Historia Clínica Psiquiátrica

NOMBRE: Jessica Carolina Funes Martinez.

EDAD: 25 años.

SEXO: Femenino.

RAZA: Mestiza.

ESTADO CIVIL: Casada.

RELIGION: Evangélica.

LUGAR DE NACIMIENTO: Tegucigalpa, Francisco Morazán.

DIRECCION DE SU RESIDENCIA: Col. Santa Eduviges Francisco Morazán.

TELEFONO: 98737976

EMISORA QUE ESCUCHA LA FAMILIA: estéreo luz y estéreo fe.

ESCOLARIDAD: Secundaria Completa. Perito mercantil.

OCUPACION: actualmente desempleada, anteriormente fue auxiliar contable y maestra en escuela dominical.INFORMANTES: Jessica Carolina Funes Martinez y Cristina Martinez López (Madre)HISTORIA CLINICA REALIZADA POR: Rafael Ricardo Bonilla.FECHA ELABORACION DE LA HISTORIA: 1/12/14.

Síntomas principales:“Es que padezco de nervios después de una caída en una moto”

Enfermedad actual:

Paciente refiere episodio de nervios a raíz de un accidente en motocicleta se sufrió hace seis meses en los que tuvo una fractura de tibia y peroné del miembro inferior izquierdo, los cuales se exacerbaron hace un mes luego de que le informaran que podría ser operada y un amigo de la familia que sufrió un incidente similar le contara de los riesgos y complicaciones que él tuvo durante su cirugía. Durante los primeros episodios “me sentía ansiosa” (ansiedad), “me temblaban las piernas” (temblores estáticos), “sentía como un ahogo” (disnea). Además presentaba frialdad de miembros inferiores y superiores “se me ponían las manos heladas”. Durante el episodio más reciente afirma que “sentía y veía como que los músculos de todo el cuerpo se me ponían duros” (mioclonias), mialgias y sentía que “el musculo del cuello me jalaba la cabeza para abajo” (distonias). Cuando estos síntomas se presentaban la paciente afirma sentir mucha ansiedad acompañada de temblores, sequedad de boca, frialdad en miembros inferiores y superiores además de disnea como en los primeros episodios. En el último mes debido a los síntomas afirma que no se podía levantar de la cama lo cual la angustiaba. Refiere episodios de insomnio durante las últimas 2 semanas, en los que se despertaba varias veces durante la noche “dormía como media hora, luego me despertaba y me costaba volverme a dormir”. Niega taquicardia, palpitaciones, y onicofagia. Los síntomas interferían con las actividades cotidianas, estos se presentan de manera espontánea sin un desencadenante aparente. Fue atendida en un principio en el hospital escuela universitario desde donde fue referida al hospital general Mario Mendoza, actualmente se encuentra en tratamiento con una buena evolución.

Funciones orgánicas generales:I. Funciones Orgánicas Generales

FOG RELACION ANTES DE LA ENFERMEDAD DURANTE LA ENFERMEDAD

Micción Conservada 3 veces por día 3 veces por día

Defecación Conservada 1 vez cada 2 días 1 vez cada 2 días

Apetito Conservado 3 veces al día 3 veces al día

Sed Conservada 5 vasos al día 5 vasos al día

Sueño Disminuida 8 horas 1-2 horas.

I. Interrogatorio por Órganos Aparatos y Sistemas

SNC

Mareos Vértigo

Tic Temblor

Paresia Parestesia

Depresión Convulsiones

Otros :

Especifique :

Se presentan en reposo, y preceden a las mioclonias.

CABEZA

Trauma Cefalea

Alopecia Ectoparásitos

Masas Otros

Especifique

Niega todo.

OJOS Especifique

Trauma Dolor

Epifora Secreción

Fotofobia Prurito

Edema Fosfenos

Uso de Lentes Ojo Rojo

Otros

Niega todo.

OIDOS

Trauma Otorrea

Otalgia Otorragia

Hipoacusia Acufenos

Vértigo Tinnitus

Otitis Otros

Especifique

Niega todo.

NARIZ

Trauma Epistaxis

Rinorrea Prurito

Congestión Nasal Anosmia

Otros

Especifique

Niega todo.

