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Dr. Juan Carlos Ríos B.ToxicólogoSub-Director CITUCInscrito en el Registro Europeo y Español de toxicólogos.Integrante de la Asociación Mundial de NeurotoxicologíaAdministrador de la red de Farmacología y Toxicología españolaProfesor del Mágister de Toxicología de la Universidad de Sevilla

Actualización en el manejo general delas intoxicaciones.

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PRESENTACIONES

EPIDEMIOLOGIA

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¿El paciente tiene dificultad respiratoria?

Control de vía aérea, ventilación y oxigenación mientras se estabiliza la

columna cervical

Asegurar y estabilizar columna cervical si está indicado

CSV, ¿hay alteraciones que impliquen riesgo vital?

1. Conectar al paciente al monitor cardiaco, obtener un ECG de doce derivaciones2. Obtener GSA y suplementar oxígeno3. VVP4. Tomar muestras para Glicemia, ELP y otros exámenes

Considerar administración empirica de:1. Dextrosa hipertónica2. Tiamina3. Naloxona

Considerar el uso de terapia de emergenciapara convulsiones, arritmias cardiacas, o anormalidades metabólicas severas.

Realizar un rápido examen físico

Se puede identificar un “Toxidrome” específico

Tratar “Toxidrome”

1. Anamnesis2. Exámen físico completo3. Enviar muestras ELP, Glucosa, HGMA, GSA, Niveles4. Obtener ECG.

Considerar vaciamiento gástrico1. Emesis o jarabe de Ipeca2. Lavado Orogástrico

Considerar prevención de absorción del tóxico1. Carbón activado2. Catartico3. Irrigación intestinal Total

Evaluar aumento de eliminación1. CADM2. Ion trapping3. Remoción extracorporea

Evaluar admisión en UCI, manejo en urgencia, evaluación psiquiátrica y necesidad de evaluación por asistente social antes del alta.

Si No

Si No

SiNo

ABC de la reanimación

ABC de las Intoxicaciones

Piloere-cción--Nauseas

VómitosDiarrea

↑-↑BostezosLagrimeo

MidriasisNormalAbstinenciaa opioides

-Hipotermia-↓±-↓(Edema

pulmonar nocardiogénico)

-MiosisDepresión deconsciencia

Opioide

↑HipertermiaTemblores

--↑-↑-MidriasisAlteración deconciencia

Convulsiones

Abstinenciaa sedante ohipnótico

-Hipotermia--±-↓-±Depresión deconciencia

SedanteHipnótico

↓HipertermiaReten-ción↓↑↓±↓MidriasisDelirio

Alteración deconciencia

Antimuscarínico

↑Hipertermia-±↑↓↑-MidriasisAgitaciónSimpático-mimético

↑Fasciculaciones

Parálisis

↑↑↓↑↑↑MiosisAgitaciónConvulsiones

Colinérgico

Sudoración

Regulación de la TºMúsculos

Diuresis

Motilidadgastrointestina

l

Frecuenciacardíaca

Pº arterial

Secrecionespulmonares

Frecuenciarespiratoria

Secrecio-nes orales

PupilaEfectos SNCTipo

Síndromes tóxicos

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Síndrome Colinérgico

Agente causal:•Organofosforados•Carbamatos•Pilocarpina•Hongos (amanita muscaria)

Síndromes tóxicos

Síndrome Simpaticomimetico

Agente causal:

•Anfetaminas•Cafeína (xantinas)•Cocaína•Efedrina/Pseudoefedrina•Fenilefrina•Norepinefrina•Albuterol•Fenoterol

•Fenciclidina•Metilfenidato•Nicotina•Teofilina•Terbutalina•Nafazolina

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Síndrome Anticolinérgico-AntimuscarinicoAgente causal:

•Amantadina•Antidepresivos tricíclicos•Antihistamínicos•Antiparkinsonianos•Atropina•Pargeverina•Propinoxato•Adifenina•Flavoxato•Mebeverina

•Benztropina•Chamico•Floripondio•Fenotiazina•Metilpirolina•Propantelina•Relajantes Musculares•Alcaloides de belladona•Bromuro de clidinio•Bromuro de pipenzolato•Escopolamina

Síndrome Sedante-Hipnótico

Agentecausal:

•Anticonvulsivantes•Antidepresivostriciclicos•Antipsicóticos•Benzodiazepinas•Barbitúricos•Buspirona•Zopiclona

•Bromuros•Etclorvinol•Glutetimida•Meprobamato•Metocarbamol•Hidrato de cloral•Valeriana•Zolpidem

