Página 2En la sociedad moderna, la erosión dental tiene convertido en una de las principales causas de la pérdida de estructura dental mineralizada tura. Varias encuestas han señalado un alto y sigue aumentando prevalencialencia, especialmente entre los jóvenes in-per- (por ejemplo, 37% de los 14 años de edad enlos Estados Unido signos actuales dela erosión del esmalte palatal).

Los signos de la erosión dental que puede ser fácilmente evi-mella en una etapa temprana incluir:(Esmaltada lisa) esmalte "brillante",color amarillento de los dientes de la comprensión mentira dentina, incisal aumento translúcido decencia y catación del oclusal superficies. Aunque la presencia de den caries Tal normalmente lleva a los médicos tomar medidas de inmediato, en el caso de la erosión dental, muchos médicos pre-fer posponer cualquier tratamiento dental hasta que el paciente es mayor, a pesar de queliteratura confirma que clínica directa observación es un método poco fiablepara el seguimiento de los índices de dientes vestir.

Para minimizar este problema es con frecuencia el enfoque preferido, lo cual es comprensible, ya que muchos los médicos no se sienten cómodos proponiendo una extensa bilitación dental reha- a las personas jóvenes quetodavía están asintomáticos y sin darse cuenta deClasificación y Tratamiento de laAnteriores superiores dentición Afectados porLa erosión dental: La Clasificación ACEFrancesca Vailati, MD, DMD, MSc *Urs Christoph Belser, DMD, Prof. Dr. Med Dent **Desgaste de los dientes erosiva es un problema grave con consecuencias muy costosas.Interceptar pacientes en las etapas iniciales de la enfermedad es fundamental para evitar significativaperalte daños irreversibles a su dentición y beneficiarse de siendo favorablecondiciones cuando se trata de rendimiento clínico de las medidas de reparaciónpropuesto. En este artículo, se propone una nueva clasificación para cuantificar la gravedadde la destrucción dental y para guiar a los médicos y pacientes en la terapéuticaproceso de toma de decisiones. La clasificación se basa en varios parámetrosrelevante tanto para la selección del tratamiento y la evaluación de la prognosis,tales como la exposición de la dentina en las áreas de contacto de los dientes palatal, las alteraciones en el nivel

de los bordes incisales, y en última instancia, la pérdida de la vitalidad pulpar. (Int J PeriodonciaDent Restaurativa 2010; 30: 559 a 571).559Volumen 30, Número 6, 2010* Profesor Titular del Departamento de Prótesis Fija y Oclusión de la Facultad de OdontologíaMedicina de la Universidad de Ginebra, Ginebra, Suiza; Private Practice, Ginebra,Suiza.** Presidente del Departamento de Prótesis Fija y Oclusión de la Facultad de OdontologíaMedicina de la Universidad de Ginebra, Ginebra, Suiza.Correspondencia a: Dr. Francesca Vailati, rue-Barthélemy Menn 19, Ginebra, Suiza1205; correo electrónico: francesca.vailati@unige.ch.© 2010 POR QUINTESSENCE Publishing Co, INC. IMPRESIÓN DE ESTE DOCUMENTO está restringido a uso personal.NINGUNA PARTE DE ESTE artículo se puede reproducir o transmitir en cualquier forma sin el permiso escrito del editor.

Página 3el problema. Lo que estos médicos sonno teniendo en cuenta, sin embargo, es queestos pacientes tarde o temprano lo harádeberá restaurar su puesto en peligrodentición de todos modos. El debate sobresi es preferible comenzar earli-er con una bilitación más ligero, menos invasivasanea- o más tarde con un granagresiva pero con el tiempo más resistenciase im- sigue abierta.El objetivo de este artículo es el de con-Vince clínicos que en el caso concretode la erosión dental, la vacilación en la comprensióntomar el tratamiento adecuado seconducirá inevitablemente a una mayor degradaciónde la dentición del paciente. Persuadirlos pacientes y obtener informadoconsentimiento para el tratamiento, es necesariopara cuantificar la destrucción dental y

para hacer un pronóstico sobre el futuroprogresión de la enfermedad si no hay tratamientose realizaría ambiente. Esto seríaparece que la erosión existenteíndices de evaluación y clasificacionesno han dado lugar a una amplia respectivaconciencia entre el cuidado dentalproveedores hasta la fecha. Esto podría serporque estas herramientas son bastante com-complejo y difícil de utilizar en una práctica diariaTice puesta a punto, ya que han sidodiseñado principalmente para propósito científicoplantea. Además, experiencia prácticacia indica que todas las señales pertinentesvinculada a la progresión de diversosetapas de la erosión dental generalizadapodrían ser evaluados clínicamente por man-ly el examen de la dentición anterior.Este hallazgo puede ayudar a simplificar elproceso de diagnóstico de manera significativa.En consecuencia, una nueva clasificaciónción, la clasi- erosiva clínica anteriorsificación (ACE), se ha propuestopara proporcionar a los médicos con una prácticaherramienta para clasificar el estado dental decada paciente y para posteriormenterelacionarlo con el tratamiento adecuado.Los dientes anteriores superiores yla erosión dentalProgresión de la enfermedadEn el caso de la erosión dental, lacara palatina del maxilar anteri-o los dientes por lo general parece ser elparte más afectada de la denticiónción, particularmente en pacientes con unaetiología intrínseca (por ejemplo, reflujo gástrico,enfermedades psiquiátricas). En una etapa temprana,destrucción causada ácido puede ser muysutil y por lo tanto difícil de descubrirdebido a la un tanto escondidoubicación de las superficies de los dientes palatal,