CUELLO

Masas Trauma

Dolor Adenopatías

Tortícolis Fistula

Ingurgitación Otros

Especifique

Niega todo.

GENITO-URINARIO Especifique

Disuria Poliuria

Polaquiuria Anuria

Oliguria Nicturia

Piuria Hematuria

Infecciones Incontinencia

ITS Secreciones

Cálculos renales Otros

Niega todo.

RESPIRATORIO Especifique

Se presenta al inicio de los episodios y se

BOCA Y GARGANTA

Queilitis Queilosis

Glositis Lengua llagada

Uso de prótesis Gingivitis

Halitosis Gingivorragia

Disfagia Odinofagia

Disfonía Faringitis

Otros

Especifique

Niega todo.

Tos Disfonia Disnea Expectoración

Vomito Hemoptisis

Otros

Atenúa entre 10 – 15 minutos de estos

Haber comenzado

CARDIOVASCULAR Especifique

Disnea Ortopnea

Dolor Palpitaciones

Cianosis Edema

DPN Lipotimia

HTA Hipotensión

Fiebre reumática Otros

Descrita en HEA

OSTEOMUSCULA

Artralgias Rigidez

Mialgias Lumbalgia

Fracturas Artritis

Calambres Parresias

Parestesias Alteraciones del tono muscular Otros

Especifique

Mialgias generalizadas a raíz de la mioclonias

Artralgias en miembro inferior izquierdo

Desde el día del accidente.

Fractura descrita en HEA.

Rigidez en el cuello con limitación del movimiento durante las distonias.

DIGESTIVO Especifique

Anorexia Nauseas

Vomito Diarrea

Estreñimiento Dolor abdominal

Disfagia Distensión abd.

Ascitis Eructos excesivos

Melena Meteorismo

Tenesmo Hematemesis

Pirosis Otros

Niega todo.

PIEL Y FANERAS Especifique Ictericia Equimosis Petequias Prurito Cambios de pigmentación Ulceras Dermatitis Cicatrices Alopecia Otros Palidez

Niega todo.

MAMAS Especifique

Traumas Mastitis

Secreciones Masas

Ginecomastia Mastectomía

Plétora Otros

Niega todo.

Antecedentes personales:

Pre y postnatales:

Embarazo: Madre niega enfermedades durante el embarazo de la paciente.

Parto: Parto natural, niega cianosis, resucitación e incubadora. Lloro inmediatamente luego de nacer.

Lactancia: lactancia materna durante un año.Desarrollo psicomotor: aprendió a caminar a los 9 meses, dijo sus primeras palabras a los 11 meses y progreso sin dificultades del lenguaje o marcha.

Rasgos del desarrollo: se orino en la cama hasta los 3 años, madre niega Presencia de onicofagia, succión del pulgar, pica, berrinches, pesadilla, terrores nocturnos, sonambulismo, tics, fobias, ansiedad de separación e incapacidad de mantenerse quieta durante la infancia de la paciente.

Abuso y violencia: paciente niega maltrato por parte de sus padres, hermanos u algún otro familiar durante su infancia, así como algún tipo de abuso sexual.

Problemas con la justicia: niega haber estado presa o involucrada en actos delictivos.

Personalidad previa: previo a la enfermedad la paciente presenta una actitud bastante espiritual, daba clases dominicales en su iglesia y trabajaba como asistente contable en una empresa, estaba estudiando en la UNAH y planeaba convertirse en contador público en el futuro. Está casada y desea procrear familia con su esposo.

Historia Gineco-obstétrica: menarquia a los 14 años con ciclos menstruales regulares, sin embarazos partos o abortos..Historia sexual: la paciente se niega a proporcionar esta información.

Trabajo: actualmente desempleada, anteriormente se desempeñó como asistente contable, satisfecha de su trabajo con un nivel de estrés moderado. También fue maestra dominical en su iglesia, satisfecha con su trabajo y con un nivel de estrés bajo

Escolaridad: muy buen rendimiento académico en primaria, secundaria y sus primeros años como universitaria, actualmente debido a su enfermedad se vio obligada a abandonar la universidad.

