Acceso vasculares

5/11/2018 Acceso vasculares - slidepdf.com

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Seminario 8: Canalización vascular:

Texto: Patricio González Pizarro y Jacobo Trébol López.

Fotografía: Patricio González Pizarro.

Contenidos:

I. INTRODUCCIÓN:

-Objetivos.

-Conceptos.

-Clasificación accesos vasculares.

II. VÍA VENOSA PERIFÉRICA (VVP):

-Indicaciones.

-Material necesario.

-Pasos para realizar una canalización VVP.

-Mantenimiento de una VPP.

-Complicaciones de una VPP.

III. OTROS ACCESOS VASCULARES:

-Vías arteriales.

-Vía Venosa Central (VVC): indicaciones , contraindicaciones,técnica, tipos, complicaciones, duración.

-Swan-Ganz. I.- INTRODUCCIÓN:

Objetivos:

1. Aprendizaje teórico-práctico de la VVP:

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• Identificar el material necesario para llevar a cabo la

canalización una vía periférica. • Identificar los accesos venosos más frecuentemente

utilizados en la canalización de vías periféricas. • Llevar a cabo la punción de la VVP.

2. Conocimiento teórico de otros accesos vasculares.

Conceptos:

"Canalizar" o crear un "acceso" a un vaso sanguíneo consiste enformar "un canal" que lo comunique con el exterior y nos permita obien sacar contenido del mismo o introducir sustancias desde elexterior. Siempre se va a colocar un conducto para formar las paredesde dicho canal (cánula introducida gracias a un trócard por lo quetambién hablamos de "canulización").

Cateterizar es introducir un catéter en una cavidad o conductocorporal. Un catéter es una sonda que sirve para explorar, dilatar ocomo guía y/o vehículo de otros instrumentos.

Clasificación accesos vasculares:

Según varios criterios no excluyentes:

1.- tipo de vaso:

-venoso -arterial

2.- localización del mismo:

-periférico (distal en miembros) -central (tronco y raícesmiembros) -central desde periférica.

3.- duración

-temporal -permanente

Las vías venosas periféricas (VVP) son con diferencia las másfrecuentes.

Existen varios tipos de acceso vascular peculiares:

-catéteres de Swan- Ganz.

-catéteres de exploración de la circulación pulmonar.

Antes de continuar, a modo de curiosidad histórica, reseñar quelos accesos vasculares son una posibilidad relativamente reciente ya



que no fue hasta 1923 cuando se consiguió la primera vía parenteraly tuvimos que esperar hasta finales de la II Guerra Mundial para quese lograra la primera vía central.

II. VÍA VENOSA PERIFÉRICA:

La más frecuentemente empleada y en las que nos centramos enla práctica.

Indicaciones:

Una de las indicaciones más frecuentes es la de asegurar o

mantener una adecuada Hidratación del paciente; también nospermitirán administrar tratamiento iv, nutrición parenteral, derivadoshemáticos (20G mínimo) o bien cuando queramos realizar unaextracción sanguínea.

Material necesario:

En toda bandeja debemos contar con:

1. gasas o compresas desechables, cuchilla desechable,guantes.

2. una solución antiséptica (clorhexidina, alcohólica,yodada, etc) que aplicaremos con algodón o gasas estériles.3. un compresor4. algún tipo de cánula, ya sean las socorridas Palomillas

para una extracción rápida de sangre, o las cánulas.

El grosor de las cánulas se mide enunidades G que van desde 14 (las másgruesas) a 24 (las más finas). Cada grosorviene representado por un color específico,así 24 se corresponde con amarillo, 22 con

azul, 20 con rosa, 18 con verde, 16 con grisy 14 con el rojo.



Visión general de distintas cánulas Abbocath.

Relación beneficio – Riesgo y elecciónsegún duración del tratamiento: utilizar unacánula de mayor calibre implica una serie decomplicaciones y riesgos, especialmenteconforme pasan los días, que hay que tenerpresente y valorar.

