originales

Servicio de Neumología y AlergiaRespiratoria. Hospital Clínico yProvincial. Barcelona.

ACROPAQUIA: VALORACIÓN OBJETIVA YSUBJETIVA EN TRABAJADORES DEL ASBESTO

M. Rubio Goday, F. Añaños, C. Picado, R. Rodríguez-Roisin y A. AgustiVidal

Introducción

El diagnóstico clínico de una acro-paquia (clubhing) plenamente desarro-llada, pocas veces plantea dudas en lalabor asistencia!. Por desgracia, fre-cuentemente existen numerosos casosdudosos o en fase de desarrollo inicial(precluhbing) que asociados a otros da-tos a su vez discutibles, conllevan unimportante grado de incertidumbrediagnóstica. Dentro de la patologíapulmonar de origen laboral, la presen-cia o ausencia de acropaquia puede de-limitar, con ayuda de otros datos, eldiagnóstico final de una neumoconiosisdel tipo de la asbestosis pulmonar (fi-brosis secundaria a la inhalación deamianto), diagnóstico que tendrá im-portantes implicaciones laborales y so-cioeconómicas.

El deseo de cuantificar de algunamanera los cambios morfológicos digi-tales, en las fases precoces o inicialesdel desarrollo de la acropaquia, ha mo-tivado la creación de varias técnicas,más o menos ingeniosas. Sin embargo,los métodos más fidedignos son la me-dida del ángulo hiponquial y la relaciónentre el grosor del dedo a nivel del le-cho ungueal (DPD, dislul phalungeuldepht) y el de la últ ima articulación in-terfalángica ( IPD, interphulangeuldepth). Aunque no hay acuerdo entrelos autores entre cual de los dos últi-mos métodos citados, es el mejor, pa-

Recibido el día 1 4 de mayo de 1979

rece que el más exacto, aunque tam-bién el más laborioso, es el que estudiala relación DPD/IPD.

En el presente trabajo, nos propo-nemos analizar la posible existencia dediferencias en cuanto a la presentaciónde acropaquia, entre una población noexpuesta y otra expuesta en forma he-terogénea al mineral de asbesto, en laque la acropaquia traduciría una afec-tación pleuropulmonar, e intentar obje-tivar la presencia de un periodo detec-table cuantitativamente de preclubhing(zona gris), eficaz para el diagnósticoprecoz de la acropaquia.

El estudio de la fiabilidad ofrecidapor la técnica desarrollada en relacióncon la exploración clínica, completaráel trabajo.

Material y métodoSe realizó el estudio con dos series parecidas en

cuanto edad y sexo (no se valoró ni la estatura niel peso). Se conceptuó como población normal laconstituida por 28 individuos en los que se habíadescartado mediante un cuestionario clínico, exa-men físico, ECO y exploración radiológica y fun-cional, todas las enfermedades torácicas y extrato-rácicas que pueden cursar con acropaquia. Lapoblación-estudio la integraban 92 trabajadoresexpuestos en forma variable al asbesto y sujetos aun plan de despistaje de asbestosis pulmonar (en-tre ellos unos eran portadores de una asbestosispulmonar, mientras que otros podían considerarseúnicamente individuos expuesto y supuestamentesanos).

Se llevó a término la construcción de moldes yreproducciones de los dedos de acuerdo con latécnica descrita en la literatura 112 de la siguienteforma: se obtuvieron moldes de las dos últimas fa-langes del dedo índice izquierdo, colocándole du-rante 3 minutos en absoluta inmovilidad, en un ci-

lindro de plástico de 6 cm. de largo por 3 cm. dediámetro, cerrado por una extremidad, que pre-viamente se rellenó de pasta de impresión dental(hidrocoloide constituido por la sal potásica delácido algínico). El molde resultante reproduce li-neas de 0,03 cm. de grosor. Posteriormente se re-llena con yeso piedra también usado en odontolo-gía, obteniéndose a los 15 minutos una exacta re-producción de las dos últimas falanges del dedoque al endurecerse sufre una dilatación inferior al0,1 %.

Se midieron las reproducciones con un micró-metro Mitutoyo de puntas cónicas que da unaaproximación de 0,01 mm. Se valoró el grosor deldedo a nivel del lecho ungueal y a nivel de la arti-culación interfalángica distal. Se calculó la rela-ción dividiendo la magnitud DPD por IPD (fig. 1).