Hábitos: niega consumo de alcohol, drogas, café, medicamentos prescritos (previo al tratamiento actual)

Antecedentes médicos no psiquiátricos:-Actualmente diagnosticada con dislipidemia en el Hospital escuela universitario y tratada con dieto terapia e hipolipemiantes orales- accidente en motocicleta el 28 de mayo del 2014, fue atendida en el Hospital escuela universitario, se le detecto fractura de tibia y peroné del miembro inferior izquierdo, se le inmovilizo el miembro y se le dio el alta en buen estado.

Antecedentes psiquiátricos: niega trastornos psiquiátricos previos.

Otros antecedentes: niega otros antecedentes de relevancia.

Antecedentes familiares:

Padre: 48 años, obrero de la construcción en estados unidos, primaria completa, con historia de 7 años de alcoholismo el cual abandono hace 5, buena situación económica, buena relación con la paciente y sin enfermedades físicas o psiquiátricas.

Madre: 49 años, ama de casa, primaria incompleta, niega consumo de alcohol, tabaco u otras drogas, situación económica estable, muy buena relación con la paciente, sin enfermedades crónico degenerativas, con historia de ansiedad hace 10 años, la cual fue tratada en el hospital Mario Mendoza donde fue tratada con benzodiacepinas, la paciente abandono el tratamiento hace 6 años y afirma que Dios la ha curado.

Hermanos: 4 hermanos 3 varones y una mujer, mantienen buena relación con la paciente y con sus padres.

Vida marital:Casada hace dos años, su relación con su marido es buena, niega infidelidades, peleas constantes u algún otro problema intramarital. Afirma que no le agrada a su suegra.

Otros familiares:No hay otros familiares de relevancia.

Otros habitantes de la casa:Solo viven ella y su marido en su casa.

Familiograma:

Examen físico general:Apariencia General

Orientación, edad aparente, edad real, enfermedad aguda o crónica, posición, biotipo, estado nutricional, ropa, higiene y cooperación

Descripción

Paciente femenina en la tercera década de la vida, cuya edad aparente concuerda con la edad cronológica, lucida, consciente en tiempo, espacio lugar y persona, Glasgow 15/15. Brevilinea, con facie no patológica, hidratada, sin signos evidentes de desnutrición, cooperadora en posición sentada preferencial. Viste ropa extra-hospitalaria y sin aditamentos médicos.

Signos Vitales

Tº 37.5°c Pulso

p/m

FC

l/m

FR

r/m

PA

mm/Hg

37.5 90 x min 90x min 16 x min 120/80

EXAMEN FISICO POR REGIONES Y ORGANOS

CABEZA Y CARA

Inspección: simetría, masas, edema, estado de la piel, vello facial, cabello, pérdida de cabello.

Palpación: protuberancia, masas, hundimientos, sensibilidad, adenopatías

(Normocefalo) cabello de buena implantacion, de color negro, textura lisa, de buena distribución, largo, higiénico, no hay masas o hundimientos, no hay cicatrices zonas de sensibilidad y o dolor, no hay ectoparásitos caspa (seborrea). cara ovalada y simétrica

OJOS

Inspección: simetría, cejas, pestañas, parpados, esclerótica, conjuntiva ,cornea, iris, pupilas, reflejos, pupilares, movimientos extra oculares, fondo de ojo

Cejas abundantes y simétricasOjo Parpados normales conjuntiva rosada, sin alteración de la glándula lacrimal, esclera color blanco no se observan alteraciones, iris color café, pupilas isocoricas, cámara anterior sin alteraciones, reflejo fotomotor, consensual y de acomodación presentes, Visión lejana y cercana adecuada. Campimetría por confrontación normal. Fondo de ojo: no se realizó.

OIDOS

Inspección : pabellones, auriculares, conducto auditivo externo, oído interno, membrana timpánica y huesecillos

Buena implantación.

Oído izquierdo: pabellón auricular sin deformidades, CAE sin lesiones ni deformaciones, membrana timpánica translucida, gris perla, se observa el umbos y martillo, triangulo luminoso presente, membrana integra sin abombamientos, la membrana timpánica se observa sin alteraciones.Oído derecho: pabellón auricular sin deformidades, CAE sin lesiones ni deformaciones, membrana timpánica translucida, gris perla, se observa el umbus y martillo, triangulo luminoso presente, membrana integra sin abombamientos, la membrana timpánica se observa sin alteraciones.