especialmente si la enfermedad progresadespacio. Los pacientes con frecuencia no pre-señales enviadas de la sensibilidad dental, incluso enla presencia de la exposición de la dentina.A menudo, el desgaste erosivo se manifestarádemasiado tarde, cuando el daño irreversibleya ha tenido lugar y costosoSe requieren tratamientos restaurativos.En la etapa inicial, a sólo una atencióntiva y ojo entrenado puede detectar lade color más amarillento resultante deel adelgazamiento del esmalte en el cen-tral porción palatina del clínicocorona. Los cingula aparecen más plano ysus superficies son muy brillante.El siguiente paso de desgaste erosivoconduce a un debilitamiento de la incisalbordes, que es notable por una primeraaumentar en translucidez. Además,la presencia de caries o Clase IIIrestauraciones pueden contribuir adicionalmentealiado al debilitamiento de la caraaspecto del diente. En extremocasos, una pérdida completa de laincisal puede resultar borde, quedepende fuertemente de la excesiva originalesmorder y configuración resalte y enla ubicación del contacto oclusalzona. Por ejemplo, en un paciente con unasuperposición vertical ligera (sobremordida), elriesgo de fractura incisal es muy altodebido a la combinación destructivación de la erosión y el desgaste focalde los dientes antagonistas. De hecho, en unaetapa temprana de la erosión del esmalte, CHIP-ping es con frecuencia visible en la forma deirregularidades en los bordes incisales. EnPor otra parte, en pacientes con unaconfiguración interoclusal mordida profunda, lalos dientes anteriores superiores pueden presentar unmorfología cóncava pronunciado sobre

su aspecto palatal antes de cualquier efectode la longitud de la corona clínicamanifiesta. En situaciones extremas, elpérdida de la estructura del diente puedellegado a ser tan extensa que la pulpacámara (o de su extensión original) pueden seridentificado en la cara palatina.Sorprendentemente, tales dientes con frecuenciamantener su vitalidad; Sin embargo, puedenresponder más lentamente a la prueba de la vitalidad.En etapas avanzadas, cuando elestructura dental labial ha sido la comprensión, las superficies faciales demasiado minadasfractura y las coronas clínicas repentinaDenly aparecen reducido de longitud.Por último, sobre todo en la mordida profundapacientes, la superposición vertical pueden seragravada por la supraeruption delos segmentos anteriores.Reconstructiva tradicional frenteterapia adhesivaSiguiendo las directrices para la convenciónconceptos de rehabilitación orales cionales,dientes estructuralmente comprometidas560La Revista Internacional de Periodoncia y Odontología Restauradora© 2010 POR QUINTESSENCE Publishing Co, INC. IMPRESIÓN DE ESTE DOCUMENTO está restringido a uso personal.NINGUNA PARTE DE ESTE artículo se puede reproducir o transmitir en cualquier forma sin el permiso escrito del editor.

Página 4deben recibir la corona completa turatura. Para colocar la asociadamárgenes de la restauración en la encíanivel, una cantidad significativa de larestante volumen de la corona clínicatiene que ser eliminado durante dientepreparación para proporcionar la requeridatrayectoria vertical de la inserción para la corona.En otros términos, la preparación de tales dientes

para coronas agravará sustancialmentela destrucción de tejido mineralizadoque fue iniciado por el erosivaproceso. No pocas veces, electivatratamiento endodóntico será sariosario, en su mayoría acompañados por el usode puestos de trabajo, para asegurar la retención intrarradicularción de las coronas para ser cementado.Para evitar este tipo de invasiónmodalidades de tratamiento y para mantener el, un enfoque experimental dientes vitalesa la restauración de la zona anterior del maxilardientes de los pacientes afectados por gravesla erosión dental está actualmente bajoinvestigación de la Universidad deEscuela de Ginebra de Medicina Dental(Estudio de Erosión Ginebra) por los autoresde esta investigación. A mínimamente invasivaconcepto de tratamiento que consiste enla reconstrucción de la cara palatina conrestauraciones de composite, seguido dela restauración del aspecto facialcon carillas de cerámica, se promueve.Se alcanza el objetivo terapéuticopor el enfoque más conservadorposible, ya que el diente restanteestructura se conserva y se encuentra enel centro entre dos diferentesrestauraciones (el enfoque de sándwich)y actuó en dos ocasiones diferentespuntos. Cuando se trata de la preservaciónvación de la estructura dental mineralizada,tal planteamiento ultraconservadorno puede ser igualada por ningún tipo dela cobertura de la corona completa.preparación para coronas de cerámica sin metalno pudo alcanzar este nivel de dientepreservación.Clasificación de ACEEvaluación de la severidad de la dentalla erosión es complicada debido a la