Posteriormente se mezclaron las reproduccionesde los dedos de ambas series y fueron examinadosindividual y aisladamente por seis observadoresclínicos, neumólogos con más de cinco años deexperiencia como mínimo en dicha especialidad,que señalaron la existencia cierta, dudosa o nega-tiva de acropaquia. Para determinar las variacio-nes secundarias a errores en la construcción, me-dida y lectura, referidas a uno o varios observado-res, el estudio fue completado de la siguienteforma: se tomaron 10 moldes de 10 dedos distin-tos, obteniéndose a su vez 10 reproducciones decada uno de ellos. Cuatro observadores de los cua-les uno conocía perfectamente la técnica y obje-tivo del trabajo, otro estaba informado de ello, untercero estaba instruido en distintas técnicas demedición y un cuarto desconocía el objetivo de laprueba, midieron posteriormente todas las repro-ducciones.

Resultados

El coeficiente de variación en la me-dida y construcción osciló entre 0,91 y2,37 %, mientras que el coeficiente devariación en la lectura lo hizo entre0,43 y 1,54 %. La media de las edadesde los controles fue de 39 ± I I (23-59)y la de los sujetos problema fue 4 4 + 8

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Originales

ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 16. NUM. 2. 1980

Fig. 1. A—BC = ángulo hiponquiat.IPD = grosor del dedo a nivel de la articulación inlerfalángica distal.DPD = grosor del dedo a nivel del lecho ungueal.

1,10 '

1,05- •

1 , 0 0 - - •

de la serie estudio, presentaba dichanomalía (p < 0,01).

El examen de las reproducciones poparte de los neumólogos observadorese valoró, al igual que Regan 2, conpuntos s¡ indicaba acropaquia, los CEsos dudosos con 2 puntos y la normaldad con 1. Se aceptaron al final comclínicamente normales los que obteníahasta 7 puntos, dudosos los comprerdidos entre 8 y 13 puntos y patológicode 14 a 18.

De los 120 dedos puntuados, ningúnde los 28 de la serie control fue dia¡nosticado como acropaquia, por nirguno de los observadores. De los 92 dla serie a estudio y conforme al baremreferido, 26 fueron valorados comacropáquicos, 32 como dudosos y 3como negativos, es decir, nórmale(fig. 2). Sin embargo, al comparar estoresultados con los obtenidos según 1técnica a estudio (acropaquia: x + 2,SD = 1,032) se observa significacióestadística (p < 0,0005) de acuerdo coel método del x2 (2 x 3). Ningún casde los apreciados como normales epatológico al medirlo, y sólo uno dlos dudosos, es en realidad patológictEs decir, los observadores clínicos tifnen un gran error (65 %) en la valor;ción del dedo acropáquico, pero por (contrario su grado de Habilidad es alten los casos normales y dudosos.

0,95- •

•0,90- •

0,85- •

6 7 8 9 10 1 1 1 2 1 3 14 1 5 1 6 17 18

Fig. 2. En esta gráfica se relaciona el valor del cociente DPD/IPD, con la puntuación obtenida en lavaloración clínica de cada uno de los 92 moldes. El valor de ordenadas, 1,032, representa el primer valorpatológico, que corresponde a x + 2,5 SD. En abscisas se considera como puntuación normal hasta 7,dudosa de 8 a 13 y patológica por encima de 14.

(21-58). Las media de los cocientesDPD/IPD de los controles fue de0,945 ± 0,035 y la de los sujetos a es-tudio 0,966 ± 0,057 (p, NS). El valormedio del grupo control es muy supe-rior al hasta ahora aceptado en la lite-ratura (0,903 ± 0,041), sin embargodebe considerarse que nuestros valoresestán referidos a una población caucá-sica europea adulta y la literatura a quenos referimos se basa en estudios encaucásicos norteamericanos, negros yorientales, en su mayoría niños. Por

otra parte no deben ser desechadas ra-zones de tipo técnico que ya analiza-remos en la discusión. Se consideraronvalores patológicos y por ello indicati-vos de acropaquia, los superiores a lamedia control más 2,5 veces la desvia-ción estándard (1,032), de tal formaque todos aquellos valores superioresfueron considerados como propios deacropaquia.