Algunas elecciones típicas son lassiguientes:

-para los niños pequeños es preferible una

de 22G o de 24G.

-para adultos 18 o 19 G.

-pacientes que necesitan reanimación o que

van a ser sometidos a cirugía mayor una o

más de 14 o 12 G.

5. No debemos olvidar tener preparado el sistema (SSF,Ringer, etc) que habitualmente conectaremos al extremo de lacánula mediante una llave de tres pasos.



Cable y llave de 3 pasos del sistema.

Vamos a ver finalmente en esta última imagen todo el materialnecesario:

Arriba la solución antiséptica, el algodón y el esparadrapo.

En la fila de en medio la llave de tres pasos con el cable y lascánulas.

Abajo el compresor.

Pasos para realizar una Canalización de una Vía VenosaPeriférica (VVP):

1.- Preparación:

1.1.- Informar al paciente: Aunque la técnica es muysimple y poco dolorosa, siempre debemos explicarsomeramente al paciente lo que vamos a hacer así comoel por qué. Mil veces oída es la frase “un pinchacito” en

los quirófanos, salas de curas, etc



1.2.- También debemos asegurar un mínimo deintimidad para el paciente, como en cualquier actomédico. Poner un biombo o correr la cortina duranteunos minutos no son medidas que estén fuera de nuestroalcance.

1.3.- Es de gran importancia –y no siempre tenido encuenta- la adecuada posición del paciente. El lugarelegido para el acceso debe de estar bien iluminado ynos debe resultar cómodo y accesible.

2.- Elección de la Vena:

• Salvo indicación expresa, como regla general seprefieren las venas de MM.SS.

• Suele preferirse el miembro no dominante para

ahorrarle molestias al paciente.• Siempre se empezará de distal a proximal, de modo

que si un intento resulta fallido podremos ascender por elrecorrido venoso para un nuevo intento. En este punto surgeuna clásica discusión del anestesista con otras especialidades:

• los anestesistas prefieren el dorso de la mano quetiene unos vasos de buen calibres y muy visibles y ademásles facilita mucho el trabajo posterior.

• sin embargo enfermería tiende a emplear la fosaantecubital.• Las vías colocadas en la proximidad de las

articulaciones son incómodas y tienen mayor tendencia aproducir flebitis.• Otras opciones son las del dorso del pie

(especialmente útiles en niños < 2años, ya que estos son másinquietos a nivel de manos que de pies), femoral, las del cuello,etc

• Antes de proseguir, una vez seleccionado el miembroy la vena, aplicaremos el compresor (evitar pellizcar la piel) y

daremos unos suaves golpes sobre la misma para eliminar eltono venoso y conseguir una mayor eficacia, pues si no lohacemos tendremos más posibilidades de que al puncionar lazona la vena se colapse y “desaparezca”.

3.- Técnica de canalización:

3.1.- Maniobras de antisepsia:

-colocar paño quirúrgico. Estéril si setratase de una VVC.



-depilación zona (opcional, además serámenos molesta la retirada esparadrapo)

-limpiaremos la zona con clorhexidina,povidona yodada o similar. Seremos

especialmente minuciosos si se tratase deuna vía central (VVC).

-guantes. Si se trata de una VVP bastarácon guantes de exploración. Si lo quevamos a canalizar es una VVC, tendremosque proceder al lavado quirúrgico de lasmanos (v. seminario asepsia y antisepsia) yposteriormente ponernos guantes estériles,gorro y mascarilla.

3.2.- Anestesia:

Opcional⇒ deseable en niños y al introducir cánulamayor de 18G en adulto consciente. Puede hacersetópica (ej crema EMLA que mezcla a partes igualeslidocaína y prilocaína) o con una infiltración (ej lidocaínaal 1% con una aguja de insulina).

3.3.- Punción:

Las fotografías corresponden a la canalizacióndel inicio de la vena basílica del dorso de la manoen un paciente despierto.