subjetividad de los métodos de evaluaciónación y la posible presencia dellevar cofactores (hábitos parafuncionales,hiposalivación, el desgaste resultante demala posición de los dientes, el envejecimiento, la dieta gruesa,cepillado de dientes nología inapropiadonicas, pastas de dientes abrasivas, etc.). EnAdemás, las escalas de calificación seleccionadospor los investigadores puede ser algocomplicado para traducir en una clínicael medio ambiente, y las primeras alteraciones sondifícil de localizar, incluso con el apoyopuerto de la fotografía, modelos de estudio, yexamen clínico atento.18-26Varios autores han propuestoclasificaciones y los índices de direccionamientoya sea desgaste de los dientes en general25oincluidos los criterios de diagnóstico para erosivadiente de desgaste específicamente.26Más reciente-Ly, Bartlett et al18publicado un nuevosistema de puntuación, erosiva básico denominadodesgaste examen (BEWE), diseñadotanto para purpos- científica y clínicaes. Fue doble objeción de los autorestiva para proporcionar una herramienta sencilla para su uso enpráctica general y para permitir máscomparaciones orientados científicamentecon índices ya existentes.Además, la BEWE dirigido aaumentar la conciencia de diente erosiónsión entre los médicos generales ypara proporcionar una guía respectiva para tratamientoMent cuando esté indicado. Por último, laBEWE tenía la intención de detener la con-

la proliferación de nuevos índices continuó, comoEl tipo de restauración mejor indicacióncado para restaurar el aspecto palatinolos dientes anteriores superiores erosionadas(restauración compuesta directa o indirectaciones) se selecciona de acuerdo con laimporte de la interoclusal anteriorespacio obtuvo después de un aumento de lala dimensión vertical de la oclusión. Siel espacio es limitado (<1 mm), elrestauraciones de composite pueden ser Fabriciocado a mano alzada, el ahorro de tiempo ydinero (no hay cuota de laboratorio paralos onlays palatinas y sólo una clínicaSe requiere cal cita). Si eldistancia interoclusal entre eldientes anteriores es significativo, sin embargo,resinas compuestas a mano alzada podíallegar a ser un gran reto.Cuando los dientes presentan un com-combinación de palatal comprometida,incisal, y los aspectos faciales, es difícilpara visualizar el talidad definitiva óptimafología de los dientes, en particularmientras que la restauración sólo el paladaraspecto con dique de goma en su lugar.Por lo tanto, los resultados pueden ser unpre-predecible y muy lento.Bajo tales condiciones, la fabricaciónonlays palatinas en un laboratorio con claridadpresenta algunas ventajas, incluyendoresistencia superior al desgaste y una mayorde precisión durante la fabricación delforma definitiva. Una serie de artículosen la rehabilitación adhesivo boca llenaabordar esto en detalle.15-17Uno de loscríticas al enfoque de sándwiches el trabajo y el costo asociado conla fabricación de dos por separado

restauraciones para cada diente. Sin embargo,sólo en dos restauración independientelas dos caminos diferentes de inserciónción posible, y el dientePor lo tanto, la preparación se puede mantenermínima. Incluso los más conservadores561Volumen 30, Número 6, 2010© 2010 POR QUINTESSENCE Publishing Co, INC. IMPRESIÓN DE ESTE DOCUMENTO está restringido a uso personal.NINGUNA PARTE DE ESTE artículo se puede reproducir o transmitir en cualquier forma sin el permiso escrito del editor.

Página 5se esperaba para representar a un consensodentro de la composición científica especializadacomunidad. Sin embargo, todavía hay unanecesidad indiscutible para una clasificaciónque se centra directa y específicamenteen la dentición maxilar anterior,donde la pérdida de tejido mineralizadodebido a la erosión, como minuto comopuede ser en una etapa temprana de la dis-facilidad, se puede evaluar fácilmente.Los médicos que no participan en epi-encuestas epidemio- necesitan claramente lamenos enfoque complicado clasi-Sify cada paciente rápidamente ydecidir sobre las más adecuadasplan de tratamiento. Por lo tanto, el requisito previositio para una evaluación precisa y rápidación es un instrumento de diagnóstico quese basa en un número limitado de claveparámetros y que guía el Clinicalician de una manera lógica y sistemática.Como consecuencia, estos dos funda-paradigmas mentales han sido instrumentomental en el desarrollo y lafinalización de la propuesta de clasi- ACEsificación (Tabla 1).La clasificación ACE es estrictamente

relacionada con la observación clínica deel estado del maxilar anteriorlos dientes, que son generalmente los másdañado. Los pacientes se agrupan enseis clases, y para cada clase, un den-Se sugiere plan de tratamiento tal. Losclasificación se basa en cinco por para-metros pertinentes para la selección deel tratamiento y la evaluación deel pronóstico: la exposición de la dentina enlas áreas de contacto, la preservación delos bordes incisales, la longitud de larestante corona clínica, la presióncia del esmalte en la superficie vestibularcaras, y la vitalidad pulpar.ACE Clase I: cingula aplanadosin exposición de la dentinaLa terapia sugerida:Sin tratamiento restauradorEsta es la etapa más temprana de dentalla erosión. El esmalte está presente peromás delgada. El aspecto palatina dellos dientes pueden aparecer en más amarillentola porción central de la subyacentedentina y más blanca en la periféri-ery con la presencia de enam- más gruesael (Fig 1).562La Revista Internacional de Periodoncia y Odontología RestauradoraTabla de clasificación 1 El ACEPalatinaPalatinaBorde incisalTratamiento facialPulpSugirióesmaltedentinalargoesmaltevitalidad

