ACTIVIDAD FISICA Y DIABETESDra Mnica BentezCurso Superior de DiabetologaHospital Privado - Crdoba

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Efectos del ejercicio sobre la homeostasis glucmica en personas no diabticas

Insulina Glucagn

PHG

catecolaminas

GLUCEMIA

AGNE

catecolaminas

Slo un pequeo pool de combustible circulante, aproximadamente 100 Kcal., estn disponibles para responder inmediatamente al ejercicio. Pero esto le permite a una persona estar sentada 1 hora o jugar al tenis 15 minutos. Es obvio que el ejercicio requiere de la movilizacin de sustratos almacenados lo que incluye el glucgeno muscular (350 g 1500 Kcal) y el heptico (85 g 350 Kcal) y grandes reservas de grasa (15 kg 135000 Kcal). Las protenas son una potencial gran reserva calrica (6 kg 24000 Kcal) pero no contribuye al metabolismo energtico. Con el comienzo del ejercicio el requerimiento para la generacin de fosfatos de alta energa al msculo para mantener el ATP y reemplazar la fosfocreatina es logrado por una rpida oxidacin de la glucosa. Inicialmente la oxidacin de la glucosa ocurre casi por completo a travs de la ruptura del glucgeno muscular (glucogenolisis), esto se asocia a una rpida generacin de lactato que entra en circulacin. Con el ejercicio tambin hay un incremento del flujo al msculo activo. Esta adaptacin asegura la entrega de glucosa al msculo y tambin provee FFA adicionales los cuales han sido liberados por la estimulacin adrenrgica beta de la liplisis en el adipocito. La glucosa y los FFA se hacen ms importantes durante ejercicios de largo tiempo a medida que las reservas de glucgeno se van acabando. A pesar del tremendo incremento de la captacin de glucosa por el msculo durante el ejercicio, lo cual podra agotar la glucosa sangunea en minutos, al menos en personas sin diabetes, los niveles de glucemia permanecen estables. Esto refleja el preciso equilibrio de la produccin de glucosa por el hgado con la captacin de glucosa por el msculo. Durante el ejercicio, la concentracin de insulina circulante disminuye como resultado de una inhibicin de la secrecin de insulina en respuesta a la incrementada actividad del SN simptico alfa. Al mismo tiempo la secrecin de glucagn y otras hormonas contrarreguladoras como epinefrina, norepinefrina, hormona de crecimiento y cortisol, aumentan en circulacin. No obstante que la interaccin de todas estas hormonas contribuye a la homeostasis de la glucosa, un balanceado efecto de insulina y glucagn en la produccin heptica de glucosa durante el ejercicio parece ser lo ms importante. La epinefrina tambin tiene un importante rol en estimular la liplisis del tejido adiposo (efecto beta). Esto resulta en una liberacin de FFA, los cuales son captados y oxidados por el msculo, y la produccin de glicerol como precursor gluconeognico en el hgado. Los cambios en la concentracin de insulina y glucagn previenen el descenso de la glucemia durante el ejercicio, inicialmente por estimulacin de la glucogenolisis heptica y luego por incremento de la gluconeognesis. Una vez que el ejercicio termina, el aumento en la captacin de la glucosa contina hasta regenerar las reservas de glucgeno muscular lo cual ocurre lentamente en estado de ayuno o en 12 hs en estado de alimentacin diaria. Las reservas de glucgeno muscular se llenan ms rpidamente que en el hgado. Glucagn es un importante regulador de la glucemia durante ejercicios vigorosos o prolongados pero juega un rol menor en los ejercicios leves a moderados. Cuando la glucemia desciende activa la glucogenolisis y la neoglucognesis a travs de una acelerada captacin de aminocidos. El rol del glucagn es mayor en gente no entrenada que en atletas entrenados. Los sujetos entrenados bajan la VO2 mx a ejercicios de igual carga. Los entrenados dependen ms del uso de FFA que de glucosa. Las reservas de glucgeno muscular no se deplecionan tan rpido como en los no entrenados. A ejercicios ms intensos (mayor porcentaje de VO2 mx) el uso de glucosa aumenta y la importancia de la liplisis disminuye. Una vez que la VO2 mx es mayor del 75%, los carbohidratos comienzan a ser el principal combustible consumido por el msculo y la intensidad de la glucogenolisis aumenta. La duracin tambin es importante. Las reservas de glucgeno comienzan a deplecionarse luego de varias horas de ejercicio moderado. Luego de la deplecin del glucgeno, la PHG va gluconeognesis es esencial para mantener la glucemia. A veces en ejercicios prolongados, como en la maratn, las reservas de glucgeno se deplecionan, el hgado es incapaz de mantener la glucemia a travs de la neoglucognesis y sobreviene una hipoglucemia. La composicin de la dieta que precede al ejercicio puede afectar al metabolismo durante la actividad. Una dieta alta en H de C se asocia con mayor oxidacin de la glucosa e incremento del depsito de glucgeno muscular. Esto podra contribuir a un mejor entrenamiento en sujetos con dietas ricas en H de C que con dietas restringidas. Algunos atletas usan la tcnica de la llamada carga de carbohidratos antes del ejercicio para mejorar.