3.3.1.- Con nuestra mano izquierdasujetaremos su mano y expondremos elcampo procurando que quede tirante: deesta forma, cuando vayamos a puncionar lapiel estará a tensión y la vena máslocalizada; de otra forma es muy fácil que lavena “se escape” y le hagamos más daño alpaciente. Esta mano debe quedar fijando lamano del paciente durante todas lasmaniobras.



3.3.2.- Con nuestra mano derechapuncionaremos la vena con el catéter-guíaque hayamos elegido. La angulación deentrada será de unos 45ºaproximadamente.



3.3.3.- Sabremos que habremos llegadoa la vena por resistencia encontrada a lolargo del trayecto y por la sangre querefluirá a la cámara del catéter.

3.3.4.- En ese momento continuaremosintroduciendo la guía suavemente losuficiente para salvar la pared de la venapor completo. Pero en seguida cambiaremosla angulación de la guía: a partir de ahorase trata de introducir el catéter sujetando laguía; para ello debemos continuar casiparalelos a la piel (45º a casi 0º).

3.4.- Ahora podemos retirar ya el compresor.

3.5.- Asegurar la vía: Por último aseguraremos la víacon esparadrapo para evitar que se mueva, evitarúlceras por decúbito, evitar infección y sobretodo enNIÑOS para evitar que se la quite.



3.6.- Conectar el sistema: Aunque resulta obvio, elúltimo paso consiste en conectar el sistema que vayamosa emplear (y no olvidar revisarlo para cambiarlo cuando

se acabe…).

Mantenimiento:

Para evitar complicaciones y permitir el correcto funcionamientodel sistema aplicado debemos procurar un adecuado mantenimientode la vía:

–Cambiar gasas cada 48-72 h, y siempre que esté húmeda o

sucia.

–Apuntar día que se hizo.

–Observar signos infección/flebitis: eritema, pus, olor,…

–Siempre que cambiemos el apósito, desinfectar con yodo, etc

–Cambiar de vía cada 7 días aproximadamente (no se recomiendaestar más tiempo con una VVP).

Complicaciones:



Las principales complicaciones son:

–Trombo-Flebitis: mecánica (cánula no bien fijada) o química (porla sustancia que se introduce). También puede aparecer cuandopermanece colocada más de 72 horas.

–Infección

–Estenosis

-Atravesar la vena: se puede controlar la situación retirando eltrocar de la cánula levemente y sacando la cánula hasta que vuelva aaparecer sangre en el émbolo. Volver a hacerla avanzar suavementeesta vez en la buena dirección.

–Otras: ulceración, extravasación… En gran medida dependen de

la correcta elección del tipo de acceso y catéter (osmolaridad, pH,fcos,…).

III. OTROS ACCESOS VASCULARES:

VÍAS ARTERIALES:

Está indicada fundamentalmente en tres situaciones:

1.- Inestabilidad hemodinámica: En pacientes en shock la PAobtenida con el esfigmomanómetro no es frecuentemente la real.

2.- Cuando hay que obtener numerosas muestras arteriales,para evitar molestias al paciente.

3.- Necesidad de infusión intraarterial en hemofiltración,oxigenación extracorpórea (ECMO) y otros dispositivos de asistenciaventricular.

Las dos primeras indicaciones son las más comunes, la terceraqueda para situaciones más especiales como durante angiografías odeterminados procedimientos quirúrgicos.

4.- Práctica de una gasometría. Los criterios de selección que debe reunir la arteria:

1.- suficiente diámetro para que el catéter no produzca oclusión.

2.- adecuada circulación colateral.



3.- de fácil acceso y confortable para el paciente.

4.- No debe existir infección ni alteraciones cutáneas en la zonaelegida.

Los lugares más comunes usados son, por orden de preferencia:La arteria radial, femoral, pedia dorsal, axilar y, ocasionalmente, labraquial. La arteria temporal se puede canalizar en niños. En el 90%de los casos se utilizan la arteria radial y femoral.