terapiaClase IReducidoNo expuestoConservadoConservadoConservadoSin tratamiento restauradorClase IIPerdido en contactoMínimamente expuestaConservadoConservadoConservadoComposites palatinasáreasClase IIIPerdidoClaramente expuestaPerdido ≤ 2 mmConservadoConservadoOnlays palatinasClase IVPerdidoAmpliamente expuestaPerdidos> 2 mmConservadoConservadoEnfoque SandwichClase VPerdidoAmpliamente expuestaPerdidos> 2 mmDistintivoConservadoEnfoque Sandwichreducida / perdido(experimental)Clase VIPerdido

Ampliamente expuestaPerdidos> 2 mmPerdidoPerdidoEnfoque Sandwich(altamente experimental)Fig 1 ACE Clase I: (izquierda) y frontal (derecha)vistas oclusales. Detección muy temprana de laproblema erosivo. Todo el cingula perdió sudetalles microanatómicos. El esmalteparece muy brillante. A pesar de que no haysin embargo, la exposición de la dentina, pequeña astillado delesmalte en el borde incisal es visible (mínimasuperposición vertical). Teniendo en cuenta que el paciente deedad (25 años) y la etiología (bulimia), estepaciente tiene un alto riesgo de deteriorohacia una etapa más severa en un período cortode tiempo.© 2010 POR QUINTESSENCE Publishing Co, INC. IMPRESIÓN DE ESTE DOCUMENTO está restringido a uso personal.NINGUNA PARTE DE ESTE artículo se puede reproducir o transmitir en cualquier forma sin el permiso escrito del editor.

Página 6Para los pacientes en esta categoría, sintratamiento restaurador es Recomen-ed. Sin embargo, las medidas de prevención(por ejemplo, protector oclusal, gel de flúor) sonobligatorio. Por encima de todo, la etiologíadeben ser investigadas y la causade la erosión dental eliminado.Dado que la capa de esmalte está todavía intacta,100% de recuperación es posible en esteetapa si el paciente es capaz de pre-ventilar una mayor pérdida de tejido.ACE Clase II: La exposición de la dentinaen la cara palatina (contactoáreas), hay daños en el incisalbordesLa terapia sugerida: directa oonlays palatinas indirectos

En este grupo de pacientes, el esmaltea nivel de la cara palatina de lalos dientes del maxilar superior es más comprometiday pequeñas áreas de dentina sonexpuesta, generalmente relacionada con elpuntos de contacto de la den- oponiéndosela com- (Fig 2). Dado que el mandibulardientes anteriores son raramente afectados porla erosión, sus bordes incisales, com-planteado de esmalte, suelen permanecerintacta y actuar como cinceles, dañandolos dientes anteriores superiores en unde manera agresiva (desgaste focal).Dado que los contactos oclusales son ahoracompuesta de dentina más suave, es rea-razona- anticipar que la pérdida deestructura dental empeorará a una más rápidatasa, especialmente si la causa de la erosiónsión no está bajo control. Este es elpor lo que el estado dental delos pacientes afectados por la erosión dentalpuede deteriorarse rápidamente después de un inicialcomienzo lento (Figura 3). Nadie puede predecirexactamente cómo cada paciente evolucionará;sin embargo, los parámetros como la edady la etiología de la erosión dentalpuede guiar al clínico para predecir elpendiente de la curva de la enfermedadprogresión y para justificar interacción tempranavención. Un paciente bulímica en su20 años de edad que ya presentalas áreas expuestas de la dentina (Clase II) es por loun mayor riesgo de deterioro de la den-la com- comparación con un paciente o en suunos 50 años que sufre de reflujo gástricoque se mantiene bajo control médico.La primera paciente debe ser tratadode inmediato, a pesar de que variosautores recomiendan el control de laenfermedad primero.27-29

563Volumen 30, Número 6, 2010Fig 2 ACE Clase II: Pretratamiento (izquierda) frontal y (centro) vistas oclusales y (derecha) Vista oclusal después del tratamiento. En este paciente, el paladaraspectos presentes áreas de exposición de la dentina a nivel de los puntos de contacto. Los bordes incisales seguían intactos. Una rehabilitación conservadora tempranación fue planeado, y todos los dientes anteriores superiores fueron restauradas utilizando un enfoque indirecto (carillas palatinas), mientras que los dientes posterioresrecibido restauraciones de composite directas.© 2010 POR QUINTESSENCE Publishing Co, INC. IMPRESIÓN DE ESTE DOCUMENTO está restringido a uso personal.NINGUNA PARTE DE ESTE artículo se puede reproducir o transmitir en cualquier forma sin el permiso escrito del editor.