Efectos del ejercicio sobre la homeostasis glucmica en diabticos tipo 1 con severa insulinopenia Insulina

PHG catecolaminas catecolaminasCaptacin de glucosa(-)(+ +) GLUCEMIA AGNE CUERPOS CETNICOS

BENEFICIOS DEL EJERCICIO EN EL PACIENTE DIABETICOMejora del perfil lipdicoMejora de la HTA leve y moderada y mejora del tono autonmicoMejora en la composicin fsica: reduccin de peso junto con la dieta, preservacin de la masa magra, reduccin de la adiposidad abdominalReduccin de la inflamacin sistmicaReduccin del estado procoagulanteMejora de la funcin endotelialMejora de la sensacin de bienestar y calidad de vida

ACTIVIDAD FISICALos beneficios son independientes de la prdida de peso

Intensidad: ms intensidad es mejor

Frecuencia: la mayora, idealmente todos, los das de la semana

Ejercicios de resistencia: mejoran la sensibilidad a la insulina en la misma proporcin que los ejercicios aerbicos

CONTRAINDICACIONES PARA LA REALIZACION DE ACTIVIDAD FISICA

ABSOLUTASCambios recientes significativos en el ECG en reposoInfarto de miocardio recienteAngina de pecho inestableArritmia ventricular no controladaMiocarditis o pericarditis activa o sospechadaTromboflebitis aguda TEPARetinopata no proliferativa severa y proliferativa sin tratamiento previoHemorragia retiniana significativa reciente

RELATIVAS

Glucemia >250 mg% con cuerpos cetnicos en orina. Hipertensin arterial no controlada con presin sistlica > 180 mmHg o diastlica >105 mmHg en reposo.Neuropata autonmica severa con hipotensin postural Aneurisma ventricularFrecuencia cardaca en reposo >120 por minutoDesrdenes neuromusculares, musculoesquelticos o reumatoideos que pudieran ser exacerbados por la actividad fsica.

ACTIVIDAD FISICA AEROBICACaractersticasFRECUENCIATodos los das3-5 veces por semanaDURACIN 20-30 minutos (diarios)45-60 minutos (3-5veces por semana)INTENSIDADModerada:55-80%de la frecuencia cardacamxima (FCM), segngrado de entrenamiento y salud

RECOMENDACIONPara mejorar control glucmico, ayudar a bajar/ mantener peso y reducir el riesgo CV, hacer al menos 150/sem de ejercicio aerbico moderado (50-70% de FcMx) y/o 90/sem de ejercicio aerbico vigoroso (70% de FcMx). Distribuir en 3 d/sem y con no ms de 2 das consecutivos sin actividad fsica (A)

Si no hay contraindicaciones, los Diabeticos 2 deberan hacer ejercicios de resistencia de los grupos musculares mayores (3 series de 8-10 repeticiones) (A)

PRESCRIPCION DE ACTIVIDAD FISICAEvaluacin clnica: fondo de ojo, prueba de esfuerzo, exmen neurolgico, examen de pulsos perifricos.Seleccin de actividad apropiada es clave, debe ser individualizada.Automonitoreo glucmico antes de cada sesin de actividad fsica

Arteriopata de MMIICardiopata isqumicaretinopata Obeso No obesoGimnasia acutica/natacin/gimnasioGimnasia acutica/natacin/ciclismo/rehabilitacin cardiovascularGimnasia acutica/caminata/natacin/ciclismo/ejercicio de resistenciaCaminata/trote/natacin/ciclismo/gimnasia aerbica/deportes individuales o en conjunto

RECOMENDACIN DE REALIZACION PRUEBA DE ESFUERZOEn todo paciente que se incorpora a un programa de actividad aerbica, cuya intensidad sea mayor a la moderada y tenga riesgo de enfermedad coronaria a 10 aos > a 10%.> de 35 aos de edad> de 10 aos de duracin de DiabetesEnfermedad microvascular: retinopata, nefropata, o microalbuminuraEnfermedad vascular perifricaNeuropatia autonmica

Monitoreo glucmico, valorar historia, horarios, dosis y comidas previas.Realizar ejercicios 1 a 3 hs. luego de una comidaIngerir 15 g de carbohidratos si la glucemia previa es 100-130 mg/dL y 30 g si es

La actividad fsica regular aporta beneficios inmediatos y a largo plazo para la salud, en todo diabtico.