En base a este criterio ningún sujetode los 28 controles era portador deacropaquia, mientras que 10 de los 92

Discusión

El reconocimiento de la acropaquicomo signo patológico se debe a Hip<orates (siglo V a J.C.). El primer tr;bajo en la literatura médica es el de Pgeaux en 1832 y más tarde los clásicode Bamberger (1889 y 1892) y Mar(1890). Ya en nuestros días el conocmiento de las enfermedades que cursacon acropaquia ha mejorado, exi'tiendo diversas revisiones en las pubicaciones médicas de las que destaca Ide Just-Viera. El reconocimiento elnico de la acropaquia pierde interés \considerar, que sólo se diagnostican leacropaquias ya constituidas, lo qusignifica, que la enfermedad de basestá avanzada y que por tanto la ter;péutica, si existe, puede que ya no seeficaz. De ahí el afán de buscar un m<todo que sea capaz de identificar lecambios iniciales del dedo patológico

Es Lovibond 3 el primer autor qucita una característica mensurable didedo acropáquico, refiriéndose post(riormente que el ángulo del perfil de Iuña debe ser inferior a 160°4. MEtarde Cudkowitz y Wraith 5 desarrollaun sistema pletismográfico, sumegiendo los dos centímetros distales di

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pulgar derecho y midiendo luego lasvariaciones de volumen.

Stavem 6 usa una plantilla prefabri-cada para estudiar la curvatura de lauña, método que conceptualmente esidéntico al de Rice y Rowland 7, aun-que sus mecánicas sean distintas. Sinembargo las técnicas demostradascomo más fidedignas en cuanto a lacuantificación de la acropaquia, son lamedida del ángulo hiponquial y la rela-ción entre el grosor del dedo a nivel dellecho ungueal (DPD) y la de la últimaarticulación interfalángica (IPD) (co-ciente DPEVIPD) 1'2'8-". En nuestraopinión, si bien el estudio del ángulohiponquial es más rápido y de igual va-lor que el de la relación DPD/IPD, yaque ambos miden lo mismo, la técnicade los moldes y sus reproduccionestiene la ventaja de permitir guardar lamuestra tanto para una ulterior explo-ración como para su comparación conotras posteriores del mismo sujetoefectuadas en el transcurso de la en-fermedad. En contra, el método pornosotros empleado es algo más labo-rioso.

La bondad del método ha sido refe-rida por varios autores y por lo que anosotros respecta un error inferior al5 % demuestra la precisión del mismo(todos los coeficientes de variaciónfueron inferiores a 2,5 %).

Cabe ensayar otros micrómetros,esencialmente iguales, pero de puntasdistintas. En este sentido, ninguno delos autores refiere la técnica y utillajecon detalle. En la literatura se apreciaque casi todos los autores aportan se-ries constituidas por niños o adolescen-tes o en caso de omitir este dato, figurael que la experiencia se efectuó enhospitales pediátricos. La única serieque comprende individuos de 21 a 66años de edad, es la de Rice y Rowlandy parcialmente la de Sly 10'", aunquehay que hacer constar que el método esmuy distinto. Insistimos en este datopues en la literatura se acepta la faltade influencia de la edad, sexo, peso yraza (esto último con excepciones) ycreemos que tal afirmación es precisodemostrarla con series de adultos.

Uno de los objetivos de este estu-dio era intentar definir un estadio deprecluhhing, que fuera lo suficiente-mente amplio para diferenciar de ma-nera tajante los valores normales de lospatológicos y que de una manera fácil ysencilla ayudará al despistaje de laneumoconiosis que nos ocupa. Nuestroestudio de los cocientes DPD/IPD, nopermite establecer dicho período deprecluhhing, o intervalo entre los valo-res normales y patológicos, ya que sesuperponen parcialmente. Este resul-

tado difiere de los obtenidos en pacien-tes anglosajones, adolescentes o no, enlos que la media de los sujetos norma-les más dos veces y media la desvia-ción estandard deja un intervalo librehasta los valores obtenidos en las se-ries patológicas. Esta discrepanciapuede explicarse por el hecho de queno comparamos una serie normal conotra patológica, sino que la serie a es-tudio agrupa.tanto individuos normalescomo profundamente patológicos; espor tanto, una serie poco homogénea,en cuanto a incidencia de enfermedadpulmonar se refiere. Sin embargo,queda claramente demostrado que am-bas series son sustancialmente distintasal observar la mayor frecuencia deacropaquia en la serie de estudio encomparación con la control (p < 0,01).

