS EN EL HOMBRE

• Infrecuentes• Mieloma múltiple• Infección por VIH o su tratamiento con inhibidores de la proteasa (tenofovir)• Mastocitosis• Tratamiento inmunosupresor (ciclosporina, tacrolimus)• Osteogénesis imperfecta

Diagnostico • En todo hombre de 70 años o más con sospecha clínica de

osteoporosis, se debe realizar: • anamnesis, • exploración clínica• exámenes complementarios dirigidos a la identificación de patologías

subyacentes que puedan orientar la presencia de osteoporosis secundaria.

Diagnostico • Densitometria • La pérdida ósea se puede considerar:• normal en las personas mayores si densidad disminuye <1 DE • osteopenia si la densidad ósea es de 1 - 2,5 DE por debajo • osteoporosis si densidad ósea >2,5 DE inferior a esa media

¿Quién debe someterse a estudios?• Si han sufrido una fractura producto de una caída desde la altura de parado o desde

menor altura, a partir de los 50 años • Aquellos sin fx previa pero con antecedentes de:

• Hábitos modificables:Consumo excesivo de alcohol, Tabaquismo, Exceso de actividad física o inactividad• Déficit nutricional:Trastornos en la alimentación y bajo IMC.Malabsorción. Déficit de vitamina D• Enfermedades y sus tratamientos:• Enfermedad renal crónica. EPOC.• Pubertad tardía• Exceso de glucocorticoides (endógeno o exógeno)• VIH y tratamiento inhibidor de la proteasa• Hipercalciuria• Hipogonadismo (que incluye Tratamiento de Supresión Androgénica)• Artritis inflamatoria

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• El diagnóstico diferencial en hombres incluye:

• Endocrinopatías: Hipogonadismo, Sind. Cushing, Hipertiroidismo, Hiperprolactinemia, Acromegalia e Hipercalciuria idiopática. • Osteomalacia: Deficiencia de Vitamina D, síndromes de pérdida de

fosfatos, acidosis metabólica e inhibidores de la mineralización. • Neoplasias: Mieloma múltiple, Mastocitosis sistémicas, metástasis

difusas, metástasis vertebrales, desordenes mielo y linfoproliferativos.

• Patologías por Drogas: Glucocorticoides, etanol, exceso de hormonas tiroideas, heparina, anticonvulsivantes, y tabaco. • Desórdenes Hereditarios: Osteogénesis imperfecta, Ehlers-Danlos,

Sind. Marfán, Homocistinuria. • Otros Desórdenes: Inmovilización, enfermedades crónicas, artritis

reumatoidea, falla renal, malnutrición, sarcoidosis esquelética, enfermedad de Gaucher, hipofosfatasis y hemoglobinopatías.

Osteoporosis 2015. Sociedad ecuatoriana de metabolismo mineral. W. Aguirre, W. de la Torre, R. Jervis