DANIELA VILLAVICENCIOFM-UC

ACNE

Nuevos conceptos

• Acne como problema crónico

• Terapia de mantenimiento

• Tratamiento precoz para evitar y reducir el componente psicosocial y las cicatrice.

• Retinoides van ganando espacio.

• Terapia combinada

Fatores Clásicos relacionados em la genesis del acne.

• Hiperproduccion sebácea

• Colonización por Propionibacterium acnes

• Liberación de mediadores inflamatorios en la piel

• Alteración en el proceso de queratinización

Fisiopatologia

EpidermeGlândula sebácea

Epitélio Folicular

Microcomedão:• hiperqueratose infundibular• estímulo androgênico para produção sebácea

Comedo :• Acúmulo de queratina compacta e sebo

Pápula/pústula inflamatória:• Proliferação de P. acnes• Regressão do lóbulo sebáceo• inflamação leve

Nódulo / Cisto• inflamação importante• Formação de cicatrizes

Fatores Nuevos relacionados en la genesis del Acne.

• Factores inflamatorios pueden preceder a la hiperqueratinizacion del folículo

• P. acnes contribuye a la inflamación por activación de los receptores toll-like en las membranas de las células inflamatorias.

• Peroxisome proliferator-activated receptors regulan parcialmente la producción sebácea.

• Glándula sebácea: órgano neuro endocrino que probablemente coordina y ejecuta funciones normales e respuesta local al stres.

• Andrógenos influyen en la queratinización folicular• Lípidos oxidados del sebo pueden estimular producción

de mediadores inflamatorios• Metaloproteinass están presentes en el sebo y disminuyen

conforme se da tto a las lesiones

Fatores Nuevos relacionados en la Genesis del Acne.

Tratamiento (antibiotico).

• Nunca monoterapia

• Menor tiempo posible

• Accion sobre Propionibacterium acnes e efecto antiinflamatório

• Asociacion com retinóides

• No usar conbinado oral y topico.

• No usar como terapia de mantenimiento

• Asociacion com peroxido de benzoilo para isminuir la inflamacion

• Evitar cambios sin justificacion

Uso de antibióticos em acne

Retinóides

• Mecanismos de acción

– Anticomedogenico: disminuye la formación de microcomedos

– Efecto antiinflamatório

– Normalizan la queratinización favoreciendo la penetración de otros agentes

Retinóides

• Asociaciones posibles:

– Antibióticos orales

– Antibióticos tópicos

– Peróxido de Benzoílo

– Antibiótico + Peróxido de Benzoílo

Retinóides

• Adapaleno:

– Nível de evidencia II : Uso en acne leve a moderado

– Mejor combinado que solo

– Uso con Peróxido de Benzoílo (nivel de evidencia I): accion sinérgica

– Mejor tolerancia que tazaroteno y tretinoína

Retinóides Tópicos

• Tretinoína:

– Tretinoína X Tretinoína + clindamicina gel 1%

– Tretinoína X Tretinoína + Peróxido de Benzoíla 6%

Combinacion es superior

Retinóides e antibióticos

• Adapaleno (nível de evidência I):

– Eleccion posible para acne moderada a grave o persistente

– Combinada mejor que uso solo

– Uso por período corto – máximo 3 m

LimeciclinaDoxiciclina

Clindamicina + Peróxido de Benzoíla

Retinóides e antibióticos

• Tretinoína:

– Clindamicina gel X Tretinoína gel X Clindamicina gel + Tretinoína gel

– Tretinoína X Tretinoína + Clindamicina X Tretinoína+ Clindamicina+ Peróxido de Benzoíla

Combinacion es superior

Accion triple es superior

Retinóides e antibióticos

• Tazaroteno (nível de evidência III):

Tazaroteno + Clindamicina gel

X

Tazaroteno + Peróxido de Benzoíla 4%

X

Tazaroteno + Peróxido de Benzoíla 5% + eritromicina

Accion triple es superior em acne inflamatorio

Combinacion es superior al uso solo

Resumindo...

• Leve /moderado– Entrar com retinóides + Peróxido de benzoílo/Antibiótico

tópico – Usar antibiótico por poco tiempo– Mantenimiento com retinóide com o sin Peróxido

• Moderado a moderadamente grave : – Entrar com Antibiótico oral + retinóide tópico + peróxido– Despues de la mejoria de la inflamacion suspender antibiótico – Mantenimiento con retinóide + peróxido

• Grave : Isotretinoína oral

• Riesgos

• Asociacion con medicacion mejora el resultado como con retinoides o peeling de acido salicilico

• Alvos:– P. acnes– Folículo pilossebáceo

Laser em acne

Terapia de Mantenimiento

• Retinóides tópicos

• Retinóides + Peróxido Benzoílo ou Atb tópico se inflamação

• Cuanto tiempo???