De hecho la serie-problema, que esmixta, presenta la misma incidencia deacropaquia, que algunas series consti-tuidas exclusivamente por individuospatológicos (10 %).

El último objetivo del estudio era de-terminar la existencia o no de correla-ción entre la valoración clínica y la ins-trumental o cuantitativa, siendo evi-dente la gran discrepancia existente en-tre ambos métodos, disociación que al-canza diferencias altamente significati-vas (p < 0,0005). En este sentido debeseñalarse que de los 26 sujetos que fue-ron diagnosticados clínicamente comoacropáquicos tan sólo 9 presentaban uníndice patológico y que de los 66 res-tantes, 32 fueron incluidos dentro delgrupo de dudosos, lo que confiere gransignificación estadística a las diferen-cias halladas. No obstante justo es re-señar, que todos aquellos casos quefueron considerados como no portado-res de acropaquia incluyendo los dudo-sos (28 + 66: 94) presentaban índicesDPD/IPD inferiores a 1,032, excepto enun caso.

Por lo tanto puede concluirse que lano observación clínica de acropaquiaes válida, pero no así la positiva ya quecomporta un error superior al 50 %.Por lo tanto será necesario combinar laposible presencia semiológica de estesigno con otros datos clínicos, radioló-gicos y funcionales, poniéndose enevidencia una, vez más, en este casoconcreto, la dificultad en el diagnósticoprecoz de una neumoconiosis inorgá-nica del tipo de la asbestosis pulmonar.

Conclusiones

1) La valoración clínica de unaacropaquia es suficientemente exactapara excluirla, pero resulta grosera yerrónea para diagnosticarla, a menos

que se trate de una acropaquia plena-mente establecida.

2) El estudio de.l ángulo DPD/IPDno nos ha resultado suficiente para de-tectar el preclubbing.

3) Por todo ello la valoración tantoclínica como instrumental del preclub-bing debe hacerse junto con el con-texto clínico radiológico del paciente,sobre todo en el ambiente de las en-fermedades pulmonares profesionales.

Agradecimiento

A las Stas. Gloria Godoy y ConchiGistau, por su ayuda técnica.

Resumen

Se estudia la incidencia de acropa-quia (clubbing) en una serie de 92 suje-tos expuestos al asbesto y en ungrupo-control de 28 normales, em-pleando un valoración clínica e instru-mental. Esta última (objetiva) quedódefinida por el cociente entre el grosordel dedo índice a nivel del lecho un-gueal (DPD, distal phalangeal depth) yel de la última articulación interfalán-gica del mismo dedo (IPD, intephalan-geal depth) superior a 1,032.

De acuerdo con dicho método ins-trumental, se detectó acropaquia en 11casos (10 %) de la serie-estudio, porninguno del grupo control y no se pudoestablecer un estadio intermedio cuan-titativo (precluhbing o «zona gris»).

Se observa una enorme discrepanciaentre la valoración clínica (subjetiva) yla instrumental (objetiva) (p < 0.0005).

Summary

CLUBBING: OBJETIVE AND SUBJECTIVEEVALUATION IN ASBESTOS WORKERS

The incidence of clubbing ¡n a seriesof 92 workers exposed to asbestos anda control series of 28 normal subjectsu s i n g c l i n i c a l and i n s t r u m e n t a lassessment was studied. Objectiveclubbing (instrumental) was defined bythe ratio of the distal phalangeal depthto the interphalangeal depth (DPD/IPD)above 1.032.

According to the i n s t r u m e n t a lmethod, there was no detection ofclubbing in the control group, whereas10 cases ( 1 1 %) were noted in the stud ygroup; an in t e rmed ia t e state ofpreclubbing couid not be established.

A clear discrepancy was found(p < 0.0005) between the instrumentaland the subjective assessment.

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