Normalmente la canalización es percutánea y no se recomienda latécnica quirúrgica porque aumenta los riesgos de infección ytrombosis sobre todo, sin aportar apenas ventajas.

Las complicaciones tienen una incidencia del 15 al 40 %. Lasmás importantes y comunes son: Trombosis, Embolia cerebral,

Infección, Hemorragias. VÍAS VENOSAS CENTRALES VVC:

Los principales tipos son: Subclavia, yugular y femoral.

Indicaciones:

- Necesidad de infusión rápida de fluidos, cuando la vía venosaperiférica no es suficiente ( para conseguir una velocidad de infusiónmayor de 500 ml/ min se necesita un dilatador de grueso calibre). Sin

embargo la necesidad de aporte de volumen en una resucitación , porsí sola no es indicación de canulación venosa central. Debemosquedarnos con el principio “Más vale un abbocath® grande que unacentral” (salvo para grandes volúmenes).

- Necesidad de infusión de fármacos flebotóxicos: ClK,antibióticos,...

- Necesidad de infusión de vasoactivos.

- Solutos hiperosmolares > de 700 MOsm, como la Nutrición

Parenteral Total

- Monitorización de presión venosa central (PVC).

- Obtención frecuente de muestras sanguíneas para análisis delaboratorio.

- Ausencia de red periférica accesible (Shock, trombosis,obesidad).

- Acceso a técnicas radiológicas dirigidas tanto al diagnóstico como

a la terapéutica.



- Acceso vascular rápido ante la necesidad de implantación demarcapasos provisional.

- Canulación arterial para monitorización de tensión arterial yobtención frecuente de muestras para análisis de gases sanguíneos.

Cateterización de arteria pulmonar para monitorizaciónhemodinámica, obtención de muestras sanguíneas para análisis degases distales y proximales, posibilidad de cálculo de gasto cardíaco yresistencias vasculares. Esto se consigue desde el ventrículo derechohacia la arteria pulmonar o pasando a la aurícula izquierda por víatranseptal.

– Recambio sanguíneo (hemofiltración, exanguinotransfusión,hemodiálisis o plasmaféresis)

– Otras

Contraindicaciones:

Relativas

- Alteraciones de la coagulación: trombopenia, anticoagulación ,CID.

- Lesiones cutáneas y/o sépticas en los posible puntos de punción.

- Estado séptico no controlado.

- Historia previa de acceso vascular con producción deneumotórax, trombosis venosa profunda o infección de la vía.

- Paciente no colaborador.

- En paciente politraumatizados en los que se sospeche o hayaconocimiento de lesión de subclavia, innominada o cava superior ofractura de escápula o clavícula.

- Anomalías anatómicas óseas, adenopatías cervicales o

mediastínicas, tumores de tejidos blandos, cirugía torácica previa,trayecto venoso anómalo conocido, cirugía reconstructora del cuello.

- Neoplasia pulmonar o neumonía homolateral.

Absolutas

- Trombosis completa del sistema venoso profundo (ej síndrome decava superior).

- Contraindicaciones para catéteres de larga duración:

- Fiebre nueva e inexplicable.



- Neutropenia absoluta. Técnica de colocación:

Principios generales:

El Extremo del Catéter se sitúa en la vena cava superior o inferior, justo antes de la entrada a la A.D. De ahí la importancia de lamonitorización del ECG durante la técnica.

El Acceso Vascular se puede practicar mediante:

-Venotomía: Disección de la vena en quirófano(periférica o central), por ejemplo en cardiópatas, omediante la

-Técnica de Seldinger (Percutánea)

El Lugar de Inserción del Catéter es variable: Yugular (externa einterna), Subclavia, Femoral (URG), v. Basílica y cefálica (vía centraldesde periférica).

Técnica de Seldinger:

Localizar el vaso deseado percutaneamente con una agujamontada en una jeringa con suero heparinizado, aspirando hastaobtener sangre.

Introducir la guía metálica a través de la aguja por su extremomás flexible (el extremo curvo si lo tiene la guía en cuestión),avanzando 1/4 a 1/3 de su longitud.