Página 7Desde un problema psicológico esno se resuelve a menudo rápidamente, protegiendoel esmalte restante y ladentina expuesta de más dañosSe recomienda edad, aunquelas restauraciones pueden tener una menorpronóstico favorable en estas espe-condiciones especí-.30-32En la opiniónde los autores de este trabajo, lacara palatina de los pacientes de clase IIdebe ser restaurada tan pronto como seable, ya sea por medio de directa o indirecta-rect restauraciones de composite (principios norehabilitación invasiva).Si el desgaste palatal aún no tieneafectado a la fuerza de la incisalbordes y la longitud de la superficie facialcaras de los dientes sigue intacta, restauracionesción de la cara palatina dellos dientes anteriores superiores podrían ser laúnico tratamiento necesario. Para obtener elespacio interoclusal necesario, adjunc-

tratamiento de ortodoncia tiva podría serdefendido, que permite la posteri-o los dientes a ser excluidos del tratamientoción. Sin embargo, no todos los pacientesacepta esta posibilidad. Un segundoopción para obtener el espacio anteriornecesaria consiste en aumentar ladimensión vertical de oclusión del pacientesión. En este caso, todo el posteriorlos dientes, al menos en un arco, se restaurancon restauraciones composite directosin ningún tipo de preparación del diente. Desdela destrucción dental es interceptadaen una etapa temprana, no hay suficienteespacio para más grueso, posterior indirectarestauraciones; la eliminación de la estructura del dientepara crear el espacio para la restauración más gruesalas va en contra de los principios deinvasividad mínima. Esta temprana yamplia rehabilitación basado encomposites directos no es así aceptableed entre los clínicos, que piensan quela restauración de tantos dientes con la llamadaRestauraciones "débiles" es una overtreat-ción para el cual una longevidad suficienteno estaría garantizada. Como con-secuencia, muchos médicos prefierenesperar a que ha tenido un mayor dañocolocar para justificar una rehabilitación total de la bocación sobre la base de las restauraciones más fuertes(onlays o coronas). Desafortunadamente,no hay estudios clínicos disponibleshasta la fecha muestra que la elección puede serel más beneficioso a largo plazo paraClase ACE pacientes II: una inmediatarehabilitación con com- directa más débilposites y ninguna preparación del diente, oun tratamiento más tarde con más resistenterestauraciones, pero una más comprometidadentición y el diente más agresivopreparación. Por lo tanto, aún más clínica

Se necesita investigación.En la presente investigaciónestá llevando a cabo por los autores de564La Revista Internacional de Periodoncia y Odontología RestauradoraFig 3 Correlación entre la pérdida de dientela estructura y la edad del paciente en los casos dela erosión dental. El cambio en la pendientede la curva está relacionado con la pérdida de esmaltey la exposición de la dentina en el consecuenteáreas de contacto. Hay varios factores que pueden aumentarel agravamiento de la inclinación de lacurva (parafuncional hábitos, hiposalivación,falta de control de la erosión, dieta ácida, etc).EsmalteCoronaldentinaRadiculardentinaTstructur OotheLa pérdida de la vitalidad del dienteLa terapia convencionalSin tratamiento restauradorTerapia de adhesivo, paciente ACE Clase IVTerapia de adhesivo, paciente ACE Clase IIITerapia de adhesivo, paciente ACE Clase II102030405060708090100Edad (y)© 2010 POR QUINTESSENCE Publishing Co, INC. IMPRESIÓN DE ESTE DOCUMENTO está restringido a uso personal.

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Página 8esta investigación en Ginebra, todos los pacientes(ACE Clase II) implicados fueron tratadoslo antes posible. Desde estoestudio clínico prospectivo notener un grupo control de pacientes quese deja sin tratamiento y restauradomás tarde con la terapia convencional, com-comparación entre los dos diferentesplanes de tratamiento no es posible. EnPor otra parte, este estudio clínicoproporcionar el primer conjunto de datos de ayudapara confirmar (o rechazar) la clínicavalidez de este ultraconservadorenfoque adhesivo.ACE Clase III: dentina Distintoexposición en el aspecto palatino,daños del borde incisallargo (≤2 mm)La terapia sugerida: carillas palatinosSi los pacientes se dejan sin tratar, la erosióny el desgaste focal finalmente conduciráa un debilitamiento del espesor delos bordes incisales de los maxilaresdientes anteriores, especialmente si el verticalcal solapamiento (sobremordida) no es signifi-no puede (Fig 4). Cuando el incisal bordesse ven afectados, los pacientes comienzan atentosla búsqueda de ayuda, impulsado principalmente por esthet-preocupaciones ic. Los pacientes en esta categoríason por lo general entre los 20 o principios de30s. Dado que no todos ellos están dispuestospara recibir un tratamiento de ortodoncia acrear un espacio interoclusal en el anteriorsegmentos de su boca, un aumentode la dimensión vertical de la oclusión

565Volumen 30, Número 6, 2010Fig 4 ACE Clase III: (izquierda) Pretratamientoy (derecha) puntos de vista después del tratamiento. En esta profundapaciente mordida, una grave pérdida de estructura dentala nivel de la cara palatina debilitadolas superficies vestibulares (tenga en cuenta el altotranslucidez), pero la superficie facial eracasi intacta (acortamiento de la clínicacoronar menos de 2 mm). Este pacienterequeridos onlays única palatinas. No existen mástratamiento era necesario para restaurar ellos dientes anteriores superiores. Tenga en cuenta que todos los dienteseran vitales y se mantiene la vitalidad despuéstratamiento.© 2010 POR QUINTESSENCE Publishing Co, INC. IMPRESIÓN DE ESTE DOCUMENTO está restringido a uso personal.NINGUNA PARTE DE ESTE artículo se puede reproducir o transmitir en cualquier forma sin el permiso escrito del editor.