No es claro en DM1 un beneficio independiente del ejercicio en la HbA1c pero los pacientes fsicamente activos, tienen mejor control metablico que los inactivos

Toda clase de ejercicio fsico, incluyendo deportes competitivos, pueden ser realizados y sobre todo los nios y jvenes no deben sentirse diferentes a sus pares no diabticos. Un apropiado ajuste de la dosis de insulina, un frecuente automonitoreo glucmico y un adecuado manejo nutricional, son recomendaciones indispensablesCONCLUSIONES

No obstante que el ejercicio intenso puede provocar hiperglucemia en el DM1 con buen control glucmico, en DM1 con pobre control glucmico pueden presentar marcada hiperglucemia y an cetosis. En el set de insulinodeficiencia, se estimulan la oxidacin de cidos grasos por el hgado y la PHG lo que contribuye a la cetognesis e hiperglucemia. Por ello se recomienda que los DM 1 midan glucemia antes. Si la glucemia es mayor de 250 mg/dL y existen cuerpos cetnicos deben posponer el ejercicio y colocar insulina. Si no hay cetonas es generalmente seguro realizar ejercicios. En esa circunstancia el ejercicio moderado es til en mejorar la glucemiaBecause diabetes is associated with an increased risk of macrovascular disease, the benefit of physical activity in improving known risk factors for atherosclerosis is to be highly valued. This is particularly true in that physical activity can improve the lipoprotein profile, reduce blood pressure, and improve cardiovascular fitness. Indeed, these studies have been valuable in changing the focus for physical activity in diabetes from glucose control to that of an important life behavior with multiple benefits.ADA technical reviews on exercise in patients with diabetes have summarized the value of exercise in the diabetes management plan. Regular exercise has been shown to improve blood glucose control, reduce cardiovascular risk factors, contribute to weight loss, and improve well-being. Furthermore, regular exercise may prevent type 2 diabetes in high-risk individuals.Definitions Physical activity is defined as bodily movement produced by the contraction of skeletal muscle that requires energy expenditure in excess of resting energy expenditure. Exercise is a subset of physical activity: planned, structured, and repetitive bodily movement performed to improve or maintain one or more component of physical fitness. Aerobic exercise consists of rhythmic, repeated, and continuous movements of the same large muscle groups for at least 10 min at a time. Examples include walking, bicycling, jogging, swimming, water aerobics, and many sports. Resistance exercise consists of activities that use muscular strength to move a weight or work against a resistive load. Examples include weight lifting and exercises using weight machines. Effects of structured exercise interventions on glycemic control and body weight in type 2 diabetes Boule et al.undertook a systematic review and meta-analysis on the effects of structured exercise interventions in clinical trials of duration 8 weeks on A1C and body mass in people with type 2 diabetes. Twelve aerobic training studies and two resistance training studies were included (totaling 504 subjects), and the results were pooled using standard metaanalytic statistical methods. Postintervention A1C was significantly lower in exercise than control groups. Metaregression confirmed that the beneficial effect of exercise on A1C was independent of any effect on body weight. Therefore, structured exercise programs had a statistically and clinically significant beneficial effect on glycemic control, and this effect was not mediated primarily by weight loss. Boule et al.later undertook a meta-analysis of the interrelationships among exercise intensity, exercise volume, change in cardiorespiratory fitness, and change in A1C. This meta-analysis provides support for higher-intensity aerobic exercise in people with type 2 diabetes as a means of improving A1C. These results would provide support for encouraging type 2 diabetic individuals who are already exercising at moderate intensity to consider increasing the intensity of their exercise in order to obtain additional benefits in both aerobic fitness and glycemic control. Frequency of exercise The U.S. Surgeon Generals report recommended that most people accumulate 30 min of moderate-intensity activity on most, ideally all, days of the week. The American College of Sports Medicine now recommends including resistance training in fitness programs for adults with type 2 diabetes. Resistance exercise improves insulin sensitivity to about the same extent as aerobic exercise. Two clinical trials published in 2002 provided strong evidence for the value of resistance training in type 2 diabetes. F. Physical activity Recommendations To improve glycemic control, assist with weight maintenance, and reduce risk of CVD, at least 150 min/week of moderate-intensity aerobic physical activity (5070% of maximum heart rate) and/or at least 90 min/week of vigorous aerobic exercise (70% of maximum heart rate) is recommended. The physical activity should be distributed over at least 3 days/week and with no more than two 2 consecutive days without physical activity. (A) In the absence of contraindications, people with type 2 diabetes should be encouraged to perform resistance exercise three times a week, targeting all major muscle groups, progressing to three sets of 8 10 repetitions at a weight that cannot be lifted more than 810 times. (A)Regular physical activity is associated with immediate and long-term health benefits. It therefore represents a critical component of diabetes management. According to ADA guidelines, all patients with diabetes should be given the opportunity to benefit from the many effects of exercise. Every kind of physical exercise, including competitive sports, should be made available to diabetic children, who should never feel different from their non-diabetic peers. Appropriate adjustment of insulin dosage, frequent glucose self-monitoring, more careful dietary management before starting physical activity and programming the right time for exercise are the indispensable recommendations.