Retirar la aguja sujetando la guía.

Insertar el catéter a través de la guía, asegurándose de que lamisma aparece por el extremo distal del catéter antes de introducirloen el vaso, hasta la posición deseada.

• En ocasiones habrá que ampliar con una hoja de bisturí laincisión en piel para permitir la progresión del catéter a través de lamisma.

• Puede favorecer la introducción del catéter el girarlo en unsentido y en otro mientras se introduce. Retirar la guía metálica yconectar un prolongador al catéter.

Puedes ver la técnica en un ejemplo de la práctica diariaaccionando la imagen siguiente con lo que se te abrirá el vídeocorrespondiente:



Tipos de catéteres:

Los catéteres de VVC son muy variados.

En la siguiente dirección encontraréis información muy detalladade calibres, diámetros, indicaciones, etc. Es una web de los InstitutosNacionales de la Salud (NIH) americanos:<http://www.cc.nih.gov/vads/>

Aquí simplemente mencionaremos los más conocidos:

• SICC (Subclavian Inserted Central Catheter)

• SVAD (Subcutaneous Vascular Access Device ): como losconocidos port-a-cath®

• PICC (Peripherally Inserted Central Catheter): catéter centralintroducido a partir de un acceso periférico.

• Tunelizados (Hickman)

• Aféresis/ Diálisis (son percutáneos y tunelizados)

• CVC (Triple Lumen Central Venous Catheter )

La mayoría están heparinizados (salvo PICC Valvulado).

http://www.cc.nih.gov/vads/

http://d/Documentos/Jacobo/CD%20IPQ/CD%202%20IPQ/CD%20IPQ%202/P?gina%20IPQ/V?deos/V?as/Yugular%20Interna%20mediante%20Abordaje%20Anterior.wmv

http://www.cc.nih.gov/vads/



Complicaciones de la VVC:

Recordad que: Cuantas más luces tenga la vía, mayor riesgo deinfección. También ↑ el riesgo de trombosis y estenosis (son máslargos y gruesos). Si es para N. Parenteral, no usarlo para otropropósito.

La incidencia de complicaciones oscila entre un 8 a un 15% detodos los intentos de canalización venosa central en situación deemergencia.

Ligadas a la punción: • Fallo en la canalización• Neumotórax• Punción arterial• Punción del conducto torácico



• Embolia gaseosa• Lesiones nerviosas

Ligadas al catéter:

• Perforación: Hemopericardio, Perforación pleural,Perforación mediastínica.

• Trayectos aberrantes• Complicaciones sépticas• Trombosis• Síndrome de "pinched-off". Asociación de malfunción

intermitente del catéter con evidencia radiológica decompresión del mismo entre la primera costilla y la clavícula.

• Arritmias• Malfunción• Miscelánea Rotura del catéter, Extravasación,

Desalojamiento, Erosión cutánea, Migración de la punta,Embolismo aereo, Flebitis no infecciosa.

Duración de las vías:

La duración variará según su función:

– VC no tunelizadas: 5 – 7 días

– VC tunelizadas: semanas - meses

– PICC: de meses a años

– Port-a-cath®: en general, no usar si < 6 meses

SWAN-GANZ:

Se trata de un catéter introducido generalmente desde lado

derecho del cuello hasta el lado derecho del corazón (enclavado en A.Pulmonar) para obtener información diagnóstica sobre este órgano ypara brindar una evaluación continua de las funciones cardíacas enpacientes críticos. La presión en la arteria pulmonar se puede utilizarpara medir, en forma indirecta, el funcionamiento del ventrículoizquierdo. Siempre serán necesarios RX y ECG para confirmar que elcatéter esté bien emplazado y que durante el proceso no se produzcaninguna arritmia o fallo de la función cardiaca.

Riesgos: Arritmias, taponamiento, hipotensión, infección oembolias (por coágulos de la punta del catéter).

Acceso vasculares

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