• Tolerancia / adaptar a rutina del pcte

• Minimizar séquelas evitando nuevas lesiones

• Necesidad de mas estudios

Terapia de Mantenimiento

Algoritmo de Tratamento da Acne – Global Alliance

Leve Moderada GraveSeveridade da acne

1ª escolhaRetinóide

tópicoRetinóide tópico

+ Atb tópico

Atb oral + retinóide tópico

+/- PB

Atb oral + retinóide tópico + PB

Isotretinoína oral (2)

Alternativas (1)

Retinóide tópico alt. ou ác. azeláico

ou ác. salicílico

Retinóide tópico alt. ou Atb tópico +

retinóide tópico alt. ou

ác. azeláico

Atb oral alt. + Retinóide tópico

alt. +/- PB

Isotretinoína oral ou Atb oral alt. +

retinóide tópico alt. +/- PB/ácido

azeláico

Atb oral em dose alta +

retinóide tópico + PB

Alternativas para

Mulheres (1,3)

Vide 1ª escolha Vide 1ª escolha

Antiandrogênio oral + retinóide

tópico/ác. Azeláico +/- Atb

tópico

Antiandrogênio oral + retinóide

tópico +/- Atb oral +/- Atb tópico alt.

Antiandrogênio em dose alta + retinóide tópico +/- Atb tópico

alt.

Manutenção Retinóide tópico Retinóide tópico +/- PB

Comedoniana Mista e pápulo-pustulosa

Mista e pápulo-pustulosa

Nodular (< 0.5 cm)

Nodular / Conglobata

1. Considerar remoção física dos comedões. 2. 2º curso em caso de recidiva 3. opções limitadas se gestação. PB: peróxido de benzoila. Alt.: alternativo. Adaptado de Gollnick H, et al. JAAD. 2003, 49(Suppl):1-37.

• Hipertróficas / quelóides

• Atróficas:

– Ice-pick: < 2mm, puntiformes, profundas, forma en V

– Rolling: trabeculas fibrosas que se ligan a la dermis y subcutaneo dando la apariencia ondulada a la piel

– Boxcar: redondas u ovales, limites verticales precisos, borde mas anche que los ice pick

Cicatrices

Subtipos de Cicatrices

Profundidade de ablação e capacidade de resurfacing do laser de CO2Sistema musculo-aponeurótico superficial

• Cicatrices superficiais

• Dolor

• > tiempo de recuperacion

• Puede dar cicatriz hipertrófica/quelóide, discromias, mílio

• Microdermabrasion: mejoror resultado asociado a un retinoide topico

Dermabrasion / Microdermabrasion

• Superficiais repetidos (Jessner, ATA 25% e Ácido Glicólico):– Cicatrices superficiales

• Médios– Pequenas cicatrices deprimidas– Evitar en ice-pick ou cicatrices fibróticas profundas

Peelings Químicos

Generalmente Insatisfactório

• Indicaciones: cicatrices ice-pick e box-car profundas

• Cuidado en fototipos altos: riesgo de hiperpigmentacion póst-inflamatória prolongada

ATA puntual (CROSS)

Buenos Resultados

• Peelings Médios

• Laser

• Rellenos dérmicos

Tratamentos combinados

• punch – Indicaciones: ice-pick e Box-car estrechas– Sutura o microinjerto

• Elevación por punch– Indicación: box-car con limites precisos, con base

aparentemente preservada

• Subcision: – Indicaciones: rolling o cicatrices deprimidas– aguja

Técnicas cirúrgicas

Exérese por punch (bases

profundas)

Elevação e enxertia

Laser resurfacing / dermabrasão

(muitas cicatrizes

confluentes)

CROSS

Terapia combinada:

Microenxertia e subcisão

+

± Preenchimento

Resurfacing Microdermabra-

são

CROSS profundo

Superficial:≤ 3mm: laser resurfacing

> 3mm: laser resurfacing ± elevação por

punch

Profundo:≤ 3mm: exérese

por punch> 3mm: exérese ou elevação por

punch

Termólise fracionada

DermabrasãoCO2 laser resurfacing

CE intralesional

5-FU intralesional

Bleomicina intralesional

Compressão

Excisão intralesional seguida de imiquimod

Crioterapia

Pulsed-dye laser

Excisão + eletroterapia

CE intralesional

5-FU intralesional

Laser vascular

Bleomicina intralesional

Compressão

Excisão intralesional seguida de imiquimod

Tto adjuvante: retinóides tópicos 2 sem antes e após o tratamento, fotoprotetores, emolientes.