Página 9es necesario y consiste en la reconstrucciónconstrucción de los dientes posteriores,que, en esta etapa, puede presentarsignos de erosión así. La elecciónentre compuesta indirecta o directarestauraciones se basa en la gravedadde la pérdida de estructura dental ya veces sobre la situación financiera de lael paciente.La elección de restauración final para elcuadrantes posteriores (composite directorestauraciones o onlays) debe siempreser impulsado por cipio mínimamente invasivacipios. Siguiendo los tres pasostécnica para aumentar la vertical,dimensión de la oclusión, la anteriordientes maxilares se restauran con indicaciónrestauraciones rect (palatina compuestacarillas), especialmente si el anteriorespacio creado con el aumento de

la dimensión vertical de la oclusión esmás de 1 mm. Debido a la mínimadaños en el aspecto vestibular deestos dientes anteriores, a menudo no haynecesidad de tratamiento adicional.Si las superficies vestibulares de lalos dientes anteriores superiores están intactas oSólo ligeramente dañado a nivel delos bordes incisales, carillas faciales puedenser considerado un sobretratamiento desdela longitud podría ser restablecido porlos medios de chapas palatinas. Un intentose debe hacer para que coincida con el color deel diente natural con el paladarcarillas, desde la junc- plana horizontalción entre el diente y palatalcarillas pueden ser difíciles en términos demezcla de color. Modificación Shadesiempre podría intentarse más tarde sinecesario. El clínico debe teneruna discusión con cada paciente paradeterminar si el paciente podría ser SATisfied estéticamente sin chapas.A pesar de que hay a largo plazo siguienteseguridad de los datos están disponibles actualmente en ellongevidad de carillas palatinas utiliza parareemplazar bordes incisales dañados, éstosrestauraciones tienen una greso aceptableNOSIS para pacientes ACE Clase III. A menudo,todos los márgenes de chapas palatinas sonunido al esmalte. Además, eldientes involucrados aún preservar sumarco de esmalte. De hecho, mirando desdeel aspecto del paladar, este marco podría seridentificado y comparable a lamarco de una raqueta de tenis (raqueta de tenisteoría, Fig 5).Las paredes mesial y distal detales dientes erosión afectadas son ge-ralmente sigue intacta (a menos que la clase IIIrestauraciones están presentes). El cuello uterino

esmalte palatino también es sobre todo presentecomo una banda de 1 a 2 mm al lado de lamargen gingival. Por último, el esmalte enel aspecto vestibular del diente escasi completamente intacto en esta clasede los pacientes (menos de una pérdida de 2 mm delongitud del borde incisal).566La Revista Internacional de Periodoncia y Odontología RestauradoraFigura 5 Cuando el marco de esmalte es todavía la presiónent (mesial, distal, cervical y vestibularaspectos), el diente presenta una resistencia mayordistancia a fuerzas de tracción. Restauración adhesivalas restablecimiento de la cara palatina sonsujetos a fuerzas de flexión menos, y suse ha mejorado el rendimiento clínico (tenisteoría de la raqueta)© 2010 POR QUINTESSENCE Publishing Co, INC. IMPRESIÓN DE ESTE DOCUMENTO está restringido a uso personal.NINGUNA PARTE DE ESTE artículo se puede reproducir o transmitir en cualquier forma sin el permiso escrito del editor.

Página 10De acuerdo con la raqueta de tenisteoría, comprometida dientes con unaCasi marco esmalte intacto mostrarásorprendentemente alta resistencia a la flexióndurante la función (o la masticación oclusiónsión). Como consecuencia, palatalrestauraciones de composite, con sujeción amenos fuerzas de tracción, durará más tiempo.Varios estudios han demostradotrado la importancia del mer-ginal crestas de los dientes posteriores.Las restauraciones que se extienden a la mesialy el aspecto distal, como mesialrestauraciones distales oclusales, en gran medidaafectado a la fuerza de la restauradaposterior dientes.33-35En la opinión de

los autores actuales, mesial ycrestas marginales distales de la anteriordientes pueden tener una importancia similar a laque se ha descrito para los dientes posteriores.Desde su retirada durante palatinapreparación de chapa podría dramatical-Ly comprometa la resistencia a la flexióndel diente, el contacto interproximalpunto debe ser removido mínimamentepor medio de un diálogo interproximalMond tira o no ser eliminadas en absoluto.ACE Clase IV: dentina extendidoexposición en el aspecto palatino,pérdida de la longitud incisal de ladiente (> 2 mm), conservado facialesmalteLa terapia sugerida:Enfoque SandwichLa mayoría de los pacientes de esta categoría sonconscientes de su problema dental desdeque han notado el acortamiento desus coronas clínicas y un aumento de lala translucidez de los bordes incisales,a pesar de que no se dan cuentala extensión de la destrucción del dienteopción, el técnico no debería serpreocupado por la estética definitivaresultado (como para las coronas), ya que estoslos dientes son generalmente sigue vivo y sucolor original no debería necesitar pesadamodificación.ACE Clase V: dentina extendidoexposición en el aspecto palatino,pérdida de la longitud incisal de ladiente (> 2 mm), reducción distintación / pérdida del esmalte facialLa terapia sugerida: Sandwichenfoque (experimental)Los pacientes que son tratados en esta tardeetapa, por desgracia, no puede tener unfavorable pronóstico a largo plazo si su