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Síndrome Opioide

Agente causal:

•Clonidina•Codeína•Dextrometorfano•Fentanil•Loperamida•Meperidina (demerol)•Oxicodona

•Metadona•Morfina•Heroína•Pentazocina•Propoxifeno•Tramadol

“La intoxicación debe ser sospechadaen todo paciente que presente

compromiso sistémico hasta que sepruebe otra causa”

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El principal objetivo es mantener con vida al paciente.Lo más importante es tratar al paciente y no al tóxico.I. ABC de la Reanimación:

A. Vía aérea permeableB. RespiraciónC. Circulación

II. ABC de las Intoxicaciones:A. Evitar absorción del tóxicoB. Favorecer adsorción del tóxicoC. Aumentar eliminación del tóxicoD. Antagonizar el tóxico

MANEJO GENERAL

MANEJO GENERAL

II. ABC de las Intoxicaciones:

A. Evitar absorción del tóxicoB. Favorecer adsorción del tóxicoC. Aumentar eliminación del tóxicoD. Antagonizar el tóxico

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MANEJO GENERAL

A. Evitar absorción del tóxico

1. Jarabe de Ipeca

2. Lavado gástrico

3. Descontaminación de piel y mucosas

4. Irrigación Intestinal Total

MANEJO GENERAL

A. Evitar absorción del tóxico

1. Jarabe de Ipeca

2. Lavado gástrico

3. Descontaminación de piel y mucosas

4. Irrigación Intestinal Total

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www.cituc.cl

MANEJO GENERAL

• Jarabe de color marrón claro, preparado de un extracto deraíz de Cephalis Ipecacuanha.

• Contiene dos alcaloides: emetina y cefalina.

• Tiene una acción emetizante altamente efectiva (100%presentan vómitos en 18 minutos) actuando tanto a nivel demucosa gástrica como central.

• Durante mucho tiempo fue el método de elección para ladescontaminación gástrica en el medio extrahospitalario.

MANEJO GENERAL

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• No se ha demostrado que el uso del Jarabe de Ipeca enconjunto con Carbón Activado sea superior al CarbónActivado sólo.

• En este contexto, la evidencia actualmente disponible noha demostrado utilidad y su uso debería quedar restringidosólo en pacientes concientes y alertas con ingestionesrecientes de tóxicos y que esta sea potencialmente tóxicay solo hasta 60 minutos luego de la ingestión.

• Debemos considerar que el jarabe de ipeca complica laadministración de carbón activado.

MANEJO GENERAL

Dosis

Menores de 6 meses : contraindicado6 meses a 1 año : 10 ml, no repetir1 a 12 años : 15 ml, repetir SOS12 años y adultos : 30 ml, repetir SOS

ACTUALMENTE NO SE UTILIZA

MANEJO GENERAL

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A. Evitar absorción del tóxico

1. Jarabe de Ipeca

2. Lavado gástrico

3. Descontaminación de piel y mucosas

4. Irrigación Intestinal Total

MANEJO GENERAL

www.cituc.cl

MANEJO GENERAL

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2. Lavado gástrico.

• Paciente que hace menos de 60 minutos ha ingerido unasustancia que le provoque un riesgo vital.

• Ingestión de tóxicos no susceptibles de ser adsorbidos porcarbón activado.

• Intoxicaciones por compuestos que retarden el vaciamientogástrico (sea por el mismo fármaco o por la preparaciónfarmaceútica).

• Sustancias altamente tóxicas

• Sustancias de toxicidad desconocida ??

MANEJO GENERAL

Técnica:

1.- Paciente estable, constantes vitales controladas y vía aérea protegida(vómitos son frecuentes posteriores al lavado gástrico).

2.- Posicionar al paciente en decúbito lateral izquierdo y Trendelemburg20º.

3.- Sonda orogástrica de lumen amplio, idealmente doble. Tamaños:Lactantes 20F, niños: 24-28 F, adolescentes y adultos: 30-40 F. Instalar lasonda y asegurar la posición del tubo en el estómago auscultando lazona gástrica tras la insuflación de aire.

4.- Aspirar el contenido gástrico y guardar una muestra para análisistoxicológico.

MANEJO GENERAL

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Técnica:

1.- Paciente estable, constantes vitales controladas y vía aérea protegida(vómitos son frecuentes posteriores al lavado gástrico).

2.- Posicionar al paciente en decúbito lateral izquierdo y Trendelemburg20º.