NARIZ

Inspección : simetría ,tamaño ,forma, desviaciones, sensibilidad, tabique nasal, mucosa nasal, cornetes nasales ,inflamación, secreciones, senos para- nasales

Simétrica, sin desviaciones ni deformidades, vibrisas abundantes, mucosa sonrosada, fosa derecha permeable, fosa izquierda se observa desviación de los cornetes sin secreciones, senos frontales y maxilares sin dolor a la palpación ni alteraciones a la transiluminacion.

BOCA

Inspección: Labios y encías (color, estado de la piel fisuras, ulceras, grietas, hidratación)

Dientes (numero, uso de prótesis, caries, sarro, dolor forma)

Mucosa y Lengua (color, textura, humedad, desviación).

Labios rosados, hidratados, no hay queilitis o queilosis, dientes blancos, sin uso de prótesis o piezas faltantes, encías sin gingivitis o gingivorragia, lengua saburral movimientos conservados, no hay halitosis.

GARGANTA

Inspección: Paladar, Úvula (Ubicación, color), amígdalas (color, tamaño, exudados, ulceraciones).

Amígdalas hipertróficas no eritematosas úvula asciende en forma simétrica.

CUELLO

Inspección : Simetría ,masas, Cartílago tiroides, musculo esternocleidomastoideo cicatrices ,pulsos visibles

Palpación : Ganglios linfático ,glándula tiroides

Cuello de acuerdo al biotipo, flexible, no doloroso a los movimientos (flexión, extensión, laterales, rotatorios) sin adenopatías, pulsos carotideos sin alteraciones, simétricos, no hay ingurgitación yugular, tiroides no visible ni palpable, columna cervical sin dolor a la palpación.

TORAX Y PULMONES

Inspección : Simetría, patrón respiratorio movimientos respiratorios, lesiones, cicatrices, empleo de músculos accesorios, tiraje intercostal

Palpación: frémito táctil

Percusión : resonancia pulmonar

Auscultación: murmullo vesicular u otros ruidos patológicos (estertores, roncus, sibilancias, pectoriloquia afonía)

Simétrico, respiración toracoabdominal, vibraciones vocales presentes, murmullo vesicular presente, no hay pectoriloquia ni ruidos patológicos.

La paciente no permitió la realización de resto del examen físico de tórax.

CORAZON

Inspección: choque de punta visible , reflejo hepatoyugular

Palpación: choque de punta (localización ,diámetro ) , frémito vibratorio

Percusión: matidez cardiaca

Auscultación: ritmo y frecuencia, intensidad del R1 y R2 ,

sístole, diástole, soplos (grado, calidad, intensidad, localización, irradiación), R3 y R4.

R1 y R2 rítmicos, de buen tono e intensidad sin ruidos patológicos.

La paciente no permitió la realización de resto del examen físico de tórax

ABDOMEN:

Inspección: Simetría, cicatriz umbilical, hernias, textura de la piel, lesiones de cicatrices evidentes, color, distribución del vello, estrías, circulación colateral.

Auscultación : ruidos peristálticos (frecuencia , tono), soplos

Percusión : matidez hepática (tamaño ) timpanismo en cuadrantes

Palpación : superficial(hipersensibilidad masas visibles), profunda (hígado, bazo, riñones masas, sensibilidad)

Paciente no permitió la realización del examen físico de abdomen.

EXTREMIDADES

Inspección: simetría, edema, venas y arterias, articulaciones, huesos, sensibilidad, movilidad, reflejos,

Curvaturas vertebrales normales no hay cifosis ni escoliosis, extremidades simétricas, sin alteraciones en

dolor muscular o articular, deformaciones o fracturas. la marcha, sin alteraciones de en la fuerza tono, trofismo conservados, articulaciones movilidad activa y pasiva conservadas, no hay crepitaciones.

PIEL Y FANERAS

Inspección: cambios de coloración y pigmentación, dermatitis, erupciones cutáneas, petequias, prurito, equimosis, lesiones evidentes, tumoraciones.

