Curso NeurologíaIrigoyen Juan Martin, Clínica Medica

AIT

Episodio breve de disfunción neurológica que se producen por isquemia cerebral sin infarto cerebral. Antes se definía como cualquier evento isquémico focal cerebral sintomático de duración menor a 24hs. Este límite de tiempo es arbitrario y es demasiado amplio porque el 30% al 50% de los AIT anteriormente definidos presentan lesión cerebral por difusión en la RMN cerebral.

AIT

Nuevas definiciones operacionales de AIT como "un breve episodio de disfunción neurológica causada por isquemia focal cerebral o retiniana, con síntomas clínicos que típicamente duran menos de 1 hora, y sin evidencia de infarto agudo"

Tanto el ACV como el AIT tienen una misma etiopatogenia y el tiempo de evolución arbitrario presume diferencias en el grado y reversibilidad de la injuria isquémica.

Puede haber stroke aunque los síntomas transitorios hayan durado menos de una hora, o puede haber AIT por varias hs de duración, que luego de reperfusión espontánea vuelve a estado normal sin evidencia indirecta de muerte neuronal en las imágenes.

AIT

Es posible que la denominación de isquemia

cerebral transitoria le haya restado importancia a la

gravedad y riesgo del evento neurológico.

Esta definición está basada en un objetivo biológico indicando que los síntomas causados por isquemia transitoria pueden causar lesión cerebral permanente, además de indicar la necesidad de una rápida intervención terapéutica para la isquemia cerebral aguda.Es una verdadera emergencia neurovascular que posiblemente haya causado daño y que además presenta un riesgo alto de recurrencia temprana con una lesión clínica y radiológicamente definitiva.

AIT es un FR no sólo para ACV sino también para muerte, muchas de las cuales son de origen vascular:

Una caída del flujo cerebral a cero, causa muerte del tejido cerebral en 4-10 minutos, y valores entre 18-20 ml causan isquemia sin infarto a menos de que se prolonguen por muchas horas o días. Si el flujo se restaura antes de que una cantidad significante de células muera, el paciente sólo experimentará síntomas transitorios.

El médico debe saber lo más pronto posible cuál es el riesgo de ACV precoz que tiene el paciente.

AIT

Las ventajas de la hospitalización incluyen:Evaluación mas rápida del AIT.Inicio del tto para prevención secundaria.Uso de trombolíticos si complica con ACV intrainternación.

Hospitalización vs control ambulatorio

AIT

El riesgo de un ACV isquémico después de un AIT es mayor en la primera semana (casi 10%). Es muy importante identificar al AIT como un factor de riesgo ya que tanto el seguimiento ambulatorio estricto como la internación se asocian con menores tasas de ACV.

AIT

Varios factores se asocian al riesgo de ACV isquémico posterior al AIT: edad avanzada, episodios de AIT recurrentes dentro de los últimos 14 días, comorbilidades como HTA, IAM, arritmia cardíaca, y DBT.

Score ABCD2 predice el riesgo de ACV en los 2 días siguientes al AIT.

Internar a los pacientes que tengan síntomas de AIT y sumen en el ABCD2 score 4 o más puntos.

ABCD2 score

Score ABCD2:

A- Edad (Age) 60 años o más. 1 punto Riesgo de ACV a los 2 días

B- Tensión Arterial (Blood Pressure)

Sistólica ≥140mmHg o diastólica≥90mmHg 1 punto

BAJO (0 a 3 puntos)

1%

C- Características Clínicas

Debilidad unilateral. 2 puntos

Trastornos del habla sin debilidad. 1 punto MODERADO (4 a 5 puntos)

4.1% D- Duración de los síntomas

Duración de los síntomas más de 60 minutos. 2 puntos

Duración de los síntomas entre 10 y 59 minutos. 1 punto

ALTO (6 a 7 puntos)

8.1% Duración de los síntomas menos de 10 minutos. 0 puntos

D- Diabetes Presencia de la misma, medicada o no 1 punto

ABCD2 score

Aquellos pacientes que se decida no internar, es necesario el estudio precoz de la etiología, y comenzar prevención secundaria.Es importante dar pautas sobre cuando volver al centro de emergencia en caso que los síntomas recurran.