3.- Sonda orogástrica de lumen amplio, idealmente doble. Tamaños:Lactantes 20F, niños: 24-28 F, adolescentes y adultos: 30-40 F. Instalar lasonda y asegurar la posición del tubo en el estómago auscultando lazona gástrica tras la insuflación de aire.

4.- Aspirar el contenido gástrico y guardar una muestra para análisistoxicológico.

MANEJO GENERAL

Técnica:

5.- Instilar 10-15 ml/kg con un máximo de 250 ml. por ciclo. Utilizar unasolución fisiológica 0,9% tibio (37ºC) (No usar agua).

6.- Masajear cuadrante superior izquierdo del abdomen.

7.- Aspirar el contenido gástrico e instilar de nuevo; repetir los ciclos delavado-aspiración hasta que el líquido sea limpio y claro.

8.- No debe retirarse la sonda hasta no estar seguro de que no seempleará para administrar carbón activado, catárticos, etc.

MANEJO GENERAL

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Técnica:

5.- Instilar 10-15 ml/kg con un máximo de 250 ml. por ciclo. Utilizar unasolución fisiológica 0,9% tibio (37ºC) (No usar agua).

6.- Masajear cuadrante superior izquierdo del abdomen.

7.- Aspirar el contenido gástrico e instilar de nuevo; repetir los ciclos delavado-aspiración hasta que el líquido sea limpio y claro.

8.- No debe retirarse la sonda hasta no estar seguro de que no seempleará para administrar carbón activado, catárticos, etc.

MANEJO GENERAL

Contraindicaciones

• Compromiso de conciencia o riesgo de convulsiones sinprotección de vía aérea.

• Cáusticos (por el riesgo aumentado de perforación esofágica).• Hidrocarburos ???(por riesgo de neumonitis química).• Riesgo de hemorragia o perforación intestinal.• Historia de cirugía esofágica o várices esofágicas reciente.

MANEJO GENERAL

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Complicaciones

Trauma nasalAspiración BronquialIntubación traquealLesión mecánica de laringe, esófago o estómagoDesbalance hidroelectrolítico (hipernatremia)HipotermiaPerforación esofágica o gástrica

MANEJO GENERAL

Por lo antes mencionado es que en laactualidad no se recomienda la realizaciónrutinaria de lavado gástrico en pacientescon ingestión de sustancias tóxicas.

MANEJO GENERAL

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A. Evitar absorción del tóxico

1. Jarabe de Ipeca

2. Lavado gástrico

3. Descontaminación de piel y mucosas

4. Irrigación Intestinal Total

MANEJO GENERAL

3. Descontaminación de piel y mucosas

Contacto Dérmico

• Remover la ropa contaminada.

• Lavar inmediatamente la piel con abundante agua, lavar cabello,uñas y pliegues cutáneos.

• No utilizar ningún tipo de agente para neutralizar.

MANEJO GENERAL

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Contacto Ocular

• Remover lentes de contacto.

• Irrigar el ojo expuesto con abundante agua a temperatura ambiente durante 15’.

• No utilizar ningún tipo de agente para neutralizar.

• Puede utilizarse un agente anestésico local.

MANEJO GENERAL

A. Evitar absorción del tóxico

1. Jarabe de Ipeca

2. Lavado gástrico

3. Descontaminación de piel y mucosas

4. Irrigación Intestinal Total

MANEJO GENERAL

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MANEJO GENERAL

4. Irrigación Intestinal Total

Acelerar el tránsito intestinal: eliminación de comprimidosenteros.

Solución de polietilenglicol (Colyte® o Golytely®) oral opor SNGDosis adultos: 2 Lt/hr.Dosis niños : 20 ml/kg/hr

Hasta que el efluente rectal sea claro y no se encuentreevidencia radiográfica de toxina en el tracto gastrointestinal

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Indicaciones

Sustancias mal adsorbidas por el carbón activadoSustancias con cubierta entéricaPreparados de liberación retardada

Efectos adversos

Náuseas, vómitos, meteorismo, alteraciones electrolíticas, etc.

MANEJO GENERAL

Contraindicaciones

Pacientes en riesgo de rápido compromiso de SNC oconvulsiones,hasta que la vía aérea se asegure porintubación endotraqueal

Pacientes con obstrucción intestinal, perforación intestinal,megacolón, colitis tóxica.

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II. ABC de las Intoxicaciones:

A. Evitar absorción del tóxicoB. Favorecer adsorción del tóxicoC. Aumentar eliminación del tóxicoD. Antagonizar el tóxico

MANEJO GENERAL

B. Favorecer adsorción del tóxico

1. Carbón Activado

2. Tierra de Füller

MANEJO GENERAL

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MANEJO GENERAL

1. Carbón activado

MANEJO GENERAL

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1. Carbón activado

Constituye el principal adsorbente de materiales tóxicos

Material altamente poroso: Pulpa de la madera, carbón o petróleo,sometido a altas temperaturas con el fin de aumentar su superficie deadsorción.