Sin alteraciones.

Comentario:Debido al ambiente en el que nos encontrábamos la paciente se negó a permitirme la realización de algunas partes del examen físico de tórax y abdomen. Además se negó a darme información sobre su vida sexual y marital ya que se acompañaba de su madre.

EXAMEN NEUROLÓGICO:

Lateralidad manual: sin alteraciones.

Nervios craneales:

Pares craneales: I, II, III. IV, V, VI, VII, VIII, IX, X, XI y XII no presentan ninguna alteración.

Sistema motor: Fuerza de 5/5 en todas las extremidades.Sin alteraciones a la marcha.

Sistema sensorial: sin alteraciones en el tacto fino, ni en tacto grueso. Sensibilidad térmica y dolorosa sin alteraciones

ReflejosReflejo rotuliano: presente.

Reflejo tricipital: presente.

Reflejo aquiliano: presente.

Reflejo plantar: presente.

Reflejo corneal: presente

Función cerebelosa: conservadas

Comentario:La paciente se mostró muy colaboradora durante el examen neurológico.

Examen mental

Aspecto y actitud general: Paciente femenina en la tercera década de la vida, cuya edad aparente concuerda con la edad real, que viste ropas extra hospitalarias, de buena higiene, cabello liso de buena higiene. Biotipo brevilineo. Posición sentada preferencial. De buena actitud hacia los entrevistadores, tranquila, de expresión facial normal, colaboradora, responde las preguntas de forma amigable con disminución en la atención por estímulos del ambiente..

Conciencia: Lúcida, Escala de Glasgow 15/15.

Atención: La paciente se distrae se mantiene concentrada en las pruebas pero debido al ambiente se distrae ligeramente en ocasiones. Se le practicó la prueba de los días de la semana y la realizo sin problemas, la de los meses del año y la realizo correctamente en orden y a la inversa. También se le realizo la prueba de la letra “O” y la de la prueba “A” y lo hizo sin dificultad.

Orientación: orientada en tiempo, lugar, espacio y persona.

Se le pregunto en que semana, día, año y mes estaba y respondió correctamente.Se le pregunto en qué lugar, ciudad, país y departamento estábamos y respondió sin problemas. Se le pregunto su nombre, edad y pudo responder. Se le pregunto el nombre de un entrevistador y lo recordaba además de la carrera que este estudia. Se le indicó que identificara sus manos y dedos y lo hizo correctamente.

Memoria: Memoria inmediata normal, reciente normal y remota normal. No presenta amnesias ni confabulación. No presenta trastornos de deja-vu ni jamais-vu.

Se le realizo la prueba de los dígitos (123, 975, 1068, 37152), la de los meses del año, la prueba del deletreo y lo hizo bien, en el orden en que se le dieron y a la inversa.

La prueba de restar 3 a partir de 20la realizo sin problemas.

Se le indico hacer la prueba de las 3 palabras (carro, manzana, mesa), la primera vez que le preguntamos no recordó, se le corrigió y al volverle a preguntar lo hizo correctamente. En la prueba de pares de palabras se le corrigió dos veces.

Comentario: la paciente se distrajo un momento durante se realizaba estas pruebas ya que la llamaron para hacer fila y entrar a cita.

Se le realizo la prueba de confabulación y tuvo las siguientes respuestas.

Juana-una niña de 13 años-es llevada- a consulta por su padre-por tener dolor de cabeza- suMaestra está preocupada-por que ha faltado a la escuela- la doctora Silvia después deExaminarla-le indicó exámenes de laboratorio y aspirinas.

¿Cuál es el nombre de la niña?Ana ¿Cuál es el nombre de la maestra?Silvia¿Cuántos días tiene de no ir a clases?4 días.¿Quién la llevó a consulta?Su papá¿Por qué está preocupada su mamá?Porque está enferma¿De qué lugar viene la niña?De la escuela.

Comentario: durante la realización de esta prueba la paciente se desplazó de la sala de espera central al consultorio del doctor que la atendería. Me informo que olvido parte de la historia, se le repitió la historia pero debido al ruido es posible que no haya escuchado bien algunas partes de la historia.Abstracción:

Se le realizo la prueba de las semejanzas y se obtuvieron respuestas acordes a lo esperado.