los dientes anteriores superiores se restauranutilizando el enfoque de sándwich (Fig 7).Además de la longitud reducida dela corona clínica restante, la faltadel esmalte en el aspecto facial de ladientes compromete la calidad de lavínculo de las carillas definitivas yla resistencia a la flexión.No hay clínico a largo plazoestudios que informan sobre la longevidad deun enfoque bocadillo en clase Vpacientes. En la Universidad de Ginebra,pacientes en esta categoría fueron trata-ed siguiendo la técnica adhesivaya que la opción alternativa (convencionalterapia cional) requeriría desviacióntalización de todos los dientes comprometidos.Los datos preliminares de la GinebraErosión estudio muestran muy prometedorResultados: la capacidad de la sándwichacercarse a mantener la vitalidad de todosdientes tratados, todas las rehabilitacioneslogrado una estética muy agradableEn consecuencia, y la preservación del diente eramáxima. Sin embargo, los pacientes(Figs 6a a 6d). En esta etapa, la posesiónterior dientes suelen participar, especial-cialmente los premolares. Desde un aumentoen la dimensión vertical de la oclusiónes obligatorio para crear el necesarioespacio interoclusal para la restauraciónmateriales en la parte anterior y posteri-o segmentos, la técnica de tres pasosse deben seguir.Para restaurar el maxilar anteriorlos dientes, el enfoque de sándwich es reco-reco-. Después de la restauración deel aspecto palatino con compositecarillas, el tratamiento debe sercompletado con cerámica facialcarillas. Las chapas son necesarios

no sólo porque las chapas palatinasa menudo no coinciden con el color de lalos dientes naturales, sino también porque hayhay estudios para documentar la largarendimiento a largo plazo de un gran ejemplorestauración de composite en caso de que elcarillas faciales no se colocan.Algunos pacientes en el cursoEstudio de Ginebra han decidido noobtener carillas faciales y están bajocontrol estricto. Si el paladarcarillas degradan a un ritmo rápido,carillas faciales de cerámica podrían ser FABricated en una fecha posterior. En el otrolado, el resto de ACE Clase IVpacientes todos recibieron los dos anterioresrestauraciones y la preliminarresultados (hasta 4 años de seguimientosin ningún tipo de problemas clínicos) son muyalentadores (figuras 6e a 6h). Mientrasla preparación de estos dientes dañados paracarillas faciales, la atención debe serdado que no se quite la enam- facialel y transformar estos pacientes enCasos ACE Clase V. Nología Aditivonicas (probados por el diagnósticomock-up) o muy delgadas chapas debeser defendido.36Para este segundo567Volumen 30, Número 6, 2010© 2010 POR QUINTESSENCE Publishing Co, INC. IMPRESIÓN DE ESTE DOCUMENTO está restringido a uso personal.NINGUNA PARTE DE ESTE artículo se puede reproducir o transmitir en cualquier forma sin el permiso escrito del editor.

Página 11debe ser interceptado y tratadasiempre que sea posible para una óptimarendimiento clínico de su bilitación

sanea-.ACE Clase VI: pérdida avanzada deestructura dental que lleva a la pulpanecrosisLa terapia sugerida: Sandwichenfoque (altamente experimental)Los pacientes en esta etapa presentan una entre seriaLy comprometida dentición (Fig 8).Generalmente, incluso en el caso de significativala pérdida de estructura dental no puede palatina,la pulpa tiene tiempo para retirarse ydientes comprometidos sorprendentemente pre-servir a su vitalidad, a consecuencia de la lentala progresión del proceso erosivo.Para un diente perder vitalidad debidoerosión dental, una muy grave y ciaataque con ácido poste- (por ejemplo, bulimia opacientes anoréxicos) es necesario, lo quesupera la capacidad de la pulpa paraprotegerse, o simplemente un extremodestrucción de su dentina coronal. Enambos casos, el pronóstico de tratamiento pueden568La Revista Internacional de Periodoncia y Odontología RestauradoraFig 6 ACE Clase IVLas figuras 6a a 6d (izquierda) y Pretratamiento(derecha) postratamiento vistas de un anteriorrestauración maxilar. Este paciente requiere unaenfoque sandwich (palatal compuesto ycarillas faciales de cerámica).Figuras 6E a 6h (izquierda) Pretratamiento y(derecha) puntos de vista después del tratamiento. En este paciente,la combinación de la erosión y la deserción focalla llevó a una pérdida completa de la incisalbordes (más de 2 mm). Compuestocarillas fueron utilizados para restaurar el paladaraspecto; a pesar de que las chapas faciales de cerámicafueron planeadas para completar el tratamiento deestos dientes, el paciente decidieron esperarya que la diferencia en la sombra no era visiblea una distancia normal de comunicación (1-año

Seguir). Tenga en cuenta que todos los dientes mantienen suvitalidad después del tratamiento.© 2010 POR QUINTESSENCE Publishing Co, INC. IMPRESIÓN DE ESTE DOCUMENTO está restringido a uso personal.NINGUNA PARTE DE ESTE artículo se puede reproducir o transmitir en cualquier forma sin el permiso escrito del editor.