La superficie de contacto de los preparados de carbón activado vandesde 950-2000m2/g, siendo más comunes los de 950m2/g.

MANEJO GENERAL

Disminuye entre un 30-66% la absorción ybiodisponibilidad de diversas drogas cuando se administradentro de una hora.

Se da a beber o por Sonda.

Dosis

Niños hasta 12 años: 1 g/kgAdolescentes y adultos: 1 a 2 g/kg

La FDA recomienda usar un mínimo de 240 cc de agua,por cada 30 gramos de carbón activado.

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Contraindicaciones

• Previo a endoscopía• Riesgo de compromiso de conciencia o convulsiones sin

protección de vía aérea.• Obstrucción intestinal.• Sustancias pobremente adsorbidas ácidos álcalis

etanol, metanolmetales

hidrocarburosLitio.

MANEJO GENERAL

Complicaciones

• Neumonía aspirativa (vía aérea no protegida, dilucióninadecuada y administración por el tubo endotraqueal).

• Obstrucción intestinal (pacientes con peristaltismodisminuido).

• Vómitos.

• Deposiciones negras, constipación, náuseas.

MANEJO GENERAL

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B. Favorecer adsorción del tóxico

1. Carbón Activado

2. Tierra de Füller

MANEJO GENERAL

2. Tierra de Füller

Es una sustancia tipo arcilla que compuesta de silicatos dealuminio hidratados con capacidad adsorbente usadaprincipalmente en la intoxicación por paraquat.

Adultos: 100 a 150 gramosNiños : 2 g/kg

MANEJO GENERAL

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II. ABC de las Intoxicaciones:

A. Evitar absorción del tóxicoB. Favorecer adsorción del tóxicoC. Aumentar eliminación del tóxicoD. Antagonizar el tóxico

MANEJO GENERAL

C. Aumentar Eliminación del Tóxico

1. Depuración renalDiuresis AlcalinaDiuresis ForzadaDiuresis ácida

2. Hemodiálisis

3. Carbón activado en múltiples dosis (CAMD)

MANEJO GENERAL

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Forzar Diuresis

Incrementar la diuresis para aumentar la eliminación desustancias tóxicas.

Se utilizan fluídos endovenosos y diuréticos.No se ha demostrado efectividad en la remoción de tóxicos

ACTUALMENTE NO SE UTILIZA

MANEJO GENERAL

Diuresis ácida

Se recomendó antiguamente en la intoxicación agudapor fenciclidina y en algunos casos por anfetaminas yfenfluramina; sin embargo, en todos ellos el tratamientocon sedantes era suficiente y el riesgo al que se sometia alos enfermos con esta maniobra era inaceptable.

NO SE UTILIZA

MANEJO GENERAL

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AlcalinizarOrina

MANEJO GENERAL

Alcalinizar Orina

Asegurar un pH urinario de 7,5 a 8

* Administrar 1 to 2 mEq/kg de NaHCO3 como bolo EV.

1 Lt. SG5% + 88 a 132 mEq/lt de NaHCO3 + 20 a 40mEq/Lt. de KCl a razón de 2 a 3 ml/kg/hr. para producir unflujo urinario de 2 a 3 ml/kg/hr. Ajustar dosis SOS.

Indicaciones: Salicilatos, Fenobarbital, HerbicidasClorofenoxy.

MANEJO GENERAL

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Monitorizar ELP y pH urinario cada 1 a 2 hrs.

Riesgos

HiperpotasemiaHipernatremiaAlteraciones ácido base (alcalosis)

MANEJO GENERAL

C. Aumentar Eliminación del Tóxico

1. Depuración renalDiuresis AlcalinaDiuresis ForzadaDiuresis Acida

2. Hemodiálisis

3. Carbón activado en múltiples dosis (CAMD)

MANEJO GENERAL

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Para que el tóxico se hemodialice de forma eficaz serequiere:

• Volúmen de distribución < 1.0 L/kgSignifica que el tóxico puede ser encontrado en elcompartimiento vascular

• Unión a proteínas < 50 %

• Soluble en agua

• Peso molecular < 500 daltons

2. Hemodiálisis

MANEJO GENERAL

Usos principales en Toxicología

Alcoholes (metanol, etanol)SalicilatosEtilenglicolTeofilinaFenobarbitalAc. ValproicoLitio.