Laboratorio gral. (hemograma, ionograma, glucemia, Tiempo de Protrombina, función renal, lípidos).

Para estudio de circulación extracraneal: 2 estudios no invasivos para confirmar estenosis. (EcoDoppler, AngioTAC, AngioReso vasos de cuello.) Gold Standard: angiografia.

Para circulación intracraneal: AngioTAC o AngioRMN de cerebro, Doppler transcranenano.

Para fuentes embolígenas, Ecocardiograma TT con contraste o prueba de la burbuja (determina shunt de derecha a izq) o Transesofágico.

Holter o telemetría.

Evaluación del AIT

• Realizar endarterectomía en pacientes con AIT y estenosis carotídea >70% en centros que certifiquen tasas de complicaciones quirúrgicas <6% o en pacientes con AIT y estenosis carotidea 50-69% en centros que certifiquen tasas de complicaciones quirúrgicas <3%.

• NO se recomienda endarterectomía en pacientes con AIT y estenosis <50%

• En pacientes estables con indicación de endarterectomía se recomienda realizarla dentro de las 2 semanas.

Endarterectomía

Tan pronto se confirme el dx de AIT se deberían abordar los FR e individualizar medidas de prevención 2º como agentes antiplaquetarios (14 días con AAS 200m/d y luego 100mg/d indefinidamente), antihipertensivos, estatinas; y evaluar en cada caso si requiere ACO.

Estricto control de la presión arterial y DBT y las enfermedades cardiovasculares identificadas

Actividad física regular: 30 a 60 minutos de ejercicio aerobico 3-4 veces por semana.

Terapia de reemplazo de nicotina u otra ayuda para dejar de fumar en caso de TBQ .

Evaluar abuso de alcohol.

Seguimiento estrecho dentro del mes para que se revalúe medicación y las modificaciones de estilo de vida.

Prevención 2ª

Un AIT de alto riesgo (ABCD2 ≥4), debe ser considerado una emergencia médica, y por lo tanto requiere internación, estudios y terapéutica de manera urgente.

Las personas con riesgo bajo por lo general también requieren de una evaluación dentro de los 7 días e inicio de prevención secundaria. Esto incluye, además de aquellos con ABCD2<4, y a los que se presentan a la consulta luego de una semana del AIT.

Resúmen

Paciente de 70 años, DBT controlado, relata episodio de parestesias y debilidad en hemicuerpo derecho de 40minutos de evolución, cuando Ud. lo examina se encuentra asintomático. TA: 120/80, Ud se encuentra en el centro de salud y decide:

a) Control ambulatorio en 48hs, tratamiento expectante.

b) Derivacion al hospital para internación por alto riesgo de recurrencia.

c) EcoDoppler de urgencia, si estenosis >50% endaterectomía de urgencia.

d) Debido al poco tiempo de duración y síntomas unilaterales, baja tasa de recurrencia, inicio AAS200mg/día.

Caso 1

Paciente de 68 años, HTA y DBT insulinorrequiriente con regulares controles, ex TBQ en abstinencia hace 3 años, obeso y sedentario, refiere haber tenido hace 30 días amaurosis fugax y hace 15 días parestesias y debilidad en el hemicuerpo izq de aproximadamente 40 min de evolución, como recuperó sin dejar secuelas decidió postergar la consulta al médico. Trae EcoDoppler de vasos de cuello normal. También le comenta que viene sintiendo palpitaciones hace 2 meses. Al examen físico presenta TA 145/90, FC 105 con ritmo irregular, examen neurológico normal, en ECG: ritmo de FA con HVI. Ud decide:

1. Lo asume como AIT de alto riesgo y decide internación para estudio.

2. Solicita AngioRMN de vasos de cuello y cerebral como estudio del AIT en forma diferida.

3. TAC de cerebro e inicia anticoagulación.

4. Cardioversión farmacológica para reversión al ritmo sinusal.

Caso 2