Página 12ser pobre, especialmente si la can- erosiónno ser controlados.En opinión, pegamento de los autorestécnicas todavía deben intentarse,a pesar de que los resultados a largo plazo sondeficiente. El enfoque de sándwich tieneLa ventaja de preservar lala estructura del diente máximo y, enmayoría de los casos, la vitalidad del dientelos dientes restantes..en los casos de una pérdida posterior de vitalidad es queprocedimientos de blanqueamiento interno podíapuede hacer fácilmente. Por el contrario, encasos con la terapia convencional, elopción para cambiar la sombra de un dis-raíz de color visible después gingivalrecesión no está disponible debidola presencia del puesto cementadoen la raíz.Hasta ahora, en la erosión de Ginebraestudiar, los pacientes en esta categoría tienenmantenido la vitalidad de todos tratadoslos dientes. Si la pérdida de la vitalidad se produce comoresultado de la pulpa gravemente afectados deestos dientes, acceso endodóntico voluntadser hecho más fácil a través del paladarchapa sin dañar el facialchapa. Esto sería más difícilen los casos de cobertura total. Otraventaja de la técnica adhesiva569Volumen 30, Número 6, 2010

Figura 7 ACE Clase V: (izquierda) Pretratamiento y(derecha) puntos de vista después del tratamiento (2-año siguientearriba). La destrucción dental había implicadocasi dos tercios de la longitud de la corona yla dentina estuvo expuesta en la carade aspecto. El enfoque de sándwich es conside-Ered experimental en estos casos, ya que elcarillas faciales de cerámica están unidos principalmente auna superficie reducida de la dentina.Figura 8 ACE Clase VI: (izquierda) Pretratamientoy (derecha) puntos de vista después del tratamiento. El dentaldestrucción de tejidos en este paciente era tansevera que dos dientes no eran vitales en elmomento de la primera consulta. Dado que laalternativa era la extracción de los cuatroincisivos superiores, el paciente fue tratadosiguiendo el enfoque de sándwich. El 2-se presentan seguimiento clínico los resultados del año.Tenga en cuenta que la restauración compuesta palatinaciones se realizaron directamente en la boca, ylas chapas fueron fabricados por un laboratoriotécnico seleccionado por el paciente para per-razones personales (completado en colaboracióncon el Dr. H. Gheddaf Dam).© 2010 POR QUINTESSENCE Publishing Co, INC. IMPRESIÓN DE ESTE DOCUMENTO está restringido a uso personal.NINGUNA PARTE DE ESTE artículo se puede reproducir o transmitir en cualquier forma sin el permiso escrito del editor.

Página 13ConclusiónLa erosión dental es una frecuencia inferiorpatología que afecta a un estimadoaumento del número de jóvenes indivi-UALs. Interceptar pacientes al ini-etapas ciales de la enfermedad es fundamental paraevitar daños irreversibles a sudentición y garantizar una mejorrendimiento clínico de la restauraciónlas seleccionadas. En este artículo, una nuevaSe propone clasificación para cuantificar

la gravedad de la destrucción dentaly para guiar a los médicos y pacientes enel proceso de toma de decisiones. Losclasificación se basa en varios para-metros relevantes tanto para la selecciónción del tratamiento y laevaluación de la prognosis, tales comola exposición de la dentina en el diente palataláreas de contacto, alteraciones a nivelde los bordes incisales, y en última instancia,pérdida de la vitalidad pulpar. Los pacientes sonagrupados en seis clases, y para cada uno,Se sugiere un plan de tratamiento dental.Para los pacientes en los que la gravedadvaría dependiendo de la ubicación, ladiente anterior más comprometida esseleccionado para decidir qué clase de lapaciente pertenece. Finalmente, con elexcepción de ACE Clase II, dondeel movimiento dental ortodóncico menorpuede ser considerado, el tratamiento de lala erosión requiere un augmen- distintación de la dimensión vertical de existentessión de la oclusión para crear elespacio necesario para restaurar el Max-dientes anteriores Illary. En consecuencia,restauraciones directas o indirectas de lacuadrantes posteriores deben ser tambiénplaneado como una parte integral de larehabilitación oral definitiva.ReconocimientoLos autores desean agradecer a la siguientetécnicos de laboratorio y ceramistas para suapoyo integral en la realización de estos complejoscasos: Alwin Schönenberger, Patrick Schnider,Pascal Müller, Serge Erpen, Sylvan Carciofo,y Sophie Zweiacker. Por último, los autoresagradecer la colaboración del Dr.Hamasat Gheddaf Dam, Dr Giovanna Vaglio, el Dr.Federico Prando, el Dr. Linda Grutter, Dr. TommasoGiovanni Rocca, y el Dr. Julian Luraschi.

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