MANEJO GENERAL

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C. Aumentar Eliminación del Tóxico

1. Depuración renalDiuresis AlcalinaDiuresis ForzadaDiuresis ácida

2. Hemodiálisis

3. Carbón activado en múltiples dosis (CAMD)

MANEJO GENERAL

3. Carbón activado múltiples dosis

MANEJO GENERAL

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3. Carbón activado múltiples dosis

“Diálisis gastrointestinal”

Incrementa la remoción de drogas que ya han sidoabsorbidas.A.- Interrumpe la circulación enterohepática de los tóxicos.

B.- Adsorbe medicamentos y sustancias excretadasactivamente al lumen intestinal o que difunden de manerapasiva.

C.- Establecimiento de gradiente de concentración entrecirculación sanguínea del tubo digestivo y el lumenintestinal.

MANEJO GENERAL

Carbón activado múltiples dosis

0.5 gr/kg cada 4 horas por 24 a 48 horas

Se recomienda utilizar dosis múltiples de carbón activado

• Drogas de liberación retardada• Con circulación enterohepática: barbitúricos,

carbamazepina, digitálicos, teofilina.• Productos altamente tóxicos.

Se aconseja administrar una dosis de catártico.

MANEJO GENERAL

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ácido valproico,amiodarona,amitriptilina,Antidepresivos triciclicosatrazina,Carbamazepina,ciclosporina,cloroquina,clorpropamida,dapsona,d e x t r o p r o p o x i f e n o ,dextropropoxifeno/propoxifeno,diazepam,digitoxina,digoxina,

diltiazem,disopiramida,dotiepina,doxepina,fenilbutazona,fenitoína,Fenobarbital,gentamicin,glutetimida,imipramina,meprobamato,metotrexato,nadolol,nordiazepam,nortriptilina,

nortriptilina,piroxicam,quinidina,salicilatos,sotalol,Teofilinavancomicina.

Usos MDCA

MANEJO GENERAL

Complicaciones

•Neumonía aspirativa (vía aérea no protegida, dilucióninadecuada y administración por el tubo endotraqueal).

•Obstrucción intestinal (pacientes con peristaltismodisminuido).

•Vómitos.

•Deposiciones negras, constipación, náuseas.

MANEJO GENERAL

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Catárticos

MANEJO GENERAL

Catárticos

Su utilización es controversial, en niños son poco utilizados ya quepueden llevar a pérdida excesiva de líquidos pudiendo provocarhipocalcemia e hiponatremia.

Lactulosa :15-45ml en adultos y 2,5 a 15ml en niños.

Sorbitol: adulto: 1-2 gr/kg/dosis (máximo 150 gr/dosis) niños: 1- 1.5 gr/kg/dosis (máximo 50 gr/dosis.

Sulfato de Mg : adulto 20-30 gr/dosis niños 250 mg/kg/dosis

MANEJO GENERAL

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Efectos Adversos

NáuseasVómitosCalambres abdominalesAlteraciones electrolítica

MANEJO GENERAL

II. ABC de las Intoxicaciones:

A. Evitar absorción del tóxicoB. Favorecer adsorción del tóxicoC. Aumentar eliminación del tóxicoD. Antagonizar el tóxico

MANEJO GENERAL

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D. Antagonizar el Tóxico

Antídotos

•Sustancia terapéutica utilizada para contrarrestar lasacciones tóxicas de un xenobiótico específico.

•Se dispone de antídotos específicos para pocos tóxicos.

•No se deben usar indiscriminadamente.

MANEJO GENERAL

Metales PesadosSuccimer

CianuroSodio, tiosulfato

CianuroSodio,nitrito

IsoniacidaPiridoxina

CobrePenicilamina

Insecticidas OrganofosforadosObidoxima - Toxogonin®

OpiáceosNaloxona

MetahemoglobinemiaAzul de Metileno

CianuroHidroxocobalamina

BenzodiazepinasFlumazenil

Derivados CumarínicosFitomenadiona (vitamina K1)

Metanol; EtilenglicolEtanol

PlomoEdetato disódico de calcio (CaNa2-EDTA)

Metales PesadosDimercaprol

HierroDeferoxamina

Glicosidos CardiacosAnticuerpos digoxin-específicos

OrganofosforadosAtropina

CianuroAmilo, nitrito

Loxosceles LaetaAntiveneno Loxosceles Laeta

ParacetamolAcetilcisteína

UsoAntídoto

MANEJO GENERAL

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