Grupo IMango – Guayaba ---- son frutas.Pájaro – Mariposa ---- los dos vuelan. Luna – Pelota ---- son redondas.

Grupo IILeche – Agua ---- son sustancias liquidas.Radio – Periódico --- los dos informan.Marzo – Octubre ---- son meses del año.

Grupo IIIReloj – Metro ---- ambos marcan algo.Hombre – Mujer ---- son seres humanos.Poema – Danza ---- ambos se expresan.

Prueba de las diferencias:Niño – Enano ------ el niño va a crecer y el enano no.Económico – Miserable ---- la posición económica.Error – Mentira ----- la mentira no se puede enmendar y el error sí.

En la prueba de los refranes ella menciono.

“dime con quién andas y te diré quien eres”

Le dio el siguiente significado. “dependiendo con el tipo de personas que nos rodeemos hay ciertos hábitos que se nos pueden pegar”

Sensopercepción:

No presenta hipoestesia, anestesia parestesia, hipopercepción. No presenta alucinaciones ni ilusiones.

Conducta motora:

Expresión facial, movimientos y posturas normales.

Afectividad:

La paciente refiere que está de buen humor, buen ánimo y se siente bien, cuando sufre los episodios afirma sentirse “angustiada, estresada y ansiosa”. Durante la entrevista no presenta cambios en el estado de ánimo.

Pensamiento: de forma coherente, curso normal, sin ideas sobrevaloradas, delirantes, obsesivas, fóbicas ni de culpa. Sin presencial de actitudes inadecuadas durante la entrevista. Sin presencia de ilusiones o alucinaciones de ningún tipo.

Insight:

Parcial. La paciente sabe que está enferma, que tiene que tomar medicamentos para estar bien

Funciones corticales superiores

Lenguaje:

Habla de velocidad adecuada, tono moderado de voz con pronunciación clara, no presenta verborrea ni mutismo, cantidad de palabras normal, comprensible y no hay dificultad en la pronunciación.

GnosiaReconoce objetos familiares por medio de los Sentidos

Lápiz: para Escribir Reloj: para la Hora Chicle: para morder Llaves: para las Puertas Hoja de Papel: para escribir

Musia

Entona canción cristiana “la niña de tus ojos”

Praxia

Se solicita hacer un cuadro

Paciente hace un cuadrado con 4 palillos baja lenguas.

Se solicita hacer un triangulo

Paciente hace el triángulo con 3 palillos baja lenguas

Se solicita hacer una estrella

Paciente falla en el primer intento y luego logra hacer la estrella con 5 palillos baja lenguas.

Habilidad Para Dibujos

Paciente tiene buena habilidad para copiar dibujo

Cuadrado Círculo Triangulo

Calculia

Paciente no presenta Acalculia.

Pregunta: Cuente de 1 al 10

Respuesta: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9,10…

Pregunta: Cuente de 10 al 1

Respuesta: 10, 9, 8, 7, 6, 5, 4, 3, 2, 1

Pregunta: Cuanto es 1 + 1

Respuesta: 2

Pregunta: Cuanto es 2 + 2

Respuesta: 4

Pregunta: Cuanto es 1 + 2

Respuesta: 3

Diagnóstico Multiaxial (CIE-10)Eje I

- Eje Ia: Paciente con trastorno de ansiedad generalizada (41.1) episodios de ansiedad desde hace 6 meses que se exacerbaron hace 1 mes.

- Eje Ib: paciente no presenta ningún trastorno de personalidad ni retraso mental aparente.

- Eje Ic: El paciente se encuentra hemodinamicamente estable, afebril, con signos vitales normales, con diagnóstico previo de dislipidemia y sin presencia de otras enfermedades crónico-degenerativas.

Eje II - Paciente con personalidad previa tranquila y alegre. Afirma ya no sentirse ansiosa.

Sociable. Con muchos amigos, Mantiene una relación buena con su esposo y con su

familia.

Eje III

- Accidente en motocicleta hace 6 meses.- Miedo a las complicaciones que se puedan presentar en la cirugía.